Dolore: Epidemiologia, diagnosi, classificazione
Manni Dott.Antonio
Medico medicina generale
Studio Medico Associato, Scandiano (RE)
Hospice “Casa Madonna Uliveto”
Albinea (RE)
Parte II
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OBIETTIVI
 Epidemiologia del dolore
 Valutazione dolore
 Classificazione dolore
 Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
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METODICHE DI VALUTAZIONE
P.
Q.
R.
S.
T.
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METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
P. Palliative “Cosa calma il Dolore?”
Provocative “Cosa provoca il Dolore?”
Q. Quality “Caratteristiche”
R. Radiation
“Si irradia, dove?”
S. Severity
“Quanto?” (scale)
T. Timing
“Quando?”
AGGIUNGERE: SEDE O SEDI 4
P. PALLIATIVE - PROVOCATIVE
1) Cosa allevia il dolore ?
2) Cosa peggiora il dolore ?
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Metodiche di Valutazione (PQRST)
P 1 - Palliative
2 - Provocative
“Cosa calma il Dolore?”
“Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 1
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il
dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se
sto in piedi
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Metodiche di Valutazione (PQRST)
“Cosa calma il Dolore?”
2 - Provocative “Cosa provoca il Dolore?”
P. 1 - Palliative
ESEMPI di RISPOSTA A P 2
Se mi sdraio il Dolore peggiora
Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora
Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore
Se cammino 50 metri compare il Dolore
Se sfioro la parte il Dolore diventa
insopportabile
Vento e freddo fanno comparire il Dolore
Il Dolore compare quando bevo vino bianco
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Q. QUALITY
•
•
•
•
•
•
•
•
Pungente
Tagliente
Bruciante
Lancinante
Crampiforme
Sordo
Freddo
Sensibile al
tocco
• Pruriginoso
• Sgradevole
> “come un punta”
> “come lama di coltello”
> “come il fuoco”
> “come scarica elettrica”
> “come crampo,qualcosa che strappa”
> “sordo come il mal di denti”
> “come ghiaccio” “come gelo”
> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”
> “come prurito, come morso zanzara”
> “deprimente, intollerante”
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Metodiche di Valutazione (PQRST)
Q. Quality
“Che caratteristiche
ha il suo Dolore?”
Tipologia di definizione
Comprimente
A scarica elettrica
A morsa, stringente
Battente
A crampo
Pulsante
A coltellata
Altro
Bruciante
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R. RADIATION
Dove si irradia il dolore ?
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Metodiche di Valutazione (PQRST)
R. Radiation
“Dove è irradiato ?”
Dove è irradiato il suo dolore:
Esprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore
ESEMPI DI RISPOSTA
Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro
Va sopra la clavicola
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S. SEVERITY
Quanto è intenso il dolore ?
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SCALE INTENSITA’
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Principali scale del dolore
Scala
verbale
Scala numerica
 assente
 molto lieve
0
 lieve
10
20
30
40
50
60 70
80
90
100
 moderato
 forte
 fortissimo
Scala analogica visiva (VAS)
Nessun
dolore
10 cm
Scala
cromatica
Massimo
dolore
Massimo
dolore
Nessun
dolore
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CARATTERISTICHE Quantitative
SCALE ANALOGICHE
Disegni
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T.TIMING
1) Quanto dura ?
2) Dopo quanto tempo ricompare ?
3) In quanto tempo scompare dopo
terapia ?
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Metodiche di Valutazione (PQRST)
T. Timing “Quando le compare il Dolore?”
Esprime le caratteristiche temporali e
dipende molto dalla specificità e
dall’approfondimento dell’intervista da parte
del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
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Metodiche di Valutazione (PQRST)
T. Timing
“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportune
domande le caratteristiche temporali del Dolore
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
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Metodiche di Valutazione (PQRST)
T. Timing
“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportune
domande le caratteristiche temporali del Dolore
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE
ALL’ACCESSIONALITÀ
(ad es. n. episodi/die)
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DOLORE: valutazione temporale
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DOLORE ATTUALE
 E’ la valutazione fatta da un operatore sanitario a contatto
diretto con il malato e riferita al dolore provato in quel
momento
 Esprime la situazione in “quel momento” ma non dà
informazioni su possibili variazioni avvenute nel tempo
 Solo in caso di dolore estremamente stabile il dolore attuale può
rappresentare il dolore provato in generale nel corso della
giornata
 Può fotografare situazioni dolorose momentanee ma non può
essere rappresentativo del dolore complessivo giornaliero e
non dà, inoltre, informazioni sulle sue variazioni
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DOLORE ATTUALE
NON si può/deve formulare un programma di trattamento del
dolore sulla base di una o isolate misurazioni del dolore
“attuale”
 Tale dolore lascia aperti alcuni dubbi sul possibile
condizionamento nel fornire l’informazione da parte del
paziente (solitamente sotto-stima)
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DOLORE “PIU’ LIEVE”
Se la risposta è 0 significa che vi sono stati momenti senza dolore,
ed in questo caso occorre chiedere per quante ore nel corso
della giornata
Se la risposta è diversa ne deriva che il dolore, poco o tanto, è
stato presente e questa differenza non è irrilevante. In questo
caso può essere utile valutare la differenza tra dolore peggiore
e più lieve perché una scarsa differenza indica dolore stabile e
con piccole oscillazioni, assenza di BTcP, e viceversa
Diventa allora importante valutare altre misura del dolore
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DOLORE “PEGGIORE”
Quando molto elevato può indicare un dolore complessivamente
stabile e mal controllato dove tutte le misure del dolore sono
di grado elevato
o la presenza di punte dolorose all’interno di un quadro di
grande variabilità ed instabilità indicativo di BTcP
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DOLORE “PEGGIORE”
I soggetti affetti da BTcP presentano valori di peggior dolore più
elevati rispetto ai soggetti non affetti
I pazienti con BTcP hanno un peggior dolore superiore del 15%
rispetto ai pazienti senza, indipendentemente dal fattore
tempo, dal tipo di dolore e dai trattamenti ricevuti
La valutazione del peggior dolore è quindi rilevante ma non
sufficiente, da sola, a fare diagnosi di BTcP
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DOLORE “MEDIO”
Esprime la media del dolore, riferito dal paziente, nelle ultime 24
ore o 7 giorni.
Studi evidenziano come tale dolore si collochi più vicino al dolore
minimi che a quello massimo in un rapporto di 3:2, il passare
del tempo e le terapie non modificano questo rapporto
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DOLORE “MEDIO”
Tale sbilanciamento verso il basso, si pensa sia dovuto al fatto che
il dolore massimo si distacca maggiormente dall’impressione
media di dolore proprio perché dovuto a momentanee
oscillazioni verso l’alto o a picchi,molto acuti ma di breve
durata, tali da non condizionare in maniera rilevante il giudizio
sul dolore medio provato.
In pratica i picchi dolorosi hanno meno impatto nella valutazione
globale dell’esperienza dolorosa vissuta
E’ il valore che dovrebbe meglio indicare la scelta dei farmaci per
trattare il dolore di base provato, cioè dovrebbe indicare la
scelta del farmaco “ATC Around the clock” cioè che copre il
dolore delle 24 ore
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DOLORE “MEDIO”
• Si ritiene che qualora il dolore medio sia=/> 4, è opportuno iniziare
la terapia con oppiacei del terzo gradino, con dosaggi bassi e
titolando in pazienti “naive”, con dosaggi più elevati in quelli
che hanno già fatto uso di oppiacei del II° gradino
• Occorre fare ALMENO una valutazione settimanale
dell’intensità dolorosa basata sulle tre misure
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COME VALUTARE UN’AZIONE ANALGESICA
EFFICACE O NON NELLA TERAPIA ANTALGICA
La terapia si può considerare efficace se la riduzione del dolore è
del 30% e questo risultato permane invariato nel tempo
(Visione del clinico)
La riduzione del dolore è spesso parallela alla soddisfazione del
paziente per il trattamento ricevuto
Nello studio del CERP la soddisfazione dei malati, nel corso dei 28
giorni dello studio, è progressivamente aumentata ma, se
osserviamo i dati, notiamo che nel 48.57% dei casi vi è stato
un qualsiasi tipo di miglioramento, nessuna variazione nel
31,17% e qualunque tipo di peggioramento nel 20.26%
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SCALE INTENSITA’
DOLORE LIEVE = DA 0 A 4
DOLORE MEDIO = DA 5 A 6
DOLORE SEVERO = > 7
Una buona terapia antalgica deve mantenere
il dolore </=4
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