Malattia di Alzheimer
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Malattia di Alzheimer
Malattia di Alzheimer
Confronto tra un cervello sano (a sinistra) e un cervello di una persona affetta da Morbo di Alzheimer (a destra)
Sede colpita
Sistema nervoso centrale
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM
(EN) 331.0
ICD-10
(EN) G30
[1]
[3]
, 290.1
, F00
[2]
[4]
Eponimi
Alois Alzheimer
La malattia di Alzheimer, detta anche morbo di Alzheimer[5], demenza senile di tipo Alzheimer, demenza
degenerativa primaria di tipo Alzheimer o semplicemente di Alzheimer, è la forma più comune di demenza
degenerativa invalidante con esordio prevalentemente senile (oltre i 65 anni, ma può manifestarsi anche in epoca
precedente)[6].
Caratteristiche generali
La patologia è stata descritta per la prima volta nel 1906, dallo psichiatra e neuropatologo tedesco Alois
Alzheimer.[7] Nel 2006 vi erano 26,6 milioni di malati in tutto il mondo, e si stima che ne sarà affetta 1 persona su 85
a livello mondiale entro il 2050.[8]
La sua ampia e crescente diffusione nella popolazione, la limitata e comunque non risolutiva efficacia delle terapie
disponibili, e le enormi risorse necessarie per la sua gestione (sociali, emotive, organizzative ed economiche), che
ricadono in gran parte sui familiari dei malati, la rendono una delle patologie a più grave impatto sociale del
mondo.[9][10]
Anche se il decorso clinico della malattia di Alzheimer è in parte specifico per ogni individuo, la patologia causa
diversi sintomi comuni alla maggior parte dei pazienti.[11] I primi sintomi osservabili sono spesso erroneamente
considerati problematiche "legate all'età", o manifestazioni di stress.[12] Nelle prime fasi, il sintomo più comune è
l'incapacità di acquisire nuovi ricordi e la difficoltà nel ricordare eventi osservati recentemente. Quando si ipotizza la
presenza di un possibile morbo di Alzheimer, la diagnosi viene di solito confermata tramite specifiche valutazioni
comportamentali e test cognitivi, spesso seguiti dall'imaging a risonanza magnetica[13]
Con l'avanzare della malattia, il quadro clinico può prevedere confusione, irritabilità e aggressività, sbalzi di umore,
difficoltà nel linguaggio, perdita della memoria a lungo termine e progressive disfunzioni sensoriali.[12][14]
La causa e la progressione della malattia di Alzheimer non sono ancora ben compresi. La ricerca indica che la
malattia è associata a placche amiloidi e ammassi neurofibrillari nel cervello.[15] Attualmente i trattamenti terapeutici
utilizzati offrono piccoli benefici sintomatici, e possono parzialmente rallentare il decorso della patologia; anche se
sono stati condotti oltre 500 studi clinici per l'identificazione di un possibile trattamento per l'Alzheimer, non sono
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ancora stati identificati trattamenti che ne arrestino o invertano il decorso.[16] A livello preventivo, sono state
proposte diverse modificazioni degli stili di vita personali come potenziali fattori protettivi nei confronti della
patologia, ma non vi sono adeguate prove di una correlazione certa tra queste raccomandazioni e la riduzione
effettiva della degenerazione. Stimolazione mentale, esercizio fisico e una dieta equilibrata sono state proposte sia
come modalità di possibile prevenzione, sia come modalità complementari di gestione della malattia.[17]
Poiché per il morbo di Alzheimer non sono attualmente disponibili terapie risolutive e il suo decorso è progressivo,
la gestione dei bisogni dei pazienti diviene essenziale. Spesso è il coniuge o un parente stretto a prendersi in carico il
malato (caregiver)[18], compito che comporta notevoli difficoltà e oneri. Chi si occupa del paziente può sperimentare
pesanti carichi personali, che possono coinvolgere aspetti sociali, psicologici, fisici ed economici.[19][20][21]
Storia
Nel 1901, il dottor Alois Alzheimer, uno psichiatra tedesco, interrogò
una sua paziente, la signora Auguste D., di 51 anni. Le mostrò parecchi
oggetti e successivamente le domandò che cosa le era stato indicato.
Lei non poteva però ricordare. Inizialmente registrò il suo
comportamento come "disordine da amnesia di scrittura", ma la signora
Auguste D. fu la prima paziente a cui venne diagnosticata quella che in
seguito sarebbe stata conosciuta come malattia di Alzheimer.
Negli anni successivi vennero registrati in letteratura scientifica undici
altri casi simili; nel 1910 la patologia venne inserita per la prima volta
dal grande psichiatra tedesco Emil Kraepelin nel suo classico Manuale
di Psichiatria, venendo da lui definita come "Malattia di Alzheimer", o
"Demenza Presenile". Il termine, inizialmente utilizzato solo per le rare
forme "early-onset" (ovvero, con esordio clinico prima dei 65 anni),
dopo il 1977 è stato ufficialmente esteso a tutte le forme di
Alzheimer[7][22][23].
La signora Auguste Deter, paziente del dottor
Alois Alzheimer, il primo caso documentato della
malattia.
Epidemiologia
Incidenza nelle persone sopra i 65 anni
Età
Nuovi casi per
migliaia
di persone all'anno
65–69
3
70–74
6
75–79
9
80–84
23
85–89
40
90– 69
La malattia (o morbo) di Alzheimer è definibile come un processo degenerativo che pregiudica progressivamente le
cellule cerebrali, rendendo a poco a poco l'individuo che ne è affetto incapace di una vita normale e provocandone
alla fine la morte. In Italia ne soffrono circa 492.000 persone[24], e 26,6 milioni nel mondo secondo uno studio[25]
della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health di Baltimora, USA, con una netta prevalenza di donne (per
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via della maggior vita media delle donne rispetto agli uomini[26]).
Definita anche "demenza di Alzheimer", viene appunto catalogata tra le demenze, essendo un deterioramento
cognitivo cronico progressivo. Tra tutte le demenze quella di Alzheimer è la più comune, rappresentando, a seconda
della casistica, l'80-85% di tutti i casi di demenza.
A livello epidemiologico, tranne che in rare forme genetiche familiari "early-onset" (cioè con esordio giovanile), il
fattore maggiormente correlato all'incidenza della patologia è l'età. Molto rara sotto i 65 anni, la sua incidenza
aumenta progressivamente con l'aumentare dell'età, per raggiungere una diffusione significativa nella popolazione
oltre gli 85 anni.
Da rilevazioni europee, nella popolazione generale l'incidenza (cioè il numero di nuovi casi all'anno) è di 2,5 casi
ogni 1.000 persone per la fascia di età tra i 65 e i 69 anni; sale a 9 casi su 1.000 persone tra i 75 e i 79 anni, e a 40,2
casi su 1.000 persone tra gli 85 e gli 89 anni[27].
Costi economico-sociali
La crescente incidenza di questa patologia nella popolazione generale in tutto il mondo è accompagnata da una
crescita equivalente del suo enorme costo economico e sociale: allo stato, secondo Lancet, il costo economico per la
cura dei pazienti affetti da demenza a livello mondiale è di circa 600 miliardi di dollari all'anno[28], con un trend di
crescita che lo porterà nel 2030 ad aumentare dell'85% (e con un carico crescente anche per i Paesi in via di
sviluppo), facendolo divenire uno degli oneri con maggior impatto economico per i sistemi sanitari nazionali e le
comunità sociali dell'intero pianeta[29].
Nonostante questo, la ricerca scientifica e clinica sulla demenza è ancora gravemente sottofinanziata: in Inghilterra,
ad esempio, si calcola che il costo economico complessivo della cura dei pazienti affetti da demenza superi quello
per i tumori e per le malattie cardiovascolari messe insieme, ma la ricerca sulle demenze riceve solo un dodicesimo
dei finanziamenti di quella per i tumori[29].
Patogenesi
La malattia è dovuta a una diffusa distruzione di neuroni,
principalmente attribuita alla beta-amiloide, una proteina che,
depositandosi tra i neuroni, agisce come una sorta di collante,
inglobando placche e grovigli "neurofibrillari". La malattia è
accompagnata da una forte diminuzione di acetilcolina nel cervello (si
tratta di un neurotrasmettitore, ovvero di una molecola fondamentale
per la comunicazione tra neuroni, e dunque per la memoria e ogni altra
facoltà intellettiva). La conseguenza di queste modificazioni cerebrali è
l'impossibilità per il neurone di trasmettere gli impulsi nervosi, e quindi
la morte dello stesso, con conseguente atrofia progressiva del cervello
nel suo complesso.
Immagine istopatologica di placche senili nella
corteccia cerebrale di una persona affetta da
Morbo di Alzheimer.
A livello neurologico macroscopico, la malattia è caratterizzata da una
diminuzione nel peso e nel volume del cervello, dovuta ad atrofia corticale, visibile anche in un allargamento dei
solchi e corrispondente appiattimento delle circonvoluzioni.
A livello microscopico e cellulare, sono riscontrabili depauperamento neuronale, placche senili (dette anche placche
amiloidi), ammassi neurofibrillari, angiopatia congofila (amiloidea).
Dall'analisi post-mortem di tessuti cerebrali di pazienti affetti da Alzheimer (solo in tale momento si può confermare
la diagnosi clinica da un punto di vista anatomo-patologico), si è potuto riscontrare un accumulo extracellulare di
una proteina, chiamata Beta-amiloide.
Malattia di Alzheimer
Nei soggetti sani la APP (Amyloid precursor protein, Proteina Progenitrice dell'Amiloide), attraverso una reazione
biologica catalizzata dall'alfa-secretasi, produce un peptide innocuo chiamato p3. Per motivi non totalmente chiariti,
nei soggetti malati l'enzima che interviene sull'APP non è l'alfa-secretasi ma una sua variante, la beta-secretasi, che
porta alla produzione di un peptide di 40-42 aminoacidi: la beta-amiloide.
Tale beta-amiloide non presenta le caratteristiche biologiche della forma naturale, ma tende a depositarsi in aggregati
extracellulari sulla membrana dei neuroni. Tali placche neuronali innescano un processo infiammatorio che attiva
una risposta immunitaria richiamando macrofagi e neutrofili, i quali produrranno citochine, interleuchine e TNF-alfa
che danneggiano irreversibilmente i neuroni.
Ulteriori studi mettono in evidenza che nei malati di Alzheimer interviene un ulteriore meccanismo patologico:
all'interno dei neuroni una Proteina Tau, fosforilata in maniera anomala, si accumula nei cosiddetti "aggregati
neurofibrillari" (o ammassi neurofibrillari).
Particolarmente colpiti da questo processo patologico sono i neuroni colinergici, specialmente quelli delle aree
corticali, sottocorticali e, tra queste ultime, le aree ippocampali.
In particolare, l'ippocampo è una struttura encefalica che svolge un ruolo fondamentale nell'apprendimento e nei
processi di memorizzazione; perciò la distruzione dei neuroni di queste zone è ritenuta essere la causa principale
della perdita di memoria dei malati.
Clinica
Il decorso della malattia può essere diverso, nei tempi e nelle modalità sintomatologiche, per ogni singolo paziente;
esistono comunque una serie di sintomi comuni, che si trovano frequentemente associati nelle varie fasi con cui,
clinicamente, si suddivide per convenzione il decorso della malattia. A una prima fase lieve, fa seguito la fase
intermedia, e quindi la fase avanzata/severa; il tempo di permanenza in ciascuna di queste fasi è variabile da
soggetto a soggetto, e può in certi casi durare anche diversi anni.
La malattia viene spesso anticipata dal cosiddetto mild cognitive impairment (MCI), un leggero calo di prestazioni in
diverse funzioni cognitive in particolare legate alla memoria, all'orientamento o alle capacità verbali. Tale calo
cognitivo, che è comunque frequente nella popolazione anziana, non è necessariamente indicativo di demenza
incipiente, può in alcuni casi essere seguito dall'avvio delle fasi iniziali dell'Alzheimer.
La malattia si manifesta spesso inizialmente come demenza caratterizzata da amnesia progressiva e altri deficit
cognitivi. Il deficit di memoria è prima circoscritto a sporadici episodi nella vita quotidiana, ovvero disturbi di quella
che viene chiamata on-going memory (ricordarsi cosa si è mangiato a pranzo, cosa si è fatto durante il giorno) e della
memoria prospettica (che riguarda l'organizzazione del futuro prossimo, come ricordarsi di andare a un
appuntamento); poi man mano il deficit aumenta e la perdita della memoria arriva a colpire anche la memoria
episodica retrograda (riguardante fatti della propria vita o eventi pubblici del passato) e la memoria semantica (le
conoscenze acquisite), mentre la memoria procedurale (che riguarda l'esecuzione automatica di azioni) viene
relativamente risparmiata fino alle fasi intermedio-avanzate della malattia.
A partire dalle fasi lievi e intermedie possono poi manifestarsi crescenti difficoltà di produzione del linguaggio, con
incapacità nella definizione di nomi di persone od oggetti, e frustranti tentativi di "trovare le parole", seguiti poi nelle
fasi più avanzate da disorganizzazione nella produzione di frasi e uso sovente scorretto del linguaggio (confusione
sui significati delle parole, ecc.). Sempre nelle fasi lievi-intermedie, la pianificazione e gestione di compiti complessi
(gestione di documenti, attività lavorative di concetto, gestione del denaro, guida dell'automobile, cucinare, ecc.)
cominciano a diventare progressivamente più impegnative e difficili, fino a richiedere assistenza continuativa o
divenire impossibili.
Nelle fasi intermedie e avanzate, inoltre, possono manifestarsi problematiche comportamentali (vagabondaggio,
coazione a ripetere movimenti o azioni, reazioni comportamentali incoerenti) o psichiatriche (confusione, ansia,
depressione, e occasionalmente deliri e allucinazioni). Il disorientamento nello spazio, nel tempo o nella persona
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(ovvero la mancata o confusa consapevolezza di dove si è situati nel tempo, nei luoghi e/o nelle identità personali,
proprie o di altri - comprese le difficoltà di riconoscimento degli altri significativi) è sintomo frequente a partire dalle
fasi intermedie-avanzate. In tali fasi si aggiungono difficoltà progressive anche nella cura della persona (lavarsi,
vestirsi, assumere farmaci, ecc.).
Ai deficit cognitivi e comportamentali, nelle fasi più avanzate si aggiungono infine complicanze mediche
internistiche, che portano a una compromissione progressiva della salute. Una persona colpita dal morbo può vivere
anche una decina di anni dopo la diagnosi clinica di malattia conclamata.
Come sottolineato, col progredire della malattia le persone non solo presentano deficit di memoria, ma risultano
deficitarie nelle funzioni strumentali mediate dalla corteccia associativa, e possono pertanto presentare afasia e
aprassia, fino a presentare disturbi neurologici e poi internistici; pertanto i pazienti, nelle fasi intermedie e avanzate,
necessitano di continua assistenza personale (solitamente erogata da familiari e badanti, i cosiddetti caregiver, che
sono a loro volta sottoposti ai forti stress tipici di chi assiste i malati di Alzheimer).
Diagnosi
La malattia di Alzheimer è di solito diagnosticata clinicamente dalla
storia del paziente, da osservazioni cliniche, dalla presenza di
particolari caratteristiche neurologiche e neuropsicologiche e per
l'assenza di condizioni alternative.[30][31]
Sistemi avanzati di imaging biomedico, come la tomografia
computerizzata (TC), la risonanza magnetica (MRI), la tomografia a
emissione di fotone singolo (SPECT) o la tomografia ad emissione di
positroni (PET) possono essere utilizzate per aiutare a escludere altre
patologie cerebrali o altri tipi di demenza.[32] Inoltre, si possono
prevedere il passaggio da fasi prodromiche (decadimento cognitivo
lieve) al morbo di Alzheimer.[33][34]
Gli assessment neuropsicologici e cognitivi, inclusi i test di memoria
Immagine PET del cervello di una persona con
morbo di Alzheimer che mostra la perdita di
ed esecutivi, possono ulteriormente caratterizzare lo stato della
[12]
funzione del lobo temporale.
malattia.
Diverse organizzazioni mediche hanno creato i criteri
diagnostici per facilitare e standardizzare il processo diagnostico. La
diagnosi clinica viene confermata a livello patologico solo con l'analisi istologica del cervello post-mortem.[35]
Criteri diagnostici
Lo statunitense National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINCDS) e l'Associazione dei Malati di
Alzheimer ha istituito il criterio diagnostico NINCDS-ADRDA nel 1984, in seguito aggiornato nel 2007.[36] Questo
criterio richiede che la presenza di deficit cognitivi e una sospetta sindrome di demenza debbano essere confermati
da test neuropsicologici per porre la diagnosi clinica di Alzheimer. Una conferma istopatologica, tra cui un esame al
microscopio del tessuto cerebrale (eseguibile solo post-mortem) è necessaria per una conferma della diagnosi
definitiva a posteriori.[37]
Sono otto gli ambiti funzionali cognitivi più comunemente compromessi: memoria, linguaggio, abilità percettiva,
attenzione, abilità costruttiva, orientamento, risoluzione dei problemi e capacità funzionali. Questi ambiti cognitivi
sono equivalenti ai criteri della NINCDS ADRDA, come elencati nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM) pubblicato dalla American Psychiatric Association.[38][39]
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Tecniche diagnostiche
Diversi test di screening neuropsicologico vengono utilizzati per la
diagnostica nei casi di Alzheimer. I test valutano diverse funzioni
e competenze cognitive, come il saper copiare disegni simili a
quelli mostrati nella foto, ricordare parole, leggere e sottrarre
numeri in serie.
Test neuropsicologici come il Mini Mental State Examination
(MMSE), sono ampiamente utilizzati per valutare i disturbi
cognitivi che vengono considerati per la formulazione della
Alcuni test di screening neuropsicologico possono
diagnosi. Una batteria di test più completa è necessaria per
essere utili nella diagnosi di Alzheimer
garantire la massima affidabilità dei risultati, in particolare nelle
prime fasi della malattia.[40][41] L'esame neurologico nelle prime
fasi della malattia solitamente presenta risultati normali, fatta eccezione per evidenti deficit cognitivi che non
differiscono però da quello derivanti da altre malattie di tipo demenziale.
Ulteriori esami neurologici sono cruciali nella diagnosi differenziale di Alzheimer dalle altre malattie. Colloqui con
gli altri membri della famiglia sono inoltre utilizzate nella valutazione funzionale della malattia. I caregiver possono,
infatti, fornire importanti informazioni sulla capacità di vita quotidiana, così come la diminuzione, nel tempo, della
funzione mentale della persona.[34]
Il punto di vista di chi assiste il malato è particolarmente importante, dato che una persona con Alzheimer è spesso
inconsapevole del suo deficit.[42]
A volte le famiglie hanno difficoltà nella rilevazione esatta dei primi sintomi di demenza nelle sue fasi iniziali, e per
questo non riescono sempre a comunicare informazioni accurate al medico.[43]
Un altro indicatore oggettivo delle prime fasi della malattia è l'analisi del liquido cerebrospinale per la ricerca di
beta-amiloide o di proteine tau.[44] La ricerca di queste proteine è in grado di prevedere l'insorgenza del morbo di
Alzheimer con una sensibilità compresa tra il 94% e il 100%. Quando è utilizzata in combinazione con le tecniche di
neuroimaging esistenti, i medici sono grado di identificare i pazienti che stanno già sviluppando la malattia.[45] Gli
esami del liquido cerebrospinale sono disponibili più facilmente, a differenza delle tecnologie di neuroimaging più
moderne.[46]
Altri test clinici supplementari forniscono informazioni aggiuntive su alcune caratteristiche della malattia, o vengono
utilizzati per escludere altre diagnosi. È comune eseguire test di funzionalità tiroidea, valutare i livelli di vitamina
B12, escludere la sifilide, escludere problemi metabolici (tra cui test per la funzione renale, i livelli di elettroliti e per
il diabete), valutare i livelli di metalli pesanti (ad esempio il piombo e il mercurio), e l'anemia. È anche necessario
escludere la presenza di sintomatologia psichiatrica, come deliri, disturbi dell'umore, disturbi del pensiero di natura
psichiatrica, o pseudodemenze depressive.
In particolare vengono utilizzati test psicologici per la rilevazione della depressione, dal momento che la depressione
può essere concomitante con l'Alzheimer, essere un segno precoce di deficit cognitivo[47], o esserne addirittura la
causa.[48][49]
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Imaging diagnostico
Se sono disponibili, la Tomografia a emissione di fotone singolo
(SPECT) e la Tomografia a emissione di positroni (PET), possono
essere utilizzati per la conferma di una diagnosi di Alzheimer in
associazione con le valutazioni dello stato mentale.[50] In una persona
già affetta da demenza, la SPECT sembra essere superiore nel
differenziare la malattia di Alzheimer da altre possibili cause, rispetto
all'analisi della storia familiare e all'osservazione del paziente.[51] I
progressi hanno portato alla proposta di nuovi criteri diagnostici di
imaging biomedico.[12][36]
Una nuova tecnica nota come PiB PET è stata sviluppata per
visualizzare direttamente e chiaramente immagini di depositi di
beta-amiloide in vivo, utilizzando un radiotracciante che si lega
selettivamente ai depositi A-beta.[52]
La PiB-PET utilizza il carbonio-11 per la scansione PET. Studi recenti
suggeriscono che la PiB-PET è precisa all'86% nel predire quali
persone, già affette da decadimento cognitivo lieve, svilupperanno la
malattia di Alzheimer entro due anni, e al 92% in grado di escludere la
probabilità di sviluppare il morbo di Alzheimer.[53]
Questa immagine mostra una scansione PiB-PET
di un paziente con malattia di Alzheimer a
sinistra, e di una persona anziana con memoria
normale sulla destra. Le aree di rosso e giallo
mostrano alte concentrazioni di PiB, nel cervello
che suggeriscono quantità maggiori di depositi di
Betamiloide
Un
radiofarmaco
per
PET
chiamato
(E)-4-(2-(6-(2-(2-(2-([18F]-fluoroethoxy)ethoxy)ethoxy)pyridin-3-yl)vinyl)-N-methyl
benzenamine, o 18F AV-45, o florbetapir-fluorine-18, o semplicemente florbetapir, contenente il più duraturo
radionuclide fluoro-18, è stato recentemente realizzato e testato come possibile supporto diagnostico nella malattia di
Alzheimer. Il florbetapir, come il PiB, si lega alla beta-amiloide, ma grazie all'uso del fluoro-18 ha una emivita di
110 minuti, in rapporto al tempo di dimezzamento radioattivo PiB che è di 20 minuti. La maggior durata permette di
accumulare maggior tracciante nel cervello di persone con malattia di Alzheimer, in particolare nelle regioni note per
essere associate a depositi di beta-amiloide.[54][55][56][57]
La risonanza magnetica volumetrica è in grado di rilevare cambiamenti nella dimensione delle regioni del cervello.
L'atrofia di queste regioni si sta mostrando come un indicatore diagnostico della malattia. Essa può risultare meno
costosa di altre tecniche di imaging attualmente in fase di studio.[58]
Terapia
Anche se al momento non esiste una cura efficace, sono state proposte diverse strategie terapeutiche per tentare di
influenzare clinicamente il decorso del morbo di Alzheimer; tali strategie puntano a modulare farmacologicamente
alcuni dei meccanismi patologici che ne stanno alla base. È inoltre opportuno integrare interventi psicosociali,
cognitivi e comportamentali, che hanno dimostrato effetti positivi, sinergicamente all'uso dei presidi farmacologici,
nel rallentamento dell'evoluzione dei sintomi e nella qualità della vita dei pazienti e dei caregiver[59].
Intervento farmacologico
In primo luogo, basandosi sul fatto che nell'Alzheimer si ha diminuzione dei livelli di acetilcolina, un'ipotesi
terapeutica è stata quella di provare a ripristinarne i livelli fisiologici. L'acetilcolina pura non può però essere usata,
in quanto troppo instabile e con un effetto limitato. Gli agonisti colinergici invece avrebbero effetti sistemici e
produrrebbero troppi effetti collaterali, e non sono quindi utilizzabili. Si possono invece usare gli inibitori della
colinesterasi, l'enzima che catabolizza l'acetilcolina: inibendo tale enzima, si aumenta la quantità di acetilcolina
presente nello spazio intersinaptico.
Malattia di Alzheimer
Sono a disposizione farmaci inibitori dell'acetilcolinesterasi, che hanno una bassa affinità per l'enzima presente in
periferia, e che sono sufficientemente lipofili da superare la barriera emato-encefalica (BEE), e agire quindi di
preferenza sul sistema nervoso centrale. Tra questi, la tacrina, il donepezil, la fisostigmina, la galantamina e la
neostigmina sono stati i capostipiti, ma l'interesse farmacologico è attualmente maggiormente concentrato sugli
inibitori reversibili della acetilcolinesterasi, come la rivastigmina e la galantamina stessa.
Un'altra e più recente linea d'azione prevede il ricorso a farmaci che agiscano direttamente sul sistema
glutamatergico, come la memantina. La memantina ha dimostrato un'attività terapeutica, moderata ma positiva, nella
parziale riduzione del deterioramento cognitivo in pazienti con Alzheimer da moderato a grave[60].
La tacrina non è più utilizzata perché epatotossica, mentre il donepezil, inibitore non competitivo
dell'acetilcolinesterasi, sembrerebbe più efficace[61] perché, con una emivita di circa 70 ore, permette una sola
somministrazione al giorno (al contrario della galantamina, che ha una emivita di sole 7 ore). Ovviamente, però, il
donepezil è più soggetto a manifestare effetti collaterali dovuti a un aumento del tono colinergico (come insonnia,
aritmie, bradicardia, nausea, diarrea). Di contro, la galantamina e la rivastigmina possono causare gli stessi effetti,
ma in misura molto minore.
Altre ipotesi di approccio farmacoterapico
Oltre alle molecole e strategie di intervento già delineate, sono state variamente proposte altre ipotesi di intervento
farmacologico, con evidenze cliniche di efficacia però insufficienti o non confermate.
Tra esse, un'altra ipotesi complementare di approccio alla patologia è legata alla proposta d'uso di FANS
(anti-infiammatori non steroidei). Come detto, nell'Alzheimer è presente una dinamica infiammatoria che danneggia
i neuroni. L'uso di antiinfiammatori è stato quindi ipotizzato che potrebbe migliorare la condizione clinica dei
pazienti. Si è anche notato che le donne in cura post-menopausale con farmaci estrogeni presentano una minor
incidenza della patologia (infatti gli estrogeni bloccano la morte neuronale indotta dalla proteina beta-amiloide)[62]
Alcuni ricercatori avrebbero messo in evidenza anche la potenziale azione protettiva della vitamina E
(alfa-tocoferolo), che sembrerebbe prevenire la perossidazione lipidica delle membrane neuronali causata dal
processo infiammatorio; ma ricerche più recenti non hanno confermato l'utilità della vitamina E (né della vitamina
C) nella prevenzione primaria e secondaria della patologia[63], sottolineando anzi i potenziali rischi sanitari legati
all'eccessiva e prolungata assunzione di vitamina E.
Sul processo neurodegenerativo può intervenire anche l'eccitotossicità, ossia un'eccessiva liberazione di acidi
glutammico e aspartico, entrambi neurotrasmettitori eccitatori, che inducono un aumento del calcio libero
intracellulare, il quale è citotossico. Si è quindi ipotizzato di usare farmaci antagonisti del glutammato e
dell'aspartato (come, ad esempio, inibitori deirecettori NMDA), ma anche questi ultimi presentano notevoli effetti
collaterali.
Sono presenti in commercio farmaci definiti Nootropi ("stimolanti del pensiero"), come il Piracetam e l'Aniracetam:
questi farmaci aumentano il rilascio di Acido glutammico; anche se questo parrebbe in netta contrapposizione a
quanto detto sopra, si deve tenere presente che comunque tale neurotrasmettitore è direttamente implicato nei
processi di memorizzazione e di apprendimento. Aumentandone la quantità, è stato ipotizzato di poter contribuire a
migliorare i processi cognitivi. Anche in questo caso, l'evidenza clinica di efficacia è scarsa.
Ultimo approccio ipotizzato è l'uso di Pentossifillina e Diidroergotossina (sembra che tali farmaci migliorino il flusso
ematico cerebrale, permettendo così una migliore ossigenazione cerebrale, e un conseguente miglioramento delle
performance neuronali). Sempre per lo stesso scopo è stato proposto l'uso del Gingko biloba, ma l'evidenza
scientifica a supporto di questa tesi è negativa[64].
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Intervento psicosociale e cognitivo
Le
forme
di
trattamento
non-farmacologico
consistono
prevalentemente in interventi comportamentali, di supporto
psicosociale e di training cognitivo[65]. Tali misure sono solitamente
integrate in maniera complementare con il trattamento farmacologico,
e hanno dimostrato una loro efficacia positiva nella gestione clinica
complessiva del paziente[59][66][67].
Una stanza speciale progettata per la terapia di
riabilitazione sensoriale.
I training cognitivi (di diverse tipologie, e con diversi obbiettivi
funzionali: Reality-Orientation Therapy, Validation Therapy,
Reminescence Therapy, i vari programmi di stimolazione cognitiva Cognitive Stimulation Therapy, ecc.), hanno dimostrato risultati
positivi sia nella stimolazione e rinforzo delle capacità neurocognitive,
sia nel miglioramento dell'esecuzione dei compiti di vita
quotidiana[68][69]. I diversi tipi di intervento si possono rivolgere
prevalentemente alla sfera cognitiva (ad es., Cognitive Stimulation
Therapy), comportamentale (Gentlecare, programmi di attività
motoria), sociale ed emotivo-motivazionale (ad es., Reminescence
Therapy, Validation Therapy, etc.).
La Reality-Orientation Therapy, focalizzata su attività formali e informali di orientamento spaziale, temporale e
sull'identità personale, ha dimostrato in diversi studi clinici di poter facilitare la riduzione del disorientamento
soggettivo, e contribuire a rallentare il declino cognitivo, soprattutto se effettuata con regolarità nelle fasi iniziali e
intermedie della patologia[70][71].
I vari programmi di stimolazione cognitiva (Cognitive Stimulation), sia eseguiti a livello individuale (eseguibili
anche presso il domicilio dai caregiver, opportunamente formati), sia in sessioni di gruppo, possono rivestire una
significativa utilità nel rallentamento dei sintomi cognitivi della malattia[68], e, a livello di economia sanitaria,
presentano un ottimo rapporto tra costi e benefici[72]. La stimolazione cognitiva, oltre a rinforzare direttamente le
competenze cognitive di tipo mnestico, attentivo e di pianificazione, facilita anche lo sviluppo di "strategie di
compensazione" per i processi cognitivi lesi, e sostiene indirettamente la "riserva cognitiva" dell'individuo[73].
La Reminescence Therapy (fondata sul recupero e la socializzazione di ricordi di vita personale positivi, con
l'assistenza di personale qualificato e materiali audiovisivi), ha dimostrato risultati interessanti sul miglioramento
dell'umore, dell'autostima e delle competenze cognitive, anche se ulteriori ricerche sono ritenute necessarie per una
sua completa validazione[74].
Forme specifiche di musicoterapia e arteterapia, attuate da personale qualificato, possono essere utilizzate per
sostenere il tono dell'umore e forme di socializzazione nelle fasi intermedio-avanzate della patologia, basandosi su
canali di comunicazione non verbali[73].
Positivo sembra essere anche l'effetto di una moderata attività fisica e motoria, soprattutto nelle fasi intermedie della
malattia, sul tono dell'umore, sul benessere fisico e sulla regolarizzazione dei disturbi comportamentali, del sonno e
alimentari[73].
Fondamentale è inoltre la preparazione e il supporto, informativo e psicologico, rivolto ai "caregiver" (parenti e
personale assistenziale) del paziente, che sono sottoposti a stress fisici ed emotivi significativi, in particolare con
l'evoluzione della malattia[66][75].
Una chiara informazione ai famigliari, una buona alleanza di lavoro con il personale sanitario, e la partecipazione a
forme di supporto psicologico diretto (spesso tramite specifici gruppi di auto-mutuo-aiuto tra pari), oltre all'eventuale
coinvolgimento in associazioni di famigliari, rappresentano essenziali forme di sostegno per l'attività di cura[65].
Malattia di Alzheimer
10
Sempre nello stesso senso appare di particolare utilità, solitamente a partire dalle fasi intermedie della patologia,
l'inserimento del paziente per alcune ore al giorno nei Centri Diurni, presenti in molte città (attività che può portare
benefici sia per la stimolazione cognitiva e sociale diretta del paziente, sia per il supporto sociale indiretto ai
caregiver)[65].
La cura dell'Alzheimer è però ai primi passi: al momento non esistono ancora farmaci o interventi psicosociali che
guariscano o blocchino la malattia. Si può migliorare la qualità della vita dei pazienti malati, e provare a rallentarne
il decorso nelle fasi iniziali e intermedie.
Prognosi
Le fasi iniziali della malattia di Alzheimer sono difficili da
diagnosticare. Una diagnosi definitiva è posta solitamente una volta
che si verifica una significativa compromissione cognitiva e una
percepibile riduzione di capacità di svolgere le attività della vita
quotidiana, anche se la persona è ancora in grado di gestirsi
autonomamente. Il deterioramento della memoria e il peggioramento
dei disturbi cognitivi e non cognitivi, associati alla malattia, riducono
progressivamente l'autonomia nella vita quotidiana.[76]
Disability-adjusted life year per Alzheimer e altre
forme di demenza per 100.000 abitanti nel
2004.██ nessun dato ██ ≤ 50 ██ 50–70
██ 70–90 ██ 90–110 ██ 110–130
██ 130–150 ██ 150–170 ██ 170–190
██ 190–210 ██ 210–230 ██ 230–250
██ ≥ 250
Prevenzione
Al momento non ci sono prove definitive per sostenere l'efficacia di
una qualsiasi misura preventiva per la malattia di Alzheimer.[77] Studi
per identificarle hanno spesso prodotto risultati inconsistenti. Tuttavia,
studi epidemiologici hanno proposto correlazioni tra alcuni fattori
modificabili (come la dieta, il rischio cardiovascolare, l'utilizzo di
prodotti farmaceutici, o lo svolgimento di attività intellettuali) e la
probabilità per una popolazione di sviluppare la malattia. Solo ulteriori
ricerche, tra cui gli studi clinici, riveleranno se questi fattori possono
aiutare a prevenire o ritardare l'insorgenza del morbo di Alzheimer.[78]
Compiere attività intellettive, come giocare a
scacchi o mantenere regolari rapporti sociali, è
considerato un modo per prevenire la malattia di
Alzheimer
Sebbene i fattori di rischio cardiovascolari, come l'ipercolesterolemia,
l'ipertensione, il diabete e il fumo, siano associati con un rischio
maggiore di insorgenza della malattia,[79][80] le statine, che sono
farmaci per l'abbassamento del colesterolo, non si sono dimostrate
efficaci nel prevenire o migliorare il decorso.[81][82] I componenti di una dieta mediterranea, che comprendono frutta
e verdura, pane, grano e altri cereali, olio d'oliva, pesce e vino rosso, possono singolarmente o tutti insieme ridurre il
rischio e ritardare il decorso della malattia di Alzheimer.[83] I loro benefici effetti cardiovascolari sono stati proposti
come meccanismo di azione.[83] Esistono prove limitate che un consumo, da lieve a moderato, di alcool, soprattutto
vino rosso, sia associato a un minor rischio di Alzheimer.[84]
Ipotesi sull'uso di vitamine non hanno trovato prove sufficienti di efficacia per raccomandare la vitamina C,[85]
E[85][86] o acido folico, con o senza vitamina B12,[87] come agenti di prevenzione o per il trattamento dell'Alzheimer.
Inoltre, la vitamina E, è associata a rischi per la salute.[88] Studi compiuti esaminando la somministrazione di acido
Malattia di Alzheimer
folico (B9) e di altre vitamine B non hanno mostrato alcuna correlazione significativa con il declino cognitivo.[89]
L'utilizzo a lungo termine di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) è associato a una ridotta probabilità di
sviluppare Alzheimer.[90] Studi post-mortem umani, studi su modelli animali, o in studi in vitro, supportano l'ipotesi
che i FANS possano ridurre l'infiammazione correlata alle placche amiloidi.[90] Tuttavia, studi riguardanti il loro uso
come trattamento palliativo non sono riusciti a dimostrare risultati positivi, mentre nessun processo di prevenzione è
stato realizzato.[90] La curcumina del curry ha mostrato una certa efficacia nel prevenire i danni cerebrali, nei modelli
di topo, in virtù delle sue proprietà anti-infiammatorie.[91][92] La terapia ormonale sostitutiva, anche se utilizzata in
passato, non è più ritenuta efficace per prevenire la demenza e in alcuni casi può anche esserne ritenuta
responsabile.[93][94]
Le persone che si impegnano in attività intellettuali, come la lettura, i giochi da tavolo, i cruciverba, l'esecuzione con
strumenti musicali, o che hanno una regolare interazione sociale, mostrano una riduzione del rischio di sviluppo
della malattia di Alzheimer.[95] Questo è compatibile con la teoria della riserva cognitiva, in cui si afferma che
alcune esperienze di vita forniscono all'individuo una riserva cognitiva che ritarda l'insorgenza di manifestazioni di
demenza.[95] L'apprendimento di una seconda lingua, anche in tarda età, sembra ritardare la malattia di
Alzheimer.[96] L'attività fisica è anche associata a un ridotto rischio di Alzheimer.[97]
Alcuni studi hanno mostrato un aumentato rischio di sviluppare la malattia nel caso di assunzione di metalli, e, in
particolare, alluminio,[98][99] o in caso di esposizione a particolari solventi.[100] La qualità di alcuni di questi studi è
stata però criticata,[101] e altri studi hanno concluso che non vi è alcuna relazione tra questi fattori ambientali e lo
sviluppo di Alzheimer.[102][103][104][105]
Mentre alcuni studi suggeriscono che l'esposizione a campi elettromagnetici a bassa frequenza può aumentare il
rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer, i revisori hanno rilevato che sono necessari ulteriori indagini
epidemiologiche e di laboratorio per poter avvalorare tale ipotesi.[106] Il fumo è un importante fattore di rischio per
l'Alzheimer.[107]
Alcun studi compiuti presso il National Institute on Ageing di Baltimora ipotizzano come il digiuno a intervalli
regolari (1 o 2 giorni a settimana) possa risultare come un palliativo alle forme più gravi della malattia[108].
Progetti di calcolo distribuito
Esistono alcuni progetti di calcolo distribuito in Rete nel campo della proteomica che si propongono di contribuire
alla ricerca scientifica sul Morbo di Alzheimer, migliorando la conoscenza delle proteine coinvolte nei suoi processi
etiopatogenetici, attraverso lo sfruttamento in parallelo della potenza di calcolo inutilizzata dei microprocessori di
centinaia di migliaia di PC e altri dispositivi di elaborazione dati normalmente utilizzati dai volontari, che si
collegano tramite Internet, ed emulano informaticamente i meccanismi di ripiegamento delle proteine.
A tali progetti chiunque può liberamente partecipare scaricando, e lasciando eseguire in background, il software
necessario, progettato in modo da essere compatibile con le normali attività dell'utente.
I principali sono:
• "Folding@home"
• "Rosetta@home"
Esiste anche un progetto internazionale finanziato dall'Unione Europea e denominato neuGRID. Questo prevede lo
sviluppo di un'infrastruttura digitale per la ricerca scientifica, basata sul sistema Grid e dotata di un'interfaccia
user-friendly, che permetterà alla comunità di neuroscienziati europei l'avanzamento della ricerca per lo studio del
morbo di Alzheimer e di altre malattie neurodegenerative.
11
Malattia di Alzheimer
Note
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
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Il termine morbo, dal latino Mòrbus, "malattia che conduce a morte", è stato storicamente utilizzato per indicare le malattie a decorso fatale,
soprattutto perché sconosciute e quindi incurabili. Attualmente è un vocabolo in via di abbandono sia per rispetto del malato, sia perché di
molte malattie è stata trovata l'origine e la cura.
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Altri progetti
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Category:Alzheimer's disease
Collegamenti esterni
• Centro Nazionale Alzheimer - IRCCS/Istituto di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico di Brescia (http://www.
centroalzheimer.it/chilnstoria.htm)
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Malattia di Alzheimer
• - Sito dedicato agli operatori e agli utenti impegnati nell’assistenza ai malati di Alzheimer. Offre un database dei
Centri UVA in Italia (http://www.remind-uva.net)
• Musicoterapia Alzheimer Parkinson Dementia -Italian/English language (http://www.musicoterapia-anziani.eu)
• Federazione Alzheimer Italia - associazione di familiari (http://www.alzheimer.it)
• Associazione Italiana Malattia di Alzheimer (http://www.alzheimer-aima.it)
• Alzheimer Uniti (http://www.alzheimeruniti.it/)
• Progetto Cronos: I risultati dello studio osservazionale (http://www.ministerosalute.it/imgs/
C_17_bif_bollettino_26_file_itemName_1_filePdf.pdf)
• Approfondimento sulle problematiche sociali causate dal morbo di Alzheimer (http://www.assistentisociali.org/
anziani/alzheimer_indice.htm)
• Relazione al Parlamento Europeo dell'on. Danilo Poggiolini approvata all'unanimità (http://www.italz.it/
DOCS/HTML/pe-m5196.htm)
• Cause, sintomi e cure del Morbo di Alzheimer (http://www.saperesalute.it/disturbi-patologie/alzheimer)
• Risorse gratuite per la gestione del malato (http://www.nuovasocialita.org/alpioppo/download)
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Fonti e autori delle voci
Fonti e autori delle voci
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Eumolpo, Fabio.gastone, Franz1789, Frigotoni, Gac, Giancarlo Rossi, Grifo4, Guidomac, GzOnE, Harlock81, Helios, Hellis, Ildila82, Inviaggio, Kill off, Koraz, MS983, MapiVanPelt,
MarcoBoretto, Marcol-it, Math 90, Morghana, Navill, Nazg, No2, Numbo3, Orric, Perkele, Phantomas, Radio89, Rob-ot, Roberto Carboni, Sconsolato ma Libero, Sergejpinka, Sergio Cannata,
Sergio N. Carlini, Sesquipedale, Shivanarayana, Sky without clouds, Taueres, Ticket 2010081310004741, Timoteone, Tirinto, Triph, Trixt, Veneziano, Vitalfranz, 136 Modifiche anonime
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