MILLEGPG uno strumento per migliorare e migliorarsi MilleGPG Uso integrato dei moduli per la gestione delle malattie croniche e del rischio clinico L’audit clinico … • L’audit clinico è un processo di miglioramento continuo della qualità assistenziale che per un problema: – – – – Analizza le cause Definisce l’obiettivo di miglioramento Stabilisce gli interventi correttivi Misura gli esiti degli interventi • Permette di ridurre la variabilità (inappropriata) dei comportamenti gestionali e prescrittivi Come iniziare? Partiamo dal selfaudit Osservare la pratica clinica Il cruscotto, gli indicatori, il confronto Confronto con il benchmark: dati della medicina generale Health Search Le performance di qualità e le criticità Il confronto con lo standard (LAP) Confronto con lo standard: il Livello Accettabile di Performance Quante e quali sono le criticità? • Analizzare gli indicatori per definire il piano e l’obiettivo del miglioramento • • • • • Identificare una specifica area clinica Analizzare indicatori di processo ed esito Identificare le criticità gestionali Valutare le possibili cause Valutare percorsi di miglioramento (gestionali/formativi) Approfondire il significato degli indicatori Analizziamo un problema critico… la fibrillazione atriale La scheda del problema, gli indicatori, le bandierine colorate Le bandierine verdi: performance di buona qualità (valore dell’indicatore personale > Ideale) LIVELLO OTTIMALE Le bandierine gialle: performance di qualità accettabile (valore dell’indicatore personale > LAP< Ideale) ACCETTABILE MA MIGLIORABILE Le bandierine rosse: performance di bassa qualità (valore dell’indicatore personale < LAP) CRITICITÀ gestionale Le performance di buona qualità Link «Visualizza» Per approfondire il significato dell’indicatore: tipo, numeratore, denominatore, razionale, metodologia, confronto con gli standard e con se stessi (analisi precedenti) Metodologia, razionale e criticità dell’indicatore (prevalenza) Le criticità rilevate nella gestione dei pazienti con Fibrillazione Atriale I pazienti fibrillanti con elevato rischio trombo-embolico Grave inappropriatezza gestionale: 19 pazienti ad alto rischio TE non sono in TAO, né assumono antiaggreganti!! Possibili cause? Possibili lacune delle conoscenze o competenze? Definire obiettivi di miglioramento • Ridurre il rischio trombo-embolico (ictus) nei pazienti con FA ad alto rischio (priorità) • Strategie: – – – – Interventi formativi per colmare eventuali lacune Identificare la macropopolazione con FA ad alto rischio Identificare i singoli soggetti a rischio Valutare eventuali comorbilità (rischio clinico globale) • Azioni: – – – – – – – Formazione mirata a colmare difetti di conoscenza e competenza Richiamo dei pazienti critici Verifica della registrazione dei dati clinici in cartella Eventuale counselling su terapia Impostazione TAO Valutare l’aderenza al trattamento Eventuale riorganizzazione della struttura assistenziale Aggiornamento e formazione: il Modulo Risorse e FaD Aggiornamento e formazione su argomenti di area cardiovascolare Aggiornamento e formazione su argomenti di area cardiovascolare Mettere in atto interventi correttivi Chi sono i pazienti con FA ad alto rischio? Tutti i pazienti critici, stratificati per complessità clinica: il Rischio Clinico I pazienti fibrillanti con comorbilità Priorità? Interventi urgenti? E tutti gli altri …? Le criticità per area problematica Il numero totale dei pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale codificata Le criticità assistenziali: le macro-popolazioni di pazienti a rischio La macro-popolazione dei pazienti fibrillanti ad alto rischio TE Per poter attuare interventi correttivi mirati sul singolo paziente, nell’ambito della macro-popolazione dei soggetti a rischio, è necessario identificarli: Chi sono i pazienti? L’elenco dei pazienti critici: Opportunità e strategie • Strumenti – – – – – – Stampa elenco Esporta elenco Cerca paziente Avvisi per MW Registri di MW Revisione della cartella • Organizzazione – Studio • Collaboratore • Infermiere – Assegnazione di compiti • • • • • Richiamo dei pazienti Visite brevi (infermiere) Consultazione medica Impostazione TAO Invio a centro TAO Organizzazione e Gestione dei pazienti Azioni e Assegnazione di compiti • Medico – – – – – – • Stampa lista pazienti Esporta lista pazienti Revisione delle cartelle Stabilisce priorità (i più critici?) Genera avvisi in MW (opportunità) Crea registro di patologia in MW Infermiere (case/care manager) – – – – – – Riceve il paziente Controllo BMI,PA,FC Valuta comorbilità Valuta opportunità accertamenti Prepara richieste Fissa nuovo appuntamento • Collaboratore (call center) – – – – • Telefona ai pazienti Scrive lettera di convocazione a visita Gestisce gli appuntamenti ….. Medico – – – – – Visita il paziente Controlla esito INR Gestisce TAO Valuta comorbilità Valuta eventuali resistenze al trattamento – Valuta aderenza al trattamento – Ripete analisi e confronto – Valuta risultati degli interventi Supporto al counselling I pazienti complessi: comorbilità e rischio clinico Molte criticità in più aree problematiche!! Possibili cause? Low attender o deceduto/revocato? Il modulo supporti professionali La scheda Ripulitura Archivi permette di stratificare i pazienti in ordine di probabilità decrescente di essere revocati o deceduti, e quindi non più assistiti in carico, e permette di identificare i pazienti in carico che frequentano poco lo studio: i low attenders; pazienti sani o malati o con fattori di rischio senza contatti, che non fanno terapia o non eseguono un corretto followup e non fanno alcuna prevenzione. La scheda Ripulitura archivi: discreta probabilità di revoca/decesso Il paziente è in carico, complesso, con pluripatologia, non trattato: rischio molto alto Ha pluripatologia Non ha contatti da almeno un anno Diabetico senza statina e con LDL >100 mg/dl Il paziente è fibrillante ed ha già avuto ictus/tia – altre criticità! Il paziente ha numerose criticità, come molti altri della lista. Potrebbe essere un mio problema? Come tratto i pazienti con eventi ischemici cerebrovascolari? Il Problema ictus e la sua prevenzione Performance di qualità e criticità: le bandierine!! Rischio CV elevato e Colesterolo LDL Basso numero di pazienti con Ictus/TIA a RCV elevato con LDL registrato: 6 su 34. 1 solo paziente con LDL registrato a target su 6 dei 34 con ictus/tia. Qualità assistenziale scadente (processo ed esito intermedio) Quanti e chi sono i pazienti con ictus/tia senza richiesta di LDL e con LDL non a target? Gli indicatori del problema ed i pazienti critici I pazienti senza registrazione di colesterolo LDL. Ci sono priorità? Il criterio «età» e l’opportunità di intervenire LDL non a target – motivi? • Perché i pazienti estratti non raggiungono il target LDL? – – – – Scarsa compliance Scarsa aderenza Deficit comunicazione Inosservanza delle raccomandazioni EB – Lacune nelle conoscenze e competenze • Necessità di interventi correttivi? Valutare l’aderenza alla terapia ipolipemizzante Il modulo Appropriatezza Prescrittiva I pazienti a rischio con eventi sono in terapia ed assumono correttamente la statina? Chi sono i pazienti in trattamento? Sono aderenti al trattamento? Chi sono quelli non trattati (inappropriatezza da mancata prescrizione)? Rivalutare il paziente - assume il farmaco prescritto? LDL non a target – motivi? • Perché i pazienti estratti non raggiungono il target LDL? – – – – Scarsa compliance Scarsa aderenza Deficit comunicazione Inosservanza di raccomandazioni EB – Lacune nelle conoscenze e competenze • Necessità di interventi correttivi? Aderenza media, LDL non a target Quali le statine prescritte? Il modulo economia sanitaria La scheda farmaci equivalenti Le statine prescritte, i pazienti, la spesa, le politerapie I grafici riassuntivi E se prescrivessi solo generici? E la prevenzione dell’ictus? • Le condizioni di rischio – Diabete – Ipertensione – Dislipidemie – Fibrillazione atriale – Fumo – ….. • Gestire i sani precorrendo gli eventi (prev. primaria) • Perseguire i target di cura nei soggetti con patologia (prev. secondaria) • Individuare i soggetti a rischio per – Prevenire le patologie e curare comorbilità – Diagnosi precoce e prevenzione delle complicanze – Individuare i pazienti con patologie note non aderenti e/o non trattati (inappropriatezza) La prevenzione con MilleGPG Il modulo rischio clinico Prevenzione primaria: il fumo!! Quanti e chi sono i pazienti fumatori? A quanti ripeto la richiesta di informazioni sulla abitudine tabagica (linee guida GOLD)? Quanti vorrebbero smettere? Quanti sono pronti a smettere? Posso aiutarli a smettere? Posso attivare procedure per migliorare la qualità assistenziale? Gestione dei pazienti fumatori Il modulo Gestione Persone Sane Supporto all’attività di counselling motivazionale per la cessazione della abitudine tabagica nel setting delle cure primarie Counselling paziente fumatore Prevenzione secondaria del DMT2 Quanti sono i pazienti che presentano fattori di rischio per DMT2 (Standard Italiani)? Quanti sono stati valutati sotto il profilo glicometabolico? Chi sono quelli non valutati? I diabetici misconosciuti!! Ci sono pazienti diabetici con diagnosi non codificata? Sono in terapia? Eseguono i controlli metabolici raccomandati (Standard Italiani)? Gestione del rischio farmacologico: dislipidemie e statine (nuova nota 13) Quanti pazienti con colesterolo totale e/o Colesterolo LDL elevati ? Quanti sono a rischio di eventi CV? Tra questi potrebbero esserci pazienti con ipercolesterolemia familiare!! Chi sono? Gestione del rischio farmacologico: la fibrillazione atriale ed il rischio TE I pazienti con fibrillazione atriale stratificati secondo il loro livello di rischio TE (score CHADS), quanti sono? Quanti ad alto e medio rischio non sono trattati? Quanti a basso rischio ricevono un trattamento non appropriato? Chi sono? I pazienti con elevato rischio CV Quanti non raggiungono i target di cura? Ho dimenticato qualcosa? Bonifica Clinica Archivi Da dove comincio? • Individuazione della macropopolazione e pianificazione degli interventi – Estrazione delle liste e creazione del registro – Generazione di avvisi in cartella – Scelta delle priorità • Pazienti critici • Low attenders – Valutazione delle cartelle cliniche • Di cosa ho bisogno? Quali risorse? • Callcenter – Telefonata di invito – Lettere di convocazione – Gestione appuntamenti • Medici del gruppo – Definizione dei percorsi assistenziali – Ambulatori dedicati alla gestione dei problemi clinici – Diagnostica di secondo livello • Infermiere (care manager) – Gestione del coordinamento delle cure • Stili di vita • Screening • Problemi attuali o potenziali del paziente – Coordinamento dell’assistenza • Facilitazioni • Valutazione della qualità assistenziale – Gestione finanziaria • Cure adeguate • Valutazione dell’esistente (adeguatezza e opportunità) L’organizzazione dello studio e attribuzione dei compiti PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI a rischio • Chi fa, che cosa? • Quale carico di lavoro? • Quale personale? – Infermieri – Care manager – Call center Il modulo supporti professionali e la gestione dei carichi di lavoro Carichi di lavoro nella gestione del DMT2 Stratificazione dei diabetici tipo 2 in classi di isocomplessità clinica Gestione del numero e durata della visite Distribuzione del carico di lavoro Quali risultati indurrebbe l’intervento? Il modulo simulazione scenari Eventi evitati per il target HbA1c Eventi evitati per il target Colesterolo LDL MilleGPG: la qualità a 360° Take home message • MilleGPG supporta il medico nella gestione dei pazienti cronici e/o con rischio potenziale • Non indica soluzioni, proposte di procedure o di percorso gestionali • Non propone terapie per la gestione dei problemi • Il medico osserva i dati e, se possiede conoscenze e competenze adeguate, sceglie il percorso di cura e/o i correttivi più opportuni • La costruzione dell’eventuale percorso formativo è libera ed autogestita dal medico • MilleGPG permette a tutti i MMG di analizzare la propria pratica clinica e migliorare la qualità professionale, sia singolarmente sia a livello di gruppo, funzionalità ora disponibile.