ANEMIE SIDEROPENICHE
Luciano Masini
U.O.C. Ematologia
Azienda Ospedaliera
S.M.N
Maria Brini
Ordine dei Medici
Reggio Emilia
Reggio Emilia, 16/4/10
Scuola Formazione
Medicina Generale
IL SANGUE
Da sempre è stato attribuito al sangue un carattere di sacralità
M. Wintrobe titola BLOOD, pure ed eloquent
F. Caligaris- Cappio in un recente editoriale definisce:
• Sangue come difesa
•
Sangue come via di traffico
•
Sangue come memoria del corpo
•
Sangue come trasmissione del segnale proliferativo
•
Sangue come salvavita
•
Sangue come trasporto
•
Sangue come mezzo riparatore
ANEMIA SIDEROPENICA
30% NELLA POPOLAZIONE MONDIALE
8% NEI PAESI SVILUPPATI (FINO AL 25% DELLE DONNE IN ETA’ FERTILE)
51% DEI BAMBINI NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO (13% NEI PAESI SVILUPPATI)
UPPATI
GRUPPI PARTICOLARMENTE A RISCHIO
Bambini in età del gioco e dello sviluppo: scarsi depositi di Fe ed elevato
fabbisogno del metallo per la crescita corporea
Donne in età fertile: scarsi depositi corporei e perdite costanti per flussi
mestruali, gravidanze e allattamenti
Persone anziane: perdite di ferro per stillicidio cronico di sangue del tubo
digerente (emorroidi, ulcera peptica, ernia iatale, neoplasie)
IL FERRO
E’ costituente di molecole essenziali come :
- emoglobina
- mioglobina
- citocromi ed enzimi
partecipa a funzioni vitali:
- trasporto O2 ed elettroni
- duplicazione DNA
E’ tossico per le cellule se in eccesso, l’uomo non possiede un
sistema di clearance del Fe
Il sovraccarico di Fe produce danni irreversibili provocando lo
sindrome clinica dell’emocromatosi
FERRO
COMPOSTI “FUNZIONALI” QUASI SEMPRE EMICI*
-
PER LA “RESPIRAZIONE” CELLULARE (ENZIMI)
-
PER IL DEPOSITO DELL’ O2 (MIOGLOBINA, MUSCOLO)
-
PER IL TRASPORTO E LO SCAMBIO DELL’ O2 (EMOGLOBINA,
ERITRONE)
COMPOSTI DI DEPOSITO
- FERRITINA, EMOSIDERINA (SISTEMA MONOCITOMACROFAGICO, EPATOCITI)
* EME: NUCLEO TETRAPIRROLICO CON UN ATOMO DI FERRO
CAPACE DI LEGARE O2
IL FERRO NELL’ORGANISMO
COMPOSTI FUNZIONALI
-EMICI
- EMOGLOBINA
1800 - 2800 MG
- MIOGLOBINA
300 - 600 MG
- ENZIMI
-NON EMICI
- PROTEINE, ENZIMI
6-
10 MG
2-
4 MG
COMPOSTI DI TRASPORTO
- TRANSFERRINA
2-
4 MG
COMPOSTI DI DEPOSITO
- FERRITINA, EMOSIDERINA 200 - 1200 MG
TOTALE ~ 2300 - 4600 MG
50 mg/Kg
DISTRIBUZIONE
DEL FERRO
IL CICLO INTERNO
DEL FERRO
IL TURNOVER DEL FERRO
ASSORBIMENTO: DUODENO E DIGIUNO, REGOLATO
DALL’EPCIDINA, CHE REGOLA LA CAPACITA’ DELLE
CELLULE DEI VILLI DI SCARICARE IL FERRO NEL
SANGUE - DIPENDE DAGLI ALIMENTI - IL FERRO
EMICO (CARNE) E’ ASSORBITO MEGLIO DI QUELLO
NON-EMICO - NELL’ADULTO 1,0 – 1,5 mg/die
PERDITE FISIOLOGICHE: DALLA CUTE E DALLE
MUCOSE – NON REGOLABILE – NELL’ADULTO 0,6 – 1,0
mg/die
PERDITE MESTRUALI: 15 – 20 mg/mese
IN UN MESE:
UN MASCHIO PERDE
18 – 30 mg
UNA FEMMINA PERDE 33 – 50 mg
LA CARENZA DI FERRO
Condizione clinica caratterizzata dalla riduzione di Fe nel
corpo sotto i valori normali
Definizione teorica non potendosi definire la quantità normale
di contenuto di Fe nel corpo
Nella pratica medica la carenza di Fe viene definita da una
serie di esami di laboratorio che valutano diversi aspetti del
metabolismo del Fe.
Carenza di ferro = condizione di bilancio negativo in cui le
perdite sono maggiori dell’assorbimento e l’apporto di ferro
ai tessuti diventa progressivamente inadeguato
CONDIZIONI CLINICHE
STADI DELLA CARENZA MARZIALE
I STADIO: deplezione dei depositi di ferro(latente carenza
marziale)
II STADIO: eritropoiesi da carenza di ferro
III STADIO: anemia da carenza di ferro per ridotta sintesi
eritroblastica di Hb dovuta alla carenza del metallo
CAUSE DI PERDITE
CRONICHE
Utero:
Flussi mestruali/menorragie
Metrorragie (adeniomiomi uterini, carcinomi)
Tubo gastroenterico:
Varici emorroidarie,ulcera peptica,gastropatia per FANS o Aspirina, ernia
iatale, varici esofagee, neoplasie, diverticoli del colon, angidisplasie,
teleangectasie, emangiomi
altre cause
Apparato urinario:
Ematurie croniche (glomerulonefrite,ca, ecc)
Emoglobinuria (emolisi intravascolare, marcia, EPN)
Apparato respiratorio
Salassi :
Donazioni,anemia iatrogena, anemia factitia (sindrome di Lasthénie de Ferjol)
LA COMPARSA
DELLE ALTERAZIONI
I STADIO: riduzione del Fe midollare
riduzione ferritina serica (<20 mic/l)
aumento transferrina
II STADIO: tutti i precedenti e comparsa di
riduzione sideremia
aumento PLE
III STADIO :tutti i precedenti e comparsa di:
riduzione Emoglobina (++) e riduzione eritrociti (+) =
EMAZIE IPOCROMICHE MICROCITICHE
CARENZA MARZIALE E ANEMIA SIDEROPENICA
L’IMPORTANZA DELLE PICCOLE EMORRAGIE O
PERDITE CRONICHE
IN 1 ml DI SANGUE CI SONO 0,15 g DI Hb
IN 1 g DI Hb CI SONO 3,33 mg DI FERRO
IN 1 ml DI SANGUE CI SONO 0,50 mg DI FERRO
PERDERE 5 ml DI SANGUE AL GIORNO VUOL
DIRE PERDERE CIRCA 2,5 mg DI FERRO, CIOE’
PIU’ DEL DOPPIO DELLA PERDITA FISIOLOGICA
SINTOMI E SEGNI DELLA CARENZA MARZIALE E
DELL’ANEMIA SIDEROPENICA
- CARENZA E ANEMIA SI STABILISCONO LENTAMENTE.
IL PAZIENTE “SI ABITUA AL SUO STATO”.
- DEFICIT DI CONCENTRAZIONE, DI ATTENZIONE, DI
MEMORIA.
- FRAGILITA’ UMORALE E COMPORTAMENTALE.
- FACILE STANCABILITA’.
- ASTENIA, CARDIOPALMO E DISPNEA DA SFORZO.
- TACHICARDIA, PALLORE.
- FRAGILITA’ DEI CAPELLI E DELLE UNGHIE.
- DISTROFIA MUCOSA CAVO ORALE E FARINGE
(SINDROME DI PLUMMER-VINSON).
Fragilità ungueale,
coilonichia
Sindrome di
Plummer-Vinson
IL BILANCIO MARZIALE DELLA GRAVIDANZA
PERDITE “BASALI”
160 MG
PLACENTA, CORDONE, EMORRAGIE DA
PARTO
250 MG
FERRO CEDUTO AL FETO
300 MG
* FERRO NECESSARIO PER AUMENTARE LA
MASSA ERITROCITARIA
TOTALE FERRO NECESSARIO
450 MG
MENO*
COSTO “TOTALE” DELLA GRAVIDANZA
MENO PERDITE “BASALI”
MENO FERRO RISPARMIATO IN 10 MESI DI
AMENORREA
COSTO “NETTO” DELLA GRAVIDANZA
1160 MG
450 MG
710 MG
180 MG
200 MG
330 MG
ANEMIE DA ALTERATA
PRODUZIONE
DEFICIT QUALITATIVO
frequenti
meno frequenti
a. sideropenica
a. da carenza cobalaminica
talassemie
a. da carenza di folati
emoglobinopatie
rare
difetti del metabolismo
purinico e pirimidinico
atransferrinemia
porfirie
ANEMIE DA ALTERATA
PRODUZIONE
DEFICIT QUANTITATIVO
a.
frequenti
meno frequenti
infiammatoria
mieloftisi
a. aplastica
localizzazioni
linfomatose e
mielomatose
aplasia eritroide pura
a. da IRC
sindromi
mielodisplastiche*
a. da disordini
endocrini
rare
a. diseritropoietiche
congenite
VITAMINA B12
Apporto giornaliero consigliato 2 mcg/die negli adulti
Fonti Alimentari
È presente negli alimenti di origine animale
Per essere assorbita deve legarsi a una glicoproteina (fattore intrinseco)
prodotta dallo stomaco, che la protegge nel suo tragitto fino all’intestino
Qualunque dieta contenente proteine di origine animale dovrebbe fornirne un
apporto adeguato
I vegetariani di solito ne ottengono a sufficienza da uova e latticini, mentre i
veganisti possono venir colpiti da carenza a meno che non assumano
integratori o alimenti che ne siano stati arricchiti
Stati carenziali
•Incapacità di produrre il fattore intrinseco
ACIDO FOLICO
Apporto giornaliero consigliato 200 mcg/die
Apporto consigliato in gravidanza 400 mcg/die almeno fino alla 12°settimana di
gestazione
Fegato
Lievito
Verdure di colore verde scuro (broccoli, spinaci, etc.)
Frutta secca
legumi
Solo ½ dell’acido folico presente nei cibi vieni assorbito
Stati carenziali
• Diete che contengono pochi alimenti freschi: con la cottura viene persa la
maggior parte dell’acido folico
• Ridotto assorbimento causato da malattie dell’intestino tenue (morbo celiaco)
• Ridotta utilizzazione in seguito a trattamento con farmaci specifici (antiepilettici)
• ridotta utilizzazione in seguito all’abuso di alcool
V
O
L
U
M
E
Densità (concentrazione Hb)
ANEMIA SIDEROPENICA
ANEMIA SIDEROPENICA
I RETICOLOCITI
IN AUTOMAZIONE
Cambiamento totale delle caratteristiche di accuratezza e precisione
dell’esame,valore aggiunto del CHr
Questo tipo di cambiamento negli esami di laboratorio comporta in
genere un incremento delle richieste ed una “fissazione” dell’esame
nella routine
I reticolociti in automazione sono ancora ampiamente sottorichiesti
e spesso sottoutilizzati
La valutazione dinamica dell’eritropoiesi costituisce la più
importante acquisizione data dal conteggio dei reticolociti in
automazione
MARKERS BIOCHIMICI
• FERRITINA proteina che funziona da deposito di ferro, la ferritina plasmatica è
in equilibrio con la ferritina dei depositi e ne è un indice fedele, interviene anche
come proteina della fase acuta
• TRANSFERRINA è la proteina di trasporto del ferro sia dall’esterno
dell’organismo che all’interno tra i vari organi di utilizzo e di deposito
• SIDEREMIA è il ferro trivalente legato alla transferrina plasmatica
• PLE Protoporfirina libera eritrocitaria o Zinco-Protoporfirina
• Recettori solubili della Transferrina regola l’ingresso del ferro nella cellula
legando il complesso ferro-transferrina ed è presente sulla superficie di tutte le
cellule (processo regolato dalla HFE)
• TIBC (Total Iron Binding Capacity) proporzionale alla Transferrina plasmatica
• EMOSIDERINA
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
IL FERRO NEGLI ALIMENTI
CONTENUTO IN FERRO PER 100 g
FERRO NON EMICO
FERRO EMICO
CARNE DI MAIALE
2 – 6 mg
FEGATO
DI MANZO
3 – 6 mg
LATTE
DI VITELLO
2 – 4 mg
FORMAGGIO
5 – 15 mg
0,5 mg
0,5 - 2 mg
DI CONIGLIO 2 – 3 mg
UOVA
PESCE
PANE/PASTA
1 – 2 mg
RISO
< 0,5 mg
1 – 3 mg
FARINA DI SOIA
VERDURA (SPINACI)
VINO
2,5 mg
10 - 12 mg
5 mg
2 – 12 mg
FERRO
L’emoglobina non può essere prodotta senza ferro
Necessario anche per la produzione di mioglobina
Essenziale per l’attivazione di molti enzimi
La quantità di ferro necessaria varia in funzione del sesso, le donne dopo il menarca
e fino alla menopausa hanno bisogno di quantità doppie di Fe rispetto agli uomini
I vegetariani stretti spesso rischiano la carenza di ferro
La maggior fonte alimentare sono:
Frattaglie (fegato e rognone)
Carni
Tuorlo d’uovo
Cereali integrali
Legumi
Frutta secca
Verdure a foglie verde scuro
L’organismo assorbe circa il 15-20% del Fe presente nella carne (ferro eme)
e meno del 10% di quello non eme proveniente da fonti vegetali (verdura, frutta
essiccata,
pane integrale o cereali per la colazione arricchiti in fe), questa % può essere
aumentata
se si assumono fonti di vitanima C
ANEMIA MICROCITICA
SIDEROPENICA:
Terapia
TERAPIA ORALE:
Sali ferrici e sali ferrosi (es: Ferrograd cf.), più efficaci dei ferrici.
Durata del trattamento:
Hb<8g/dl 6mesi;Hb>8<10 g/dl 4 mesi; Hb>10<12 g/dl 3 mesi; Hb>12 g/dl e
carenza marziale 2 mesi
TERAPIA PARENTERALE:
(applicabile solo presso presidi ospedalieri come da circolare ministeriale. Per
il ASMN presso Serzizio Trasfusionale 0522-296003)
Unico prodotto disponibile: FERRIXIT 62,5 mg/5ml
100mg/die
Durata del trattamento:
Hb<8g/dl 1-2 fiale/die per 25gg; Hb>8<10 g/dl 1-2 fiale per 20gg; Hb>10<12
g/dl 1-2 fiale per 17gg; Hb>12 g/dl e carenza marziale 1-2 fiale per 10gg
TERAPIA DELLA CARENZA MARZIALE E
DELL’ANEMIA SIDEROPENICA
- PRIMA DI TUTTO IDENTIFICARE LE CAUSE
(DIETA, ASSORBIMENTO, PERDITE
“FISIOLOGICHE”, PERDITE PATOLOGICHE,
BENIGNE E MALIGNE)
- PER CORREGGERE UNA CARENZA MARZIALE
SENZA ANEMIA CI VOGLIONO CIRCA 1000 MG
DI FERRO ASSORBITI
- PER CORREGGERE UN’ ANEMIA SIDEROPENICA CI
VOGLIONO DA 1500 A 3000 MG DI FERRO
ASSORBITI
TERAPIA DELLA CARENZA MARZIALE E
DELL’ANEMIA SIDEROPENICA
- PER OS. IL FERRO ASSORBITO RARAMENTE
SUPERA IL 10% DEL FERRO
SOMMINISTRATO. PER 100 MG AL DI’,
ASSORBENDO 10 MG, CI VUOLE UN MESE
PER ASSORBIRE 300 MG.
- PER VENA. LA VIA E.V. GARANTISCE LA
SICUREZZA DELLE ENTRATE E CORREGGE IL
DEFICIT MOLTO PIU’ RAPIDAMENTE. MA IL
FERRO E.V. PUO’ CAUSARE REAZIONI LOCALI
E GENERALI.
LA CARENZA DI FERRO
- RIDUCE LA RESISTENZA ALLE INFEZIONI?
- SI – L’O2 E’ NECESSARIO PER LE FUNZIONI MICROBICIDE
- NO – IL FERRO E’ UTILE PER LA CRESCITA DEI BATTERI
-
INFLUENZA LE CAPACITA’ FISICHE E INTELLETTIVE, IL
COMPORTAMENTO E L’UMORE?
- SI, DIPENDONO DALL’ O2 E DALLO STATO GENERALE DI
SALUTE
- INFLUENZA IL LAVORO CARDIACO?
- SI – PERCHE’ IL CUORE DISPONE DI MENO O2
- NO – PERCHE’ IN CORSO DI CARENZA MARZIALE GLI
ERITROCITI SONO PICCOLI E DEFORMABILI, LE RESISTENZE
AL FLUSSO SONO DIMINUITE E IL LAVORO CARDIACO E’
RIDOTTO
- INFLUENZA LA DURATA DELLA VITA?
- ? ….. MA LE FEMMINE VIVONO PIU’ A LUNGO DEI MASCHI
ANEMIA MICROCITICA:
CASO CLINICO (1a)
P.D.,
aa 44
Anamnesi remota negativa
Anamnesi recente:
da qualche mese astenia, dispnea e cardiopalmo da sforzo
EMOCROMO: Hb 11,5 g/dl; MCV 66,6 fl; GB 7170; Plt 482 x1000 N 27%;
L 57%;
ferritina 46,9 ng/dl; sideremia 14 micg/dl
Elettroforesi Hb: Hba 98,1%; HbA2 1,7%
Ab-anti transglutaminasi > 60 U/ml (VN 0-10)
SOF negativo
ANEMIA MICROCITICA:
CASO CLINICO (2a)
GASTROSCOPIA con biopsia duodenale:
Atrofia totale dei villi con incremento dei linfociti
intraepiteliale.
DIAGNOSI: MALATTIA CELIACA
TERAPIA: dieta priva di glutine, ferro e.v.
ANEMIA MICROCITICA:
CASO CLINICO (1b)
Z.G.,
aa 24
Anamnesi remota negativa
Anamnesi recente:
da sei mesi astenia, cardiopalmo, dispnea da sforzo, calo ponderale di 10Kg
(27/07/07) EMOCROMO: Hb 13,7 g/dl; MCV 79 fl; ferritina 6 ng/dl;
sideremia 36 micg/dl
1° SOF 0 ng/ml - 2°SOF 45 ng/ml - 3° SOF 78 ng/ml
Ab anti-transglutaminasi 1 U/ml (VN 0-10)
(09/11/07) sideremia 18 micg/dl; SOF 86 U/ml; markers onco neg.
(23/05/08) EMOCROMO: Hb 3,7 g/dl; MCV 54 fl; GB 3510; Plt 266x1000;
reticolociti 6x1000; ferritina 0,9 ng/dl; sideremia 8 micg/dl;
transferrina 278 mg/dl;
ANEMIA MICROCITICA:
CASO CLINICO (2b)
Z.G.,
aa 24
(29/05/08) GASTROSCOPIA: Ernia iatale da scivolamento
(05/06/08) PANCOLONSCOPIA fino all’ileo terminale: indagine neg.
(25/07/08) PET-TC: grossolana area di concentrazione radioglucidica in
prossimità della flessura colica dx, probabilmente a carico di un’ansa ileale di
sospetta natura neoplastica
(31/07/08) intervento di asportazione di neoplasia del digiuno di 7x7 cm
Istologia: adenoca. infiltrante
DIAGNOSI: anemia sideropenica da stillicidio cronico gastrointestinale
sintomatico di adk del digiuno.
Terapia oncologica
FLOW-CHART da seguire per la VALUTAZIONE di
MICROCITEMIA:
EMOCROMO + MORFOLOGIA
STATO DEL FERRO
DOSAGGIO FRAZIONI
EMOGLOBINICHE
DISORDINI QUANTITATIVI
β TALASSEMIA
DNA
α
TALASSEMIA
↑ Hb F
DNA
DNA
DISORDINI QUALITATIVI
Hb C
Hb
Lepore
Hb
Hasharon
Hb E
Hb S
ALTRE VARIANTI
Test Falcizzazione
Test di instabilità
Corpi Hb H-Like
HPFH
Reticolociti
Bilirubina
ASSOCIAZIONI
E
SEQUENZA
SEQUENZA
DNA
β TALASSEMIA
DNA
DNA
DNA
DNA
Analisi cromatografica catene α e β
Elettroforesi a diverso pH
SEQUENZA
SFEROCITOSI
TEST LISI AL GLICEROLO MODIFICATO
DEFICIENZA DI G6PDH
DOSAGGIO BIOCHIMICO ENZIMA
DEFICIENZA DI PK
DOSAGGIO BIOCHIMICO ENZIMA
CONFERMA MOLECOLARE DIFETTO MEDITERRANEO
ANEMIA FALCIFORME