Problematiche etiche nelle
professioni sanitarie
I PROBLEMI ETICI
NELL’ATTIVITÀ
QUOTIDIANA DEL
PERSONALE SANITARIO
Luciano Vettore
Comitato di Bioetica – OMCeO Verona
Legnago 20.11.2013
MOLTI DEI PROBLEMI ETICI
QUOTIDIANI DEL PERSONALE
SANITARIO NASCONO DAI
CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA
I CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA
(nei Paesi occidentali)
 Morbilità e mortalità sono diminuite grazie
ai miglioramenti socio-economici e igienici
con aumento dell’attesa di vita
 Progressi scientifici e tecnologici modificano
la storia naturale delle malattie
 Nascono e si sviluppano gli “welfare state”
 Si strutturano i Servizi Sanitari Nazionali
 L’aumento delle conoscenze scientifiche
induce la nascita di molte specializzazioni
 Istruzione e cultura modificano i rapporti
tra persone, salute e malattia
IL ROVESCIO DELLA MEDAGLIA
 Cambiamenti epidemiologici: dalle malattie
acute infettive a quelle degenerative senili
 Il benessere economico e l’alterazione
dell’ecosistema peggiorano gli stili di vita e
le patologie conseguenti (metaboliche,
cardio-vascolari, tumorali e traumatiche)
 Cronicità, polipatologie e invalidità
 Parcellizzazione specialistica delle
prestazioni
continua Il rovescio della medaglia
 Interferenza tra mercato e sanità:
farmaci e mezzi diagnostici come beni di
consumo
 Crisi economica e diminuita sostenibilità
dell’welfare state
 Problemi connessi all’immigrazione
E INOLTRE, I PROGRESSI SCIENTIFICI
APRONO PROBLEMI ETICI PRIMA
SCONOSCIUTI (es.: trapianti, inizio e
fine vita, accanimento terapeutico, cellule
staminali, ecc.)
SALUTE, MALATTIA, MEDICINA E
CURA APPARTENGONO A UN
SISTEMA COMPLESSO
I CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA
INTERAGISCONO CON QUELLI
DEGLI OPERATORI SANITARI E
DELLE POPOLAZIONI
MOLTI DEI CAMBIAMENTI
HANNO CONSEGUENZE ETICHE
LA “SCOMPARSA” DEL DOTTORE
(Giorgio Cosmacini)
 Fiducia non sempre critica nei progressi
scientifici: l’EBM è sempre utile? La fatica
dell’incertezza e il rischio del “delirio di
onnipotenza”
 La forza del mercato induce consumismo
sanitario e medicalizzazione impropria
(i medci in TV)
 La potenza dei nuovi mezzi diagnostici e
terapeutici spiazza il ragionamento clinico
 La “medicina delle malattie” (to cure) prevale
sulla “medicina del malato” (to care)
 Le prescrizioni spiazzano la relazione
ALCUNE “DIFFICOLTÀ” DEI MEDICI
 Difficoltà nell’educare i pazienti alla tutela
della propria salute (scarsa formazione alle
abilità di counselling)
 Problemi con la “medicina difensiva” e con il
“consenso informato”
 Richiesta crescente di ricorso alla consulenza
specialistica con svalutazione del ruolo di
“regista” del medico generalista
 Oppressione delle incombenze burocratiche e
del controllo di spesa
 Frustrazione e demotivazione professionale
E GLI ALTRI OPERATORI SANITARI?
I cambiamenti positivi:
 Moltiplicate le figure professionali
 Dal diploma alla laurea universitaria
 Dal mansionario al profilo professionale
 Dal ruolo subalterno alla responsabilità
decisionale nel proprio ambito di competenze
 Mantengono il rapporto diretto e continuativo
con la persona sofferente
(Continuazione altri operatori …)
Gli aspetti problematici:
 L’autonomia del ruolo professionale non è
pienamente o costantemente riconosciuta
 La carenza ingravescente di personale ne
limita l’operatività per ritmi lavorativi e
stanchezza
 Retribuzioni inadeguate per l’impegno
richiesto
 La scarsa valorizzazione delle potenzialità
incide sull’efficienza delle strutture
(es. scarsa diffusione cartella clinica infermieristica)
I PROBLEMI DELLA STRUTTURA E
DELL’ORGANIZZAZIONE CON
CONSEGUENZE ETICHE
 Discutibili le capacità organizzative nel SSN,
struttura complessa ma anche “complicata”
 Difficoltà d’integrazione tra ospedale e
territorio
 Difficili le collaborazioni interprofessionali
(scarsa propensione al lavoro in équipe)
 Difficoltà economiche coesistono con sprechi
e disequità nell’allocazione delle risorse
 Interferenze della politica
 Conflitti burocratici tra efficienza ed
efficacia
I CAMBIAMENTI NEI COMPORTAMENTI
DEI PAZIENTI
 Medicalizzazione impropria degli evemti
fisiologici e ricorso alla medicina per la
soluzione di problemi “esistenziali”
 Salutismo e ricorso a “rimedi naturali” al
posto della prevenzione con l’adozione di stili
di vita adeguati
 Rifiuto della “naturalità” della sofferenza
con accuse improprie di “malasanità”
 Il paziente “saccente”, male istruito da
Internet, TV, giornali, ecc.
 Richieste pressanti di indagini diagnostiche
inutili, spesso ad alta tecnologia
Continuazione comportamenti dei pazienti
 Timore frequente delle terapie farmacologiche,
ma loro richiesta spesso immotivata, anche
come segno di attenzione del medico
 Automedicazione impropria ed errata
 Insoddisfazione per le relazioni con i curanti
 Ricorso ai medici “alternativi” in quanto più
propensi all’ascolto e al dialogo
 Erronea interpretazione della “libertà di cura”
 Conflitti frequenti – spesso ingiustificati - con
medici, strutture e organizzazione sanitarie
 Omissione di cure necessarie per ragioni
economiche
LE “AREE DI CRISI” NELL’ESERCIZIO
ATTUALE DELLA MEDICINA
 La relazione medico-paziente si
dibatte tra conflittualità e
complicità nella ricerca di una
tormentata, ma necessaria
NEGOZIAZIONE
 Le offerte del progresso scientifico
e tecnologico spostano il focus
dell’attenzione dalla cura della
persona “integrale” alla competenza
“biologica” e specialistica
PERCHÉ NON VI HO PARLATO DEI
GRANDI PROBLEMI DELLA BIOETICA?
 Non credo a un’etica unica, buona per tutti,
bensì all’etica del dubbio e della responsabilità
 Non sono un “relativista etico”, ma credo che
le situazioni concrete - sempre differenti richiedano declinazioni diverse dei principi
fondamentali dell’etica (beneficialità, non
maleficienza, giustizia e autonomia)
 Per questo ho preferito partire dai problemi
nati dall’esperienza clinica quotidiana, che
richiedono più frequentemente ai professionisti
della salute una specifica sensibilità etica
PROBLEMI DI ETICA CLINICA
 Etica della prevenzione: educazione alla salute, e
non sulle malattie; counselling e stili di vita
 Etica dell’informazione: veritiera ma sostenibile, e
consenso informato non burocratico
 Etica del processo diagnostico:
 valutazione globale (non solo fisica) della situazione
del paziente
 gerarchizzazione dei problemi di salute, “pesati” in
relazione anche con la prognosi
 GIUDIZIO CLINICO: non sommatoria, ma sintesi
ragionata delle diagnosi concomitanti e delle
decisioni conseguenti per confezionare una terapia
“su misura”, vero ATTO DI CURA
ALTRI PROBLEMI DI ETICA CLINICA
 Etica e pedagogia della guarigione, della
cronicizzazione e della riabilitazione: sostegno
non paternalista
 Etica della competenza professionale: non solo
aggiornamento ed ECM, ma anche sviluppo
professionale continuo
 Etica dell’organizzazione: efficacia assieme
all’efficienza economica dell’organzzazione e
della sua gestione; la prospettiva della
“learning organization”
Ancora problemi di etica clinica
 Etica della collaborazione interprofessionale:
il lavoro in équipe come fonte di efficacia ed
efficienza delle prestazioni e come
“benessere” degli operatori
 Etica dell’allocazione consapevole delle risorse:
non risparmio a tutti i costi, bensì lotta alla
futilità degli interventi e agli sprechi
 Etica della terapia: prescrizioni secondo
necessità, e quando possibile scientificamente
fondate, di indagini diagnostiche e di terapie
 Collegialità delle decisioni difficili, anche per
le decisioni etiche
FONDAMENTO ESSENZIALE
DELL’ETICA CLINICA È
L’ATTENZIONE PER LA PERSONA,
CIOÈ LA RELAZIONE EMPATICA
OPERATORE-PAZIENTE
L’OBIETTIVO IDEALE È LA
PERSONALIZZAZIONE DELLA CURA
DUE PAROLE SULL’EMPATIA
 È un’attitudine, non un’abilità: non
s’impara, non s’insegna, ma si coltiva
 È fatta di ascolto e comprensione
affettiva della situazione del paziente
 Richiede la “giusta distanza”
 Costruisce l’alleanza terapeutica
 È fondamento della medicina partecipativa
 Promuove – quando possibile – la resilienza
PROSPETTIVE PER LA PERSONALIZZAZIONE
(NON SOLO BIOLOGICA) DELLA MEDICINA
 La medicina è fatta per la persona umana,
non l’uomo per la medicina
 La “disumanizzazione” della medicina dipende
soprattutto dalla disattenzione per le
necessità complessive della persona malata
 Pur fruendo dei progressi scientifci e
tecnologici la “medicina della malattia” deve
tornare ad essere “medicina della persona”
 Non basta curare, bisogna anche prendersi
cura di chi chiede aiuto
STRADE PER LA “PERSONALIZZAZIONE”
DELLA MEDICINA



La “medicina partecipativa”: corresponsabilità
decisionale con il paziente e co-costruzione
dei saperi
Il contributo alla cura del paziente, unico
“esperto” del proprio vissuto di sofferenza
Il “counselling” e la “medicina narrativa”,
strumenti della “medicina partecipativa”
MA COSA SONO IL “COUNSELLING” E
LA “MEDICINA NARRATIVA”?
IL “COUNSELLING”, OVVERO
LA PAROLA EFFICACE
 È l’opposto delle persuasione occulta, tipica
della comunicazione pubblicitaria
 È fatto di domande più che di risposte
 Trasforma il consenso informato in
condivisione responsabile delle scelte
 Affianca la narrazione alla tecnica di
comunicazione
 È uno stile di relazione oltre che una tecnica
di comunicazione
DI CHE COSA È FATTA LA
“MEDICINA NARRATIVA”?
 dei racconti fatti dai pazienti e dagli operatori
sanitari, che riguardano gli aspetti della salute
e della malattia nelle loro rappresentazioni
emotive oltre che tecniche: la capacità di
raccontare dei curati e dei curanti arricchisce
la loro relazione
 dei racconti letterari, cinematografici, ecc. di
narratori “laici” sui pazienti, sugli operatori
sanitari, sulla salute e sulla malattia, che
aiutano a comprenderne il senso
Il fine essenziale della “medicina
narrativa” è quello di restituire al
mondo della Medicina una visione
complessiva e unitaria, facilitando la
sintesi tra la visione scientifica - e
quindi razionale - del medico e quella
esistenziale del paziente, fatta di
esperienze e di emozioni
Non esistono due Medicine: LA Medicina basata
sulle prove (EBM) e LA Medicina narrativa:
ESISTE LA MEDICINA TOUT COURT
È LA MEDICINA PER LA PERSONA
(non la Persona per la Medicina)
 L’EBM riduce (non annulla)
l’incertezza delle conoscenze
 La NBM facilita la relazione e
la partecipazione delle Persone
NELL’OTTICA DELLA MEDICINA PER LA
PERSONA ASSUMONO UN SIGNIFICATO
DIFFERENTE REALTÀ COME …
 L’accanimento terapeutico: valutabile come
tale solo dal chi ne è oggetto
 La desistenza non può confondersi con
l’abbandono terapeutico
 Le terapie palliative (Hospice, ma anche
assistenza domiciliare) a tutela non più della
quantità, ma della qualità e della dignità della
vita, valori soggettivi
 L’accompagnamento alla morte con vicinanza
affettiva del curante al morente (es.: “La
morte amica” di Marie de Hennezel)
È DIFFICILE REALIZZARE TUTTO
CIÒ CON EQUILIBRIO
LA “RIUMANIZZAZIONE ETICA” DELLA
MEDICINA RICHIEDE UNO SFORZO
COMUNE
L’OTTIMISMO DELLA VOLONTÀ DEVE
SERVIRSI DELLA RAGIONE SENZA
FARSI PRENDERE DAL PESSIMISMO:
ANCHE QUESTO È UN
DOVERE ETICO!!!
GRAZIE
L’ANAMNESI IDEALE (forse utopica?)
 il “curante” sa “andare al sodo”, separando
la realtà oggettiva dal “rumore di fondo” …
 … ma NON trascura le componenti emotive
ed esistenziali del suo paziente
 il paziente riesce a essere “autentico” nella
sua relazione narrativa
 il risultato ideale è la sintesi di queste
componenti
LA SALUTE È UN SISTEMA COMPLESSO,
LA CUI TUTELA NON È GARANTITA DA UN
APPROCCIO RIDUZIONISTICO
L’ANAMNESI, MOMENTO CENTRALE
DELLA RELAZIONE MEDICOPAZIENTE: HA DUE PUNTI DI VISTA
 del “curante”: cronaca “oggettiva” di
fatti che riguardano la vita di un’altra
persona
 del “curato”: la storia della sua
sofferenza, del suo “vissuto” di malattia
Le emozioni fungono da motore del racconto, ma
anche dell’ascolto e della sua comprensione
NARRATIVE BASED MEDICINE
versus
EVIDENCE BASED MEDICINE
ANTINOMIA O COMPLETAMENTO ?
CHE COS’È LA “MEDICINA
PARTECIPATIVA”?
“La Medicina partecipativa è una realtà,
nella quale i pazienti non sono più solo
passeggeri, ma diventano conducenti
responsabili della loro salute, e in questo
percorso i curanti li incoraggiano e li
valorizzano a diventare pienamente
partner nella costruzione della cura”
LA MEDICINA “PARTECIPATIVA”
 Si contrappone e supera la comunicazione
“paternalistica”
 E’ un ulteriore passo avanti rispetto alla
“negoziazione” delle decisioni tra curante e
curato
 E’ un potente catalizzatore dell’alleanza
terapeutica
 Porta alla condivisione corresponsabile
delle decisioni che riguardano il paziente
 Aiuta la co-produzione di conoscenze
IL PAZIENTE “ESPERTO”…
… non è il paziente colto o saccente
E’ il paziente che mette a disposizione la
propria esperienza di malattia, che solo lui
conosce fino in fondo, per aiutare a
personalizzare il processo di cura
… aiuta il medico a “curarlo” (to cure:
l’educazione terapeutica del paziente”),
oltre che a “prendersi cura” di lui (to care)
COSì IL PAZIENTE “PARTECIPA” ALLA CURA
MA COME COSTRUIRE UNA
“MEDICINA PARTECIPATIVA”?
LA “MEDICINA NARRATIVA” E IL
“COUNSELLING” NE SONO I
POSSIBILI STRUMENTI
LA PAROLA COME MEZZO DI CURA …
 diventa veicolo di prevenzione, diagnosi,
prognosi, terapia e riabilitazione
 oltre che informare, realizza “educazione alla
salute”, cioè aiuta a modificare i
comportamenti e gli stili individuali di vita
 dev’essere strumento di responsabilizzazione
personale, mai mezzo di plagio comunicativo
IL PAZIENTE È NATURALMENTE
“NARRATORE”
Racconta il suo vissuto di sofferenza (malattiadisease, malessere-illness), fatti di:
 circostanze e tempi
 cause vere o – più spesso – presunte
 paure e speranze
 miglioramenti e peggioramenti
 rimedi efficaci, veri o presunti
ANAMNESI ED EMOZIONI
 il “curante” teme che le emozioni proprie e
quelle del paziente riducano l’oggettività
razionale del medico
 il “curato” “colora” o “sbiadisce” il suo
racconto in relazione alle proprie emozioni
 un’anamnesi ottimale dovrebbe garantire
una visione “olistica” della realtà
esistenziale complessiva, che non può
prescindere anche dagli aspetti emozionali