I PRINCIPALI TRONCHI NERVOSI DELL’ARTO SUPERIORE Stefano Tamburin Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione, Università di Verona Esplorazione Neurofisiologica dei Tronchi Nervosi dell’Arto Superiore Confermare la lesione del nervo Identificare la sede della lesione Dimostrare la presenza di segni neurogeni nei muscoli innervati dal nervo Escludere lesioni in sede prossimale (plesso, tronco e/o corda, radice, midollo) Il plesso brachiale NERVO ULNARE SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT • Ascella • Tunnel cubitale • Epitroclea/retinacolo flessori • Canale di Guyon • Arcata palmare Cause di lesione del nervo ulnare all’ascella oppure in sede prossimale • Compressione – – – – Stampelle Laccio emostatico Durante sonno Aneurismi, ematomi • Traumatismo – Fratture • Ischemia – Fistola per dialisi • Tumori del nervo • Multineuropatie – Neuropatia motoria multifocale – Vasculite – Diabete Cause di lesione del nervo ulnare al gomito • Compressione – Defomità ossee – Callo osseo (tardy ulnar palsy) – Compressione cronica (posizione scorretta del gomito) • Traumatismo – Fratture – Dislocazioni • Tumori del nervo • Multineuropatie – Neuropatia motoria multifocale – Vasculite – Diabete Cause di lesione del nervo ulnare all’avambraccio • Compressione – Retinacolo dei flessori – Manicotto – Laccio emostatico • Traumatismo – Fratture • Ischemia – Fistola per dialisi • Tumori del nervo • Multineuropatie Cause di lesione del nervo ulnare alla mano ed al polso • Canale di Guyon – Traumatismo cronico professionale – Fratture – Cisti sinoviali • Arcata palmare – – – – Traumatismo cronico professionale Sport (ciclismo, body building) Uso sedia a rotelle Tumori del nervo ESAME CLINICO NERVO ULNARE ATTEGGIAMENTO ‘EN GRIFFE’ •Iperestensione prima falange per l’azione non contrastrata degli estensori lunghidelle dita (n. radiale) •Flessione interfalangee per l’azione non contrastrata dei flessori sup. delle dita (n.mediano) ESAME CLINICO NERVO ULNARE SEGNO DI WARTENBERG •Abduzione del mignolo da deficit del IV interosseo ESAME CLINICO NERVO ULNARE SEGNO DI FROMENT •Richiesta al paziente di stringere un foglio tra pollice ed indice •Il deficit del m. adduttore del pollice viene compensato dal m. flessore lungo del pollice (ramo interosseo anteriore del n.mediano) •Si nota flessione articolazione interfalangea del pollice ESAME CLINICO NERVO ULNARE Esame mm. interossei ESAME CLINICO NERVO ULNARE Valutazione sensibilità Esplorazione Neurofisiologica Nervo Ulnare ENG motoria M. ADM (multisegmentale) ENG sensitiva Nervo Ulnare, Mediano e Radiale EMG ago M. FDI, ADM, FCU, Flessore profondo (D4-D5) Conduzione motoria n. ulnare Registrazione dal m. ADM Specificare posizione del gomito (flesso/esteso) Mantenere la stessa posizione durante stimolazione nervo e misurazione distanza Distanza ottimale tra sopra- e sotto-gomito = 8 cm Conduzione sensitiva n. ulnare EMG ago n. ulnare Criteri per lesione n. ulnare al gomito VDC motoria sopra-sottogomito < 50 m/sec Differenza VDC motoria > 10 m/sec tra polsosottogomito e sopra-sottogomito Calo ampiezza CMAP > 20 % tra sopra e sottogomito (escludendo anastomosi) Significativa variazione morfologia CMAP tra sopra e sottogomito (escludendo anastomosi) Dati non sicuri se si considera VDC motoria sopragomito-polso o sottogomito-polso Strategie maggiormente sensibili che possono essere di aiuto nei casi dubbi di lesione del n. ulnare al gomito Ripetere VDC motoria da FDI Fare ‘inching’ (1 cm) tra sopra e sottogomito (In caso di grave perdita assonale, confrontare con VDC ascella-sopragomito) (VDC motoria da m.m. flessori polso/dita) (EMG di confronto tra FDI e m.m.flessori polso/dita) Inching del nervo ulnare SALTO DI LATENZA > 0.4-0.5 msec NORM estrema grave media lieve negativa VCM AE pat < Amp SAP SAP ass MAP ass SEDI DI LESIONE DEL NERVO ULNARE AL POLSO ED ALLA MANO Studio del ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare Caso clinico: ipostenia mano sinistra Maschio, 45 anni, elettricista. Non precedenti anamnestici Da alcuni mesi ipostenia mano senza dolore, né parestesie Inviato per sospetta MND, neuropatia motoria, altro.. EN: ipotrofia mm intrinseci, eminenza tenar risparmiata, sensibilità normale Froment positivo S ULNARE - MEDIANO-RADIALE 3 1 Polso 1 1 2 3 2 20ms 20µV Polso 2 4 1 S ULNARE - Dorsal 4 20ms 20µV Polso 3 2 3 20ms 20µV 1 2 3 4 4 3 2 1 4 3 20ms 20µV Wrist 1 Polso 5 20ms 20µV 20ms 20µV Polso 6 Polso 20ms 20µV7 3 4 1 1 Polso 4 1 2 2 4 3 20ms 20µV S MEDIANO - APB S ULNARE - ADM 2 2 1 1 3 5 3 Polso 1 2 5 50ms 5mV 50ms 5mV 4 2 1 3 5 4 1 Polso 1 4 5 3 4 SottoGom 2 50ms 5mV 2 Sopragomito 2 50ms 5mV 1 3 5 4 SopraGom 3 50ms 5mV S ULNARE - FDI 2 1 3 5 4 1 2 3 4 Wr ist 1 50ms 5mV 5 B.Elbow 2 50ms 5mV LESIONI DEL NERVO ULNARE AL POLSO ED ALLA MANO Sito della lesione Branca del nervo coinvolta Segni e sintomi Anormalità elettrofisiologiche C.N. Sensitiva Lat.. Dist. Motor. M. 1° interos. Dor. M. AB. 5° Dito Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Porzione prossimale del canale di Guyon Branca comune sensitivomotoria Porzione distale del canale di Guyon Branca motoria Entro il palmo della mano Entro il muscolo palmare breve Eminenza ipotenar Ramo palmare profondo Ramo palmare superficiale Ramo motorio branca terminale superficiale Deficit sensitivi e motori Deficit motori di tutti i muscoli Deficit motori dei m. intrinseci Deficit sensitivi Contrazioni involontarie ed irregolari del m. palmare breve Anormale Normale Normale Anormale Normale Aumentata Aumentata Aumentata Normale Normale Aumentata Aumentata Normale Normale Normale Il plesso brachiale NERVO MEDIANO SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT • Ascella • Braccio • Legamento Struthers/ Lacerto Fibroso • M. Pronatore Rotondo • Sdr. Interosseo Anteriore • Polso (STC) SINDROME DEL LEGAMENTO DI STRUTHERS • • • Compressione da parte del legamento sovracondiloideo Quadro clinico: n. mediano completo Diagnosi: rallentamento/blocco conduzione nel tratto gomito-polso con LD normale SINDROME DEL M. PRONATORE ROTONDO • • • • Il m. pronatore rotondo è il primo muscolo innervato dal n. mediano all’avambraccio Il m. pronatore rotondo comprime il n. mediano Quadro clinico: n. mediano pressochè completo (senza coinvolgimento m. pronatore rotondo ± FCR); dolore da compressione m. pronatore rotondo Diagnosi: rallentamento/blocco conduzione nel tratto gomito-polso con LD normale SINDROME DEL N. INTEROSSEO ANTERIORE • • • • • • Il n. interosseo anteriore è un ramo motorio profondo del n. mediano M. flessore profondo dita (D2-D3) M. flessore lungo pollice M. pronatore quadrato Clinica: dolore avambraccio, impossibilità di fare il segno ‘OK’ con le dita Diagnosi: EMG ad ago dei mm. Di pertinenza del n. interosseo anteriore oppure VDC m. pronatore quadrato • • Iperestensione art. metacarpofalangea ed interfalangea di D1 e D2 Deficit del m. flessore profondo dita (D2) e del m. flessore lungo pollice STC S ULNAR - MEDIANO-RADIALE 4 1 Polso 1 3 20ms 50µV 2 1 4 3 2 1 Polso 2 4 3 20ms 50µV Polso 3 2 20ms 50µV 1 2 4 3 Polso 4 1 3 2 4 1 1 2 3 20ms 50µV Polso 5 4 3 4 20ms 50µV Polso 6 20ms 50µV Polso 7 20ms 50µV PITFALLS:ANASTOMOSI ED ANOMALIE DI INNERVAZIONE • • • Anomalie nell’innervazione dei mm. della mano (A. di Richies-Canneau) Anastomosi mediano-ulnare (Martin-Gruber) Anastomosi ulnare-mediano MED: mm. ABP, OP ULN: mm. ADP, FDI, interossei, ADM ULN+MED: m. FBP ANASTOMOSI MEDIANO-ULNARE (MARTIN-GRUBER) • • • Comuni (15-30% soggetti) Spesso bilaterali Sede: avambraccio > plesso Ampiezza CMAP mediano: gomito > polso Ampiezza CMAP ulnare: polso > gomito Registrazione da ABP, FDI, ADM (3 tipi diversi di MGA) Attenzione a diffusione stimolo ANASTOMOSI ULNARE-MEDIANO • • Rare Sede: avambraccio Ampiezza CMAP ulnare: gomito > polso Ampiezza CMAP mediano: polso > gomito Registrazione da ABP, FDI, ADM (3 tipi diversi di MGA) Attenzione a diffusione stimolo Il plesso brachiale NERVO RADIALE SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT • Plesso • Ascella (Stampella, fx) • Braccio (solco radiale: ‘lovers’ palsy’, fx) • Sdr. del n. Interosseo Posteriore (compressione) • Sdr. del n. Radiale superficiale (traumi, bendaggi/tutori, EGA) CMAP da stimolazione del n. radiale SAP da stimolazione del n. radiale V.N.: SAP > 2.4 microV VCS > 50.3 m/s Diff. interlato < 53% Prakash et al., Clin Neurophysiol 115:752-754,2004 Lo et al., J Neurol Sci 223:199-202, 2004 NERVO MUSCOLOCUTANEO Il n. muscolo-cutaneo può innervare i mm. dell’eminenza thenar (variante anatomica) Lateral antebrachial cutaneous Medial antebrachial cutaneous