LA VALUTAZIONE DEL
PAZIENTE
Introduzione
Per un soccorritore, valutare significa determinare le condizioni degli infortunati con un metodo
sistematico. L’obiettivo della valutazione è quello di raccogliere informazioni, al fine di stabilire le
condizioni delle persone da soccorrere e le conseguenti misure da adottare.
Il processo di valutazione si compone di 4 fasi:
Valutazione ambientale
Consiste nella valutazione della scena al fine di identificare:
•
eventuali rischi per il soccorritore e per il paziente;
•
la persona da soccorrere come traumatizzato o non traumatizzato;
•
l’eventuale necessità di risorse aggiuntive, sanitarie e non (forze dell’ordine, Vigili del Fuoco, altre
ambulanze …).
Valutazione primaria o iniziale
Consiste nel valutare le funzioni vitali della persona da soccorrere, stabilendo quali sono le priorità e
delineando un piano di trattamento, al fine di individuare e trattare le situazioni e le lesioni che
costituiscono una minaccia immediata per la sopravvivenza del paziente.
Valutazione secondaria o anamnesi/esame obiettivo mirato
La valutazione secondaria consiste nell’esaminare in modo approfondito il paziente traumatizzato al
fine di identificare e trattare situazioni e lesioni che NON costituiscono un’immediata minaccia per la
sua vita, ma che possono evolvere in modo negativo se non trattate.
L’anamnesi/esame obiettivo mirato, invece, consiste nella ricerca di informazioni volte a identificare
ulteriori condizioni che possono compromettere la salute del paziente non traumatizzato.
Rivalutazione continua
Consiste nel rivalutare costantemente i parametri vitali del paziente; infatti le informazioni
precedentemente raccolte (parametri vitali) possono mutare durante tutto il servizio e devono, pertanto,
essere sempre tenute sotto controllo tramite una rivalutazione continua.
Se non si esegue un approccio sistematico, possono essere trattate prioritariamente lesioni e condizioni
di minor gravità, solo perché si presentano con un alto grado di drammaticità, e si tralasciano
condizioni più pericolose, anche se meno evidenti.
La valutazione del paziente
2
La Valutazione Ambientale
La valutazione ambientale costituisce la prima fase della valutazione del paziente, e riguarda l’analisi
iniziale della scena e della persona infortunata in rapporto all’ambiente che lo circonda. Può fornire
valide informazioni sia all’equipe di soccorso intervenuta sul posto, sia al personale sanitario che
proseguirà nella gestione del paziente ma che non ha potuto vedere lo scenario. E’ fondamentale,
perciò, prestare grande attenzione alle caratteristiche della scena, in quanto influiranno sul trattamento
dell’infortunato sia sul campo sia in ospedale.
La valutazione si basa su tre fattori (3 S):
Sicurezza:
Adeguata protezione e valutazione del rischio evolutivo
Scena:
Classificare la persona da soccorrere come paziente traumatizzato o non traumatizzato
Situazione:
Cos’è accaduto? Perché? Quante persone sono coinvolte? Sono necessarie altre risorse?
Tutti i processi di valutazione non hanno mai fine, ma vanno intesi come qualcosa di dinamico, in
continuo divenire. Vi è la necessità di rivalutare continuamente il paziente e lo scenario in cui si
trova, ricordandosi che bisogna essere pronti a cambiare repentinamente idea, come conseguenza
della valutazione della scena, delle valutazioni fatte o del trattamento instaurato
La valutazione della Sicurezza
È la fase in cui si valuta l’esistenza di pericoli per se stessi, per i propri colleghi, per la persona da
soccorrere, per gli astanti.
La protezione personale (autoprotezione) è la priorità, e ha la precedenza anche rispetto alle cure
prestate alla persona da soccorrere.
Protezione personale – isolamento da materiali organici
Il soccorritore deve evitare e prevenire possibili contatti accidentali con materiali organici. In base alla
natura dell’evento, il soccorritore dovrà valutare quale equipaggiamento sarà più adeguato per
l’autoprotezione. Generalmente si tende ad ipotizzare che solo gli scenari traumatici richiedano misure
protettive maggiori rispetto agli scenari di tipo medico, questo perché la via ematica viene considerata
quale veicolo primario di trasmissione di infezioni e malattie.
In realtà il sangue non è l’unico fluido corporeo portatore di agenti patogeni. Oltre al sangue ed alle
secrezioni orali e respiratorie, altre sostanze sono potenzialmente pericolose per la trasmissione di
malattie. Tra queste vanno incluse vomito, urine, feci, sudore, lacrime, ecc.
La valutazione del paziente
3
Bisogna quindi prendere le necessarie misure precauzionali per proteggersi dal contatto con tutti i tipi
di fluidi corporei. I presidi che permettono di evitare e/o ridurre il contatto accidentale con materiale
biologico potenzialmente infetto sono guanti, occhiali protettivi o visiere di materiale plastico,
mascherine chirurgiche. Tutto il materiale protettivo monouso dovrà essere smaltito negli appositi
contenitori per rifiuti speciali.
I rischi evolutivi
Per rischio evolutivo si intende una situazione di potenziale pericolo che può manifestarsi ed evolvere
nel tempo. Si riconoscono due tipi di rischio evolutivo:
•
rischio evolutivo non sanitario:
È una situazione di potenziale pericolo determinata dallo scenario dell’evento; ad esempio incidenti
stradali, incendi, fughe di gas, cavi elettrici, edifici pericolanti, ecc
•
rischio evolutivo sanitario:
È una situazione di potenziale pericolo che può insorgere nell’esecuzione delle metodiche di soccorso e
di trasporto.
Le principali situazioni che possono determinare danni fisici al soccorritore e alla persona da soccorrere
sono la presenza di liquidi o materiale organico, scale e/o terreni accidentati, presenza di oggetti
contundenti, scarsa stabilizzazione del paziente alla barella, oggetti e presidi non fissati adeguatamente
sull’ambulanza, ecc.
Prima di tutto bisogna proteggere se stessi; se la scena non è sicura occorre tassativamente
astenersi dall’agire finché un’équipe idonea (Vigili del Fuoco, Forze dell’Ordine, ecc.) non la
rende sicura. La valutazione della sicurezza della scena non ha mai termine. E’ necessario sondare
continuamente l’ambiente in cui si sta lavorando ed essere pronti a qualsiasi evenienza.
Prima di entrare in azione è fondamentale seguire alcune regole basilari:
1. NON entrare in luoghi potenzialmente pericolosi o instabili;
2. NON intervenire mai da soli;
3. portare con sé radio portatile o cellulare in modo da poter chiedere aiuto in caso di necessità;
4. NON sovrastimare le proprie capacità di gestire scenari pericolosi;
5. abbandonare la scena se l’ambiente diventa instabile o non controllabile.
La valutazione del paziente
4
La Valutazione della Scena
Una volta verificato che la scena è sicura occorre classificare il paziente come traumatizzato o non
traumatizzato.
Durante la valutazione della scena è possibile trarre le prime informazioni sul problema del paziente ed
in particolare, per gli eventi traumatici, i veicoli coinvolti, la dinamica dell’incidente e l’energia
cinetica scambiata.
I familiari, le persone presenti, l’ambiente stesso possono fornire indizi importanti sulle condizioni del
paziente; quest’ultimo, se cosciente, è la fonte di informazioni più affidabile riguardo alla natura
dell’evento occorso. E’ necessario analizzare correttamente la scena per raccogliere il massimo
possibile di informazioni; per esempio la presenza di un apparecchio per ossigenoterapia domiciliare di
solito indica che la persona da soccorrere ha preesistenti problemi respiratori.
Tramite la valutazione ambientale si può individuare il numero di persone coinvolte che necessitano di
soccorso. Non bisogna mai sottostimare l’intervento dando per scontato che solo in presenza di
incidenti stradali possiamo trovarci di fronte a più persone da soccorrere. Immaginiamo di intervenire
per una sospetta intossicazione da CO (monossido di carbonio): sicuramente tutte le persone che si
trovano nell’ambiente saturo di CO presenteranno gli stessi sintomi (astenia, cefalea, nausea) e
necessiteranno di essere soccorse con mezzi di soccorso aggiuntivi.
La Valutazione della Situazione
È necessario che il soccorritore abbia una visione globale dello scenario in cui opera. Egli dovrà porsi
le seguenti domande:
•
Cos’è successo?
•
Perché?
•
Quante persone sono coinvolte?
•
Servono risorse aggiuntive (Vigili del Fuoco, Forze dell’Ordine, altre ambulanze)?
L’eventuale richiesta di risorse aggiuntive, sanitarie e non, deve essere fatta alla Centrale Operativa del
118 che coordina l’intero intervento di soccorso.
Conclusioni
L’approccio alla valutazione ambientale non varia a seconda della natura dei pazienti.
La valutazione del paziente
5
Nella valutazione primaria, secondaria e nella rivalutazione invece cambiano numerose modalità e le
conseguenti azioni, a seconda della patologia del paziente.
Nelle pagine seguenti verranno trattate separatamente la valutazione del paziente traumatizzato e quella
del paziente non traumatizzato.
La valutazione del paziente
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VALUTAZIONE DEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
Il trattamento definitivo di un traumatizzato, che avviene nella struttura ospedaliera, permette di
ottenere i massimi risultati se eseguito entro un’ora dall’evento (golden hour). Perché questo sia
possibile il paziente dovrebbe raggiungere l’ospedale entro 10 minuti dall’evento (platinum 10
minutes).
Una corretta valutazione è la base per un rapido e corretto trattamento.
La valutazione del paziente traumatizzato consta di queste fasi:
•
Valutazione ambientale
•
Colpo d’occhio
•
Valutazione primaria
•
Valutazione secondaria
•
Rivalutazione
Valutazione Ambientale
Vedi paragrafo sulla Valutazione Ambientale all’inizio di questo capitolo.
Vista la particolarità degli eventi traumatici, il soccorritore, nell’effettuare la Valutazione Ambientale,
dopo aver codificato il paziente come traumatizzato, deve porre particolare attenzione alla valutazione
dello scenario e della dinamica. E’ un momento molto importante, troppe volte considerato in modo
marginale. Questa valutazione infatti permette al soccorritore di agire in condizioni di sicurezza e di
orientare il proprio intervento in base alle diverse situazioni. E’ importante sottolineare che un’attenta
valutazione della dinamica dell’incidente permette al soccorritore di individuare e/o sospettare il 90%
circa delle lesioni prima ancora di aver valutato il paziente.
Nello specifico si rimanda al capitolo sulla Cinematica.
Colpo d’occhio
Con colpo d’occhio si intende una valutazione simultanea delle condizioni respiratorie, circolatorie e
neurologiche che permette di stabilire se il paziente è critico o non critico.
Questa valutazione prevede come prima cosa l’approccio frontale al paziente al fine di evitare che
quest’ultimo, nella ricerca dello sguardo del soccorritore, compia dei movimenti con la testa e con il
rachide cervicale.
La valutazione del paziente
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Il capo del paziente deve essere subito immobilizzato, dapprima manualmente, poi con l’ausilio di un
collare cervicale.
Durante tutta la valutazione e trattamento del paziente traumatizzato è necessario mantenere il capo in
allineamento neutro rispetto al resto della colonna vertebrale senza trazionare.
Dopo aver immobilizzato manualmente il capo si passa ad una brevissima valutazione di:
•
stato di coscienza
•
respiro (se respira, come respira?)
•
polso (se c’è polso, come lo avverto?)
•
aspetto della cute (pallida, sudata)
Tutto questo non dovrebbe richiedere più di 30 secondi! Al termine del Colpo d’occhio occorre
classificare il paziente come “Critico” o “Non Critico”, dandone immediata comunicazione alla
Centrale Operativa. Si considera CRITICO il paziente che presenta l’alterazione e/o la mancanza di
una o più funzioni vitali e/o la presenza di una dinamica di trauma maggiore.
Una volta definita la criticità del paziente si passa alla valutazione primaria.
La valutazione del paziente
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Valutazione Primaria
Lo scopo della valutazione primaria è quello di riconoscere e trattare tutte le situazioni che mettono a
rischio la vita del paziente nell’immediato. La valutazione primaria è composta da 5 fasi:
Airways &
Valutazione dello stato di coscienza.
Spline Control
Pervietà delle vie aeree.
Immobilizzazione del rachide.
Valutazione della respirazione
Breathing
Ventilazione assistita
Ossigenoterapia
Valutazione e controllo delle emorragie
Circulation
Attività circolatoria
Aspetto della cute
Disability
Exposure
Valutazione del livello di coscienza
Esame delle pupille
Rimozione degli abiti
Protezione termica
La valutazione del paziente
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A. Valutazione dello stato di coscienza – Vie Aeree e controllo della
colonna cervicale
Valutazione dello stato di coscienza
Il soccorritore avvicinandosi al paziente dovrà valutarne lo stato di coscienza avendo cura di:
effettuare un approccio frontale al fine di evitare che il paziente nella ricerca del suo sguardo muova la
testa ed il rachide cervicale.
Immobilizzare immediatamente il capo ed il rachide cervicale, dapprima manualmente poi tramite un
collare cervicale. Mantenere comunque l’immobilizzazione manuale anche dopo il posizionamento del
collare.
Stimare lo stato di coscienza del paziente tramite uno stimolo verbale, tattile, doloroso.
Valutazione delle vie aeree
Una volta verificato lo stato di coscienza si passa alla valutazione delle vie aeree, verificando che siano
libere e che non vi sia pericolo di ostruzione.
È assolutamente controindicato iperestendere il capo ed effettuare movimenti bruschi ed eccessivi in un
paziente che ha subito un trauma; bisogna limitarsi mantenere il capo (immobilizzato manualmente da
un altro soccorritore) in posizione neutra.
Di valido aiuto sono le cannule orofaringee e l’aspiratore.
Una volta garantita la pervietà delle vie aeree si passa all’immobilizzazione del capo con l’ausilio del
collare cervicale
L’immobilizzazione manuale deve comunque essere mantenuta anche dopo il posizionamento del
collare.
È importante ricordare che l’assenza di sintomatologia non esclude la presenza di una lesione della
colonna cervicale. Anche in assenza di sintomi un movimento scorretto del rachide può provocare
danni successivi.
È quindi sufficiente la sola dinamica dell’evento per supporre una lesione del rachide cervicale.
Nota: Nel caso la vittima di un incidente motociclistico, indossi ancora il casco, questo va tolto
all’inizio della fase A, poiché impedisce di eseguire una corretta valutazione.
La valutazione del paziente
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B. Respirazione e Ventilazione
Dopo aver garantito la pervietà delle vie aeree, bisogna valutare la presenza e la qualità dell’attività
respiratoria, infatti un’ossigenazione non adeguata porta alla morte delle cellule.
Nel caso il paziente non respiri si mettono in atto le manovre di BLS, ponendo la massima attenzione a
non iperestendere il capo.
Se il paziente respira bisogna somministrare ossigeno ad alti flussi (12-15 l/min) tramite maschera
facciale e valutare la presenza respiratoria.
Il ritmo respiratorio deve essere regolare; in caso contrario l’attività respiratoria risulterà essere
inefficace.
<12
Troppo lenta (ipoventilazione o bradipnea) – Ventilazione assistita
12-20
Normale – Osservare
20-30
Aumentata (iperventilazione o tachipnea); può essere un meccanismo di compenso allo
shock, erogare ossigeno ad alti flussi – Osservare
>30
Troppo elevata, inefficace – Ventilazione assistita
Per valutare correttamente la capacità respiratoria, il soccorritore potrà applicare la tecnica del GAS
(Guarda, Ascolta, Senti):
Guarda
Se il torace si espande normalmente, in modo simmetrico, o se in modo inadeguato
Ascolta
Eventuali rumori dell’attività respiratoria.
Senti
Il passaggio di aria attraverso naso e bocca.
Nella valutazione dell’attività respiratoria sono da considerare:
•
Profondità del respiro (grado di espansione toracica);
•
Espansione toracica (simmetricità);
•
Colorito cutaneo (cianosi, pallore);
•
Frequenza respiratoria.
In tutti i casi di trauma la somministrazione precoce di ossigeno ad alto flusso migliora la prognosi del
paziente.
C. Controllo del Circolo e delle emorragie
Proseguendo nella valutazione, il soccorritore ricerca l’eventuale presenza di emorragie che potrebbero
compromettere il circolo ed instaurare lo stato di shock (l’eventuale presenza di emorragie esterne deve
La valutazione del paziente
11
essere valutata e trattata in questo frangente. Il trattamento delle emorragie è trattato in dettaglio
nell’apposito capitolo).
Successivamente valuterà la presenza o l’assenza di polso radiale, quindi anche la sua qualità e
regolarità
Rilevando il polso radiale si riesce ad avere un veloce indicatore della pressione arteriosa del paziente:
al di sotto di 80 mmHg di pressione sistolica (pressione massima) il polso radiale non è avvertibile.
Nel caso non si riesca a rilevare il polso radiale si passa a valutare il polso carotideo, in assenza del
quale si attuano le procedure di BLS.
E’ importante prestare attenzione ad una frequenza cardiaca elevata (>100/min.), così come ad una
frequenza cardiaca ridotta (<60/min.). Nel valutare il polso il soccorritore viene a contatto con la cute
del paziente; la può esaminare, toccare rilevandone così il colore, la temperatura e l’idratazione.
La presenza di cute pallida, sudata e fredda, in aggiunta a polso rapido e superficiale fa supporre
l’instaurarsi di uno stato di shock.
La valutazione del paziente
12
D. Valutazione del livello di coscienza
In questa fase si esegue una rapida valutazione neurologica allo scopo di valutare la funzione cerebrale.
Lo scopo è quello di determinare il livello di coscienza del paziente.
Tale valutazione si basa sullo schema A.V.P.U.
A (Alert/Awake)
Il paziente ha gli occhi spontaneamente aperti, riconosce le persone e
risponde correttamente. È orientato nel tempo e nello spazio
V (Verbal)
Il paziente risponde solo se chiamato, non è completamente vigile ma è in
grado di eseguire semplici comandi; può essere confuso
P (Painful)
Il paziente non è vigile, non risponde a stimoli vocali ma reagisce a stimoli
dolorosi. La risposta a tali stimoli può essere finalistica o afinalistica (vedi
riquadro nella pagina successiva)
U (Unresponsive)
Il paziente è incosciente, non risponde nè agli stimoli verbali né a quelli
dolorosi.
Un paziente ansioso, agitato, non collaborante deve tendenzialmente essere considerato come ipossico
(con scarso ossigeno in circolo e quindi anche al cervello). Diviene pertanto importante conoscere
quale fosse lo stato di coscienza del paziente prima del trauma.
Un alterato stato di coscienza deve far supporre:
•
diminuita ossigenazione cerebrale;
•
lesione del sistema nervoso centrale;
•
abuso di farmaci, sostanze psicoattive;
•
disturbo metabolico (es: diabete);
•
disturbo neurologico (es: crisi epilettica)
Attenzione: Sarebbe semplicistico imputare un’alterazione neurologica ad un presunto abuso di alcool
o droghe. Il livello di coscienza alterato per alcool e/o droghe deve essere una diagnosi di esclusione. In
La valutazione del paziente
13
ogni caso si deve sempre supporre un’ipossia cerebrale; nel trauma il paziente agitato è da considerarsi
ipossico fino a prova contraria.
Risposta al dolore
La risposta al dolore può essere di due tipi:
Finalistica: il paziente reagisce allontanando lo stimolo o ritraendosi. Un altro tipo di risposta
finalistica può essere l’apertura degli occhi.
Afinalistica:è segno di lesione cerebrale. Tra i vari tipi di risposta si segnalano ladecorticazione e la
decerebrazione.
La postura decorticata è caratterizzata da corpo rigido, gomiti flessi, pugni stretti egambe estese.
La postura decerebrata è caratterizzata da corpo rigido, braccia e gambe estese, capo esteso.
In questa fase anche le pupille svolgono un ruolo importante nella valutazione della funzione cerebrale.
È importante rilevare:
•
se sono simmetriche nell’aspetto generale;
•
se sono di dimensione normale;
•
se reagiscono alla luce.
Le pupille possono essere:
•
Midriatiche (dilatate) – Fig. A
•
Miotiche (a capocchia di spillo) – Fig. B
•
Anisocoriche (diseguali tra di loro) – Fig. C
•
Normali – Fig. D
La valutazione del paziente
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E. Esposizione – Rimozione degli abiti e protezione dall’ipotermia.
Per eseguire una corretta valutazione è necessario togliere gli abiti; l’esposizione del paziente
traumatizzato è fondamentale per trovare tutte le lesioni potenzialmente mortali. Ricordarsi di
ispezionare il dorso del paziente durante la rotazione su tavola spinale (Log-Roll).
Durante la fase di esposizione è necessario garantire il più possibile il pudore del paziente. Solo se
necessario è lecito scoprire il paziente al di fuori dell’ambulanza/abitazione, anche per evitare
un’eccessiva dispersione di calore.
La valutazione del paziente
15
Ciò detto, non bisogna sottovalutare il rischio di ipotermia e quindi si provvederà a coprire il paziente il
più rapidamente possibile con una coperta isotermica.
La Valutazione Secondaria
Consente al soccorritore di ricercare metodicamente altre lesioni non potenzialmente letali per
l’individuo. Il paziente deve essere ispezionato con il metodo “testa-piedi”; si deve guardare, ascoltare
e sentire ogni parte del corpo del paziente traumatizzato.
La valutazione secondaria si esegue solo sui pazienti non critici, essendo volta a cercare e trattare
lesioni non potenzialmente mortali ma che possono comunque creare problemi.
Valutazione testa-piedi
La valutazione testa piedi si esegue con il metodo del guarda, ascolta, senti, tocca. E’ necessario
valutare dalla testa ai piedi il paziente, in ogni regione del corpo, alla ricerca di possibili lesioni.
GUARDA
Esaminare attentamente la pelle alla ricerca di ecchimosi, deformazioni, emorragie,
gonfiori….
ASCOLTA Ascoltare per sentire suoni insoliti come, ad esempio, rumori respiratori.
SENTI
Palpare ogni parte del corpo per evidenziare eventuali crepitii, dolori o movimenti
inusuali.
TOCCARE Toccare la pelle per valutare se sia calda o fredda, asciutta o sudata. Prendere il polso per
sentire se è forte o debole
Valutazione neurologica
•
L’esame neurologico nella valutazione secondaria deve essere condotto in modo più dettagliato che
nella valutazione primaria:
•
Esame più dettagliato della funzionalità neurologica.
•
Rivalutazione dello stato di coscienza, e delle pupille.
•
Analizzare la sensibilità e la risposta motoria dei quattro arti, se la risposta è simmetrica e di eguale
intensità.
•
Valutare sommariamente le eventuali alterazioni della sensibilità di tutti i settori del corpo.
La valutazione del paziente
16
Anamnesi
La storia clinica del paziente viene esaminata raccogliendo informazioni; per semplicità, si utilizza
l’acronimo A.M.P.L.E.:
A (allergies)
Allergie
M (Medications)
Medicinali
P (Past medical history)
Patologie
L (Last oral intake)
Ultimo pasto assunto (cosa e quando)
E (Events prior to illness)
Eventi correlati
Trattamento definitivo sul campo
Il trattamento definitivo rappresenta la fase finale della cura del paziente. In base alla valutazione
precedentemente eseguita decideremo quali presidi utilizzare per immobilizzare il paziente o quali altri
provvedimenti adottare per stabilizzare le sue condizioni. In un paziente traumatizzato bisogna
sospettare sempre una lesione spinale e pertanto immobilizzarla di conseguenza; se c’è tempo le
fratture devono essere stabilizzate attentamente con gli appositi immobilizzatori, bendare le ferite in
modo appropriato, ecc…
Rivalutazione continua
Durante il trasporto in pronto soccorso il paziente deve essere continuamente rivalutato.
Una costante rivalutazione del paziente con la tecnica ABCDE evita che un’evoluzione del trauma
comprometta le funzioni vitali.
Conclusioni
Un’attenta valutazione è il primo passo per un corretto trattamento del paziente traumatizzato. Tale
valutazione deve essere rivolta soprattutto all’individuazione di lesioni potenzialmente mortali ed
essere svolta in un tempo abbastanza breve.
Per concludere sulla valutazione, si ricorda che : non tratti quello che non trovi, non trovi quello che
non cerchi.
La valutazione del paziente
17
Valutazione del paziente traumatizzato - schema
•
•
Valutazione Ambientale:
•
Sicurezza
•
Scena / Situazione
Colpo d’occhio (Valutazione simultanea di):
•
Coscienza
•
Respiro
•
Circolo
•
Cute (pallida, sudata)
•
Classificazione del paziente in “Critico” o “Non critico”
•
Comunicazione condizioni alla C.O.
•
Valutazione Primaria:
•
•
A (Airway)
Coscienza – Vie aeree e controllo della colonna cervicale
•
B (Breathing)
Respirazione e ventilazione
•
C (Circulation) Circolazione e controllo delle emorragie
•
D (Disability) Valutazione del livello di coscienza (mini esame neurologico)
•
E (Exposure)
Rimozione degli abiti e protezione dall’ipotermia
Valutazione Secondaria:
•
Esame testa-piedi
•
Valutazione neurologica
•
Anamnesi (AMPLE)
•
Conclusione e trattamento sul campo
•
Monitoraggio e rivalutazione continua
La valutazione del paziente
18
Valutazione del paziente non traumatizzato
Nonostante nel paziente non traumatico la valutazione ambientale non fornisca sempre tutte le
informazioni necessarie e sufficienti ad identificare il problema specifico non deve mai essere
tralasciata.
L’ambiente circostante, i familiari, gli astanti sono importanti fonti di informazione che spesso
vengono trascurate.
Nell’approccio al paziente internistico risulta inoltre fondamentale l’analisi della storia clinica , che in
molti casi deve precedere l’esame obiettivo.
Nell’eseguire la valutazione del paziente non traumatico è necessario utilizzare insieme l’esame
obiettivo, la storia clinica, i sintomi riferiti dal paziente e quanto riferito da parenti e astanti.
Scopi della valutazione del paziente non traumatico sono:
•
riconoscere e trattare le lesioni, che mettono a rischio immediato la vita dell’infortunato;
•
identificare le malattie di base e, dove possibile, iniziare il relativo trattamento.
La valutazione del paziente non traumatico è composta dalle seguenti fasi:
•
Valutazione ambientale
•
Impressione generale
•
Valutazione Iniziale
•
Anamnesi ed esame obiettivo
•
Valutazione secondaria
•
Rivalutazione continua
Valutazione Ambientale
La valutazione ambientale in un paziente non traumatico ha lo scopo di:
•
identificare la presenza o meno di rischi evolutivi sanitari e non;
•
categorizzare la persona da soccorrere come paziente traumatizzato o non traumatizzato;
•
verificare la necessità o meno di risorse aggiuntive, sanitarie e non.
Nello specifico, si rimanda al paragrafo sulla valutazione ambientale già affrontato all’inizio di questo
capitolo.
La valutazione del paziente
19
Impressione Generale
Il soccorritore, avvicinandosi al paziente, in base alle informazioni fornite dall’ambiente e da come si
presenta il paziente stesso, deve tracciare un quadro generale della situazione, chiamato Impressione
Generale. L’esperienza, indubbiamente, affina i sensi del soccorritore sviluppando una capacità di
intuire immediatamente la criticità del paziente stesso, in base alla sua impressione generale. La
valutazione iniziale comincia nel momento in cui ci si avvicina al paziente. Esistono segnali che
possono essere utili, se riconosciuti, per iniziare a costruire in modo corretto la valutazione del nostro
paziente. Ad esempio, il linguaggio (il modo di parlare può essere significativo di un certo tipo di
compromissione cognitiva, oppure essere espressione di una grave sofferenza respiratoria), la postura
(la posizione del paziente al nostro arrivo può fornire informazioni utili, se ha grave difficoltà
respiratoria, ad esempio, lo troveremo facilmente in posizione seduta), gli odori (gli odori presenti
nell’ambiente sono sintomatici della situazione precedente il nostro arrivo, ad esempio odori di gas o di
altre sostanze tossiche, di alcol, ecc..), il colore della cute (cianotico, pallido, arrossato, …).
L’impressione generale mi deve fare intuire, da un primo esame globale della scena, se il paziente che
mi trovo davanti presenta segni di criticità oppure no.
Un soccorritore esperto può riuscire ad identificare in modo inequivocabile (ma non sempre!) la
condizione del paziente solo dall’impressione generale, tuttavia rimane di fondamentale importanza
effettuare una corretta ed approfondita valutazione iniziale, come vedremo di seguito, prima di stabilire
il trattamento.
La valutazione del paziente
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Valutazione Iniziale
Come nel caso del paziente traumatico lo scopo della valutazione primaria è quello di riconoscere e
trattare le lesioni che mettono ad immediato rischio la vita del paziente. La valutazione primaria è
divisa in 5 fasi:
Airways
Valutazione dello stato di coscienza.
Pervietà delle vie aeree.
Valutazione della respirazione
Breathing
Ventilazione assistita
Ossigenoterapia
Valutazione e controllo delle emorragie.
Circulation
Disability
Attività circolatoria.
Aspetto della cute
Valutazione del livello di coscienza.
Esame delle pupille
A. Valutazione dello stato di coscienza – Vie Aeree
Valutazione dello stato di coscienza
Il primo approccio al paziente deve essere volto a identificarne lo stato di coscienza. Occorre effettuare
un approccio frontale e, se non si è ancora escluso che il paziente possa essere di natura traumatica,
immobilizzare immediatamente il capo ed il rachide cervicale.
La valutazione del paziente
21
La coscienza si valuta tramite uno stimolo verbale, tattile e doloroso (il paziente deve essere scosso per
le spalle e chiamato a voce alta).
Se il paziente è incosciente si iniziano le manovre di BLS specificate nell’apposito capitolo.
Valutazione delle vie aeree
Una volta valutato lo stato di coscienza si passa a valutare con tempestività la pervietà delle vie aeree.
N.B.: qualora il paziente abbia una protesi dentaria, questa va tolta immediatamente solo se mobile,
mentre, nel caso sia ben fissata, è bene lasciarla in loco.
La presenza di rumori respiratori, come respiro russante o gorgogliante, può essere indice di ostruzione
delle vie aeree da parte di secrezioni, sangue, vomito.
Dal momento che non si sospettano traumi è consentito eseguire l’iperestensione del capo; prima però
si deve provvedere a liberare le vie aeree utilizzando l’aspiratore, se necessario.
B. Respirazione e ventilazione
Dopo aver reso libere le vie aeree bisogna valutare la presenza o l’assenza di attività respiratoria e, se
presente, è fondamentale determinarne la qualità, la frequenza, la capacità: se risulta essere non
adeguata sarà necessario somministrare ossigeno. Una frequenza respiratoria adeguata, nel paziente
non traumatizzato, deve essere compresa tra 8 e 24 atti respiratori al minuto.
<8
Troppo lenta (ipoventilazione o bradipnea) – Ventilazione assistita
8-24
Normale – Osservare
24-30
Aumentata (iperventilazione o tachipnea); può essere un meccanismo di compenso
allo shock, erogare ossigeno ad alti flussi – Osservare
>30
Troppo elevata, inefficace – Ventilazione assistita
Il ritmo respiratorio deve essere regolare; in caso contrario l’attività respiratoria risulterà essere
inefficace. Per valutare correttamente la capacità respiratoria il soccorritore potrà applicare la tecnica
del GAS (Guarda, Ascolta, Senti):
Guarda
Se il torace si espande normalmente o se in modo inadeguato
Ascolta
Eventuali rumori dell’attività respiratoria (es. respiro gorgogliante).
Senti
Il passaggio di aria attraverso naso e bocca.
Il soccorritore dovrà sospettare una potenziale insufficienza respiratoria in presenza di agitazione
(ipossia), confusione (ipercapnia), bradicardia, bradipnea, ipopnea, ipotensione. In caso di inadeguata
ventilazione, occorre sempre somministrare Ossigeno ad alti flussi (15 litri/min.)
La valutazione del paziente
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In tutti i pazienti potenzialmente ipossici, nei casi di shock e di deficit neurologici, è fondamentale
somministrare sempre ossigeno ad alto flusso; nel dubbio, il soccorritore deve sempre somministrare
Ossigeno.
La somministrazione di ossigeno deve essere fatta mediante maschera facciale munita di reservoir.
C. Controllo del Circolo e delle emorragie
Proseguendo nella valutazione, il soccorritore ricerca l’eventuale presenza di emorragie che potrebbero
compromettere il circolo ed instaurare lo stato di shock, anche se raramente rappresentano la
patologia principale del paziente internistico. (Il trattamento delle emorragie è trattato di seguito
nell’apposito capitolo).
Di seguito valuterò la presenza di attività circolatoria. La corretta valutazione del circolo non vuol dire
solo rilevare il polso (presenza, qualità, frequenza, regolarità), ma anche osservare la cute (colore,
temperatura, stato di umidità), il riempimento capillare ed identificare tutte le eventuali emorragie.
Rilevando il polso radiale si riesce ad avere veloce indicatore della pressione arteriosa del paziente: al
di sotto di 80 mmHg di pressione sistolica (pressione massima) il polso radiale non è avvertibile.
Nel caso non si riesca a rilevare il polso radiale si passa a valutare il polso carotideo, in assenza del
quale si attuano le procedure di BLS.
Il soccorritore dovrà, oltre a valutare la presenza o l’assenza di polso, stimare la frequenza
approssimativa classificandolo come tachicardico (superiore a 100 battiti/minuto), normale (tra 60 e
100 battiti/minuto), bradicardico (meno di 60 battiti al minuto).
E’ importante prestare attenzione ad una frequenza cardiaca elevata (>140/min.), così come ad una
frequenza cardiaca ridotta (<60/min.), alla presenza di estremità fredde, sudate e ad aventuale cianosi.
La presenza di cute pallida, sudata e fredda, in aggiunta a polso rapido e superficiale fa supporre
l’instaurarsi di uno stato di shock.
Un’alterazione della frequenza cardiaca, benché possa far nascere il sospetto di eventuale stato di
shock, non è sufficiente per stabilire il quadro generale delle condizioni del paziente. Tale informazione
va integrata con altre che si acquisiscono nel corso della valutazione.
Valutando il polso bisogna considerarne anche la pienezza, che si può percepire al tatto dalle ondate di
sangue che percorrono i vasi palpati; un polso piccolo/debole è segno di scarsa perfusione o
ipotensione.
Valutando il polso possiamo avere una prima stima della pressione arteriosa senza utilizzare lo
sfigmomanometro.
La valutazione del paziente
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Anche l’epidermide ci fornisce elementi importanti riguardo alle condizioni del paziente. Il semplice
contatto con la cute del paziente permette di valutare colore, temperatura, idratazione.
A questo punto della valutazione si ricercano eventuali emorragie, anche se raramente rappresentano la
patologia principale del paziente internistico. Il trattamento delle emorragie è trattato nel dettaglio in
seguito.
D. Valutazione del livello di coscienza
Questo punto della valutazione prevede un mini-esame neurologico al fine di determinare la
funzionalità del sistema nervoso.
Per fare ciò si applicano alcuni stimoli e si analizzano le risposte, utilizzando il metodo A.V.P.U..
A (Alert/Awake)
V (Verbal)
Il paziente ha gli occhi spontaneamente aperti, riconosce le persone e
risponde correttamente. È orientato nel tempo e nello spazio
Il paziente risponde solo se chiamato, non è completamente vigile ma è
in grado di eseguire semplici comandi; può essere confuso
Il paziente non è vigile, non risponde a stimoli vocali ma reagisce a
P (Painful)
stimoli dolorosi. La risposta a tali stimoli può essere finalistica o
afinalistica (vedi riquadro nella pagina successiva)
U (Unresponsive)
Il paziente è incosciente, non risponde nè agli stimoli verbali né a quelli
dolorosi.
Un paziente ansioso, agitato, non collaborante deve tendenzialmente essere considerato come ipossico
(con scarso ossigeno in circolo e quindi anche al cervello). Durante questa fase risulta molto importante
raccogliere informazioni riguardo allo stato di coscienza precedente all’evento.
La valutazione del paziente
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Un alterato stato di coscienza deve far supporre:
•
diminuita ossigenazione cerebrale;
•
lesione del sistema nervoso centrale;
•
abuso di farmaci, sostanze psicoattive;
•
disturbo metabolico (es: diabete);
•
disturbo neurologico (es: crisi epilettica)
Attenzione: Sarebbe semplicistico imputare un’alterazione neurologica ad un presunto abuso di alcool
o droghe. In ogni caso si deve sempre supporre un’ipossia cerebrale.
Risposta al dolore
La risposta al dolore può essere di due tipi:
Finalistica: il paziente reagisce allontanando lo stimolo o ritraendosi. Un altro tipo dirisposta finalistica
può essere l’apertura degli occhi
Afinalistica:è segno di lesione cerebrale. Tra i vari tipi di risposta si segnalano ladecorticazione e la
decerebrazione.
La postura decorticata è caratterizzata da corpo rigido, gomiti flessi, pugni stretti egambe estese.
La postura decerebrata è caratterizzata da corpo rigido, braccia e gambe estese, capoesteso.
In questa fase anche le pupille svolgono un ruolo importante nella valutazione della funzione cerebrale.
È importante rilevare:
•
se sono simmetriche nell’aspetto generale;
•
se sono di dimensione normale;
•
se reagiscono alla luce.
Le pupille possono essere:
•
Midriatiche (dilatate) – Fig. A
•
Miotiche (a capocchia di spillo) – Fig. B
La valutazione del paziente
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•
Anisocoriche (diseguali tra di loro) – Fig. C
•
Normali – Fig. D
Anamnesi ed esame obiettivo mirato
Una volta conclusa la valutazione e trattate tutte le lesioni potenzialmente mortali, si passa ad
identificare le condizioni che compromettono la salute del paziente.
Per farlo:
•
Si raccoglie la storia sanitaria del paziente (anamnesi)
•
Si esegue un esame della persona (esame obiettivo)
La precedenza tra queste fasi dipende dalle condizioni del paziente. Nel paziente cosciente si fa prima
l’anamnesi e poi l’esame obiettivo, mentre per un paziente incosciente è preferibile l’ordine inverso.
La valutazione del paziente
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Anamnesi
Durante l’anamnesi vengono raccolti i sintomi e la storia clinica del paziente. La persona più
attendibile da cui raccogliere informazioni è, solitamente, il paziente stesso se perfettamente cosciente.
Se incosciente, invece, cerco di raccogliere il maggior numero di informazioni da parenti/astanti.
La prima cosa da rilevare è il sintomo principale, quello che solitamente è la causa della chiamata di
soccorso. L’indicazione del sintomo principale deve sempre venire dal paziente, a meno che questo non
sia in grado di rispondere. Successivamente, è importante raccogliere informazioni da parenti/astanti
che possono fornire notizie volte a rendere l’esame del paziente più completo.
Una volta analizzato il sintomo principale si passa alla storia clinica. L’acronimo S.A.M.P.L.E. è utile
per rammentare le informazioni di base da raccogliere:
La valutazione del paziente
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S igns & Symptoms
Per rilevare i sintomi si usa il
(Segni e sintomi)
metodo O.P.Q.R.S.T
A llergies
(Allergie)
M edications
(Medicinali)
Informarsi
se
il
paziente
è
allergico a qualche sostanza o a
qualche farmaco.
Medicinali
utilizzati
abitualmente
e
ultima
somministrazione.
P ast Medical History
Di che malattie soffre o ha
(Precedenti malattie)
sofferto, documentazione clinica.
L ast oral intake
Quando ha mangiato l’ultima
(Ultimo pasto)
volta.
E vents prior to illness
(Eventi correlati)
Esempio: il sintomo è comparso
come conseguenza di qualche
cosa?
O nset
E’ insorto gradualmetne o
Origine, tipo di isorgenza
all’improvviso?
P alliation/Provocation
Cosa fa peggiorare o alleviare
Provocato, alleviato da
il dolore?
Q uality
Dove è localizzato ed intensità
Qualità, tipo
del dolore.
R adiation/Location
Dov’è irradiato il dolore e
Irradiato a
dove si diffonde?
S everity
In una scala da 1 a 10 quanto è
Scala dell’intensità
forte il dolore?
T ime
Quando è iniziato il dolore?
Tempo, durata
La valutazione del paziente
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Esame obiettivo mirato
Si pone la massima attenzione alle aree coinvolte dal sintomo principale; l’esame obiettivo mirato
consta di:
•
Ispezione: si scopre e si osserva l’area interessata al sintomo (rossore, gonfiore,…);
•
Palpazione: si tasta l’area per evidenziare aumento del dolore, o qualsiasi sintomo inconsueto.
•
Utilizzo di strumenti aggiuntivi: sfigmomanometro, saturimetro, monitor cardiaco.
Valutazione Secondaria – Esame fisico dettagliato
L’esame fisico dettagliato è più completo dell’esame obiettivo mirato, si esegue per ultimo e solo se le
condizioni del paziente lo permettono. Lo scopo è di identificare tutte le condizioni non pericolose per
la vita o le eventuali ferite, trattandole quindi in modo adeguato. La valutazione secondaria è volta alla
ricerca di condizioni non pericolose per la sopravvivenza del paziente. Occorre eseguire, come nel
paziente traumatico, una valutazione testa-piedi utilizzando la tecnica Guarda, Ascolta, Senti, Tocca,
nonché di un’analisi più dettagliata della funzionalità nervosa che prende in considerazione anche
motilità e sensibilità. E’ da sottolineare che l’esame fisico dettagliato assume maggiore importanza nel
paziente traumatizzato ed è spesso trascurabile nel paziente internistico. In ogni caso tale esame
dovrebbe essere condotto soltanto quando c’è tempo a disposizione e le condizioni del paziente lo
consentono.
Immobilizzazione e trasporto
Anche se il paziente non è traumatizzato, bisogna effettuare un’immobilizzazione adeguata per il suo
trasporto, avendo cura di assicurarlo correttamente alla barella ed all’ambulanza. Se a causa della
criticità del paziente si sottovaluta l’importanza di una corretta mobilizzazione si potrebbe rischiare un
peggioramento della situazione.
Rivalutazione continua
La valutazione continua è fondamentale per evidenziare le variazioni delle condizioni del paziente
durante l’intervallo di tempo che va dall’arrivo del soccorso alla consegna al personale professionale.
Deve essere eseguita durante tutto il trasporto verso la struttura ospedaliera, seguendo questo schema:
•
Valutazione iniziale. Schema A.B.C.D.E.
•
Valutazione precisa dei parametri vitali ed eventuale registrazione.
La valutazione del paziente
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•
Valutazione dei sintomi schema O.P.Q.R.S.T.
•
Controllo interventi seguiti.
“Critico” o “non critico” – Primo dimensionamento
Quando dare il primo dimensionamento nel paziente non traumatizzato? Non appena mi rendo conto
che il mio paziente è “critico” o “non critico”! Può essere sufficiente guardare il paziente per stabilire
che è critico (entro in casa, mentre sono ancora sulla porta vedo il paziente in evidente fame d’aria, è
seduto sul letto, è pallido, sento il suo respiro gorgogliante, non mi sono ancora avvicinato al paziente
che già posso definirlo con certezza “critico”), oppure fare tutta la valutazione iniziale. Alla prima
“bandierina rossa” comunico subito se il paziente è “critico”. Se proseguendo la valutazione rilevo altri
dati importanti o cambiano le condizioni è importante rettificare la criticità. L’esperienza del
soccorritore può indubbiamente aiutare ad individuare in modo più o meno veloce la criticità del
paziente.
Un precoce primo dimensionamento alla Centrale Operativa ha lo scopo di ottimizzare al meglio le
risorse professionali presenti sul territorio, ovvero i mezzi di soccorso avanzato (Automedica ed
Elisoccorso), valutando su quale intervento è prioritario indirizzarli, unitamente alla necessità di altre
risorse aggiuntive (altre ambulanze, Vigili del Fuoco, Forze dell’ordine, ecc.).
La valutazione del paziente
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Valutazione del paziente non traumatizzato - schema
•
Valutazione Ambientale
•
Sicurezza
“Non critico” e comunicarlo alla C.O. non
•
Scena / Situazione
appena me ne rendo conto, alla prima
•
Impressione Generale
•
Valutazione Iniziale:
•
•
Classificare il paziente come “Critico” o
“bandierina rossa.
•
A (Airway)
Coscienza – Vie aeree e controllo della colonna cervicale
•
B (Breathing)
Respirazione e ventilazione
•
C (Circulation)
Circolazione e controllo delle emorragie
•
D (Disability)
Valutazione del livello di coscienza (mini esame neurologico)
Anamnesi ed esame obiettivo mirato:
S Segni e sintomi
O Origine, insorgenza
A Allergie
P Provocato, alleviato da..
M Medicine
Q Qualità, tipo
P Precedenti malattie
R Riferito a .. Irradiato a ..
L Ultimo pasto
S Scala di intensità
E Eventi correlati
T Tempo, durata
Valutazione secondaria:
•
Identificare e gestire eventuali condizioni non pericolose per la vita del paziente.
•
Eventuale esame testa-piedi
•
Valutazione neurologica
•
Conclusione e trattamento sul campo
•
Immobilizzazione e trasporto
•
Monitoraggio e rivalutazione continua
La valutazione del paziente
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