Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla
dimissione:
un progetto di miglioramento della qualità dell’assistenza
Dott. Ginetto Menarello
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Alcune conoscenze “note”
I pazienti vengono dimessi con nuovi trattamenti, di cui
però non sempre conoscono le indicazioni, le
controindicazioni, le modalità di assunzione.
Spesso le informazioni vengono date nel momento
sbagliato, in modo affrettato o con tempi e modalità non
idonei.
Le informazioni, se fornite male, possono generare ansia,
apprensione e paure che possono portare ad un uso non
corretto dei farmaci.
(Barat, Hayes 2001 )
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Assumere farmaci a dosi non appropriate, per un periodo
di tempo non chiaramente definito, prima piuttosto che
dopo o lontano dai pasti, da soli o in associazione con
altri farmaci, sono aspetti critici per una buona
compliance, per ottenere i benefici attesi e ridurre il
rischio di effetti collaterali e di interazioni
(Nobili 2006)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
L'aderenza del paziente alla terapia medica è stata
chiamata “la nuova frontiera nel miglioramento di qualità”.
Significative evidenze dimostrano come una mancata
aderenza ai trattamenti cronici conduca ad un netto
peggioramento della gravità della malattia, ad un
incremento dei costi e del 50% del ricorso
all’ospedalizzazione.
(Taylor, Block 2007)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Gli stessi autori dimostrano, come soltanto la
metà di tutti i pazienti in trattamento
farmacologico ipolipemizzante, assumano
correttamente il farmaco per 6 mesi; dopo 12
mesi, l'aderenza scende al 30%-40%.
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
E’ noto che i pazienti in genere sono insoddisfatti
delle informazioni che ricevono dagli operatori
sanitari, ma anche che l’informazione migliora la
compliance e che l’informazione (sia scritta che
verbale) deve essere individualizzata
(Raynor et al 2007)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Numerosi studi hanno valutato il livello di
informazione che i pazienti hanno sui farmaci alla
dimissione dall’ospedale per arrivare a conclusioni
non certo incoraggianti: anche se la maggioranza
dei pazienti conosceva il motivo per cui assumeva
la terapia, solo il 27% conosceva gli effetti
collaterali. Questo dato viene purtroppo
confermato anche da altri lavori
(O’Connel, McMahon et al, Ryan et al, Opdycke)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Il problema è diffuso e ci sono risultati contrastanti sulle
conoscenze che i pazienti hanno delle vecchie e nuove
terapie. Ad esempio in uno studio i pazienti sono risultati
più informati sui farmaci che assumevano già che non sui
nuovi farmaci
(Gilhar 1987)
ma questo dato non è confermato da altri studi
(Pullar et al 1989)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Gli infermieri dovrebbero avere un ruolo
importante nell’informazione, però non sembra
che i pazienti riconoscano questo ruolo e spesso
neanche gli stessi infermieri
(O’Connel et al 1992)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Anche se l’aderenza alla terapia è un processo
complesso ed influenzato da fattori di natura
psicologica, sociale, culturale e ambientale, questa
viene gravemente inficiata se il paziente non ha a
disposizione le informazioni necessarie o le
percepisce in maniera distorta
(McDonald et al 2002)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Un recente studio ha proprio dimostrato la relazione tra
conoscenze del paziente sulla terapia ad una settimana
dalla dimissione, e informazioni ricevute durante il ricovero
(Kertzman et al 2005)
È fondamentale, comunque, un efficace processo di
comunicazione con il paziente
(McDonald et al 2002)
Le informazioni all’inizio del trattamento sono importanti se
sufficienti e precoci
(Raynor et al 2007)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Obiettivi dello studio
Valutare quante e quali informazioni hanno i pazienti al
momento della dimissione rispetto alle informazioni essenziali e
utili alla gestione della terapia
Identificare strategie di miglioramento
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Materiali e metodi
I pazienti sono stati intervistati in fase di dimissione da intervistatori
addestrati in un periodo indice di 2 settimane
Ad ogni paziente è stato richiesto il consenso all’intervista
Per ogni tipo di farmaco è stato rilevato se si trattava di nuova terapia oppure
già assunta in precedenza
Sono state prese in considerazione le categorie di farmaci più prescritti
(Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Farmaci)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Materiali e metodi
Ai pazienti è stato chiesto quanto fossero informati su:
•Utilità dello specifico farmaco
•Dosaggio
•Modalità di assunzione
•Cosa fare in caso di mancata assunzione
•Quando non assumerlo
•Interazioni con altri farmaci ed alimenti
•Principali effetti collaterali
Sono stati raccolti dati su chi ha dato le informazioni e quando
I risultati sono stati discussi in un Focus Group composto da 10 esperti
allo scopo di delineare strategie di miglioramento
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
I pazienti intervistati
Maschi
89
54,6%
Femmine
74
45,4%
Età media
67,2 ± 11,8 mediana 69
Reparti di cardiologia
60
37%
Reparti di medicina
49
30%
Altri reparti*
54
33%
*Neurologia, Gastroenterologia, Pneumologia, Geriatria,
Nefrologia, Cardiochirurgia
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Risultati
Gli
aspetti sui quali i pazienti non hanno informazioni
INFORMAZIONE NON POSSEDUTA
NUOVI
(116)
VECCHI
(227)
TOTALE
(343)
N
%
N
%
N
%
A cosa serve
34
29,3
45
19,8
79
23
Posologia
22
18,9
29
12,7
51
14,8
Quando non assumere il farmaco
90
77,5
128
56,3
218
63,5
Come assumerlo
35
30,1
54
23,7
89
25,1
Cosa fare in caso di non assunzione
44
37,9
74
32,5
118
34,4
Farmaci-cibi da evitare
96
82,7
173
76,2
269
78,4
Principali effetti collaterali
86
74,1
153
67,4
239
69,6
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Risultati
Da chi
ricevono informazioni
NUOVI
(116)
FONTI DI INFORMAZIONE
VECCHI
(227)
TOTALE
(343)
N
%
N
%
N
%
Medico
56
48,2
88
38,7
144
41,9
Infermiere
38
32,7
17
7,4
55
16
Medico di MG
8
6,8
91
40
99
28,8
Le aveva già
11
9,4
39
17,1
50
14,5
Altro
23
19,8
51
22,5
74
21,6
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Risultati
Quando ricevono
le informazioni
NUOVI
(116)
MOMENTO DI
INFORMAZIONE
VECCHI
(227)
TOTALE
(343)
N
%
N
%
N
%
Durante il ricovero
56
48,2
65
28,6
121
35,2
Alla dimissione
26
22,4
15
6,6
55
11,9
Altro
24
20,6
126
55,5
150
43,3
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Risultati
Gli elementi
emersi dal focus group
Cause legate alla cultura scientifica dei
professionisti
Carenza di conoscenze scientifiche, sia da parte dei medici
che degli infermieri, in particolare rispetto alle interazioni
con altri farmaci e con gli alimenti.
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Cause legate alla cultura e ai modelli
professionali
Molti infermieri non riconoscono l’informazione terapeutica
come propria competenza
I medici, spesso non informano i pazienti sulle terapie
prescritte, ma delegano di fatto al MMG tale compito
Nonostante i pazienti con terapie “vecchie” siano più
informati, la maggioranza non ha le informazioni essenziali
sugli effetti collaterali e le controindicazioni.
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Cause legate alla cultura organizzativa
L’organizzazione non prevede un tempo dedicato
all’informazione se non alle dimissioni, in una condizione di
tempo e di situazione ritenuta assolutamente inadeguata.
L’informazione sulle terapie sembra non rientrare tra le
priorità e i valori che caratterizzano la cultura
organizzativa del contesto.
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Il momento della dimissione è ritenuto quello meno indicato
per trasmettere le informazioni, in quanto:
- troppo poco tempo a disposizione
- eccessiva concentrazione di dati che vengono forniti in un
solo momento
- mancanza di tempo, per il paziente, per elaborare le
informazioni ricevute ed eventualmente porre ulteriori
domande
- dimissioni intese come atto per lo più burocratico
amministrativo
- momento delle dimissioni vissuto come fine di una
relazione
- assenza di pianificazione in itinere delle dimissioni
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Cause legate ai modelli di comunicazione
L’atteggiamento di passività che il paziente spesso
manifesta, viene rinforzato da:
Un setting ospedaliero generalmente caratterizzato da un
assetto di relazione che tende alla riduzione dell’autonomia
a favore dell’incremento della dipendenza.
Un clima di fiducia debole; spesso le persone si rivolgono a
soggetti meno autorevoli, ma evidentemente più vicine,
quali gli studenti o pongono le stesse domande ad
interlocutori diversi (scarsa fiducia o disomogeneità nelle
risposte?)
Informazioni trasmesse con eccesso di contenuto
scientifico, che non sempre incontra le reali necessità delle
persone.
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Alcune considerazioni generali
L’aderenza alle prescrizioni è il risultato di un processo
multifattoriale, dove giocano miscele complesse di elementi
a partire dalla comprensione da parte dei pazienti circa la
malattia, il suo trattamento e i benefici attesi.
La discussione di tutte le barriere e gli ostacoli all’aderenza
aiutano a creare un clima positivo di fiducia che certamente
ha un impatto positivo che migliora l'aderenza.
L’aderenza è il risultato di un processo che fonda le radici
anche sugli aspetti cognitivi (informazioni, conoscenza,
chiarezza)
(Krueger et al 2005)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Gli infermieri non sono considerati fonte di informazione: i
pazienti preferiscono essere informati dai medici
(O’Connel 1992, Holloway 1996, Lisper et al 1997)
Anche quando viene riconosciuto che gli infermieri sono
una fonte di informazione importante, alla fine la
preferenza va poi al medico
(Tilley et al 1987)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
La mancanza di informazioni che emerge dallo studio su
eventuali controindicazioni e sugli effetti collaterali, è un
problema confermato anche da altri studi
(Kertzman et al 2005)
Quasi la metà dei pazienti con vecchie terapie e più del 60%
dei pazienti con nuove terapie non conoscono le corrette
modalità di assunzione del farmaco (stomaco vuoto o pieno,
orari) e questo può portare a problemi, ad esempio ad una
scarsa biodisponibilità per l’assunzione a stomaco pieno
quando invece il farmaco doveva essere assunto a stomaco
vuoto.
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
La carenza di conoscenze osservata non corrisponde
necessariamente a carenza di informazioni e counseling: ne
sta però a sottolineare l’inefficacia.
Fornire materiali informativi scritti può migliorare
l’informazione e, di conseguenza, l’aderenza.
Esistono semplici interventi utili a migliorare l’aderenza
sul breve termine, mentre decisamente più complesso
diventa migliorare l'aderenza sul lungo periodo
(Haynes et al 2002)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Quasi tutti gli interventi che si sono dimostrati efficaci per
trattamenti di lunga durata erano complessi e si
presentavano come combinazioni di più tipi di intervento,
dall’informazione, al monitoraggio, al rinforzo, al
counseling, alla terapia familiare, alla psicoterapia, alla cura
di appoggio.
Esistono fattori complessi che determinano il grado di
aderenza alle terapie.
L'aderenza è influenzata dalla vita coniugale, dallo status
sociale, dalla salute mentale, dall'istruzione e dal numero
totale di farmaci prescritti
(Sonali et al)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Gli strumenti informatici non sembrano essere
particolarmente utilizzati per l’autoformazione. Alcuni paesi
come l’Australia e gli Stati Uniti usano informazioni sui
farmaci generate dal computer, che possono essere
individualizzate
(Cline et al 2001)
L’impatto delle informazioni scritte dipende da un numero di
fattori non completamente studiati
(Haynes et al 2002)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Per il paziente è importante la natura e la comprensibilità
del linguaggio, spesso percepito come inadeguato. E’
necessario capire quanto il paziente ha realmente il
desiderio di essere reso partecipe del suo progetto di cura e
scegliere lo stile di comunicazione più adatto a lui.
Il paziente comprende meglio l’informazione scritta se
questa segue il suo stile comunicativo
(Kusec et al 2006)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
L’adozione di stili di comunicazione adattati alla persona
aumenta il grado di aderenza alle terapie
(Schneider et al 2007, Street et al 2007)
Uno studio condotto su pazienti affetti da asma dimostra
che un minimo intervento educativo supportato da
materiale audiovisivo e da un opuscolo illustrativo centrati
sui bisogni dei pazienti, è in grado di migliorare quasi del
20% l’aderenza alla terapia ad almeno 6 mesi
(Shaffer et al 2004)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Un altro studio dimostra come la combinazione di
informazioni scritte e mirate a più situazioni riguardanti ciò
che potrebbe succedere dopo il ritorno a casa (quindi non
solo aspetti legati alla terapia) e di un colloquio del paziente
con l'infermiere attento a personalizzare le informazioni
sembra avere avuto un impatto significativo sulla gestione
autonoma a casa
(Fagermoen et al 2006)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Come migliorare la situazione?
Risultati del focus group
Utilizzo del lavoro d’équipe come modalità standard
Progettazione e applicazione di percorsi formativi
Interventi di educazione terapeutica mirata
Informazione scritta selezionata
Previsione di modalità di manutenzione in itinere
Valutazione di efficacia (follow up a 6 mesi – 1 anno)
Sperimentazione di strumenti atti a prevedere l’aderenza del paziente
(The Theory of Planned Behavior – Ajzen e Madden)
Le conoscenze dei pazienti sui farmaci alla dimissione
Conclusioni
Il problema esiste ed è rilevante
Gli infermieri non si possono sottrarre al processo di informazione ed educazione
del paziente, ma debbono comprendere che, soprattutto nel campo della
cronicità, hanno ed avranno sempre più un ruolo fondamentale nel sostenere le
persone in un quadro di qualità di vita accettabile e dignitoso