G GERONTOL 2006;LIV:82-95
Società Italiana di
Gerontologia e
Geriatria
ARTICOLO ORIGINALE
ORIGNAL ARTICLE
L’approccio clinico-terapeutico al paziente
diabetico anziano nelle diverse realtà
assistenziali: revisione della letteratura
ed esperienza personale (seconda parte)
Type 2 diabetes in elderly: assessment and treatment.
A review and personal observational data (part II)
G. CORSINI, D. CALZATO, G.L. VIVIANI, P. ODETTI
U.O. di Geriatria, Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Università di Genova
Objective: Only few indications or information are available for the care of diabetic old subject. The goal of this study is to obtain the pattern of nowadays
treatment of very old diabetic patient in different settings (outpatients, acute
unit, day hospital, RSA).
Methods: In this study 236 subjects (96 males and 140 females), outpatient or admitted to day hospital or acute unit), and 121 (15 males and 106 females) RSA
residents were studied by a questionnaire. Clinical characteristics including comorbidity and duration of diabetes, the hypoglycaemic therapy, the metabolic
control and the prevalence of complications have been reported.
Results: Diabetes is heterogeneous entity in the group of very old patients of this
study. The glycaemic balance was not homogeneous and the comorbidity high.
Large vessel disease is the main complication, on the contrary neuropathy has
the lower prevalence, but it is also the less evaluated.
Oral hypoglycaemic agents are the most used therapy, however insulin was administered in at least a third of all patients. In long term care institutions (RSA)
the resources for best diabetes care are available; diabetes ranged from 8 to 19%
and almost 50% has a duration of disease over 10 years. Oral hypoglycaemic
agents are the usual approach, but insulin treatment achieved the 45%. The glucose control was in general fair, but the metabolic control (glycosylated Hb) not
very frequent. The complications were evaluated only in about 50% of the subjects.
Conclusions: Diabetes care in the elderly (over 70 years) shows many concerns
that need to be approached, but they are not easy. There is opportunity to improve the treatment of diabetes at this age, not to get a normal blood glucose,
but to prevent the complications diabetes-related and to achieve the best possible quality of life.
Key words: Type 2 diabetes • Diabetes therapy • Metabolic control • Diabetes in
elderly
Introduzione
La malattia diabetica nell’anziano viene spesso poco considerata o non trattata
adeguatamente 1 così come la ricerca della presenza di sequele della malattia spes-
PACINIeditore
■ Corrispondenza: prof. Patrizio Odetti, U.O. Geriatria, Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Università di Genova, viale Benedetto XV 6, 16132 Genova – Tel. +39 010
3537985 – E-mail: [email protected]
L’APPROCCIO CLINICO-TERAPEUTICO AL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
83
del paziente anziano diabetico). Non ultimo sarebbe un ottimo risultato se fosse possibile tracciare,
sulla base della letteratura e dei lavori specifici, delle linee guida adeguate per il trattamento del diabetico vecchio nella realtà regionale ed eventualmente nazionale.
so non viene effettuata. La prevenzione delle complicanze viene sottovalutata seppure lo scompenso glico-metabolico e le complicanze macrovascolari rappresentino una frequente causa di ricovero
ospedaliero associata ad un’alta mortalità o a deficit invalidanti. Al paziente anziano talora non viene
fornita adeguata informazione della complessità e
dei rischi della malattia diabetica e spesso non gli
vengono forniti strumenti idonei per un appropriato autocontrollo (ad esempio spesso viene invitato a prestare attenzione all’alimentazione senza
che gli venga suggerita una dieta adeguata) oppure
non si tiene conto della globalità della sua condizione.
In letteratura esistono alcune indicazioni per il trattamento del paziente diabetico anziano (ADA,
1998; linee guida dell’AGS, 2003) 2 3 ma non è stata
valutata la diversità di approccio e di trattamento
della malattia diabetica nell’anziano a seconda che
l’assistenza medica venga erogata da un reparto di
degenza ospedaliero, da un centro specialistico, da
un centro universitario, dal medico di medicina generale oppure che questa venga offerta all’interno
di una residenza sanitaria assistenziale (RSA). Non
è neppure chiaro quale dovrebbe essere l’obiettivo
da conseguire nel vecchio; obiettivo che può condizionare pesantemente l’approccio terapeutico
nel diabetico. In considerazione dell’estrema diversificazione riscontrata in letteratura è sembrato
opportuno indagare e valutare le modalità con cui
avviene l’approccio al paziente diabetico anziano
in diverse realtà, considerando la complessità e la
fragilità della condizione di tale paziente.
Questa indagine dovrebbe fornire dati sufficienti
per dare un giudizio sulle modalità con cui vengono trattati i diabetici vecchi o molto vecchi; potrebbe, inoltre, fornire indicazioni sulla necessità
di eseguire ulteriori indagini che potrebbero essere di aiuto nel migliorare globalmente l’approccio
a questo tipo di paziente (per esempio tipo di
screening, tipo di terapia, valutazione sequele, necessità di maggior informazione ed istruzione del
personale paramedico e medico preposto alla cura
Materiali e metodi
Lo studio si divide in 2 parti: nella prima sono stati
studiati 236 pazienti ambulatoriali e degenti ultraottantenni; nella seconda 121 pazienti residenti
presso RSA ultra settantenni (15 uomini e 106 donne). La differenza di età nei due gruppi di pazienti
è stata determinata dal fatto che è stato più facile
trovare ultraottantenni fra pazienti ambulatoriali e
fra quelli ricoverati o in U.O. degenziale o di Day
Hospital; mentre più difficile è stato reclutare pazienti della stessa età presso le RSA.
In un primo tempo sono stati valutati 236 pazienti
anziani di età uguale o superiore agli 80 anni, affetti da diabete tipo 2 seguiti presso le seguenti strutture (Tab. I):
1) 65 seguiti presso un ambulatorio universitario;
2) 95 presso un ambulatorio ospedaliero;
3) 29 presso un reparto di degenza ospedaliera di
geriatria;
4) 20 seguiti da un medico di medicina generale;
5) 27 seguiti presso un DH diabetologico.
A tale scopo è stato preparato un questionario specifico (in allegato) con la finalità di valutare per
ogni paziente i dati anamnestici fisiologici, la durata della malattia, la presenza di sequele, il tipo di terapia, la qualità del compenso glico-metabolico, la
presenza di comorbilità, l’eventuale valutazione
multidimensionale, attraverso l’esame dei dati clinici riportati nella cartella o nelle schede cliniche.
Dopo aver indagato le modalità di valutazione diagnostica e le modalità terapeutiche dei pazienti
diabetici anziani ricoverati in ambito ospedaliero e
di quelli seguiti presso struttura ambulatoriale, in
un secondo tempo la ricerca si è incentrata sugli
Tab. I. Distribuzione della casistica (numero, sesso ed età (M ± SEM).
Centri
DH diabetologico
Amb. diabetologico universitario
Amb. diabetologico ospedaliero
Unità operativa ospedaliera
Medico medicina generale
N. paz.
M
F
Età media
27
65
95
29
20
13
17
48
10
8
14
48
47
19
12
82,8 ± 2,2
83,6 ± 3,4
83,1 ± 3,3
85,1 ± 3,2
82,5 ± 2,7
G. CORSINI ET AL.
84
anziani diabetici istituzionalizzati. Abbiamo compiuto una ricerca epidemiologica presso alcune
RSA al fine di comprendere quale sia l’approccio
utilizzato nei confronti di questi pazienti nella nostra realtà. A tale scopo è stato utilizzato il questionario, lievemente modificato, proposto per la raccolta dati dei pazienti diabetici anziani che afferivano ai centri diabetologici; in aggiunta è stata considerata la presenza di obesità e di allettamento
(vedi allegato). In una scheda sono stati raccolti i
dati riguardanti la struttura: il numero totale degli
ospiti divisi per sesso, il numero totale degli ospiti
diabetici, il tipo di assistenza medico-infermieristica offerta, il tipo di monitoraggio strumentale o laboratoristico utilizzato per i pazienti diabetici, l’eventuale possibilità di effettuare visite specialistiche, il tipo di alimentazione disponibile.
In merito alla prima parte dello studio, sono stati
valutati 96 pazienti di sesso maschile con età media di 84 ± 3 e 140 pazienti di sesso femminile con
età media di 83 ± 3.
Sono stati scelti pazienti di oltre 80 anni poiché è
noto che la prevalenza di fragilità in questa fascia
di età è particolarmente alta e perché gli ultra ottantenni rappresentano ormai, almeno in Liguria,
quasi il 10% della popolazione ed è la fascia maggiormente in crescita (Tab. I).
Relativamente alla durata di malattia, è stata valutata per fasce di 5 anni: durata fra 0 e 5 anni, fra 6 e
10 anni, fra 11 e 20 anni e maggiore di 20 anni.
La presenza di sequele è stata valutata sulla base
della presenza di lesioni macrovascolari, microvascolari (retinopatia e nefropatia) e di neuropatia.
Le sequele macrovascolari sono state individuate
in base ai dati anamnestici (IMA, ictus, amputazioni), ECG, ecocardiogramma, flussimetria doppler,
presenti in cartella.
La retinopatia è stata valutata in base all’anamnesi
(pregressa diagnosi, trattamento laser ecc.) o in base alla visita specialistica del fundus oculi, se presente in cartella.
La nefropatia è stata valutata secondo i parametri
di funzionalità renale (valore di creatinina, di clearance della creatinina, micro- e macroproteinuria)
presenti nella documentazione clinica.
La neuropatia sensitivo motoria o autonomica è
stata valutata o per la presenza in cartella della velocità di conduzione sensitivo-motoria (VCSM), o
delle prove autonomiche o attraverso la descrizione dell’esame clinico neurologico.
I pazienti sono stati raggruppati secondo il trattamento terapeutico riportato: solo dieta, ipoglicemizzanti orali, insulina, insulina + ipoglicemizzanti orali.
Il compenso glicometabolico è stato valutato considerando il valore dell’emoglobina glicosilata
(HbA1c: range di normalità di riferimento 3,55,8%).
La presenza di comorbilità è stata valutata con il
punteggio ricavato con l’utilizzo dell’indice CIRS
(indice cumulativo di comorbilità) (in allegato).
Risultati
Il primo dato emerso è il numero rilevante dei pazienti ultraottantenni che afferiscono ai centri antidiabetici, rappresentando questi una percentuale circa del 12% nel campione raccolto presso
l’ambulatorio diabetologico ospedaliero e del
9,5% nell’ambulatorio diabetologico universitario: dove era stato calcolato un numero complessivo di 685 pazienti diabetici, nel periodo di osservazione. Non è stato possibile calcolare la percentuale dei pazienti ultra ottantenni relativamente alla casistica raccolta presso il medico di
medicina generale, presso il reparto di degenza
ospedaliero e presso il day hospital, in quanto
mancava il numero totale dei diabetici assistiti in
quel periodo.
I pazienti analizzati presentano caratteristiche differenti e si possono sostanzialmente distinguere in:
1) pazienti affetti da una patologia diabetica insorta precocemente e quindi trattata per lungo
tempo;
2) pazienti affetti da una patologia diabetica diagnosticata tardivamente, presente presumibilmente da anni, e non trattata;
3) pazienti affetti da una patologia diabetica lieve
ad esordio molto tardivo spesso in relazione ad
alimentazione incongrua o terapia farmacologica (terapia steroidea per es.).
La terapia maggiormente utilizzata in ogni realtà
esaminata è quella che prevede l’uso di ipoglicemizzanti orali (con una prevalenza che oscilla fra il
55,5 e l’80%); la terapia insulinica viene impiegata
più frequentemente nel DH, probabilmente in relazione alla maggior gravità della malattia e/o al
peggior compenso glicometabolico con il quale i
pazienti si presentano; nel reparto ospedaliero e
negli ambulatori viene utilizzata in modo variabile
fra il 13,7 e il 32,3%. I pazienti infatti che sono stati seguiti in DH presentano un indice CIRS (indice
di comorbilità) più elevato.
Il dato del compenso metabolico, valutato secondo il valore di HbA1c media, nei pazienti seguiti in
regime di DH, ha un andamento bimodale (non è
diverso significativamente dagli altri centri) in
L’APPROCCIO CLINICO-TERAPEUTICO AL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
85
Tab. II. Valutazione compenso-trattamento.
Terapia
Centri
Amb. ospedaliero
Amb. universitario
DH diabetologico
Medico Med. Gen.
U.O. ospedaliera
HbA1c m.
7,8 ±
7,2 ±
7,8 ±
7,6 ±
9,1 ±
Ipogl. %
Insulina %
Dieta %
Ipo- + I %
60
80
55,5
65
72,4
32,3
13,7
33,3
25
27,5
1,5
6,3
3,7
10
0
6,1
0
7,4
0
0
1,3
1,5
1,4
0,7
2,3
quanto durante l’analisi è emerso che i pazienti afferenti al DH sono appartenenti a due categorie distinte: pazienti inviati al DH per scompenso metabolico e pazienti che ritornano al DH per rivalutazione delle sequele. Questi ultimi presentano,
quindi, mediamente miglior controllo glicemico.
Considerando solo i pazienti di DH ricoverati per
cattivo compenso glicometabolico (HbA1c > 7%
con v.n. 3,5-5,8%), il valore medio di HbA1c riscontrato è 8,7 ± 1,1.
In ogni caso il peggior compenso glicometabolico
si conferma essere quello presente nei pazienti ricoverati nel reparto di degenza (HbA1c pari a 9,1%
± 2,3) (Tab. II).
La presenza di comorbilità calcolata con l’indice
CIRS è elevata in quasi tutti i centri; una minor
presenza di comorbilità si evidenzia nell’ambulatorio di medicina generale. Anche la presenza di
polifarmacoterapia è significativamente elevata
(Tab. III).
Tutte le comuni sequele della malattia diabetica sono presenti in elevata percentuale presso tutti i
centri esaminati (Tab. IV).
Se si confronta la presenza di sequele alla durata di
malattia, si evidenzia una correlazione tra durata
della stessa e la presenza di un maggiore numero di
complicanze in percentuale (Tab. V).
Si rileva un dato contrastante con questa affermazione relativamente alla retinopatia ed alla neuropatia. Mentre il dato della retinopatia è di difficile
interpretazione (forse è geneticamente determinato che alcuni pazienti con lunga durata di malattia
sono indenni da lesioni oculari), quello sulla neuropatia è legato alla scarsa presenza di valutazione
nelle schede sanitarie (Tab. VI).
In nessun caso è stata eseguita una valutazione
multidimensionale geriatrica.
Tab. III. Comorbilità e Polifarmacologia (M ± SEM).
Risultati relativi agli standard delle RSA
Centri
I questionari sono stati compilati presso 5 residenze sanitarie, 4 ospitanti pazienti di entrambi i sessi
ed una solo pazienti di sesso femminile.
Il numero totale degli ospiti presenti per istituto
oscilla da 80 a più di 400 ospiti, accolti presso vari
reparti.
Amb. ospedaliero
Amb. universitario
DH diabetologico
Medico Med. Gen.
U.O. ospedaliera
CIRS
3,8 ±
3,2 ±
2,8 ±
1,8 ±
3,7 ±
Numero farmaci
1,3
1,2
0,8
0,6
1
3,5 ±
4,3 ±
4,4 ±
2±
4,5 ±
1,4
1,9
2
1
1,6
Tab. IV. Prevalenza delle sequele.
Centri
Ambulatorio ospedaliero
Ambulatorio universitario
DH diabetologico
Medico Med. Gen.
U.O. ospedaliera
Macrovasc.
64,6
54,7
48,1
45
65,5
Sequele % tot
Retinopatia
Nefropatia
52,3
27,3
37
15
20,6
35,4
49,5
55,5
25
44,8
Neuropatia
10,8
6,3
22,2
20
6,8
G. CORSINI ET AL.
86
Tab. V. Sequele e Durata di malattia.
Durata
0-5 anni
6-10 anni
11-20 anni
> 20 anni
Tot. pz
Macrovasc
%
Retinopatia
%
Nefropatia
%
Neuropatia
%
38
61
64
75
29
57
56
77
18
25
47
24
21
52
55
53
5
13
13
5
Tab. VI. Percentuale complicanze non valutate.
% complicanze non valutate
Retinopatia
Amb. diab. universitario
U.O. ospedaliera
Amb. diabetol. ospedaliero
DH diabetologico
Medico Med. Gen.
9
83
21
0
85
Neuropatia
75
93
94
0
80
In quattro istituti è fornita assistenza medica per
un numero limitato di ore e successivamente per
reperibilità in caso di urgenza, in uno è presente
una assistenza medica di reparto per 12 ore e quindi, per le urgenze, una guardia medica interna notturna.
In tutte le strutture l’assistenza infermieristica è garantita per 24 ore al giorno con personale professionale, al quale spetta la somministrazione di tutta
la terapia, compresa quella insulinica.
In tutte le strutture è possibile eseguire esami ematochimici, in due strutture esistono laboratori interni, nelle altre tre strutture gli esami vengono inviati a laboratori esterni.
Le consulenze fisiatriche e cardiologiche possono
essere eseguite in tutte le residenze; in due è possibile ottenere anche la consulenza oculistica e solo in una la consulenza diabetologica fornita da
uno specialista esterno, su richiesta del medico curante. Nessun paziente anziano diabetico ha comunque mai effettuato consulenza diabetologica
durante il soggiorno nell’istituto, eccezione fatta
per quei pazienti che la ottenevano in corso di ricoveri ospedalieri (Tab. VII).
Tab. VII. Standard RSA.
Struttura
Istituto 1
Istituto 2
Istituto 3
Istituto 4
Istituto 5
Assist.
medica
offerta
presen. limit +
reperib.
presen. limit +
reperib.
presen. limit +
reperib.
presen. limit
+ reperib.
presen. limit
+ reperib.
Consulenze
Ass. inferm
Assist.
inferm
24h
Glucometro
ECG
Es. laborat.
fis-card
si
si
si
si
si
fis-card
si
si
si
si
si
fis-card
si
si
si
si
si
dia, ca, fi, oc
si
si
si
si
si
oc-fis-card
si
si
si
si
si
L’APPROCCIO CLINICO-TERAPEUTICO AL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
Tab. VIII. Alimentazione.
Struttura
Istituto 1
Istituto 2
Istituto 3
Istituto 4
Istituto 5
Cucina
propria
Menù per
diabetici
Ora pasti
si
si
no
si
si
si
si
si
no
si
7.30,12, 18
8.30,12, 18
7, 12, 18.30
7.30, 12, 18.30
7.30, 11.30, 17.30
Quattro residenze hanno la cucina propria e cucinano in loco i pasti. Quattro strutture, solo in parte coincidenti con le precedenti, possono predisporre diete personalizzate per pazienti diabetici
(Tab. VIII).
Risultati relativi ai pazienti ospiti
delle case di cura
Su un totale di 905 pazienti residenti nelle strutture prese in considerazione, gli anziani diabetici
con età superiore ai 70 anni sono risultati essere
121 con una percentuale variabile dal 7,5% al
18,5% degli ospiti a seconda dell’istituto considerato.
Nei quattro istituti con ospiti di entrambi i sessi il
numero delle pazienti diabetiche di sesso femminile (n. 56) ricoverate è significativamente maggiore
di quello degli uomini diabetici (n. 12). L’età media
delle pazienti diabetiche di sesso femminile ospitate nelle cinque residenze è 81 ± 7,89 anni, mentre
quella degli ospiti diabetici di sesso maschile 79,5
± 8,0 (Tab. IX).
L’obesità era presente nel 19,8% degli ospiti diabetici (24/121).
Era allettato il 6,6% dei pazienti (8/121).
Il dosaggio dell’HbA1c è stato effettuato solo nel
26,4% degli ospiti (32/121). I pazienti in cui è stata
valutata presentavano un compenso metabolico
87
apparentemente discreto, infatti il valore medio di
HbA1c era pari a 6,8% ± 1,2 (valori normali: 3,55,8%).
L’ipertensione arteriosa era presente circa nella
metà dei pazienti (49,6%, 60/120); il 55% di essi
(33/60) assumeva un ACE inibitore, l’1,6% (1/60)
un sartanico.
La dislipidemia era presente nel 19,8% dei pazienti
in cui è stata valutata (24/72); in 49 pazienti non è
mai stato valutato l’assetto lipidico durante la degenza in istituto.
Un declino cognitivo era presente nel 40,5% dei
pazienti anziani diabetici (49/121).
Gli ipoglicemizzanti orali venivano usati nel 45,4%
dei pazienti (55/121). In particolare le sulfoniluree
risultavano essere i farmaci più utilizzati: nel 58,1%
dei pazienti (32/55) venivano usate sulfoniluree di
2° generazione, nel 5,4% (3/55) le sulfoniluree di
3° generazione, nel 27,2% (15/55) veniva usata
l’associazione glibenclamide + metformina, nel
7,2% (4/55) la repaglinide, nell’1,8% (1/55) la sola
metformina. L’insulina (venivano utilizzati solo tipi
di insulina ad azione rapida ed intermedia) era utilizzata nel 45,4% (55/121), il solo trattamento dietetico era presente nel 9,0% dei pazienti (11/121),
l’associazione dell’ipoglicemizzante orale con insulina non veniva utilizzata in nessun paziente.
Il 20,66% dei pazienti (25/121) presentava durata
malattia fra 0 e 5 anni, il 31,4% (38/121) aveva una
durata di malattia compresa fra 5 e 10 anni, il
29,75% (36/121) era diabetico da 10 a 20 anni, il
18,18% (22/121) dei pazienti presentava una durata di malattia > di 20 anni.
Le complicanze macrovascolari sono state ricercate solo in 56 pazienti e queste erano presenti
nell’87,5% (49/56); 65 pazienti non sono stati valutati al riguardo.
La retinopatia, valutata in 51 pazienti, era presente
nel 43,1% (22/51), in 70 pazienti non è stato valutato il fundus oculi.
La nefropatia diabetica era presente nel 15,9% dei
pazienti valutati (17/107) (in nessun paziente era
Tab. IX. Casistica RSA.
Struttura
Istituto 1
Istituto 2
Istituto 3
Istituto 4
Istituto 5
Tot. Ospiti
80
120
95
205
405
Donne
60
100
79
158
405
Uomini
20
20
16
47
0
Diab > 70 aa
12
9
9
38
53
% > 70 aa
15%
7,5%
9,5%
18,5%
13%
Donne
diabet.
Uomini
diabet.
9
10
7
28
52
3
1
2
9
0
88
stata dosata la microalbuminuria delle 24 ore, considerata marker precoce di nefropatia diabetica);
14 pazienti non presentavano in cartella dati relativi alla funzionalità renale.
La presenza di neuropatia è stata indagata solo in 2
soggetti.
Discussione
Relativamente all’indagine epidemiologica effettuata nella prima parte dello studio si nota che, per
quanto esistano differenze nell’approccio al paziente anziano nelle diverse realtà, globalmente i
pazienti, anche se “grandi anziani” di età ≥ 80 anni,
vengono considerati similmente a come vengono
considerati i pazienti diabetici di età più giovane.
Infatti anche in questo gruppo di pazienti si è mantenuto l’obiettivo di ottenere un compenso ottimale e, a tal fine, vengono utilizzati parametri di valutazione adeguati. In particolare viene effettuato il
dosaggio periodico dell’HbA1c e i pazienti, in elevata percentuale, eseguono, quando con stato cognitivo e sensoriale integro, autocontrollo glicemico a domicilio oppure, durante i periodi di degenza, vengono sottoposti al monitoraggio glicemico
con l’esecuzione della glicemia capillare. I pazienti
con peggior compenso glicometabolico sono quelli ricoverati in Unità Operativa degenziale per acuti e quelli che afferiscono per scompenso glicometabolico al day hospital diabetologico. Nel primo
caso dipende dal fatto che i pazienti sono ricoverati proprio per diabete scompensato oppure per diverse patologie acute, che comunque compromettono il compenso metabolico.
Globalmente l’equilibrio glicemico non è ottimale,
anche se compreso entro i limiti da ottenersi nei pazienti anziani secondo le linee guida 3 4. È possibile
che non si riescano ad ottenere risultati migliori o
per minor rigore del diabetologo o del medico curante oppure perché all’anziano è più difficile imporre privazioni dietetiche oppure ancora perché
la polipatologia e politerapia condizionano la possibilità di ottenere un risultato ottimale. Non ultimo
deve essere considerato fattore di difficoltà, nell’ottenimento del compenso, la ridotta attività fisica
del paziente con elevato indice di comorbilità.
La valutazione delle sequele avviene in modo maggiore presso i centri diabetologici e, quando ricercate, sono presenti in percentuale elevata in relazione alla durata di malattia come riportato in letteratura 5. La ricerca della presenza di neuropatia
avviene solo nel DH diabetologico nel 100% dei
G. CORSINI ET AL.
soggetti; tale complicanza è ancora sottovalutata
nonostante la stessa possa condurre l’anziano a
grave disabilità ed a deterioramento significativo
della qualità della vita.
Nella seconda parte dello studio in cui sono stati
esaminati gli standard di cure offerti dalle residenze sanitarie assistenziali, in linea con quelli riscontrati nella ricerca effettuata nel Friuli-Venezia Giulia, nel Trentino ed in Veneto 6 ma anche con quelli riscontrati nelle case di cura americane o inglesi
7-9
, mostrano assenza di protocolli particolari per i
pazienti diabetici anziani. All’ingresso del paziente
in struttura non viene effettuato un programma di
screening per la malattia diabetica ed il controllo
della malattia e delle sequele avviene solo su disposizione del medico così come il controllo della
glicemia capillare, l’esecuzione di esami ematochimici o le visite specialistiche.
Gli anziani diabetici istituzionalizzati, che sono stati valutati, rappresentano in media il 12,7% sul totale degli anziani ospitati nelle strutture (dal 7,5%
al 18,5%) in accordo con gli studi di prevalenza
consegnati in letteratura. A questa percentuale andrebbe aggiunta quella relativa ai pazienti anziani
diabetici istituzionalizzati non noti che, secondo
quanto osservato in letteratura, potrebbero rappresentare anche il 10% 8.
Tuttavia ad oggi, nella nostra realtà nazionale, non
esistono studi che valutino la percentuale di diabetici anziani istituzionalizzati misconosciuti attraverso studi di screening.
Globalmente il compenso glicometabolico dei pazienti diabetici anziani istituzionalizzati, nei quali è
stato valutato con l’HbA1c, può essere considerato
accettabile applicando quanto dettato dalle linee
guida per tali pazienti 3. Questo dato, tuttavia, presenta un limite oggettivo in quanto l’HbA1c viene
eseguita solo in un quarto dei pazienti (32 pazienti
su 121); è pratica comune, infatti, utilizzare soltanto la glicemia capillare quale mezzo di valutazione
del compenso; solo saltuariamente vengono effettuati profili glicemici e spesso le glicemie vengono
effettuate random. Questo tipo di approccio, se da
un lato permette di controllare nel tempo l’andamento glicemico evitando ipo- o iperglicemie
estreme, dall’altro non ci sembra adeguato a valutare il compenso globale glicometabolico del paziente, che dipende da più variabili (alimentazione, attività fisica, stato di salute). Una determinazione periodica dell’HbA1c potrebbe bene integrare la valutazione.
La percentuale di soggetti che assumono insulina è
elevata (45,4%); questo riscontro è verosimilmente
determinato da diverse cause:
L’APPROCCIO CLINICO-TERAPEUTICO AL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
1) comparsa di diabete di 1 tipo;
2) impossibilità alla somministrazione orale della
terapia ipoglicemizzante;
3) scarsa aderenza alle prescrizioni alimentari per
problemi cognitivi;
4) turbe della deglutizione;
5) turbe alimentari determinate dalla presenza di
disturbi psichici;
6) controindicazioni all’uso di ipoglicemizzanti
orali;
7) esaurimento della secrezione insulinica dopo
lunga durata di malattia (secondary failure).
Il 47,9% presenta infatti una durata di malattia superiore ai 10 anni, di cui il 18,2% superiore ai 20
anni.
Per problemi organizzativi la somministrazione
della terapia spesso non avviene in modo flessibile
in relazione al momento del pasto e, pur venendo
effettuati controlli della glicemia capillare preprandiali, il personale infermieristico non ha a disposizione protocolli terapeutici da seguire in caso
di alterazione dei valori glicemici.
Gli ipoglicemizzanti orali più usati sono le sulfoniluree di 2° generazione, probabilmente perché più
conosciute. L’uso della repaglinide è ancora limitato, nonostante in letteratura venga considerato farmaco di prima scelta nell’anziano, che sviluppa
diabete mellito in tale fascia di età 10.
Laddove sono state segnalate in cartella, le complicanze macrovascolari erano presenti in elevata
percentuale (87,5%), così come la retinopatia
(43,1%). Rilevante è l’alto numero di pazienti (83%
dei pazienti afferiti al Reparto degenziale ospedaliero, 85% dei pazienti valutati dal medico di medicina generale, 53,7% dei degenti in RSA valutati
per le complicanze macrovascolari ecc.) ai quali
non viene effettuato lo screening per le sequele
della malattia diabetica. Riteniamo, inoltre, che la
presenza della nefropatia diabetica sia sottostimata
perché nella maggior parte dei pazienti non è effettuata la ricerca della microlbuminuria, che come abbiamo detto, è considerata marker precoce
di nefropatia diabetica 11 12. Anche in questi pazienti la presenza di neuropatia non era indagata (solo
in 2 soggetti era presente una valutazione effettuata all’esterno della struttura).
Il 49,6% dei pazienti diabetici anziani presentava
come comorbilità l’ipertensione arteriosa, percentuale inferiore a quella riscontrata nello studio effettuato in Friuli-Venezia Giulia, Trentino Alto Adige e Veneto, nel quale il 57% dei pazienti presentava questa patologia. La presenza di obesità si riscontrava nel 20% dei pazienti, pur con i limiti che
il BMI ha nei vecchi; mentre il 40% dei pazienti
89
presentava declino cognitivo. Secondo uno studio
sulla prevalenza della demenza effettuato sulla popolazione latino americana a Sacramento in California 13 i pazienti affetti da diabete mellito ed ictus cerebrale hanno un rischio otto volte più alto
di sviluppare demenza ed il 43% delle diagnosi di
demenza effettuate sarebbero attribuibili al diabete
mellito tipo 2, all’ictus cerebrale o all’associazione
di entrambi. Tuttavia anche a differenza di quanto
suggerito dalle linee guida americane 14, nei pazienti residenti in strutture protette, la rivalutazione dello stato cognitivo, compresa nella valutazione multidimensionale, era stata effettuata solo nel
32,2% dei pazienti (39/121).
Nelle realtà esaminate, è da sottolineare l’assenza
di protocolli per la cura del diabete mellito nell’età
senile nonostante il diabete rappresenti una patologia rilevante per l’alta prevalenza riscontrata.
Nei centri diabetologici, più attenti alle cure e alla
prevenzione o al trattamento delle complicanze
della malattia diabetica, il paziente anziano viene
considerato o allo stesso modo del paziente giovane oppure, in considerazione della situazione generale, viene trattato con criteri generali meno rigidi e con conseguente minor efficacia. L’approccio “normale” al paziente diabetico anziano potrebbe essere valido e sufficiente nella percentuale
di anziani “sani” (cioè quei pazienti che, a parte il
diabete, non presentano patologie aggiuntive) che
afferiscono ai centri. Tuttavia la parte più cospicua
di anziani, abbiamo visto, è affetta da più comorbilità e presenta condizioni generali compromesse.
In questo caso sarebbe opportuno un approccio
globale al paziente diabetico anziano, così che il
trattamento venga stabilito secondo le linee guida
per la malattia diabetica, ma considerando anche la
fragilità di tali pazienti. In tale maniera potrebbe
essere raggiunto l’obiettivo primario in questi pazienti cioè il miglioramento della qualità di vita.
Il trattamento del diabetico anziano dovrebbe essere accompagnato da un programma di educazione sanitaria sulla malattia diabetica rivolto al paziente e/o al caregiver.
Per quanto riguarda gli anziani diabetici ospiti di
residenze sanitarie assistenziali questi rappresentano in effetti una “popolazione sommersa” anche
nella nostra realtà: la malattia diabetica viene trattata a discrezione del medico che, in mancanza di
linee guida regionali e/o nazionali per il paziente
anziano diabetico, non utilizza e non segue alcun
protocollo riconosciuto o linea guida per la gestione del diabetico. In particolare, come anche riscontrato in letteratura 9 15 16, sono emersi diversi
elementi di riflessione: la mancanza, per ciascun
90
G. CORSINI ET AL.
paziente diabetico istituzionalizzato, di un programma individualizzato che stabilisca gli obiettivi
da raggiungere; la mancata esecuzione di uno
screening standardizzato per la malattia diabetica
all’ingresso in struttura; il mancato utilizzo di protocolli riconosciuti per il controllo del compenso
glicometabolico e delle complicanze della malattia
nei diabetici noti; la mancanza di ricerca di collaborazione con personale medico specializzato nella cura del diabete e delle sue complicanze; la carenza di personale infermieristico specializzato
nella cura dell’anziano diabetico; la scarsa formazione professionale sul diabete; un’inadeguatezza
culturale sulla malattia diabetica da parte del paziente e/o al caregiver.
In assenza di studi controllati, come già da altri Autori proposto 15 16, possono rimanere dubbi sull’efficacia di uno screening generalizzato sulla popolazione anziana istituzionalizzata al fine di ridurre la mortalità o la morbilità con una diagnosi precoce o con
un trattamento adeguato della malattia diabetica.
È comunque evidente che il compenso glicometabolico, associato alla modificazione dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, riduce il rischio di morte di tali pazienti, migliora la prognosi
di eventuali malattie intercorrenti e contribuisce
da subito ad un miglioramento della qualità di vita.
Sarebbe auspicabile poter adeguare il trattamento
ai pazienti diabetici anziani ambulatoriali o istituzionalizzati con linee guida formulate per tali pa-
zienti nella nostra realtà nazionale al fine di offrire
le cure ideali “a misura di anziano” per il trattamento della malattia diabetica e delle sue complicanze. È, infatti, evidente che un miglioramento
del compenso metabolico riduce l’impatto delle
sequele della malattia diabetica sulla qualità di vita
del paziente diabetico anziano; tuttavia un eccessivo rigore nel raggiungimento dell’obiettivo terapeutico potrebbe essere controproducente. Nel
tentativo di raggiungere il compenso ottimale dobbiamo essere particolarmente attenti a quest’ultimo aspetto evitando di incorrere in episodi ipoglicemici, che potrebbero essere con conseguenze
gravi da condizionare psicologicamente il paziente. Pertanto l’obiettivo terapeutico potrebbe essere quello di avvicinarsi alle raccomandazioni delle
linee guida con un certo grado di flessibilità (per
esempio attraverso un minor rigore nell’alimentazione e nell’applicazione di schemi terapeutici
semplificando, quando possibile, gli schemi di
somministrazione insulinica).
Potrebbe anche essere auspicabile, dopo aver fotografato la realtà attuale che vive il paziente diabetico anziano, fare uno studio clinico controllato
nei pazienti istituzionalizzati al fine di valutare se
uno screening diagnostico “routinario” e un controllo ottimale del compenso glico-metabolico possano avere un impatto positivo sulla sopravvivenza
dei pazienti e sulla prognosi delle malattie intercorrenti senza peggiorarne la qualità di vita.
Obiettivo: Poche o assenti sono le informazioni e
le indicazioni sul trattamento e l’assistenza del
paziente diabetico vecchio. L’obiettivo di questo
studio è di fotografare l’approccio che viene seguito nel paziente ambulatoriale e in quello ricoverato in RSA con le sue caratteristiche clinicometaboliche.
Materiali e metodi: Nel presente studio sono stati esaminati mediante questionario 236 soggetti
(96 uomini e 140 donne) ambulatoriali (ambulatori universitari e ospedalieri) o degenti (U.O. per
acuti o Day Hospital) e 121 soggetti (15 uomini e
106 donne) ospiti presso RSA. Sono state studiate
alcune caratteristiche clinico-anamnestiche inclusa la comorbilità, la durata conosciuta del diabete, il trattamento ipoglicemizzante, l’equilibrio
glicemico e la presenza di sequele.
Risultati: Nei pazienti studiati si dimostra che il
diabete oltre i settant’anni è eterogeneo. Il controllo metabolico è variabile e la comorbilità elevata. La macroangiopatia diabetica è la sequela
maggiormente rappresentata e la neuropatia ha
la minore prevalenza in tutti i gruppi, ma è anche
la meno valutata. Il trattamento ipoglicemizzante
più utilizzato è orale (soprattutto sulfoniluree),
ma la terapia insulinica è praticata in almeno un
terzo dei soggetti. Nelle RSA esistono i mezzi per
un’assistenza ottimale in quasi tutte le strutture,
la prevalenza del diabete varia da 8 a 19%, quasi
il 50% dei soggetti diabetici ha una durata di malattia superiore a 10 anni.
Il trattamento prevalente è con ipoglicemizzanti
orali, ma l’uso dell’insulina sale al 45%. L’equilibrio glicemico è mediamente discreto, ma i controlli non sempre ottimali (non frequente il controllo dell’Hb glicosilata). Le sequele sono studiate in meno del 50% dei pazienti.
Conclusioni: Dai dati presentati emerge che l’assistenza al vecchio affetto da diabete presenta numerose problematiche non sempre facili da risolvere. In questi soggetti di età avanzata il trattamento può essere migliorato non con l’obbiettivo
di una “cosmesi” glicemica, ma con quello di prevenire le complicazioni legate al diabete e al miglioramento della qualità della vita.
Parole chiave: Diabete tipo 2 • Terapia ipoglicemizzante • Compenso metabolico • Diabete nel
vecchio
L’APPROCCIO CLINICO-TERAPEUTICO AL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
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Ringraziamenti
Si ringraziano tutti i colleghi ed i pazienti che hanno reso possibile lo studio mettendo a disposizione le
cartelle cliniche.
G. CORSINI ET AL.
92
Allegati
Schede raccolta dati
Paziente (iniziali):
Sesso: M F
Età: > 80
Data di ammissione in struttura
Peso all’ingresso in struttura
Peso attuale
BMI
Diagnosi secondo i criteri ADA del 1997:
– Alterata glicemia a digiuno o IFG (glicemia 110-125 mg/dl) _
– Intolleranza ai carboidrati o IGT (glicemia 140-199 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio
– Diabete tipo 2 (NIDD)
– Altro
Durata della malattia 0-5, 5-10, 10-20, > 20
Sequele del Diabete:
Assenti
Presenti:
Macrovascolari
Coronaropatia
Stroke
Amputazioni
Retinopatia
Cecità
Nefropatia
Neuropatia
Microvascolari:
Trattamento:
Insulina
Ipoglicemizzanti orali
Associazione ipoglicemizzanti + insulina
Dieta
Monitoraggio glicemia capillare:
Tipo
Quali
no
periodicità dei controlli glicemici: giornaliero
si
2h dopo pranzo
2h dopo cena
da 2 a 3 volte alla settimana
Periodicità dei controlli ematochimici:
no
a digiuno
si
Quali?: HbA1c, glicemia, creatinina, colesterolo, trigliceridi,
HDL col., es. urine, urinocoltura, Na, K,
microalbuminuria
Con quale frequenza: mensile
trimestrale
semestrale
annuale
Data esecuzione ultimi esami ematochimici (riportare i valori riscontrati):
Esecuzione di visite specialistiche/esami strumentali per il controllo della malattia diabetica:
no
si
Quali? Visita oculistica, visita diabetologica, visita nefrologica,
visita cardiologica, altro
Con quale frequenza:
trimestrale
semestrale
Ecg
Ecocardiogramma
Doppler TSA
Doppler AAII
annuale
L’APPROCCIO CLINICO-TERAPEUTICO AL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
93
Ecotomografia addominale
VCSM
Prove autonomiche
Altro
Con quale frequenza:
trimestrale
semestrale
annuale
Comorbilità:
Ulteriore terapia assunta:
Compenso metabolico attuale
(v.n.)
Valutazione multidimensionale:
ADL
IADL
MMSE (deficit cognitivo)
GDS
(depressione)
Struttura
Numero totale ospiti
Maschi
Femmine
N. Ospiti diabetici
Tipo di assistenza medica offerta:
Presenza continua del medico
Presenza limitata con reperibilità
Presenza limitata senza reperibilità
Solo reperibilità
Assistenza prestata dal medico di Medicina generale
Possibilità di consulenza in loco:
Diabetologica
Oculistica
Fisiatrica
Cardiologica
Altro
Tipo di assistenza infermieristica:
Infermiere professionale:
presente SI
(Quante ore al giorno
Figura responsabile della somministrazione della terapia orale e insulinica
Dotazioni diagnostiche presenti:
glucometro
sticks per lettura visiva
sticks per glicosuria
elettrocardiografo
possibilità di controlli laboratoristici
altro
Alimentazione:
Disponibilità di cucina propria
Fornitura dei pasti da ditta esterna
Disponibilità di menù speciali per diabetici
Orario di somministrazione dei pasti
) NO
G. CORSINI ET AL.
94
Scheda Ospite RSA
Paziente (iniziali):
Sesso: M
F
Età:
Data di ammissione in struttura
Peso all’ingresso in struttura
Presenza di obesità
Allettamento
SI
Altezza cm
Peso attuale
NO
Diagnosi:
- Intolleranza a carboidrati
- Diabete tipo 1
- Diabete tipo 2
Durata della malattia 0-5
Età di diagnosi
Sequele del Diabete:
5-10
valutate SI
Assenti
Presenti:
10-20
> 20
NO
Macrovascolari:
Coronaropatia
Stroke
Amputazioni
Microvascolari:
Retinopatia
Cecità
Nefropatia
Segni clinici di neuropatia
Trattamento:
Insulina
Ipoglicemizzanti orali
Dieta
Associazione ipoglicemizzanti + insulina
Monitoraggio glicemia capillare:
no
Quale
Quali
si
a digiuno
2h dopo pranzo
2h dopo cena
altro
Periodicità dei controlli glicemici: giornaliero, da 2 a 3 volte alla settimana altro
Monitoraggio glicosuria: SI
NO
Periodicità dei controlli ematochimici:
si
no
Quali?: HbA1c, glicemia, creatinina, colesterolo,
trigliceridi, HDL col., es. urine, urinocoltura
Na, K, microalbuminuria, fruttosamina
Con quale frequenza:
mensile
trimestrale
semestrale
annuale
altro
Ultimi esami ematochimici (riportare i valori riscontrati):
Compenso metabolico attuale:
HbA1c
Glicemia a digiuno
(v.n.
)
Pre-prandiale:
Glicemia post-prandiale:
Fruttosamina
pranzo
pranzo
cena
cena
L’APPROCCIO CLINICO-TERAPEUTICO AL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
Esecuzione di visite specialistiche/esami strumentali per il controllo
della malattia diabetica negli ultimi due anni:
no
95
si
Quali?: Visita oculistica
Visita diabetologica
Visita nefrologica
Visita cardiologica
Altro
Ecg
Ecocardiogramma
Doppler TSA
Doppler AAII
Ecografia addominale
Altro
Comorbilità:
Indice CIRS
Ulteriore terapia assunta:
Valutazione multidimensionale:
effettuata
SI
NO
Indice cumulativo di comorbilità (CIRS)
È una scala che permette di ottenere una misura della salute somatica dell’anziano. In questa versione presentata da Parmalee (1995), gli
item presentati sono 14 (è stato aggiunto l’item l’ipertensione) rispetto a quella presentata da Conwell et al. nel 1993 che per primi ne hanno dimostrato la validità nella popolazione geriatrica.
1. Patologie cardiache (solo cuore)
12345
2. Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente)
12345
3. Patologie vascolari (sangue, vasi, midollo, milza sistema linfatico)
12345
4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea)
12345
5. Patologie dell’occhio, orecchio, naso, gola, laringe
12345
6. Patologie dell’apparato gastrointestinale superiore (esofago, stomaco, duodeno, pancreas, albero biliare)
12345
7. patologie dell’apparato gastrointestinale inferiore (intestino, ernie)
12345
8. Patologie epatiche (solo fegato)
12345
9. Patologie renali (solo rene)
12345
10. Altre patologie genitourinarie (uretere, prostata, vescica, genitali, uretra)
12345
11. Patologie del sistema muscolo-scheletro-cute
12345
12. Patologie del sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico, demenza esclusa)
12345
13. Patologie endocrino-metaboliche (diabete, infezioni, sepsi, stati tossici)
12345
14. Patologie psichiatrico-comportamentali (include demenza, depressione, ansia, agitazione psicomotoria)
12345
1 = assente. Nessuna compromissione d’organo o sistema
2 = lieve compromissione d’organo o sistema che non interferisce con la normale attività, il trattamento non sempre è necessario,
la prognosi è eccellente
3 = moderata: la compromissione d’organo o sistema interferisce con la normale attività, il trattamento è necessario, la prognosi è buona
4 = grave: la compromissione d’organo o sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può non essere buona
5 = molto grave: la compromissione d’organo o sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave
L’indice di severità risulta dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (esclusi i problemi psichiatrici e comportamentali); il punteggio
massimo ottenibile è 5.
L’indice di comorbilità rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (sempre riferito solo
alle prime 13 categorie); il punteggio massimo ottenibile è 13.