MODELLO DI RICHIESTA
(DA CONSEGNARE ALLA BANCA UNITAMENTE ALL’INFORMATIVA AI
SENSI DEL D. LGS 196/2003 – PRIVACY)
RICHIESTA CARTA PREPAGATA PER GLI STUDENTI DEL POLITECNICO DI BARI
DATI ANAGRAFICI PERSONALI
COGNOME
NOME
COMUNE O LUOGO DI NASCITA
PROV.
DATA DI NASCITA
NAZIONALITA’
SESSO
INDIRIZZO DI RESIDENZA
LOCALITA’
PROV.
CODICE FISCALE / TESSERA SANITARIA
C.A.P.
INDIRIZZO E-MAIL
TELEFONO RETE FISSA O TELEFONO CELLULARE
MATRICOLA
CORSO DI LAUREA
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
CARTA DI IDENTITA’
NUMERO
PASSAPORTO
PATENTE
LUOGO EMISSIONE
DATA RILASCIO
DATA SCADENZA
NB. LA COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO E IL TESSERINO DEL CODICE FISCALE / TESSERA SANITARIA
SU INDICATI DOVRANNO ESSERE PRESENTATI IN BANCA ALL’ATTO DEL RITIRO DELLA CARTA PREPAGATA.
AUTORIZZAZIONE ALL’ACCREDITO SU CARTA PREPAGATA MPS SPIDER
Il/la sottoscritto/a autorizza il Politecnico di Bari ad accreditare ogni somma di sua spettanza sulla carta prepagata che gli verrà fornita,
gratuitamente, dalla Banca Monte dei Paschi di Siena
Filiale di:
Data
Codice Filiale
FIRMA
COORDINATE IBAN DELLA CARTA PREPAGATA (compilazione dati a cura della Banca Monte dei Paschi di Siena)
IBAN:
ELENCO FILIALI DELLA BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.P.A IN PUGLIA
FILIALE
INDIRIZZO/NUMERO CIVICO FILIALE
FILIALE
INDIRIZZO/NUMERO CIVICO FILIALE
ACQUARICA DEL CAPO
Corso Dante Alighieri n.5 - 73040 Acquarica del Capo (LE)
LUCERA
Piazza Matteotti n. 2/A - 71036 Lucera (FG)
ACQUAVIVA DELLE FONTI
Via Scalera n. 19 - 70021 Acquaviva delle Fonti (BA)
MAGLIE
Via Giacomo Matteotti n. 35 - 73024 Maglie (LE)
ACQUAVIVA DELLE FONTI AG. 1
Via Arancapedes, 13 - 70021 Acquaviva delle Fonti (BA)
MAGLIE AG.1
VIA VITTORIO VENETO, 145 - 73024 Maglie (LE)
ALBEROBELLO
Piazza di Vagno n. 8 - 70011 Alberobello (BA)
MANDURIA
Piazza San Francesco n. 4 - 74024 Manduria (TA)
ALESSANO
Via Bari n.27 - 73031 Alessano (LE)
MANDURIA AG.1
VIALE MANCINI, 18 - 74024 Manduria (TA)
ALTAMURA
Corso Vittorio Emanuele n. 83 - 70022 Altamura (BA)
MANFREDONIA
Via Tribuna n.99 - 71043 Manfredonia (FG)
ALTAMURA AG. 2
VIALE REGINA MARGHERITA, 12 - 70022 Altamura (BA)
MANFREDONIA AG.2
VIA DI VITTORIO, 20/22 - 71043 Manfredonia (FG)
ANDRIA SEDE
Piazza Unità d'Italia n. 4/11 - 70031 Andria (BA)
MARTANO
Largo Pozzelle n. 1 - 73025 Martano (LE)
ANDRIA AG.1
Via Mattia Preti n. 5 - 70031 Andria (BA)
MARTINA FRANCA
Via Stefano Raguso n. 12 - 74015 Martina Franca (TA)
ANDRIA AG.2
Viale Don Sturzo, 65 - 70031 Andria (BA)
MARTINA FRANCA AG.1
VIA TARANTO, 50 - 74015 Martina Franca (TA)
APRICENA
Piazza A. Costa n. 4 - 71011 Apricena (FG)
MARUGGIO
Via Vittorio Emanuele n. 1 - 74020 Maruggio (TA)
ARADEO
Via Tripoli n.23 - 73040 Aradeo (LE)
MASSAFRA
Via Lamarmora n. 153/C - 74016 Massafra (TA)
BARI SEDE
Via Niccolò dall'Arca n. 22 - 70121 Bari (BA)
MASSAFRA AG.1
PIAZZA VITTORIO EMANUELE, 28 - 74016 Massafra (TA)
BARI AG.01
Piazza Giulio Cesare n. 30 - 70124 Bari (BA)
MESAGNE
Via Boemondo Normanno n.53/55 - 72023 Mesagne (BR)
BARI AG.02
Via Einaudi n.14 - 70122 Bari (BA)
MESAGNE AG.1
PIAZZA CAVOUR, 10 - 72023 Mesagne (BR)
BARI AG.03
Via Napoli n.243/247 - 70123 Bari (BA)
MODUGNO
Strada Statale n. 96 Km 119.444 - 70026 Modugno (BA)
BARI AG.04
Via Principe Amedeo n.271 - 70122 Bari (BA)
MODUGNO AG. 1
Via Paradiso - 70026 Modugno (BA)
BARI AG.05
C/o Centro Direzionale Japigia Via A.Toscanini - 70126 Bari (BA)
MODUGNO AG.2
VIA PORTO TORRES, 14 - 70026 Modugno (BA)
BARI AG.06
Via Dalmazia n.177 angolo Via Egnazia - 70121 Bari (BA)
MOLA DI BARI
Via Lungara di Porto 57 - 70042 Mola di Bari (BA)
BARI AG.07
Via Papa Pio XII n.46/46A - 70124 Bari (BA)
MOLA DI BARI AG.1
PIAZZA XX SETTEMBRE, 80 - 70042 Mola di Bari (BA)
BARI AG.08
Via Calefati n. 187 - 70122 Bari (Ba)
MOLFETTA AG.1
VIA RESPA, 11 - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.09
Viale della Repubblica n. 90 - 70125 Bari (BA)
MOLFETTA AG.2
VIA GIOVINE, 74 - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.10
VIA ABATE GIMMA, 89/A - 70122 Bari (BA)
MOLFETTA AG.3
VIA ACHILLE SALVUCCI, 39 - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.11
VIA F. CRISPI, 110/B - 70123 Bari (BA)
MOLFETTA AG.4
PIAZZA ALDO MORO, 11 - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.12
VIA FANELLI, 206/10 - 70125 Bari (BA)
MOLFETTA AG.5
SS 16 ZONA ASI MAGLIANO - 70056 Molfetta (BA)
BARI AG.13
LUNGOMARE STARITA, 58 - 70123 Bari (BA)
MONOPOLI
Via Fiume n.17/19 - 70043 Monopoli (BA)
BARI AG.14
VIALE DELLA REPUBBLICA, 110 - 70125 Bari (BA)
MONOPOLI AG.2
PIAZZA VITTORIO EMANUELE, 17/A - 70043 Monopoli (BA)
BARI AG.15
MONTEIASI
VIA MAGGIORE LOTTA, 22 - 70020 Monteiasi (TA)
BARI PALESE
LARGO NITTI VALENTINI, 4 - 70122 Bari (BA)
Presso Aeroporto - Via Ferrari - 70057 Bari (BA)
MONTEMESOLA
VIA RIMEMBRANZE, 46 - 70020 Montemesola (TA)
BARLETTA SEDE
Via G.De Nittis n.1/E - 70051 Barletta (BA)
MONTERONI DI LECCE
Via San Francesco d'Assisi n.60 73047 Monteroni di Lecce (LE)
BARLETTA AG.1
Via degli Ammiragli Ferdinando e Mario Casardi 9/15 - 70051 Barletta (BA)
MOTTOLA
Via Europa 47 - 74017 Mottola (TA)
BARLETTA AG.2
MOTTOLA AG.1
CORSO VITTORIO EMANUELE, 96 - 74017 Mottola (TA)
BISCEGLIE SEDE
VIA A. MANZONI, 7/A - 70051 Barletta (BA)
Via Vittorio Veneto n. 6 - 70052 Bisceglie (BA)
NARDO'
Piazza Cesare Battisti n. 3 - 73048 Nardò (LE)
BISCEGLIE AG.2
Via G.Bovio n. 44 - 70052 Bisceglie (BA)
NARDO' AG.1
VIA XX SETTEMBRE, 96 ANG. VIA PASTRENGO - 73048 Nardò (LE)
BISCEGLIE AG.3
VIA ALDO MORO, 102 - 70052 Bisceglie (BA)
NOCI
Via Principe Umberto n.61 - 70015 Noci (BA)
BITONTO
Piazza Marconi n. 24 - 70032 Bitonto (BA)
NOCI AG.1
VIA TINELLI, 11/13 - 70015 Noci (BA)
BITONTO AG.1
CORSO EMANUELE, 58 - 70032 Bitonto (BA)
NOICATTARO AG.1
VIA MACARIO, 36 - 70016 Noicattaro (BA)
BOTRUGNO
Via Cavour n. 32 - 73020 Botrugno (LE)
NOVOLI
Via Umberto I° n. 14 - 73051 Novoli (LE)
BRINDISI
Piazza Cairoli n.17 - 72100 Brindisi (BR)
ORTANOVA
Piazza Pietro Nenni n.31/32 - 71045 Orta Nova (FG)
BRINDISI AG.1
Via Appia n.215 - 72100 Brindisi (BR)
OSTUNI
Via Martiri di Kindu n.94 - 72017 Ostuni (BR)
BRINDISI AG.3
Via Germania 22 - 72100 Brindisi (BR)
PALAGIANO
VIA GUERRAZZI ANG. VIA ARCHITA - 74019 Palagiano (TA)
BRINDISI AG.4
VIA AMENA, 7/A - 72100 Brindisi (BR)
POLIGNANO A MARE
Via Cosimo Basile n. 28 - 70044 Polignano a Mare (BA)
CANOSA DI PUGLIA AG.1
VIA J. F. KENNEDY, 72 - 70053 Canosa di Puglia (BA)
PORTO CESAREO
Via Monti angolo Via Vespucci 73010 Porto Cesareo (LE)
CANOSA IN PUGLIA
Via M.R. Imbriani n.2 - 70053 Canosa di Puglia (BA)
PULSANO
Via XX Settembre n.34/36 - 74026 Pulsano (TA)
CAROSINO
VIA ROMA, 53 - 74021 Carosino (TA)
PUTIGNANO
Corso Roma angolo Via Senna - 70017 Putignano (BA)
CASAMASSIMA
Complesso il Baricentro Torre B SS.100 km. 17,500 - 70122 Casamassima (BA)
RACALE
Via Regina Margherita n. 25/27 - 73055 Racale (LE)
CASAMASSIMA AG.1
CORSO GARIBALDI, 11 - 70010 Casamassima (BA)
RUVO DI PUGLIA AG.1
VIA A. SAFFI, 14 - 70037 Ruvo di Puglia (BA)
CASARANO
Piazza Umberto Primo - 73042 Casarano (LE)
S. CROCE MAGLIANO
Via XX Settembre 19/23 - 86047 S.Croce Magliano (CB)
CASTELLANA GROTTE
Via Conversano 108 - 70013 Castellana Grotte (BA)
S. MARTINO PENSILIS
Via Marina - 86046 San Martino in Pensilis (CB)
CASTELLANETA
Via Muraglia angolo Vico Pendio Padroni s.n.c. - 74011 Castellaneta (TA)
SAN CESARIO DI LECCE
Via Dante n. 48 - 73016 San Cesario di Lecce (LE)
CASTELLANETA AG.1
LARGO UMBERTO I, 22 - 74011 Castellaneta (TA)
SAN GIORGIO JONICO
Via Lecce 98/100 - 74027 San Giorgio Jonico (TA)
CEGLIE MESSAPICA
Via Francesco Argentieri 143 - 72013 Ceglie Messapica (TA)
SAN GIORGIO JONICO AG.1
VIA PRINCIPE DI PIEMONTE, 13 - 74027 San Giorgio Jonico (TA)
CERIGNOLA
Via F.lli Rosselli s.n.c. - 71042 Cerignola (FG)
SAN GIOVANNI ROTONDO
Piazza Europa n.6 - 71013 San Giovanni Rotondo (FG)
CERIGNOLA AG.1
CORSO ROMA, 26 - 71042 Cerignola (FG)
SAN PIETRO IN LAMA
Via Roma, 19 - 73010 San Pietro in Lama (LE)
CONVERSANO
Via Divisione Acqui n. 25 - 70014 Conversano (BA)
SAN PIETRO VERNOTICO
Via Brindisi n. 287 - 72027 San Pietro Vernotico (BR)
COPERTINO
Piazza Umberto I°, n.54 - 73043 Copertino (LE)
SAN SEVERO
Via Giacomo Matteotti n. 66 - 71016 San Severo (FG)
CORATO
Piazza XX Settembre n. 5 - 70033 Corato (BA)
SAN SEVERO AG.2
VIA TERESA MASELLI, 55/A - 71016 San Severo (FG)
CORATO AG.1
PIAZZA MARCONI, 2 - 70033 Corato (BA)
SAN VITO DEI NORMANNI
Viale Europa n. 19 - 72019 San Vito dei Normanni (BR)
CRISPIANO
VIA GARIBALDI, 1/A - 74012 Crispiano (TA)
SANNICOLA
Piazza della Repubblica angolo Via stazione 73017 Sannicola (LE)
CUTROFIANO
Via Umberto I° n. 27 - 73040 Cutrofiano (LE)
SAVA
Via Regina Elena n. 26 - 74028 Sava (TA)
FASANO
Via Roma n.45/47 - 72015 Fasano (BR)
SAVA AG.1
VIA CAPITANO GIGANTE, 16 - 74028 Sava (TA)
FASANO AG.1
VIA EGNAZIA, 48 - 72015 Fasano (BR)
SOGLIANO CAVOUR
Piazza Armando Diaz n. 25 - 73010 Sogliano Cavour (LE)
FOGGIA SEDE
Corso Garibaldi n. 4 - 71100 Foggia (FG)
SQUINZANO
VIA BRINDISI, 62/66 - 73018 Squinzano (LE)
FOGGIA AG.1
Via Galanti n. 8 - 71100 Foggia (FG)
SURBO
Via Lecce n.35 - 73010 Surbo (LE)
FOGGIA AG.3
Via Telesforo, 138 - 71100 Foggia (FG)
SURBO SP.AV. ZI BASA
Strada Provinciale Lecce Surbo 73010 Surbo (LE)
FOGGIA AG.4
PIAZZA CAVOUR, 17 ANG. CORSO GIANNONE - 71100 Foggia (FG)
TARANTO SEDE
Viale Magna Grecia n.76/78 - 74100 Taranto (TA)
FRANCAVILLA FONTANA
Via Capitano di Castri n. 27 - 72021 Francavilla Fontana (BR)
TARANTO AG.01
Via D'Aquino n. 22 - 74100 Taranto (TA)
FROSOLONE
Piazza A. Volta n.ro 9 - 86095 - Frosolone (IS)
TARANTO AG.02
Via D'Aquino n. 111 - 74100 Taranto (TA)
GALATINA
Piazza San Pietro n. 15 - 73013 Galatina (LE)
TARANTO AG.03
Presso Arsenale Marina Militare - 74100 Taranto (TA)
GALATONE
Piazza Costadura n. 13 - 73044 Galatone (LE)
TARANTO AG.04
Viale Trentino n. 25 - 74100 Taranto (TA)
GALLIPOLI
Corso Roma n.207/209 - 73014 Gallipoli (LE)
TARANTO AG.06 TALSANO
Corso Vittorio Emanuele n. 160 - 74029 Taranto (TA)
GINOSA
Via Poggio n. 20 - 74013 Ginosa (TA)
TARANTO AG.07
Viale Jonio 551 - 74100 Taranto (TA)
GINOSA AG.1
VIA G. MATTEOTTI, 91 - 74013 Ginosa (TA)
TARANTO AG.08
VIA ACCLAVIO, 36 - 74100 Taranto (TA)
GIOIA DEL COLLE
Via Ciliberti n.2 - 70023 Gioia del Colle (BA)
TARANTO AG.09
VIALE MAGNA GRECIA ANG. VIA ALTO ADIGE - 74100 Taranto (TA)
GIOIA DEL COLLE AG.1
VIA FLORA, 22/24 - 70023 Gioia del Colle (BA)
TARANTO AG.10
VIA SORCINELLI, 37 - 74100 Taranto (TA)
GIOVINAZZO
PIAZZA GIOVANNI XXIII, 3 - 70054 Giovinazzo (BA)
TARANTO AG.11
VIALE EUROPA, 174 - 74029 Taranto (TA)
GRAVINA IN PUGLIA
Corso Aldo Moro angolo Via Panini - 70024 Gravina in Puglia (BA)
TARANTO STAZIONE NAVALE
Viale Jonio n. 2 - 74100 Taranto (TA)
GROTTAGLIE
Viale Matteotti angolo Via N. Sauro - 74023 Grottaglie (TA)
TERLIZZI
Via Armando Diaz n. 29 - 70038 Terlizzi (BA)
GROTTAGLIE AG.1
LARGO IMMACOLATA, 1- 74023 Grottaglie (TA)
TERLIZZI AG.1
LARGO PLEBISCITO, 8 - 70038 Terlizzi (BA)
GROTTAGLIE AG.2
VIA BRODOLINI ANG. VIA AMENDOLA- 74023 Grottaglie (TA)
TORREMAGGIORE
Corso Matteotti n. 258 - 71017 Torremaggiore (FG)
LECCE SEDE
Via Trinchese n. 95 - 73100 Lecce (LE)
TORRICELLA
PIAZZA UMBERTO I, 4 - 74020 Torricella (TA)
LECCE AG.1
Via Silvio Pellico n. 8 - 73100 Lecce (LE)
TRANI SEDE
Corso Alcide de Gasperi n. 78 - 70059 Trani (BA)
LECCE AG.2
Via Verdi n. 14 (Piazza Sant'Oronzo) 73100 Lecce (LE)
TRANI AG. 1
Via San Giorgio n. 58 - 70059 Trani (BA)
LECCE AG.3
Via Templari n. 9 - 73100 Lecce (LE)
TRANI AG. 2
VIA CAVOUR, 85/87 - 70059 Trani (BA)
LECCE AG.4
Piazza Mazzini n.69/B - 73100 Lecce (LE)
TREPUZZI
Largo Margherita n. 27 - 73019 Trepuzzi (LE)
LECCE AG.5
Via Argento n. 6 - 73100 Lecce (LE)
TRICASE
Via Stella d'Italia n. 26 - 73039 Tricase (LE)
LECCE AG.6
Viale della Libertà n. 27 - 73100 Lecce (LE)
TRICASE AG.1
VIA LUIGI PIRANDELLO, 1 - 73039 Tricase (LE)
LECCE AG.7
Via Moscati 73100 Lecce (LE)
TRIGGIANO
Piazza Giovanni XXIII n.4 - 70019 Triggiano (BA)
LECCE AG.8
Via Aldo Moro 61/63 - 73100 Lecce (LE)
TRINITAPOLI
CORSO GARIBALDI, 57/61 - 71049 Trinitapoli (FG)
LECCE AG.9
VIA ZANARDELLI, 32-34/B - 73100 Lecce (LE)
VALENZANO
VIA BARI, 90/A - 70010 Valenzano (BA)
LOCOROTONDO
Via Cisternino n.35 - 70010 locorotondo (BA)
VIESTE
Piazza Kennedy n. 14 - 71019 Vieste (FG)