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ANEMIA
ANEMIA
Dr. Alessandro Bernardini
•L'anemia può essere definita come una riduzione della quantità
quantità
di emoglobina normalmente contenuta nel sangue.
•L'anemia è una condizione clinica comune secondaria a
numerose diverse malattie.
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In tutto il mondo, più
più del 50% delle
donne in gravidanza e più
più del 40%
dei bambini sono anemici.
Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso
•La presenza di una bassa concentrazione di emoglobina comporta una
una
corrispondente riduzione della capacità
capacità del sangue di trasportare l'ossigeno.
l'ossigeno.
•L'Organizzazione Mondiale della Sanità
Sanità definisce l'anemia negli adulti come la
presenza di una concentrazione di emoglobina (Hb) inferiore a 13 g/dl
nell'uomo ed inferiore a 12 g/dl nella donna.
•C’è un adattamento fisiologico allo stato anemico.
•Secondo le LG SIN/EDTA/ASN il target terapeutico è 11 g/dl variabili a
seconda delle condizioni del paziente: il rischio di morte è minimo tra 11 e 12
g/dl. Un ematocrito (parte corpuscolata del sangue) oltre i parametri
parametri standard
rappresenta un rischio a causa della viscosità
viscosità del sangue.
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Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso
DIMUNUITA
SINTESI
EMOGLOBINA
AUMENTATA
PERDITA DI
EMOGLOBINA
Nell’anemia con Hb=7 l’organismo non ha abbastanza
O2.
Mentre con Hb>12 si ha viscosità del sangue con
maggiore mortalità.
Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso
Una diminuzione percentuale di emoglobina
Una diminuita % di
+ produzione
da corteccia
Una diminuita % di
renale
Nei pazienti affetti da malattie renali in stadio terminale la produzione di
eritropoietina diventa inadeguata, con il conseguente sviluppo di anemia.
La produzione di eritropoietina è alterata anche in altre condizioni quali l'artrite
reumatoide, il cancro e la malattia a cellule falciformi, sebbene l'entità di
tale danno non sia grave quanto quella osservata nelle nefropatie.
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Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso
+ produzione
da corteccia
renale
Nell’anemia,
per
le
indicazioni
previste,
somministrazione dell’ eritropoietina deve portare:
la
•negli adulti
a un intervallo del target di
emoglobina compreso fra 10 g/dl (6,2 mmol/l) e 12
g/dl (7,5 mmol/l), con target più alto nel sesso
femminile;
•mentre nei pazienti pediatrici il target di
emoglobina raccomandato è compreso tra 9,5 e 11
g/dl (5,9-6,8 mmol/l).
Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso
+ produzione
da corteccia
renale
Progenitori degli
eritrociti:
differenziazione
e divisione
cellulare
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Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso
I progenitori degli eritrociti
BFU-E e CFU-E presentano
specifici recettori sulla loro
superficie,
che,
quando
stimolati
dall'eritropoietina,
sono in grado di promuovere la
+ produzione
differenziazione e la divisione
cellulare e quindi un aumento
dell'eritropoiesi.
da corteccia
renale
Progenitori degli
eritrociti:
differenziazione
e divisione
cellulare
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Rapida perdita di sangue:
non c’è meccanismo
di compenso
collasso, dispnea e
tachicardia
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meccanismi di
compenso quanto meno
parziali; quando la
concentrazione di
emoglobina scende al di
sotto dei 7 o 8 g/dl
Rapida perdita di sangue:
non c’è meccanismo
di compenso
collasso, dispnea e tachicardia
Più quantità di sangue nel
tempo aumento frequenza
ipertrofia cardiaca
•Nell’anemia se il sangue non trasporta abbastanza ossigeno per la
11 per
respirazione, si va incontro a un’ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica
carico di volume dovuta a mancanza di O2 nell’anemia.
Gli ESA
(Erythropoiesis stimulating agents).
• L’epoetina, dà una effetto on-off
(“tutto o nulla”) per cui se la dose
non è sufficiente, non dà luogo
all’effetto desiderato.
• Si impiegano alti dosaggi (40.00080.000 UI) in Onco-ematologia e
bassi dosaggi (1.000-10.000) in
insufficienza renale cronica (IRC)
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Gli ESA (Erythropoietin Stimulating Agents).
• L’Eritropoietina (epoetina) alfa e beta hanno maggiore
affinità della Darbepoetina alfa (iperglicosilata) e della
metossi-polietilenglicole-epoetina
beta
(Mircera),
di
conseguenza l’epoetina viene somministrata 2-3 vv alla
settimana perché, una volta legata al recettore, viene
metabolizzata.
• Darbepoetina e metossi-polietilenglicole-epoetina beta
(quest’ultima fa parte degli attivatori continui del recettore per
l'eritropoietina o C.E.R.A.), si legano meno facilmente, quindi
durano più a lungo, hanno una maggiore praticità d’uso per
il paziente non in dialisi perchè possono essere
somministrate con minore frequenza, e in particolare:
– la darbepoetina una volta alla settimana o una volta ogni
due settimane
– la metossi-polietilenglicole-epoetina beta mensilmente
Gli ESA (Erythropoietin Stimulating Agents).
• Sono ormoni glicoproteici che potrebbero
essere immunogenici, pertanto possono dare
reazioni anticorpali che possono portare fino
all’ aplasia pura della serie rossa:
• quindi se la terapia è ben tollerata, non deve
essere cambiata.
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Anemia da carenza di ferro
L'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere
presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro,
alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua
elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo.
Terapia
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La
carenza di ferro causa un'anemia microcitica, ipocromica.
volta corretta la causa primaria, il trattamento
convenzionale è rappresentato dalla somministrazione di ferro
ferroso.
Una
Il
normale volume corpuscolare medio (abbreviato in MCV) è 7676100 fl, con cellule più
più piccole (<76 fl) descritte come cellule
microcitiche e più
più grandi (> 100 fl) come macrocitiche.
Sotto la denominazione di anemia ipocromica si raggruppano tutte
le forme di anemia caratterizzate da globuli rossi con un
contenuto di emoglobina inferiore alla norma.
norma.
Iron deficiency anaemia
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•Gran parte del ferro necessario all'organismo viene recuperato
dal catabolismo dell'emoglobina.
•Le uniche perdite fisiologiche significative di ferro negli stati
fisiologici sono quelle mestruali, da ciò deriva un aumentato
fabbisogno di questo minerale nelle donne in età fertile.
•Il ferro eme si trova solo negli alimenti di origine
animale, in particolare nella carne, in quanto
presente nelle emoproteine muscolari.
•Viene assorbito più facilmente rispetto al ferro non
eme, ma è presente in quantità minore
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•Le formulazioni ritardo
potrebbero
disgregarsi e ritrovarsi intere nelle feci;
non
•Il Ferlixit contiene Ferro trivalente, che deve
essere ridotto per venire assorbito, se assunto
per os.
•La riduzione avviene facilmente a pH acido,
quindi nello stomaco o in presenza di sostanze
riducenti, come la vitamina C.
•Il ferro non eme si trova sia nella
carne, sia negli alimenti di
origine vegetale. Tra gli alimenti
più ricchi di ferro ci sono il tuorlo
d'uovo, i legumi, il fegato, le carni
rosse.
Assunzione di ferro col cibo: si
aumenta la tollerabilità del
ferro, ma si riduce
l’assorbimento
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•Gli spinaci, seppur contengano
ferro, non ne sono particolarmente
ricchi e, inoltre, il ferro contenuto
non viene assorbito, in quanto è
legato
al
fitato
(l'inositolo
esafosfato), che ne impedisce la
dissociazione ad opera delle
reazioni chimiche gastrointestinali.
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Anemia da carenza di ferro
L'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere
presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro,
alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua
elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo.
Terapia
Anemie megaloblastiche
Le anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche (caratterizzate da un
aumento del MCV, volume corpuscolare medio), secondarie ad alterazioni
del processo di maturazione delle cellule emopoietiche del midollo osseo.
1.
Anemia da carenza di folati
Terapia
2.
Anemia da carenza di vitamina B12 (vegetariani, gastrectomia)
3.
Anemia perniciosa: ridotto assorbimento di vitamina B12 secondario alla
mancanza di fattore intrinseco
Terapia
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tuttavia neuropatia
ANEMIE MEGALOBLASTICHE
Le anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche
(MCV elevato; MCV il volume corpuscolare medio dei
globuli rossi) associate a un'anomalia nella maturazione
delle cellule ematopoietiche del midollo osseo.
In aggiunta alle anomalie dei globuli rossi, i globuli
bianchi e piastrine possono essere colpiti da tali
alterazioni.
Le due cause principali sono il deficit di folati e di
vitamina B12.
B12 e folati aumentano capacità di assorbire e legare
ferro per formare l’emoglobina.
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1. ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI
La carenza di folati
causa un'anemia
macrocitica che viene
trattata mediante
terapia sostitutiva.
Anemia da carenza di folati - Gli
alcoolisti
e
gli
anziani
sono
particolarmente esposti ad un deficit di
tipo
nutrizionale.
Un
aumento
fisiologico dell'utilizzo di folati si
verifica in gravidanza.
2. Anemia da carenza di vitamina B12
• Vegetariani stretti, es. Indù
• Pazienti gastrectomizzati
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3. ANEMIA PERNICIOSA
•La mancanza di fattore intrinseco impedisce
l'assorbimento della vitamina B12 e porta ad
un'anemia macrocitica.
macrocitica.
•L’anemia perniciosa è una malattia autoimmune
che causa specifico malassorbimento di vitamina
B12 a causa della mancanza di fattore intrinseco.
•Il trattamento con vitamina B12, per via
parenterale è in grado di riportare il quadro
emocromocitometrico entro i limiti della norma
anche se non sempre riesce ad alleviare la
concomitante neuropatia.
Il fattore intrinseco permette l’assorbimento della vitamina B12 nel sangue evitando l’anemia
perniciosa
Anemia da carenza di ferro
Anemie sideroblastiche
L'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere
presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro,
alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua
elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo.
Le anemie sideroblastiche sono un gruppo di
condizioni cliniche la cui diagnosi si basa sul
riscontro di sideroblasti ad anello a livello del midollo
osseo.
Forma ereditaria o acquisita (30% degli alcoolisti
ricoverati in ospedale)
Il difetto principale è una ridotta attività dell' enzima
5-aminolaevulinato sintetasi (ALAS) che è coinvolto
nella sintesi dell'eme.
Terapia
Le anemie sideroblastiche si manifestano quando il
ferro presente nell’organismo non viene utilizzato e si
accumula in granuli disposti ad anello attorno al
nucleo di una certa quota di eritroblasti, formando
strutture cellulari dette appunto eritroblasti ad anello
o sideroblasti.
Farmaci: piridossina, deferoxamina, vitamina C, ..
Anemie emolitiche
Anemie megaloblastiche
Le anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche (caratterizzate da un
aumento del MCV, volume corpuscolare medio), secondarie ad alterazioni
del processo di maturazione delle cellule emopoietiche del midollo osseo.
1.
Anemia da carenza di folati
Nelle anemie emolitiche si riscontra una ridotta
sopravvivenza degli
eritrociti. L'anemia
compare quando la velocità di distruzione
degli eritrociti supera la velocità di
produzione.
1.
Talassemie
3.
Anemia da carenza
deidrogenasi
Molti
pazienti con anemia emolitica cronica
presentano iperattività del midollo osseo per
compensare l'emolisi cronica con aumento
della richiesta di folati.
Terapia
2.
Anemia da carenza di vitamina B12 (vegetariani, gastrectomia)
3.
Anemia perniciosa: ridotto assorbimento di vitamina B12 secondario alla
mancanza di fattore intrinseco
Terapia
tuttavia neuropatia
Anemia a cellule falciformi
2.
di
glucosio-6-fosfato
•forme anomale di
emoglobina
30
provocano danni a
struttura
globuli
rossi con emolisi
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