VILLA MELITTA
PRIVATKLINIK CASA DI CURA PRIVATA
Il linfedema
dell’arto superiore
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Villa Melitta
Indice
Prefazione
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1. Il sistema linfatico
1.1. Accenni di anatomia
1.2. La linfa
1.3. I linfonodi
5
5
6
6
2. Il Linfedema
7
2.1. Definizione
7
2.2. Cause
7
a) insufficienza dinamica
7
b) insufficienza meccanica
8
2.3. Stadi
8
a) primo stadio
8
b) secondo stadio
9
c) terzo stadio
9
3. Il linfedema dell‘ arto superiore
9
3.1. Interventi al seno
10
3.2. La tecnica del “Linfonodo sentinella”
11
3.3. Epoca di insorgenza del linfedema
12
3.4. Le complicanze
12
3.5. Fattori di rischio
12
3.6. Prevenzione e profilassi
13
4.
Trattamento del linfedema del braccio
14
4.1. Valutazione del linfedema
14
4.2
15
Tecniche riabilitative
Il linfedema
3
5. Cura della pelle
15
6. Il linfodrenaggio
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6.1. Cenni storici
16
6.2. Esecuzione
17
6.3. Effetti
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7. Bendaggio elasto-compressivo e tutori
18
8. Rieducazione motoria
18
8.1. Rieducazione motoria in acqua
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9. Esercizi
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Glossario
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Prefazione
Il tumore al seno è il più diffuso nella popolazione femminile ed è anche quello a
maggior impatto emotivo. Per questa ragione è importante garantire un percorso di
cure quanto più possibile sereno e privo di complicanze, soprattutto di quelle evitabili con una corretta informazione e con un intervento riabilitativo precoce.
In questo opuscolo ci occuperemo del linfedema dell‘arto superiore dopo intervento per tumore al seno. Esso contiene, inoltre, consigli pratici che riguardano la riabilitazione fisica, la prevenzione e la cura di alcuni esiti o complicanze che possono
manifestarsi subito dopo le terapie o tardivamente, dopo mesi o anni dalla fine delle
terapie, affinché siano ridotti al minimo eventuali danni estetici e funzionali.
Il linfedema
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1. Il sistema linfatico
1.1. Accenni di anatomia
Il sistema linfatico è un trasporto parallelo a quello san-
vena
arteria
guigno costituito anch‘esso da un liquido (la linfa) che
capillari
circola in un circuito di vasi (linfatici) simili alle vene
e che al termine del suo percorso viene riversato nel
sangue attraverso la vena cava superiore.
Le vene nel riportare il sangue “usato” al cuore, perdono
vaso linfatico
linfonodo
una parte di esso (circa il 10%), che si riversa nello spazio
interstiziale*.
L‘anatomia del sistema linfatico ricalca quella del sistema venoso, i capillari linfatici
rimuovono dall‘interstizio attraverso la differenza di pressioni, i fluidi in eccesso; essi
sono sostanzialmente dei piccoli vasi tubolari a fondo cieco immersi nell‘interstizio
stesso a formare una fitta rete linfatica. Il liquido linfatico, quindi, viene drenato e
trasportato attraverso questi piccoli capillari linfatici verso vasi di calibro sempre
maggiore detti tronchi linfatici.
linfonodi del
collo
dotto linfatico
destro
linfonodi ascellari
linfonodi dei
polmoni
vasi linfatici braccio
dotto toracico
(Ductus thoracicus)
linfonodi inguinali
vasi linfatici
arti inferiori
vasi linfatici e
linfatici
dell’intestino
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Villa Melitta
I tronchi linfatici a loro volta confluiscono nei due grandi dotti linfatici (dotto toracico e dotto linfatico destro) che entrano in collegamento con la circolazione venosa a
livello del Terminus (giunzione giugulo-succlavia sinistra).
La circolazione della linfa differisce dalla circolazione sanguigna in quanto i vasi linfatici non formano un circuito chiuso, ma un sistema a senso unico che inizia a fondo
cieco dagli spazi intercellulari dei tessuti di molti organi del corpo.
1.2. La linfa
La linfa deriva direttamente dal sangue e ha una composizione molto simile ad esso,
nonostante sia più ricca di globuli bianchi e poverissima di quelli rossi.
Circolando negli spazi interstiziali, ha lo scopo di riassorbire il plasma (la parte liquida
del sangue) e il materiale di scarto dalla periferia per poi veicolarlo agli organi di depurazione dell‘organismo.
Essa è di colore trasparente ed è costituita prevalentemente da: acqua, proteine, zuccheri, sali, lipidi e può contenere anche virus e batteri.
1.3. I linfonodi
I linfonodi sono piccoli organi tondeggianti le cui dimensioni variano da
tessuto linfatico
linfa
vasi linfatici afferenti
quelle di un chicco di grano a quelle di
un fagiolo.
Essi sono presenti lungo i vasi linfatici e
si raggruppano in zone specifiche quali
collo, cavo ascellare ed inguine. Il numero di linfonodi che compongono le varie
capsula
vasi linfatici
efferenti
vasi sanguigni
stazioni può variare da individuo ad individuo e da un distretto all‘altro (nella stazione ascellare possiamo avere dai 10 ai 40 linfonodi e in quella inguinale da 15 a 20).
Il linfedema
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I linfonodi hanno una duplice funzione:
a) Filtro: grazie alla quale depurano la linfa da sostanze estranee potenzialmente
pericolose provenienti dall‘esterno (come virus e batteri), oppure dall‘interno
(come le cellule normali che da normali si trasformano, diventando maligne).
b) Difesa: all‘interno del linfonodo sono contenuti delle particolari cellule del sistema immunitario, i linfociti (particolare tipo di globulo bianco predisposto a combattere le infezioni), che attaccano i batteri e i virus neutralizzandoli.
2. Il Linfedema
2.1. Definizione
Il linfedema è una condizione patologica caratterizzata da un accumulo di liquido ad
elevata concentrazione proteica nello spazio intracellulare. Esso si sviluppa quando
il sistema linfatico non è più in grado di trasportare la linfa in modo regolare; questo
comporta il deposito nei tessuti di liquidi e proteine, le proteine così depositate possono provocare un’infiammazione cronica nei tessuti che può trasformarsi in tessuto
fibroso.
2.2. Cause
Il linfedema può formarsi in due modalità distinte: per insufficienza dinamica o insufficienza meccanica del sistema linfatico.
a) insufficienza dinamica
L’insufficienza dinamica (o insufficienza ad alta portata) è presente in caso di un sistema linfatico integro in cui, per ragioni locali (traumi, infiammazioni etc.) o sistemiche (trombosi venosa profonda, insufficienza cardiaca etc.) si produce un aumento
della filtrazione capillare e quindi della produzione della linfa che supera la capacità
di trasporto normale.
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In questo modo il liquido si raccoglie nello
spazio extracellulare e dà origine all’edema.
E’ un edema a minor contenuto di proteine e
si presenta più morbido.
b) insufficienza meccanica
Il linfedema da insufficienza meccanica (o
insufficienza a bassa portata) può essere
causato da una congenita displasia linfatica
(linfedema primario) e può essere presente
già dalla nascita, oppure può essere collegato ad un‘ostruzione delle vie linfatiche, come
nel caso specifico di cicatrici, radioterapie, cellule neoplastiche, chirurgia oncologica
e, per ultimi microrganismi quali la “Filaria”*
2.3.Stadi
Il linfedema provoca diffuso rigonfiamento della cute, della sottocute e, in misura
minore, delle altre parti molli.
Molte cause patogene, congenite ed acquisite, possono portare i vasi linfatici a non
svolgere la loro funzione con accumulo di liquidi e di sostanze negli spazi intercellulari. Si distingue in tre stadi fondamentali:
a) primo stadio
E‘ rappresentato da un‘iniziale accumulo di liquidi ad elevato contenuto proteico (a
differenza dei liquidi presenti nell‘ interstizio in caso di stasi venosa).
In questo stadio l‘edema è transitorio, scompare con la semplice elevazione dell‘arto
ed è riducibile manualmente; i sintomi possono essere sfumati e confusi con altre
patologie: crampi saltuari, specie notturni, formicolio, talora prurito.
Il linfedema
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b) secondo stadio
In questo stadio l‘edema non scompare spontaneamente con l‘elevazione dell‘arto.
Nei liquidi presenti nell‘interstizio, ristagnano anche proteine e altri cataboliti cellulari. In questo stadio l’edema è più difficilmente riducibile e i sintomi (pesantezza,
formicolio, crampi e prurito) si fanno sempre più persistenti e costanti.
c) terzo stadio
Corrisponde allo stato di indurimento della sottocute, quando per effetto del ristagno persistente della linfa, l’organismo produce una fibrosi* diffusa del tessuto.
In questo stadio l’edema non è più riducibile e ogni presidio terapeutico risulta
solo parzialmente efficace; a questo stadio corrisponde il grado più elevato di linfedema.
3. Il linfedema dell’ arto superiore
Il linfedema di cui ci occuperemo da ora in avanti è quello al braccio secondario ad
intervento di quadrantectomia o mastectomia.
Il linfedema dell’arto superiore è, spesso, un’evenienza postchirurgica che può peggiorare la qualità della vita di molte
donne che si sono lasciate alle spalle il trauma del tumore al
seno. Con l’aumento della sopravvivenza, infatti, gli effetti sfavorevoli a maggior impatto diventano elementi della massima
importanza, che mettono in relazione gli esiti oncologici con
quelli riabilitativi.
La terapia del tumore mammario include spesso la rimozione
dei linfonodi ascellari (linfoadenectomia*) o la loro esposizione a terapia radiante, pertanto il decorso dei vasi linfatici può venire interrotto (a
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causa della radioterapia essi possono essere danneggiati dal formarsi delle fibrosi).
Negli ultimi anni l’identificazione delle lesioni mammarie in uno stadio sempre più
precoce, ha permesso l’evoluzione della chirurgia mammaria da demolitiva a conservativa, e inoltre la tecnica del linfonodo sentinella, che si è dimostrata una procedura
sicura ed accurata in grado di predire con sicurezza lo stato dei linfonodi, ha permesso di risparmiare il maggior numero di linfonodi.
Per quanto accurati, gli interventi conservativi o demolitivi/ricostruttivi possono
causare in diversa misura esiti post operatori nella regione dell‘intervento o nel braccio del lato operato.
3.1. Interventi al seno
Gli interventi chirurgici per l‘asportazioni di tumori al seno sono di due tipi:
Mastectomia:
quando viene asportata l‘intera ghiandola mammaria insieme ai muscoli grande e
piccolo pettorale.
La ricostruzione della mammella può essere eseguita in concomitanza con
l‘intervento demolitivo mediante l‘introduzione di protesi o di espansori o utilizzando lembi muscolari e cutanei (muscolo gran dorsale o retto addominale).
Quadrantectomia:
per quadrantectomia si intende l‘asportazione di una parte di ghiandola mammaria
con la cute soprastante e la sottostante fascia del muscolo grande pettorale.
Il linfedema
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Nelle mammelle piccole l‘asportazione può coincidere con uno dei quattro quadranti in cui anatomicamente si divide la mammella.
chirurgia conservativa
rimozione mamma
tumore
area
circostante
mastectomia
3.2. La tecnica del “Linfonodo sentinella”
L’asportazione per biopsia del linfonodo sentinella è ormai prassi comune nei casi
in cui si preferisce valutare la stazione linfonodale di riferimento prima di procedere
allo svuotamento del cavo ascellare.
La tecnica consiste nell’identificazione del “sentinel lymph-node” attraverso una iniezione di tracciante radioattivo in prossimità della lesione tumorale per poi analizzarlo rapidamente, a volte anche durante l’operazione stessa, per accertare se contiene
cellule maligne.
Ciò consente l’asportazione solo dei linfonodi intaccati dalle cellule tumorali e permette la conservazione del maggior numero di linfonodi sani.
Lymphknoten: linfonodi
Wächterlymphknoten: linfonodo sentinella
Brusttumor: carcinoma mammario
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3.3. Epoca di insorgenza del linfedema
L’epoca di insorgenza del linfedema secondario ad un intervento per tumore al seno
è variabile e condizionata da eventi diversi.
Esso infatti può insorgere subito dopo l’intervento chirurgico (nel 21% dei casi),
dopo la radioterapia (nel 47% dei casi), oppure dopo altri eventi scatenanti quali
traumatismi (nel 14% dei casi), iniezioni (nel 10% dei casi), ferite accidentali (nel 5%
dei casi).
Un tempo medio di insorgenza quindi è stato calcolato a 6 –14 mesi postoperatori,
ma può insorgere anche molti anni dopo l’intervento.
E’ stato riportato che il 73% dei casi di linfedema insorga entro l’anno dall’intervento,
per arrivare al 97% entro i quattro anni.
3.4. Le complicanze
Il linfedema secondario può evolvere in una serie di ulteriori complicanze:
• letrombosivenose(siasuperficialicheprofonde,in
particolare la trombosi venosa ascellare-succlavia)
• iprocessiinfiammatoriedinfettivi(tracuil‘erisipela*,
la linfangite*, la piodermite*e le micosi)
3.5. Fattori di rischio
I fattori di rischio più frequenti per l‘insorgenza del linfedema secondario dopo quadrantectomia o mastectomia sono:
• l‘altastadiazionetumorale,
• lapresenzadidissezione*linfonodaleascellare,
• laradioterapiainsedeascellare,
• lachemioterapia,
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• ilsovrappeso.
Un rischio maggiore è stato inoltre osservato nelle donne con più bassa età alla diagnosi
di cancro (< 60 anni) con anamnesi positiva per ipertensione.
Una significativa diminuzione del rischio di linfedema è stata riscontrata nelle donne che eseguivano regolarmente gli esercizi e che avevano ricevuto un‘educazione
preventiva sul linfedema e nell‘ambito della cura di sé e della vita quotidiana.
3.6. Prevenzione e profilassi
Il linfedema comporta un‘importante disabilità, con conseguenti limitazioni nell‘attività
della vita quotidiana, del tempo libero e nel lavoro, con ripercussioni anche di tipo psicologico.
Affinchè non si instauri un linfedema o per evitare un suo peggioramento, bisogna attenersi a poche ma importanti regole di profilassi che mirino ad evitare il danneggiamento dei vasi linfatici e l‘aumento della produzione di linfa.
CONSIGLI:
• Evitare movimenti ripetitivi per periodi prolungati (stirare, l‘uso
continuo del mouse del computer pulire finestre, lavorare a maglia).
• Nonportareborseesacchettidellaspesaconilbracciointeressato.
• Evitareferiteconoggettiappuntiti,incucinaespecialmenteingiardino, usare sempre guanti di gomma.
• E’consigliatol’usodiunreggisenochenonlascisegninésultorace, né sulla spalla. Meglio una bretella larga. E’ preferibile usare
reggiseni morbidi, in microfibra di cotone, senza elastici e senza
stecche.
• Evitatemanichestretteconelasticichestringonol’arto.
• Orologio,bracciali,anellinondevonostringereilbraccio.
SI
NO
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• Sonodaevitareprelievidisangue,vaccinazioniemisurazionidella
pressione sul braccio interessato.
• Attenzioneallepunturediinsetti!!!
• Evitarel‘esposizioneafontidicalorefisseeairaggidirettidelsole,
soprattutto in estate e nelle ore più calde.
• Evitaresaunaebagnitermali(atemperaturesuperiorii34°).
• Evitareilfreddoeccessivo.
• Evitareilsovrappesoeglialimentiricchidisale.
4. Trattamento del linfedema del braccio
Il trattamento del linfedema, una volta effettuata la valutazione e la stadiazione, comprende più tecniche riabilitative, che possono essere usate in contemporanea.
4.1. Valutazione del linfedema
Per valutare il linfedema vengono prima osservate le caratteristiche:
• laconsistenza
• lalocalizzazione
• lostatodellacute
• l‘entità
L‘entità si rileva effettuando la misurazione delle
circonferenze in punti standard del braccio interessato e confrontate con le stesse rilevate sul braccio sano.
Le misurazioni vengono effettuate prima di iniziare il ciclo di trattamento fisioterapico e alla sua fine,
fornendo così informazioni sull‘andamento del linfedema stesso nel tempo.
Il linfedema
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4.2. Tecniche riabilitative
La gestione del trattamento del linfedema si basa sul programma decongestivo manuale, proposto come “golden standard terapeutico” dalle linee guida della International Society of Limphology (vedi Consensus Document), che comprende:
• lacuradellapelle
• illinfodrenaggiomanuale(LDM)
• ilbendaggiocompressivo
• itutorielasto-compressivi
• larieducazionemotoria
5. Cura della pelle
La cura quotidiana della pelle è indispensabile in quanto essa offre una barriera protettiva contro le infezioni:
• Durante la manicure, evitare di togliere le pellicine profonde e fare attenzione a non ferirsi.
• Depilarsi, se necessario, solo con metodi delicati, evitando cerette o rasoi.
• Evitare l’uso di deodoranti aggressivi che possono provocare arrossamenti.
• Disinfettare ed applicare una crema antibiotica su ogni ferita, anche minima, o puntura di insetto.
• Infezioni micotiche od eczemi vanno curati meticolosamente.
• Per la detersione della cute usare un sapone leggermente acido (pH 5,5),
evitando i bagnoschiuma.
• Idratare il braccio quotidianamente con creme per il corpo di buona qualità.
• Attenzione ai prodotti che, usati sul braccio, possono causare allergie.
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6. Il linfodrenaggio
Il Linfodrenaggio (LDM) è una tecnica dolce di massaggio che comprende manovre
e pressioni molto lente, ritmate e di lieve intensità, con lo scopo di accelerare il deflusso linfatico dalle zone di stasi verso i canali di drenaggio, in modo da liberare lo
spazio interstiziale dai liquidi che si sono accumulati.
6.1. Cenni storici
Una prima tecnica rudimentale di linfodrenaggio manuale fu ideata dal chirurgo
austriaco Winiwarter che, già nel 1890, eseguiva manovre manuali sui tessuti per risolvere gli edemi post-operatori.
Negli anni 30 i coniugi Vodder, a Parigi, presentarono la loro tecnica teorico-pratica di
LDM con effetti depuranti, decongestionanti e rivitalizzanti.
La tecnica fu ripresa dai coniugi Foldi, negli anni 50, e da altre scuole tedesche tra cui
quella del dott. Asdonk.
Il linfedema
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6.2. Esecuzione
Il LDM utilizza una serie di manovre e prese eseguite in successione, sempre rispettando la direzione di flusso della linfa verso le stazioni linfonodali integre, esse possono essere sintetizzate in:
• Manovredisvuotamentoedipreparazionedellestazionilinfonodaliprossimali
alla zona interessata per prepararli a ricevere la linfa della zona distale a loro convogliata.
• Preseperlastimolazionedeicollettorilinfaticiperincrementarnelacapacitàdi
trasporto.
• Preseperilriassorbimentodellalinfa.
6.3. Effetti
• Antiedematoso: è il primo risultato clinico. Alla riduzione di consistenza dell‘edema
segue una progressiva e graduale riduzione di volume della zona interessata, fino
ad una stabilizzazione del quadro clinico.
• Antalgico: la riduzione stessa della tensione provocata dall‘edema contribuisce
all‘effetto antalgico. Beneficio estremamente importante nelle zone dove è presente il dolore.
• Immunologico: consiste in una maggior distribuzione delle cellule immunitarie
con una migliore risposta dell‘organismo alle infezioni.
• Cicatrizzante: favorito sia dalla rimozione dei cataboliti che dall‘apporto di sostanze nutritive e di nuove cellule.
• Rilassante e sedativo: il massaggio ritmico e delicato agisce sul sistema neurovegetativo, in particolare sul sistema parasimpatico, provocando quindi una regolazione del tono muscolare e un miglioramento del trofismo tissutale.
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7. Bendaggio elasto-compressivo e tutori
Al linfodrenaggio manuale deve seguire una terapia compressiva allo scopo di impedire
il riflusso della linfa nei tessuti ammorbiditi dal drenaggio e per intensificare e prolungare l‘effetto terapeutico.
L‘azione compressiva può essere ottenuta tramite un bendaggio multistrato compressivo effettuato subito dopo la seduta di linfodrenaggio.
Come mantenimento del risultato ottenuto dopo il ciclo di trattamento può essere utilizzato un tutore elasto-compressivo confezionato su misura della paziente (p. e. bracciale di compressione).
8. Rieducazione motoria
La rieducazione motoria per le pazienti con linfedema, pone come obiettivo il completo recupero funzionale dell‘arto interessato e la prevenzione delle possibili complicanze (come la retrazione della cicatrice, il dolore e la limitazione dell‘articolaritá
del braccio).
Molto importante è l‘effetto benefico sulla circolazione linfatica che il potenziamento del lavoro muscolare ottiene.
La rieducazione motoria consente il recupero del movimento del braccio riducendo
Il linfedema
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al minimo quelle sensazioni di “fastidio, peso e dolore” tipiche del linfedema.
Di seguito verranno descritti una serie di esercizi che, abbinati ad una corretta respirazione, possono essere eseguiti quotidianamente.
8.1. Rieducazione motoria in acqua
I vantaggi della rieducazione in acqua sono molteplici e tutti legati all‘effetto benefico dell‘attività aerobica combinata all‘azione tonificante dell‘esercizio in piscina.
L‘acqua infatti, svolge un effetto positivo sulla circolazione sanguigna e linfatica stimolando il ritorno venoso e favorendo la circolazione periferica.
L‘effetto miorilassante dato dal continuo massaggio che l‘acqua esercita sui muscoli,
fa sì che diventi ginnastica antalgica per chi ha problemi di contratture muscolari
soprattutto a livello di spalle.
E infine psicologicamente, la ginnastica in acqua dà una sensazione di benessere, stimolando anche l‘aspetto ludico dell‘attività con il divertimento e la socializzazione.
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9. Esercizi
Di seguito vengono descritti una serie di esercizi da poter effettuare quotidianamente e in autonomia:
• Seguirelasequenzaindicata,daipiùsemplici(fasediriscaldamento)agliesercizi
più impegnativi, lentamente e senza movimenti bruschi.
Quasi tutti gli esercizi evocano una tensione a livello ascellare e alla cicatrice; una volta raggiunta questa tensione è bene mantenerla per qualche secondo e farla seguire
da una fase di rilassamento.
Distese sul letto, ginocchia piegate
Tecnica di respirazione
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Esercizio 2
Esercizio 2
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Sedute davanti ad uno specchio
Esercizio 1
Esercizio 2
Esercizio 3
Esercizio 4
(2)
(1)
(3)
(4)
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Esercizio 6
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Esercizio 7
Esercizio 8
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Glossario
Spazio interstiziale: Piccolo spazio tra cellule tissutali in cui, mediati dal liquido interstiziale, avvengono gli scambi di sostanze nutritive e di scarto tra le cellule e il
sangue.
Filaria/Filariosi: Malattia parassitaria che si localizza a livello dei vasi linfatici e dei
linfonodi.
Linfoadenectomia ascellare (dissezione linfonodale): Consiste nell‘asportazione
di tutti i linfonodi ascellari.
Puòesseredi1°livelloquandovengonoasportatiilinfonodipresentisulmargine
laterale del muscolo piccolo pettorale, circa una quindicina. Di 2° livello, dietro il
muscolopiccolopettorale,3o4.Di3°livellosituatimedialmentealmuscolopiccolo
pettorale, 2 o 3.
Fibrosi: Processo per il quale un organo o un tessuto aumentano la quantità di tessuto connettivo fibroso, ricco di fibre collagene e povero di cellule e vasi.
Eresipela: Infezione degli strati più superficiali della pelle, provocata da streptococchi attraverso piccole ferite o tagli. Si manifesta con uno stato febbrile e di malessere
generale seguito da un arrossamento della cute e un edema dolente alla pressione
che si diffonde lentamente lungo l‘arto interessato.
Linfangite: Processo infiammatorio che colpisce uno o più vasi linfatici con la comparsa di una stria arrossata e dolente alla palpazione, la cui causa spesso e da ricondurre ad un‘infiammazione batterica.
La stria linfangitica di solito si estende dal linfonodo o da una stazione linfodonale alla zona tissutale preda di infezione. L’infiammazione provoca gonfiore, arrossamento e dolore.
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Piodermite: Dermatite causata da batteri piogeni quali gli streptococchi e gli stafilococchi che si instaurano su precedenti dermatosi o lesioni cutanee.