Comune di Piana di Monte Verna
Provincia di Caserta
Settore Area Tecnica
www.monteverna.it
S.C.I.A. prot. n. _______ del _________
OGGETTO : COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI
Il/ La sottoscritto/a
__________________________________ codice fiscale _________________________________
nato/a a ________________________________________
Prov. ____
il __________________________
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
C.A.P. ___________________
indirizzo ________________________________________
n. _______
tel. ________/______________
e-mail
________________________________________
fax ________/______________
COMUNICA
ai sensi dell’art. 23 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 e s.m.i. e dell’art.2 della Legge Regionale 28.11.2001 n. 19 in qualità di
titolare della SC.I.A. prot. N. ________ del _________ che in data __________________ saranno iniziati i lavori previsti
dalla citata S.C.I.A.
1. che la direzione lavori di che trattasi è stata affidata
___________________________________
_______________________
___________________,
n.
____,
e-mail
con
tel.
(barrare la fattispecie non ricorrente)
studio
tecnico
in
all’Ing./Arch./Geom./P.to
_______________________________
___________________,
fax
______________________________,
n.
C.F.
____________________,
__________________
Via
cell.
iscritto
all’Ordine/Collegio professionale di _________________ al n._______ ;
2. che il collaudatore in corso d’opera dei lavori di che trattasi è stata affidata:

(barrare la fattispecie non ricorrente)
all’Ing./Arch./Geom./P.to ____________________________ con studio tecnico in
_____________________
Via
____________________,
cell.
____________________________
_______________,
e-mail
n.
_____________,
fax
_____________________________,
n.
C.F.
__________________ iscritto all’Ordine/Collegio professionale di _____________ al n.______ ;
3. che l’esecuzione delle opere:

è stata affidata all’Impresa _____________________________ con sede in _____________________ Via
_________________________ n. ______, tel.
______________, fax n. ____________________, cell.
__________________, e-mail _______________________,
C.C.I.A.A. di _________________ col n. ________;
Pagina 1 di 2
C.F./P.IVA ____________________, iscritta alla
verrà eseguita direttamente dal sottoscritto denunciante (in economia) per lavori non strutturali per un importo

inferiore a 10.000 € (in tal caso si allega dichiarazione di responsabilità a firma del tecnico e del segnalatore;
Allegati:
1. copia del documento di identità in corso di validità;
2. certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato;
3. documento unico regolarità contributiva (D.U.R.C. in originale e rilasciato da non oltre 90 gg.)
4. copia autorizzazione sismica (L.R. n. 9/83 – D.-P.R. 380/01 – L.R. 19/09 art. 10
IL SEGNALATORE
IL DIRETTORE DEI LAVORI
firma leggibile per esteso
(allegare documento di identità come da rt. 38 del D.P.R. 445/2000)
timbro e firma leggibile per esteso
(allegare documento di identità come da rt. 38 del D.P.R. 445/2000)
IL COLLAUDATORE IN CORSO
D’OPERA
timbro e firma leggibile per esteso
IL COSTRUTTORE
timbro e firma leggibile per esteso
(allegare documento di identità come da rt. 38 del D.P.R. 445/2000)
(allegare documento di identità come da rt. 38 del D.P.R. 445/2000)
Pagina 2 di 2