WWW.LESIONICUTANEECRONICHE.IT – SANDY FURLINI & KATIA SOMA’
CASO CLINICO
C. M. nonna di 100 anni. Anamnesi quasi completamente muta per patologie importanti:
non diabete, pressione arteriosa nella norma, non noti disordini metabolico-coagulativi, né
endocrini, apparato cardiovascolare nella norma tranne iposfigmia dei polsi pedidi e tibiali
posteriori bilaterali. Vive con la figlia 70enne che la accudisce giorno e notte. La paziente
inizia a lamentare “a ciel sereno” importante algia al piede dx che si presenta freddo,
cianotico, lievemente edematoso.
Si propone il ricovero in struttura ospedaliera che la paziente (e la figlia) prontamente
rifiuta. Si contatta il radiologo interventista per un esame ecodoppler urgente ma la
famiglia oppone resistenza a qualsiasi spostamento della congiunta. Resi edotti i parenti
della gravità del caso, si concorda per una terapia conservativa domiciliare.
Medicazione conservativa
con iodopovidone in
formulazione liquida 1/die
L’ampia escara tende ad isolarsi.
La paziente risulta intollerante (crisi di tachicardia, ipotensione e comparsa di numerose
CPV con lembi di FA) alla pentossifillina anche a bassi dosaggi (200 mg x 2). La
compliance scarsa della figlia non ci consente di ottenere una adeguata copertura con
farmaci per os. Si procede a somministrare Eparina bpm 4000 unità die s.c.
La lesione è medicata solo con iodopovidone una volta al dì, dal personale IP del servizio
domiciliare o da me.
Con cadenza settimanale la paziente veniva visitata ponendo particolare attenzione alle
condizioni cardiocircolatorie, respiratorie ed infettive locali. Contemporaneamente,
venivano praticate necrosectomie di minima onde sbrigliare il tessuto sano dai cenci
necrotici ed evitare la formazione di raccolte ascessuali.
A livello plantare, il piastrone
necrotico lentamente si isolava
dal piano tendineo. Anche in
questa sede, il debridement
(sbrigliamento) chirurgico
consentiva di separare i piani
muscolo-fasciali garantendo il
drenaggio.
La paziente va incontro ad episodio febbrile senza sintomi degni di nota, se non aumento
della sintomatologia dolorosa al piede. L’arto si presenta maggiormente edematoso, sotto
il crostone necrotico si sviluppa una piccola falda di materiale colliquativo che si infetta . Si
opta per un drenaggio di raccolta ascessuale laterale, in prossimità del quinto dito.
Tale drenaggio viene confezionato con filo di seta per sutura, passato dalla pianta del
piede alla volta dopo sfondamento strumentale delle parti molli.
Si imposta copertura antibiotica con ceftriaxone 1 gr/die (terapia continuata per 15 gg.).
Intanto la medicazione proseguiva con iodio e la paziente migliorava dal punto di vista
sintomatologico già in terza giornata.
Dopo necrosectomie consecutive, la demarcazione dell’area necrotica consentiva
l’amputazione del I dito con esposizione della testa metatarsale. Successivamente anche
le altre dita cadevano pressoché spontaneamente con piccoli sbrigliamenti chirurgici,
mettendo a nudo le strutture articolari sottostanti.
Dopo asportazione delle cartilagini articolari delle teste metetarsali, si assisteva alla
proliferazione del tessuto di granulazione che ricopriva lentamente le prominenze ossee.
Con la completa risoluzione del quadro
infettivo e, certi della detersione totale
del tragitto creato chirurgicamente, il
drenaggio è stato asportato.
Continua crescita del tessuto di
granulazione e bordo di
riepitelizzazione in avanzamento
progressivo. Per ammorbidire
il tessuto cicatriziale peri
lesionale, si è usata vaselina
bianca a dosi generose.
......la paziente è in attesa della consulenza fisiatrica per la retrazione dei muscoli flessori
plantari che le causano un appoggio scorretto e quindi costante rischio di riapertura di
cicatrice.
Seppur quasi completamente immobile tra il sofà ed il letto, sono sufficienti pochi
movimenti con carico sul piede per causare lesione ove le prominenze ossee, ora
ricoperte soltanto da un sottile strato di tessuto rigenerato, affiorano in superficie.