IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
N. 2 • 2007
IMAGING CARDIACO E CORONARICO
NON INVASIVO CON TC MULTISTRATO
PARTE II: RISULTATI, APPLICAZIONI CLINICHE
E INNOVAZIONE
Filippo Cademartiri*, Annachiara Aldrovandi, Erica Maffei, Alessandro Palumbo,
Michele Fusaro, Alberto Menozzi, Luigi Vignali, Francesca Notarangelo,
Matteo Romano, Sara Seitun, Bianca Valentina Salamousas^, Claudio Reverberi,
Gianfranco Cervellin°, Girolamo Crisi, Diego Ardissino
Dipartimento di Radiologia e Cardiologia, Azienda Ospedaliera di Parma, Italia
*Dipartimento di Radiologia e Cardiologia, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Olanda
^Dipartimento di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Parma, Italia
°Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera di Parma, Italia
Introduzione
La Coronarografia-TC (CTC) è sicuramente una delle
recenti innovazioni in campo di imaging cardiologico(1-16).
L’introduzione dei sistemi TC multistrato di ultima
generazione (64 strati (9-11,13-16) e doppia sorgente (17-20))
dotati di elevata risoluzione spaziale e temporale ha consentito l’introduzione in ambito clinico dell’imaging
coronarico non invasivo. Il corretto utilizzo di questa
metodica non può tuttavia prescindere dalla conoscenza
dei suoi limiti e dei vantaggi rispetto alle altre metodiche
diagnostiche.
Non è ancora completamente chiaro quale ruolo possa
svolgere la CTC rispetto alla coronarografia convenzionale (CAG) ed eventualmente rispetto alle altre modalità di imaging in cardiologia.
La non invasività, la possibilità di visualizzare la parete
coronarica oltre al lume vascolare e quindi di identificare
le placche ateromasiche coronariche, la capacità di indagare i rapporti spaziali tra le strutture cardiache grazie
alle ricostruzioni tridimensionali, sono peculiarità della
CTC che possono rivelarsi utili in alcuni ambiti clinici,
fornendo informazioni complementari rispetto alle
metodiche diagnostiche tradizionali.
Affidabilità diagnostica nella diagnosi di
coronaropatia: studio coronarie native
In letteratura sono ormai presenti numerosi studi di
validazione della CTC nello studio delle arterie corona-
rie nei confronti della CAG (Fig. 1). Il graduale miglioramento tecnologico con l’introduzione di apparecchiature a 16 e 64 strati ha determinato un miglioramento
dell’accuratezza diagnostica e una riduzione del numero
di segmenti non valutabili per limiti di risoluzione spaziale o artefatti da movimento residuo.
In letteratura, nell’analisi per segmento, vengono riportati valori di sensibilità tra il 72% e il 95% e di specificità del 86-98% mediante CTC a 16 strati(1-8,12), mentre gli
studi relativi alla tecnologia a 64 strati riportano sensibi-
Figura 1. Stenosi coronarica: CTC vs. CAG. Esempio di
stenosi coronarica da placca prevalentemente soft con
rimodellamento positivo della coronaria discendente anteriore prossimale dimostrato mediante CTC (A-B; testa di
freccia) con correlazione CAG (C; testa di freccia).
Abbreviazioni: CTC = coronarografia mediante tomografia computerizzata; CAG = coronarografia convenzionale.
5
IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
lità pari al 93%-99% e specificità pari al 95-97%, con
valore predittivo negativo del 99%(9-11,13-16) (Tab. I). I segmenti non valutabili risultano lo 0-8% del totale con
apparecchiature a 64 strati(9-11,13-16). Le differenze in termini di sensibilità e specificità tra i vari studi sono dovute
alle diverse popolazioni di pazienti arruolati (p.es.
pazienti con differente prevalenza di malattia).
In generale l’accuratezza diagnostica è elevata, soprattutto se consideriamo che il test da sforzo presenta una sensibilità e specificità per la diagnosi di coronaropatia
mediamente intorno al 70-80% e la scintigrafia miocardica ed ecostress del 90% e 75-80%, rispettivamente in
popolazioni di pazienti ad elevata probabilità pre-test.
Un recente studio ha confrontato in modo prospettico
l’utilizzo del test ergometrico e della CTC in 80 pazienti
con sospetta cardiopatia ischemica (probabilità pre-test
75% e prevalenza di malattia del 55%), dimostrando
che la TC ha una sensibilità e specificità pari al 91% e
N. 2 • 2007
83% rispettivamente, a fronte del 73% e 31% per il test
ergometrico(21). Gli Autori osservano anche come la TC
sia significativamente più costosa (in Germania) rispetto
al test ergometrico (175 € vs. 33 €)(21).
E’ importante tuttavia considerare che gli studi pubblicati sono stati condotti finora solo su popolazioni di
pazienti selezionati e prevalentemente in pazienti con
media-elevata probabilità pre-test di malattia coronarica,
come evidenziato dall’alta prevalenza di malattia ostruttiva in queste serie (mediamente pari al 60-85%).
Nonostante l’elevata sensibilità della CTC nell’identificazione di placche coronariche, l’accurata quantificazione del grado di stenosi è ancora limitata. Recenti studi
indicano che l’analisi quantitativa della stenosi alla CTC
correla solo in modo modesto rispetto all’angiografia
coronarica quantitativa(9,14). Ciò dipende dalla risoluzione spaziale inferiore della CTC rispetto alla coronarografia convenzionale.
TABELLA I
Accuratezza diagnostica della TC a 16 e 64 strati nello studio di arterie coronarie native(1-16)
Studi
Anno
Rot. (ms)
N° pz.
NV
Sens. (%)
Spec. (%)
VPP (%)
VPN (%)
16 strati
Nieman(1)
Ropers(2)
Kuettner(3)
Martuscelli(4)
Mollet(5)
Mollet(12)
Hoffmann(6)
Achenbach(7)
Garcia(8)
2002
2003
2004
2004
2004
2005
2005
2005
2006
420
420
375
500
375
375
420
375
500
59
77
60
64
128
51
103
50
238
7
12
AS>1000
16
6
5
29
95
92
98
89
92
95
95
93
94
86
93
98
98
95
98
98
95
67
80
79
90
79
87
99
69
13
97
97
97
98
99
87
99
99
64 strati
Raff(9)
Leschka(10)
Mollet(11)
Fine(13)
Ropers(14)
Nikolaou(15)
Schuijf(16)
2005
2005
2005
2006
2006
2007
2006
370
330
330
330
330
330
400
70
67
57
66
84
72
61
12
3
3
6
1
95
94
99
95
93
97
85
86
97
95
96
97
79
97
66
87
76
97
56
86
82
98
99
99
92
100
96
99
Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (VPP) e negativo (VPN) della TC delle coronarie (espresse in percentuale) paragonata alla coronarografia convenzionale per la rilevazione di stenosi significative (riduzione di calibro del lume
≥50%).
Abbreviazioni: AS = Agatston Score; N° pz. = numero di pazienti arruolati; sens. = sensibilità; spec. = specificità; NV =
segmenti non valutabili: Rot. = tempo di rotazione del gantry in millisecondi.
6
IMAGING CARDIACO
E
CORONARICO
Allo stato attuale non è ancora noto quale sia il ruolo
ottimale della CTC in ambito clinico. L’elevato potere
predittivo negativo (97-99%) confermato uniformemente in tutti gli studi pubblicati, suggerisce l’utilizzo
della CTC quale metodica per escludere la presenza di
malattia coronarica. In quest’ottica la CTC potrebbe
essere la metodica di scelta in pazienti con probabilità
bassa o intermedia di cardiopatia ischemica e con dolori
toracici atipici oppure può essere utilizzata come 2° step
diagnostico nei pazienti già sottoposti a test provocativo
con risultato dubbio o non conclusivo(22-24).
La CTC può trovare un campo di applicazione in tutti i
pazienti in cui il quadro clinico e strumentale non è sufficiente a porre indicazione diretta ad esame coronarografico.
Attualmente le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC 2006) per la valutazione dei pazienti con
sospetta angina stabile pongono l’utilizzo della MSCT
coronarica in classe 2b nei pazienti con bassa probabilità
pre-test di malattia e con stress test dubbio(22).
La CTC non si pone in contrapposizione allo stress test
tradizionale, bensì come esame integrativo e/o per un’ulteriore stratificazione. La CTC, infatti, è una metodica
di imaging anatomico/morfologico, che permette la
diretta visualizzazione diretta della malattia aterosclerotica coronarica, ma non è in grado di fornire informazioni di tipo funzionale, quali la presenza e l’entità dell’ischemia(25).
E’ probabile che nei pazienti con diagnosi certa di cardiopatia ischemica o elevata probabilità di cardiopatia ischemica sussista già un’indicazione diretta alla coronarografia
e pertanto deve essere privilegiato lo studio di tipo funzionale nell’ottica di una successiva strategia di rivascolarizzazione miocardica. Nei pazienti con probabilità bassa o
intermedia può invece essere utile integrare il dato anatomico e il dato funzionale: in questi pazienti è ipotizzabile
l’utilizzo preliminare della CTC per individuare i pazienti
con aterosclerosi e in questi ultimi eseguire un test provocativo (SPECT o ecostress) per evidenziare un’ischemia
cardiaca. L’identificazione di aterosclerosi senza ischemia
associata può comunque rivelarsi utile nella stratificazione
del rischio del paziente e nell’impostazione di una terapia
aggressiva di prevenzione primaria.
Un’applicazione clinica in cui la CTC fornisce informa-
NON INVASIVO CON
TC MULTISTRATO - PARTE II
zioni aggiuntive rispetto alla coronarografia è lo studio
di anomalie coronariche congenite o di fistole coronariche, in quanto permette un’accurata valutazione dell’origine e del decorso della coronaria anomala o fistola e dei
rapporti spaziali della stessa con le altre strutture cardiache che può essere utile nel planning del trattamento più
indicato(26,27).
Cardiopatia ischemica nota: stent
La valutazione degli stent mediante CTC presenta ancora importanti limitazioni tecniche, dovute agli artefatti
da blooming delle maglie metalliche degli stent, che
impediscono un’adeguata visualizzazione del lume intrastent(28-41). Alcuni recenti studi, tuttavia, hanno evidenziato miglioramenti significativi nell’identificazione della restenosi intrastent grazie soprattutto alla maggiore
risoluzione spaziale dei sistemi TC di ultima generazione
(Fig. 2). Infatti, la performance delle apparecchiature a
16 strati, sebbene promettente, risulta ancora inadeguata per un potenziale utilizzo clinico, con valori di sensibilità del 78% e specificità del 100% nella valutazione
della pervietà degli stent e, rispettivamente, del 75% e
96% nell’identificazione dell’iperplasia intimale(31-36).
La tecnologia a 64 strati ha già mostrato un consistente
miglioramento della performance diagnostica (Tab. II)(37-41).
Figura 2. Stent coronarico: CTC vs. CAG. Esempio di
iperplasia intimale intrastent del tronco comune sinistro
dimostrato mediante CAG (A; teste di freccia) con correlazione CTC (B-C; freccia e testa di freccia).
Abbreviazioni: CTC = coronarografia mediante tomografia computerizzata; CAG = coronarografia convenzionale.
7
IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
N. 2 • 2007
TABELLA II
Accuratezza diagnostica della TC nella valutazione delle restenosi intrastent(28-41)
Studi
N° pz
N. stent
Diam. (mm)
Valut. (n.)
Sens.
Spec.
4 strati
Kruger(28)
Maintz(29)
Ligabue(30)
20
29
48
32
47
72
3.0-5.0
-
32
38
72
100
100
100
100
16 strati
Schuijf(31)
Gilard(32)
Gilard(33)
22
29
143
2.25-5.0
≥3.5
<3.5
>2.0
>3.0
50
27
126
40
74
47
19
78
100
86
54
84
50
75
100
92
100
100
99
100
88
Cademartiri(34)
Cademartiri(35)
Ohnuki(36)
51
50
16
68
29
232
86
76
47
20
40 strati
Gaspar(37)
65
111
3.3±0.5
106
74
83
64 strati
Rixe(38)
Ehara(39)
Rist(40)
Cademartiri(41)
64
81
25
95
102
125
46
106
>2.5
2.5-4.5
>2.5mm
59
110
45
102
86
92
75
93
98
81
92
89
Letteratura pubblicata sui risultati di accuratezza diagnostica nella valutazione della restenosi intrastent (riduzione del
lume intras-stent ≥50%). Sono stati utilizzati, specie nelle fasi iniziali criteri di pervietà differenti (generazioni a 4 e 16
strati). Dalle generazioni a 40 strati la visualizzazione diretta del lume intrastent è divenuto il criterio diagnostico.
Abbreviazioni: N. pz.= numero di pazienti; N. stent= numero di stent; Diam.= diametro degli stent (espresso in mm);
Valut.= stent considerati valutabili; Perv.= criterio utilizzato per la pervietà; Sens.= Sensibilità; Spec.= specificità.
Un recente studio con CTC a 64 strati su 81 pazienti
(125 stent) ha invece riportato valori di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo del 92%,
81%, 54%, e 98%, rispettivamente, con circa il 12% dei
segmenti con stent non valutabile per artefatti(39).
Van Mieghem et al. hanno studiato la possibilità di monitorare la pervietà di stent impiantati sul tronco comune
mediante CTC, riportando un’accuratezza diagnostica del
93% nell’identificazione della restenosi intrastent e con
una sensibilità e un valore predittivo negativo del 100%(42).
L’accuratezza della CTC è direttamente correlata alle
dimensioni degli stent analizzati e al tipo di stent stesso
(materiale, spessore maglie)(43). Allo stato attuale solo gli
stent posizionati nei tratti coronarici prossimali possono
essere valutabili con relatività affidabilità, tuttavia i dati
disponibili non sono ancora sufficienti per supportare
un’applicazione clinica estensiva.
8
Cardiopatia ischemica nota:
bypass aorto-coronarico
Nell’ambito dei pazienti con cardiopatia ischemica nota
già rivascolarizzata, dati molto consistenti sono stati
ottenuti nello studio dei graft venosi e arteriosi mediante
CTC. Il buon calibro dei bypass aorto-coronarici
(BPAC) e la loro relativa immobilità permette infatti
un’accurata valutazione mediante imaging non invasivo
(Tab. III, Fig. 3) (44-53).
Schlosser et al. hanno riportato su una popolazione di
51 pazienti (131 bypass graft) studiati con CTC a 16
strati una sensibilità del 96%, una specificità del 95%,
una valore predittivo positivo dell’81% e un valore predittivo negativo del 99% per l’identificazione di malattia
dei graft (occlusione e/o stenosi)(48).
Risultati ancora migliori sono stati riportati con apparecchiature a 64 strati e una sensibilità del 97,8%, una
IMAGING CARDIACO
E
CORONARICO
NON INVASIVO CON
TC MULTISTRATO - PARTE II
TABELLA III
Accuratezza diagnostica della TC nella valutazione delle stenosi ed occlusione dei bypass aorto-coronarici(44-53)
Studi
N° pz.
Graft arteriosi
Graft venosi
4 strati
Ropers(44)
Nieman(45)
Marano(46)
65
24
57
20
18
57
162
23
27
Sensibilità
75
83
92
Specificità
92
90
96
Sensibilità
97
100
93
Specificità
98
98
98
16 strati
Martuscelli(47)
Schlosser(48)
Chiurlia(49)
84
51
52
85
40
49
166
91
117
90
96
96
100
95
100
100
100
100
.
100
52
50
31
138
45
37
23
147
64
101
73
259
99
100
98
97
96
94
89
97
-
-
64 strati
Malagutti(50)
Ropers(51)
Pache(52)
Meyer(53)
Stenosi del Graft
Occlusione del Graft
Letteratura pubblicata sui risultati di accuratezza diagnostica nella valutazione della restenosi intrastent (riduzione del
lume intras-stent ≥50%). Sono stati utilizzati, specie nelle fasi iniziali criteri di pervietà differenti (generazioni a 4 e 16
strati). Dalle generazioni a 40 strati la visualizzazione diretta del lume intrastent è divenuto il criterio diagnostico.
Abbreviazioni: N. pz.= numero di pazienti.
Figura 3. Bypass aorto-coronarico: CTC vs. CAG. Esempio di stenosi prossimale su graft venoso per ramo postero-laterale della coronaria destra dimostrato mediante
CTC (A-B; teste di freccia) con correlazione CAG (C; testa
di freccia).
Abbreviazioni: CTC = coronarografia mediante tomografia computerizzata; CAG = coronarografia convenzionale.
specificità dell’89,3%, un valore predittivo positivo del
90% ed un valore predittivo negativo del 97,7%(52).
L’accuratezza diagnostica globale è comunque significativamente maggiore con apparecchiature a 64 strati in
quanto il 94% delle anastomosi distali risulta valutabile,
contro il solo 74% dello studio di Schlosser(48,52).
I limiti della metodica CTC nello studio dei graft sono
determinati dalla presenza di clip metalliche che possono
generare artefatti da indurimento e/o effetto blooming e
dalla difficoltà nella visualizzazione delle anastomosi
distali.
E’ tuttavia necessario tenere presente che, a fronte di
un’accurata visualizzazione dei graft, lo studio delle coronarie native risulta spesso estremamente difficoltoso per
la presenza di estesa ateromasica, pregresse angioplastiche/stenting multiple e calcificazioni.
Un recente studio ha riportato un miglioramento dell’accuratezza diagnostica anche nello studio delle coronarie native con l’utilizzo di apparecchiature a 64 strati(50): la sensibilità e specificità per la diagnosi di malattia
del graft sono pari a 99% e 96% rispettivamente, mentre
per la diagnosi di stenosi significative sulle arterie native
sono pari a 97% e 86% (50). La CTC tende tuttavia a
sovrastimare la presenza di malattia nei vasi più distali e
con maggiori calcificazioni.
Per queste limitazioni allo stato attuale l’utilità clinica
della CTC nello studio dei pazienti sintomatici con pregresso BPAC, in cui è necessario una valutazione accurata sia dei graft che delle coronarie native distalmente alle
anastomosi dei graft o dei rami non bypassati, è da valu9
IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
tare attentamente caso per caso. L’esempio classico
potrebbe essere il paziente con sintomi ricorrenti ma atipici nel quale si desidera studiare la pervietà del graft
arterioso come elemento prognostico.
Tuttavia, in alcuni casi, la CTC può avere un ruolo integrativo alla coronarografia: infatti può talvolta costituire
una «guida» per l’esame angiografico nella ricerca dei
bypass nei pazienti in cui non è noto con certezza il tipo
di intervento chirurgico eseguito. In alternativa può
completare la valutazione nel caso di difficoltà tecniche
nel selettivare o visualizzare i graft.
Imaging della placca coronarica
La CTC si distingue dalla coronarografia in quanto è in
grado di visualizzare direttamente la parete vascolare
oltre al lume coronarico(54-63). La CTC è in grado di evidenziare la presenza di placche ateromasiche coronariche
e descriverne localizzazione ed estensione. Inoltre è possibile classificare le placche in calcifiche, non-calcifiche
(fibro-lipidiche) e miste, grazie alla differente densità
(attenuazione) espressa in Unità Hounsfield.
Schroeder et al. hanno analizzato 34 placche dimostrando una corretta differenziazione tra placche soft, intermedie o calcifiche mediante CTC confrontata con ecografia intracoronarica (IVUS)(64).
In un altro studio di confronto tra le due metodiche
(IVUS vs. CTC) la CTC ha correttamente classificato il
78% delle sezioni di placca contenenti aree ipoecogene
(placche soft), il 78% delle sezioni contenenti aree iperecogene (placche fibrose) e il 95% delle sezioni contenenti calcio(59).
Mollet et al. hanno valutato il carico aterosclerotico
coronarico (p.es. «coronary plaque burden») in una popolazione selezionata di pazienti affetti da angina stabile
mediante CTC a 16 strati. Il 58% dei segmenti di diametro >2 mm presentava una placca ateromasica(65). La
distribuzione delle placche evidenziata alla CTC era
simile alla distribuzione descritta in precedenza da studi
istopatologici e angiografici(65). I segmenti maggiormente
affetti da ateromasica di parete erano quelli prossimali e
medi dei rami coronarici principali, con il 65% delle
placche classificate come calcifiche, 24% non calcifiche,
11% miste(65).
In generale si osserva una buona correlazione tra le
10
N. 2 • 2007
immagini IVUS e le immagini CTC, tuttavia la CTC
tende a sottostimare il volume della placca non calcifica a
causa della limitata risoluzione spaziale, mentre tende a
sovrastimare le dimensioni della placca prevalentemente
calcifica a causa dell’effetto di blooming. L’identificazione
della placca «vulnerabile» è attualmente argomento di
grande interesse e la CTC potrebbe rivelarsi utile quale
metodica non invasiva per l’identificazione di placche
coronariche a rischio e conseguentemente per la stratificazione del rischio di eventi coronarici acuti del paziente.
In uno studio preliminare, Leber et al. riportano il valore diagnostico della CTC nella rilevazione del core lipidico in confronto con l’IVUS(63).
Un’applicazione clinica in tal senso necessita di studi di
validazione del potere prognostico della metodica in
relazione a end-point forti quali mortalità e infarto miocardico acuto, che ad oggi sono mancanti.
Un possibile campo di integrazione tra coronarografia e
CTC, che sfrutta la capacità di studiare la parete vascolare, è lo studio delle occlusioni croniche coronariche(66).
In questo specifico ambito la CTC può infatti fornire
informazioni aggiuntive relativamente alla lunghezza
dell’occlusione, al decorso (tortuosità, angolazione) della
coronaria occlusa, alla presenza di calcificazioni, che
possono essere utili nella pianificazione di un tentativo
di riapertura percutanea del vaso.
Triage del dolore toracico
E’ riconosciuto ampiamente come sarebbe altamente
auspicabile la disponibilità di una metodica diagnostica
in grado, nei casi di dolore toracico non rapidamente
inquadrabile con i più comuni strumenti diagnostici
(ECG, markers biochimici, EmoGasAnalisi, RX del
torace), di escludere la presenza di condizioni cliniche
potenzialmente evolutive e potenzialmente fatali, quali
per l’appunto la sindrome coronarica acuta, la dissecazione aortica e la trombo-embolia polmonare.
La potenzialità di eseguire il cosiddetto «triple rule out»,
vale a dire l’esclusione delle tre patologie sopra menzionate, con un unico test diagnostico ha degli enormi vantaggi
clinici in un contesto di medicina d’urgenza: rapida e
accurata diagnosi e conseguente appropriato trattamento
di casi che altrimenti sarebbero probabilmente stati
misconosciuti o avrebbero richiesto molto più tempo e
IMAGING CARDIACO
E
CORONARICO
diversi test diagnostici, e possibile dimissione in sicurezza
di un’ampia fascia di pazienti che avrebbero diversamente
richiesto un ricovero e una diagnostica più o meno complessa e invasiva. Collateralmente, con l’acquisizione dell’intero polmone, è possibile anche individuare eventuali
diagnosi alternative, ancorché non immediatamente
potenzialmente fatali, quali le patologie pleuriche o polmonari (un ipotetico «quintuple rule out»).
Un’applicazione emergente della CTC è costituita proprio dalla valutazione del paziente con dolore toracico di
natura da determinare (Fig. 4)(67-73). In questa categoria
vengono inclusi anche i pazienti con sospetta coronaropatia. I primi studi comparativi sull’argomento sono
apparsi in letteratura alla fine del 2006 e nei primi mesi
del 2007. Questo si deve al fatto che la popolazione di
pazienti da investigare è caratterizzata da una maggiore
eterogeneità clinica che risulta in una maggiore difficoltà
nell’includere i pazienti per la CTC considerando le imitazioni relative alla frequenza cardiaca.
Figura 4. CTC nel triage del dolore toracico. Esempio di
paziente con dolore toracico acuto sottoposto a CTC nel
contesto della quale viene diagnosticata una coronaropatia diffusa (A-B) e in particolare una lesione non calcifica
>50% a carico della biforcazione tra coronaria circonflessa e primo ramo marginale (C; freccia). Contestualmente
al medesimo esame viene rilevata la presenza di tromboembolia polmonare segmentaria (D; freccia).
Abbreviazioni: CTC = coronarografia mediante tomografia computerizzata.
NON INVASIVO CON
TC MULTISTRATO - PARTE II
Dopo le prime esperienze puramente descrittive(67), la letteratura recente ci propone esperienze cliniche con gold
standard coronarografico e/o clinico (p.es. valutazione
degli eventi cardiovascolari maggiori al follow-up)(68-73).
Gli studi recenti propongono la CTC nella valutazione
del dolore toracico di sospetta origine coronarica(70-75). Il
dolore toracico non di tipo STEMI può essere indagato
mediante CTC potendo da un lato offrire la possibilità
di un’ampia diagnostica differenziale (nei confronti p.es.
della patologia dell’aorta e delle arterie polmonari) e dall’altro consentendo un elevatissimo valore predittivo
negativo nei confronti della patologia ostruttiva coronarica(70-75). A questo si aggiunge la velocità del percorso
diagnostico rispetto a quello tradizionale e i costi inferiori(72). Saranno necessari ampi trial per confermare ed
eventualmente rinforzare queste osservazioni. Inoltre, la
modalità di gestione della CTC nel contesto del dolore
toracico, pone delle problematiche complesse sia a livello tecnologico sia a livello del traning e del controllo di
qualità interno. Questo è tanto più vero quanto più la
modalità in questione infligge radiazioni ionizzanti e
necessita di somministrazione di mezzo di contrasto
iodato per endovenosa.
Valore prognostico della TC coronarica
Allo stato attuale delle conoscenze non esistono ampi
studi di popolazione sul valore predittivo della CTC.
Questa informazione, che invece è ampiamente disponibile e riprodotta per metodiche come la scintigrafia,
necessiterà di diversi anni prima di diventare disponibile. Alcuni studi ancillari hanno valutato il valore prognostico di una CTC negativa in pazienti con dolore
toracico (71,72,76). A un anno il valore prognostico della
CTC negativa in una popolazione eterogenea e limitata
di pazienti è pari al 100%.
Un’ulteriore applicazione al confine tra la stratificazione
del rischio e la valutazione prognostica riguarda lo screening preoperatorio(77,78). Nel caso della patologia valvolare
cardiaca si tratta di sostituire una CAG eseguita di routine in pazienti con probabilità di CAD molto bassa (p.es.
i pazienti con valvulopatia mitralica). Nel caso invece
della chirurgia maggiore non cardiaca si tratta di stratificare il rischio coronarico (attualmente basato su forme
surrogate similari a quelle adottate per valutazioni epide11
IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
miologiche) in pazienti che vanno incontro a interventi
emodinamicamente rischiosi (p.es. aneurismi dell’aorta
addominale, artroprotesi ecc.) al fine di porre in atto le
migliori strategie intensivistico-anestesiologiche per la
prevenzione degli eventi peri-operatori.
La correlazione tra stenosi e ischemia
Dagli anni ’60 si è consolidata l’associazione tra cardiopatia ischemica (IHD) e malattia aterosclerotica coronarica. La disponibilità di procedure di rivascolarizzazione
percutanea sempre più efficaci dal punto di vista meccanico e la riduzione dell’incidenza di restenosi in relazione all’introduzione degli stent a rilascio di farmaco possono portare a ragionare in modo prevalentemente morfologico. Dal punto di vista fisiopatologico e causale si
tende a considerare, da un lato, la malattia coronarica
come un prerequisito della cardiopatia ischemica e, dall’altro, la cardiopatia ischemica come naturale evoluzione della coronaropatia. Conseguenza di questo assunto è
l’assimilazione tra CAD e IHD e l’uso diffuso della rivascolarizzazione coronarica, in special modo l’angioplastica, quale soluzione definitiva contro gli effetti reali o
potenziali della stenosi coronarica(79-81).
Tuttavia, è noto come l’entità della riduzione del calibro
delle coronarie non possa essere direttamente correlata
all’entità dell’ischemia miocardica. Dalla fisiopatologia e
dalle misurazioni dirette della perfusione e della funzione ventricolare effettuate nel singolo paziente è consolidato come la presenza di una stenosi, anche se severa,
non comporti necessariamente una riduzione del flusso
di sangue nel territorio miocardico di pertinenza né tanto meno una condizione di ischemia. Anche il rilievo di
un’occlusione completa di un grosso ramo coronarico
non implica necessariamente la presenza di un infarto
miocardico a valle del territorio di vascolarizzazione.
A ulteriore sostegno di queste osservazioni esistono studi
prospettici randomizzati multicentrici che hanno dimostrato come non vi sia significativa differenza in termini
prognostici tra i pazienti con angor sottoposti a terapia
medica rispetto a quelli rivascolarizzati mediante angioplastica e stenting(82-86).
Da qui lo scarso valore diagnostico e terapeutico della
stenosi coronarica in quanto tale, sia in termini di perfusione che di funzione ventricolare e l’implicita necessità
12
N. 2 • 2007
di informazioni aggiuntive per poter stabilire il significato emodinamico di ciascuna stenosi (ossia la capacità
della singola lesione di determinare riduzione del flusso
a valle e ischemia miocardica).
Le prime esperienze di confronto tra CTC e metodiche
di valutazione dell’ischemia inducibile quali la scintigrafia da stress sono in linea con questi concetti(87-89). Alcuni
Autori hanno dimostrato, infatti, come esistano consistenti discrepanze tra la presenza e l’entità dell’ateromasia coronarica segmentaria alla CTC (avendo la CAG
come standard di riferimento) e il difetto di perfusione
da esse determinato allo studio scintigrafico(87-89). Da
queste osservazioni emerge chiaramente come non sia
possibile disgiungere l’informazione anatomica da quella
funzionale per una corretta valutazione dell’ischemia e
dei trattamenti che ad essa seguono.
Altre applicazioni
Tra le applicazioni non coronariche della CTC a 64 strati bisogna anche ricordare la valutazione della funzione
ventricolare(90-96), la valutazione preoperatoria dell’atrio
sinistro e delle vene polmonari e al follow-up dell’ablazione, la valutazione del circolo venoso preliminare a
posizionamento di pacemaker biventricolare(97,98), la valutazione della vitalità miocardica a riposo mediante delayed enhancement (99-104) e la valutazione della perfusione di
primo passaggio(105,106). Per ragioni di spazio non entreremo nei dettagli di queste applicazioni.
Innovazione tecnologica
L’innovazione tecnologica costante nell’ambito della TC
si estrinseca in questi mesi nell’introduzione delle tecnologie a doppia sorgente radiogena (Dual-Source TC DSTC) e nelle generazioni con un numero di linee di
detettori superiori a 64(17-20,107). Nel primo caso si tratta di
una soluzione con un design specificamente indirizzato
ad ottenere un’elevata risoluzione temporale in hardware
per ottenere la massima performance diagnostica nel
dolore toracico acuto durante il quale la frequenza cardiaca è meno governabile con strumenti farmacologici.
Come ulteriori vantaggi derivanti dal design è possibile
effettuare imaging a doppia energia (p.es. che consente
alla TC di diventare una metodica non più mono-parametrica basata sulla densità/attenuazione, ma multi-
IMAGING CARDIACO
E
CORONARICO
NON INVASIVO CON
TC MULTISTRATO - PARTE II
parametrica capace di differenziare gli oggetti in base al
coefficiente di assorbimento di fotoni ad energia differente) e aumentare il milli-amperaggio nei pazienti severamente obesi e/o politraumatizzati(18-20). I risultati clinici
di questa tecnologia in campo coronarico iniziano a
comparire in questi mesi e sono promettenti(18-20).
Nel secondo caso si tratta di allargare il detettore fino a
delle dimensioni capaci di coprire l’intero cuore in una
singola rotazione(107). Questo consente di ridurre al minimo le necessità di apnea del paziente anche se di per sé
non influisce sulla risoluzione temporale effettiva.
Anche in presenza di queste limitazioni di evidenze, tuttavia, si iniziano a intravedere dei cambiamenti nell’approccio alla malattia coronarica determinati dall’utilizzo
della CTC e dal bagaglio di informazioni aggiuntive che
essa fornisce.
Alcuni Autori propongono un vero e proprio cambiamento di paradigma nell’algoritmo diagnostico per la
stratificazione del paziente con sospetta malattia coronarica (Fig. 5)(108). Rispetto al paradigma corrente secondo il
quale le informazioni che vengono ricercate per prime
sono quelle relative ai segni di ischemia miocardica indu-
Sommario e scenari futuri
Le indicazioni e raccomandazioni attuali alla CTC sono
riassunte nella Tabella IV. Come si vede è possibile identificare già oggi un ampio spettro di indicazioni/raccomandazioni per l’utilizzo della CTC. Deve essere
comunque sottolineato che queste indicazioni/raccomandazioni sono il risultato di osservazioni ripetute e di
studi di validazione. Non sono ancora disponibili per
nessuna delle indicazioni descritte trial prospettici randomizzati multicentrici. Per il momento l’expertise degli
operatori rimane un fattore determinante per la buona
esecuzione dell’esame e per il corretto inquadramento
diagnostico sia in fase di selezione del paziente che alla
luce del risultato dell’esame stesso.
Figura 5. Potenziale algoritmo diagnostico nei pazienti
con sospetta CAD.
Da: Schuijf JD, et al. modificato (108).
TABELLA IV
Accuratezza diagnostica della TC nella rilevazione e caratterizzazione delle placche coronariche
CTC
Achenbach(58)
(n=22)
Sensibilità
IVUS
Leber(55) (n=37)
Sensibilità
Mista
Non-calcifica
Calcifica
Tutte le placche
Esclusione delle placche (Specificità)
78%
53%
94%
82%
88%
Ipoecogena
Iperecogena
Calcifica
Tutte le placche
Esclusione delle placche (Specificità)
78%
78%
95%
86%
92%
(35/45)
(8/15)
(33/36)
(41/50)
(29/33)
(62/80)
(87/112)
(150/158)
(299/350)
(484/525)
L’accuratezza diagnostica della TC per la rilevazione e caratterizzazione della placche coronariche viene riportata dai due
principali studi sull’argomento (55,58). Nel primo studio (58), l’analisi è stata condotta per segmento senza esclusione di
pazienti. Nel secondo studio (55), l’analisi è stata condotta su strati ortogonali contigui di 3 mm e sono stati esclusi 9
pazienti. Nell’intestazione tra parentesi il numero di pazienti valutati. Nelle parentesi accanto ai valori di sensibilità e specificità invece i numeri originali.
Abbreviazioni: CTC = coronarografia mediante Tomografia Computerizzata; n. = numero di pazienti; IVUS = ecografia
intravascolare (il gold standard utilizzato per il confronto).
13
IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
cibile o pregressa, il paradigma proposto suggerisce che
l’imaging morfologico potrebbe costituire il primo step
diagnostico in grado di stratificare immediatamente i
pazienti in: normali, con malattia coronarica non ostruttiva e con malattia coronarica ostruttiva. A questo step
dovrebbe quindi seguire la valutazione funzionale dell’ischemia indotta dalle alterazioni morfologiche rilevate.
Questo approccio si basa sul concetto di stratificazione
individuale della presenza/assenza ed entità della coronaropatia aterosclerotica. Questa informazione, fino ad
oggi, poteva essere estrapolata da dati epidemiologici
(p.es. Framingham) o da metodiche come il Calcium Score. Quest’ultima, tuttavia, mostrando solo una discreta
indipendenza nella stratificazione del rischio cardiovascolare rispetto ai dati epidemiologici precedenti(109).
N. 2 • 2007
Conclusioni
La CTC a 64 strati è una metodica non invasiva per la
diagnosi di coronaropatia che si sta rapidamente estendendo sia in termini di disponibilità sul territorio che in
termini di indicazioni cliniche. In futuro è verosimile
che le applicazioni cliniche della metodica si estendano
di pari passo con i miglioramenti tecnologici e con le
evidenze della letteratura. L’affidabilità e l’accuratezza
della metodica saranno ulteriormente incrementate dall’introduzione di nuove soluzioni come la doppia sorgente, permettendo l’implementazione nel campo del
dolore toracico acuto. Allo stato attuale, per poter essere
efficace, questa metodica può essere utilizzata in
ambienti specialistici e da personale con training di lunga durata.
TABELLA V
Indicazioni e raccomandazioni correnti di utilizzo della CTC(22,23)
Tipo
Descrizione(22,23)
Evidenze
Coronariche
• Basso-intermedio rischio con test provocativo dubbio o inconclusivo
o non eseguibile(22-24)
• Dolore tipico/atipico con test provocativi discordanti(22)
• Dolore toracico tipico e test provocativo negativo(110)
• Dolore toracico acuto con ECG negativo/non diagnostico e Tropo negativa o senza curva(70-75)
• Dolore toracico acuto con test provocativi dubbi(70-75)
• Diagnosi Differenziale Cardiomiopatia dilatativa/Scompenso cardiaco di nuova diagnosi
• Screening preoperatorio chirurgia valvolare cardiaca e chirurgia maggiore non cardiaca(77,78)
• Stratificazione del paziente con angina stabile, rischio intermedio-elevato e test
provocativo negativo(110,111)
• Follow-up del paziente rivascolarizzato con sintomi atipici e/o
alterazioni dei test funzionali(28-41,44-52)
• Screening preoperatorio chirurgia maggiore e non cardiaca(77,78)
• Studio anomalie coronariche nell’adulto(26,27)
• Studio volumi e funzione miocardica in pazienti con RM o Eco transesofageo
non dirimente o non eseguibile(90-96)
• Studio masse cardiache e patologia pericardica in pazienti con RM o Eco transesofageo
non dirimente o non eseguibile
• Mappatura arterie mammarie preoperatoria in pazienti candidati a BPAC
• Studio/caratterizzazione placche coronariche(54-57,59-63)
• Valutazione preangioplastica delle occlusioni totali croniche(66)
• Studio vitalità miocardica a riposo(99-104)
• Studio della perfusione miocardica(105,106)
Maggiori
•
•
•
•
•
Maggiori
Non coronariche
14
Valutazione dei volumi e della funzione miocardica(90-96)
Diagnosi/esclusione trombo-embolia polmonare
Diagnosi/esclusione dissezione aortica
Mappatura preoperatoria vene polmonari per ablazione(112,113)
Mappatura delle vene cardiache preliminare a impianto di pacemaker bi-ventricolare(97)
Minori
Ancillari
Ancillari
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E
CORONARICO
NON INVASIVO CON
TC MULTISTRATO - PARTE II
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Filippo Cademartiri
Viale Rustici, 2 - 43100 Parma - Italia
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N. 2 • 2007