MODULO DOMANDA AMMISSIONE BIENNIO II LIVELLO
Lucca, _________________
AL DIRETTORE
dell’Istituto Musicale
L.BOCCHERINI di LUCCA
Il/la sottoscritto/a ______________________________nato/a a___________________
Il____________________, residente a ______________________________________
In Via ________________________ n. _____________ Cap _____________________
Tel.______________________ cell. ________________________________________
Email _______________________________________________________________
CHIEDE
Di essere ammess__ a sostenere l’esame di ammissione al Biennio di II livello, percorso formativo
in __________________________________, per l’anno accademico ______/______.
Allega alla presente:
Ricevuta del versamento di € 30,00 eseguito sul c.c.p. n. 12346516 intestato a Istituto Superiore di
Studi Musicali “Luigi Boccherini”
Firma
_________________________________
N.B. LA SEGRETERIA NON COMUNICHERÀ PER SCRITTO AGLI INTERESSATI LA DATA
DELL’ESAME
Istituto Superiore di Studi Musicali “L.Boccherini” – P.za del Suffragio, 6 - 55100 LUCCA
Tel. 0583/ 464104 – Fax. 0583/ 493725 - Posta elettronica : [email protected]
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 2 L. 4.1.1968 n. 15 – art. 3 L. 15.5.1997 n. 127 – art. 1 D.P.R. 20.10.1998 n. 403)
__ l __ sottoscritt __ _______________________________________________
valendosi della facoltà stabilita dall’art. 2 della L. 4.1.1968 n. 15, dall’art. 3 della L. 15.5.1997 n. 127,
dall’art. 1 del D.P.R. 20.10.1998 n. 403, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla
legge per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità
dichiara:
-
di essere nat __ a ________________________________ il _____________;
-
di essere residente a _______________________________________________,
in Via ____________________________________ n. _________________;
-
di essere in possesso del seguente titolo di studio: _______________________
______________________________ conseguito nell’a.a. __________________
presso_________________________________________________________;
-
e di ____________________________________________________________
conseguito nell’a.a. ______________ presso ______________________________
Firma
_________________
N.B.: Requisiti di ammissione:
diploma di Conservatorio unito ad una maturità, oppure:
diploma di triennio di I livello rilasciato da un Conservatorio o un Istituto Musicale
Pareggiato su autorizzazione del MIUR, oppure:
laurea.
AUTORIZZA
L’Istituto Musicale L. Boccherini di Lucca a comunicare i propri dati personali ad
enti e/o associazioni che ne facciano richiesta finalizzata a proposte di lavoro e/o allo
svolgimento di attività, concorsi, audizioni, ecc. nel settore musicale:
SI
NO
Firma _______________________________
Istituto Superiore di Studi Musicali “L.Boccherini” – P.za del Suffragio, 6 - 55100 LUCCA
Tel. 0583/ 464104 – Fax. 0583/ 493725 - Posta elettronica : [email protected]