MILLEGPG uno strumento per migliorare
e migliorarsi
MilleGPG
Uso integrato dei moduli per la gestione delle
malattie croniche e del rischio clinico
L’audit clinico …
• L’audit clinico è un processo di miglioramento
continuo della qualità assistenziale che per un
problema:
–
–
–
–
Analizza le cause
Definisce l’obiettivo di miglioramento
Stabilisce gli interventi correttivi
Misura gli esiti degli interventi
• Permette di ridurre la variabilità (inappropriata)
dei comportamenti gestionali e prescrittivi
Come iniziare?
Partiamo dal selfaudit
Osservare la pratica clinica
Il cruscotto, gli indicatori, il confronto
Confronto con il benchmark: dati della medicina generale Health Search
Le performance di qualità e le criticità
Il confronto con lo standard (LAP)
Confronto con lo standard: il Livello Accettabile di Performance
Quante e quali sono le criticità?
• Analizzare gli indicatori per definire il piano
e l’obiettivo del miglioramento
•
•
•
•
•
Identificare una specifica area clinica
Analizzare indicatori di processo ed esito
Identificare le criticità gestionali
Valutare le possibili cause
Valutare percorsi di miglioramento (gestionali/formativi)
Approfondire il significato degli
indicatori
Analizziamo un problema critico…
la fibrillazione atriale
La scheda del problema, gli indicatori, le
bandierine colorate
Le bandierine verdi:
performance di buona
qualità (valore
dell’indicatore
personale > Ideale)
LIVELLO OTTIMALE
Le bandierine gialle: performance di
qualità accettabile (valore
dell’indicatore personale > LAP<
Ideale)
ACCETTABILE MA MIGLIORABILE
Le bandierine rosse:
performance di bassa
qualità (valore
dell’indicatore
personale < LAP)
CRITICITÀ gestionale
Le performance di buona qualità
Link «Visualizza»
Per approfondire il
significato dell’indicatore:
tipo, numeratore,
denominatore, razionale,
metodologia, confronto
con gli standard e con se
stessi (analisi precedenti)
Metodologia, razionale e criticità
dell’indicatore (prevalenza)
Le criticità rilevate nella gestione dei
pazienti con Fibrillazione Atriale
I pazienti fibrillanti con elevato rischio
trombo-embolico
Grave inappropriatezza
gestionale: 19 pazienti ad alto
rischio TE non sono in TAO, né
assumono antiaggreganti!!
Possibili cause?
Possibili lacune delle
conoscenze o competenze?
Definire obiettivi di miglioramento
• Ridurre il rischio trombo-embolico (ictus) nei pazienti con FA ad alto
rischio (priorità)
• Strategie:
–
–
–
–
Interventi formativi per colmare eventuali lacune
Identificare la macropopolazione con FA ad alto rischio
Identificare i singoli soggetti a rischio
Valutare eventuali comorbilità (rischio clinico globale)
• Azioni:
–
–
–
–
–
–
–
Formazione mirata a colmare difetti di conoscenza e competenza
Richiamo dei pazienti critici
Verifica della registrazione dei dati clinici in cartella
Eventuale counselling su terapia
Impostazione TAO
Valutare l’aderenza al trattamento
Eventuale riorganizzazione della struttura assistenziale
Aggiornamento e formazione:
il Modulo Risorse e FaD
Aggiornamento e formazione su
argomenti di area cardiovascolare
Aggiornamento e formazione su
argomenti di area cardiovascolare
Mettere in atto interventi correttivi
Chi sono i pazienti con FA ad alto rischio?
Tutti i pazienti critici, stratificati per
complessità clinica: il Rischio Clinico
I pazienti fibrillanti con comorbilità
Priorità? Interventi urgenti?
E tutti gli altri …?
Le criticità per area problematica
Il numero totale dei pazienti
con diagnosi di fibrillazione
atriale codificata
Le criticità assistenziali:
le macro-popolazioni di pazienti a rischio
La macro-popolazione dei pazienti
fibrillanti ad alto rischio TE
Per poter attuare interventi correttivi
mirati sul singolo paziente, nell’ambito
della macro-popolazione dei soggetti a
rischio, è necessario identificarli:
Chi sono i pazienti?
L’elenco dei pazienti critici:
Opportunità e strategie
• Strumenti
–
–
–
–
–
–
Stampa elenco
Esporta elenco
Cerca paziente
Avvisi per MW
Registri di MW
Revisione della cartella
• Organizzazione
– Studio
• Collaboratore
• Infermiere
– Assegnazione di compiti
•
•
•
•
•
Richiamo dei pazienti
Visite brevi (infermiere)
Consultazione medica
Impostazione TAO
Invio a centro TAO
Organizzazione e Gestione dei pazienti
Azioni e Assegnazione di compiti
•
Medico
–
–
–
–
–
–
•
Stampa lista pazienti
Esporta lista pazienti
Revisione delle cartelle
Stabilisce priorità (i più critici?)
Genera avvisi in MW (opportunità)
Crea registro di patologia in MW
Infermiere (case/care manager)
–
–
–
–
–
–
Riceve il paziente
Controllo BMI,PA,FC
Valuta comorbilità
Valuta opportunità accertamenti
Prepara richieste
Fissa nuovo appuntamento
•
Collaboratore (call center)
–
–
–
–
•
Telefona ai pazienti
Scrive lettera di convocazione a visita
Gestisce gli appuntamenti
…..
Medico
–
–
–
–
–
Visita il paziente
Controlla esito INR
Gestisce TAO
Valuta comorbilità
Valuta eventuali resistenze al
trattamento
– Valuta aderenza al trattamento
– Ripete analisi e confronto
– Valuta risultati degli interventi
Supporto al counselling
I pazienti complessi: comorbilità e
rischio clinico
Molte criticità in più aree problematiche!! Possibili cause?
Low attender o deceduto/revocato?
Il modulo supporti professionali
La scheda Ripulitura Archivi permette di stratificare i
pazienti in ordine di probabilità decrescente di essere revocati
o deceduti, e quindi non più assistiti in carico, e permette di
identificare i pazienti in carico che frequentano poco lo studio:
i low attenders; pazienti sani o malati o con fattori di rischio
senza contatti, che non fanno terapia o non eseguono un
corretto followup e non fanno alcuna prevenzione.
La scheda Ripulitura archivi:
discreta probabilità di revoca/decesso
Il paziente è in carico, complesso, con
pluripatologia, non trattato: rischio molto alto
Ha pluripatologia
Non ha contatti da almeno un anno
Diabetico senza statina e con LDL >100 mg/dl
Il paziente è fibrillante ed ha già avuto
ictus/tia – altre criticità!
Il paziente ha numerose criticità, come molti altri della lista.
Potrebbe essere un mio problema? Come tratto i pazienti
con eventi ischemici cerebrovascolari?
Il Problema ictus e la sua prevenzione
Performance di qualità e criticità:
le bandierine!!
Rischio CV elevato e Colesterolo LDL
Basso numero di pazienti con Ictus/TIA a RCV elevato con LDL registrato:
6 su 34.
1 solo paziente con LDL registrato a target su 6 dei 34 con ictus/tia.
Qualità assistenziale scadente (processo ed esito intermedio)
Quanti e chi sono i pazienti con ictus/tia
senza richiesta di LDL e con LDL non a target?
Gli indicatori del problema ed i pazienti
critici
I pazienti senza registrazione di colesterolo LDL.
Ci sono priorità? Il criterio «età» e l’opportunità di intervenire
LDL non a target – motivi?
• Perché i pazienti estratti
non raggiungono il
target LDL?
–
–
–
–
Scarsa compliance
Scarsa aderenza
Deficit comunicazione
Inosservanza delle
raccomandazioni EB
– Lacune nelle conoscenze
e competenze
• Necessità di interventi
correttivi?
Valutare l’aderenza alla terapia ipolipemizzante
Il modulo Appropriatezza Prescrittiva
I pazienti a rischio con eventi sono in terapia ed
assumono correttamente la statina?
Chi sono i pazienti in trattamento?
Sono aderenti al trattamento?
Chi sono quelli non trattati (inappropriatezza
da mancata prescrizione)?
Rivalutare il paziente - assume il
farmaco prescritto?
LDL non a target – motivi?
• Perché i pazienti estratti
non raggiungono il
target LDL?
–
–
–
–
Scarsa compliance
Scarsa aderenza
Deficit comunicazione
Inosservanza di
raccomandazioni EB
– Lacune nelle conoscenze
e competenze
• Necessità di interventi
correttivi?
Aderenza media, LDL non a target
Quali le statine prescritte?
Il modulo economia sanitaria
La scheda farmaci equivalenti
Le statine prescritte, i pazienti, la spesa, le
politerapie
I grafici riassuntivi
E se prescrivessi solo generici?
E la prevenzione dell’ictus?
• Le condizioni di rischio
– Diabete
– Ipertensione
– Dislipidemie
– Fibrillazione atriale
– Fumo
– …..
• Gestire i sani precorrendo gli eventi (prev. primaria)
• Perseguire i target di cura nei soggetti con patologia (prev. secondaria)
• Individuare i soggetti a rischio per
– Prevenire le patologie e curare comorbilità
– Diagnosi precoce e prevenzione delle complicanze
– Individuare i pazienti con patologie note non aderenti e/o non trattati
(inappropriatezza)
La prevenzione con MilleGPG
Il modulo rischio clinico
Prevenzione primaria: il fumo!!
Quanti e chi sono i pazienti fumatori?
A quanti ripeto la richiesta di
informazioni sulla abitudine tabagica
(linee guida GOLD)?
Quanti vorrebbero smettere?
Quanti sono pronti a smettere?
Posso aiutarli a smettere?
Posso attivare procedure per
migliorare la qualità assistenziale?
Gestione dei pazienti fumatori
Il modulo Gestione Persone Sane
Supporto all’attività di counselling
motivazionale per la cessazione
della abitudine tabagica nel setting
delle cure primarie
Counselling paziente fumatore
Prevenzione secondaria del DMT2
Quanti sono i pazienti che
presentano fattori di rischio per
DMT2 (Standard Italiani)?
Quanti sono stati valutati sotto il
profilo glicometabolico?
Chi sono quelli non valutati?
I diabetici misconosciuti!!
Ci sono pazienti diabetici con diagnosi non codificata?
Sono in terapia?
Eseguono i controlli metabolici raccomandati (Standard Italiani)?
Gestione del rischio farmacologico:
dislipidemie e statine (nuova nota 13)
Quanti pazienti con colesterolo totale e/o Colesterolo LDL elevati ?
Quanti sono a rischio di eventi CV?
Tra questi potrebbero esserci pazienti con ipercolesterolemia familiare!!
Chi sono?
Gestione del rischio farmacologico:
la fibrillazione atriale ed il rischio TE
I pazienti con fibrillazione atriale stratificati secondo il loro livello di
rischio TE (score CHADS), quanti sono?
Quanti ad alto e medio rischio non sono trattati?
Quanti a basso rischio ricevono un trattamento non appropriato?
Chi sono?
I pazienti con elevato rischio CV
Quanti non raggiungono i target di cura?
Ho dimenticato qualcosa?
Bonifica Clinica Archivi
Da dove comincio?
• Individuazione della macropopolazione e
pianificazione degli interventi
– Estrazione delle liste e creazione del registro
– Generazione di avvisi in cartella
– Scelta delle priorità
• Pazienti critici
• Low attenders
– Valutazione delle cartelle cliniche
• Di cosa ho bisogno?
Quali risorse?
• Callcenter
– Telefonata di invito
– Lettere di convocazione
– Gestione appuntamenti
• Medici del gruppo
– Definizione dei percorsi
assistenziali
– Ambulatori dedicati alla gestione
dei problemi clinici
– Diagnostica di secondo livello
• Infermiere (care manager)
– Gestione del coordinamento
delle cure
• Stili di vita
• Screening
• Problemi attuali o potenziali del
paziente
– Coordinamento dell’assistenza
• Facilitazioni
• Valutazione della qualità
assistenziale
– Gestione finanziaria
• Cure adeguate
• Valutazione dell’esistente
(adeguatezza e opportunità)
L’organizzazione dello studio e
attribuzione dei compiti
PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI a rischio
• Chi fa, che cosa?
• Quale carico di lavoro?
• Quale personale?
– Infermieri
– Care manager
– Call center
Il modulo supporti professionali e la
gestione dei carichi di lavoro
Carichi di lavoro nella gestione del
DMT2
Stratificazione dei diabetici tipo 2 in
classi di isocomplessità clinica
Gestione del numero e durata della
visite
Distribuzione del carico di lavoro
Quali risultati indurrebbe l’intervento?
Il modulo simulazione scenari
Eventi evitati per il target HbA1c
Eventi evitati per il target Colesterolo LDL
MilleGPG: la qualità a 360°
Take home message
• MilleGPG supporta il medico nella gestione dei pazienti cronici e/o
con rischio potenziale
• Non indica soluzioni, proposte di procedure o di percorso
gestionali
• Non propone terapie per la gestione dei problemi
• Il medico osserva i dati e, se possiede conoscenze e competenze
adeguate, sceglie il percorso di cura e/o i correttivi più opportuni
• La costruzione dell’eventuale percorso formativo è libera ed
autogestita dal medico
• MilleGPG permette a tutti i MMG di analizzare la propria pratica
clinica e migliorare la qualità professionale, sia singolarmente sia a
livello di gruppo, funzionalità ora disponibile.