Nuove frontriere
terapeutiche e dieta
senza glutine
Lidia Rovera
Struttura di Dietetica
e Nutrizione Clinica
AO Ordine Mauriziano
Torino
Malattia celiaca
Terapia
La dieta priva di glutine
Regressione sintomi e delle lesioni intestinali
Prevenzione delle complicanze
Negativizzazione degli anticorpi
E’ in grado da sola
di garantire al celiaco
qualità ed aspettative di vita sovrapponibili alla
popolazione sana
La dieta senza glutine
Allo stato attuale è l’unica terapia
disponibile nella celiachia
da eseguire con rigore,tutta la vita
CriticitàRichiede
•Difficoltà ad aderire alla dieta
Interventi informativi continuiEsigenza
ed aggiornati
di sviluppo
•Deterioramento della qualità
di terapie alternative
Necessità
di Supporto
di vita
alla dieta, sicure ed
efficaci
Alimenti sicuri; Prodotti dietoterapeutici
Costi
Alternative alla dieta senza
glutine
Grazie ai progressi nelle conoscenze relative
alla celiachia, oggi sono
“concepibili “
alcune opzioni terapeutiche alternative alla
dieta priva di glutine
Celiachia
• La definizione di celiachia
• I meccanismi fisiopatologici
• I peptidi tossici del glutine
• I geni HLA
• L’enzima transglutaminasi
• La permeabilità intestinale
Le terapie alternative alla dieta senza
glutine
LA CELIACHIA:
definizione
Da Intolleranza permanente al glutine
…a Malattia infiammatoria autoimmune
I meccanismi fisiopatologici
Glutine
Aggregato proteico
Gliadine e glutenine nel grano
Prolamine : ordeine dell’orzo,
secaline della segale
La gliadina non è completamente
digeribile dai succhi digestivi o
sull’orletto a spazzola delle cellule della
mucosa intestinale.
Sono noti alcuni frammenti ( peptidi ) di
gliadina che esercitano l’effetto dannoso
sulla mucosa
In entrambi i casi sono prodotte sostanze
infiammatorie dette citochine
Gliadina
250-300
aminoacidi
Frammenti 31-43 :
immunità innata
Frammenti 33 mer :
immunità adattativa
Interleuchine IL-15
Interferone γ
I meccanismi fisiopatologici
Geni del complesso di
istocompatibilità
istocompatibilità
HLA
PREDISPOSIZIONE
GENETICA
E’ familiare, si osserva nel
5-10% dei fratelli o dei genitori
Geni HLA
I geni del complesso di istocompatibilità HLA contribuiscono
alla predisposizione genetica per la celiachia attraverso le
molecole HLADQ2 ( presenti nel 95 % dei celiaci )
e HLADQ8 ( presenti nel 5%
Legano i peptidi non digeriti del glutine e li
presentano alle cellule ( Linfociti T ) che causano,
a cascata,
le REAZIONI dell’infiammazione intestinale
Gli HLA da soli
non sono sufficienti a dare la malattia
ASSOCIAZIONE ITALIANA CELIACHIA PIEMONTE E VALLE D’AOSTA ONLUS
Enzima transglutaminasi
L’enzima transglutaminasi è abbondante sia sulla parte
superficiale che sulla parte interna della mucosa intestinale
e serve per favorire la cicatrizzazione dei tessuti in caso di
danneggiamento
Modifica la struttura chimica dei peptidi derivati dal glutine che
quindi possono essere legati dagli HLADQ2 e DQ8
L’organismo produce anticorpi contro tale enzima
(anticorpi antitransglutaminasi) presenti sia nel sangue che sulla
mucosa dove probabilmente contribuiscono alle alterazioni tipiche
della celiachia.
Malattia autoimmune
Malattia celiaca:
malattia autoimmune
E’ un prototipo di malattia autoimmune in cui
sono noti :
Il fattore scatenante
Glutine
Alcuni dei geni responsabili HLA
L’autoantigene coinvolto
Transglutasminasi
tessutale
PERMEABILITA’ INTESTINALE
Impedisce il passaggio delle macromolecole dal lume
intestinale grazie alla presenza di strutture intercellulari
( TIGHT JUNCTIONS)
La zonulina è una proteina che altera la
permeabilità intestinale disorganizzando la
struttura delle tight junctions
Potenziali nuove terapie
•Grano “ detossificato “
•Terapia enzimatica: Completa digestione
tossici della gliadina
dei peptidi
•Sviluppo di cereali con glutine-modificato
•Blocco di transglutaminasi e HLA
•Ristabilimento della tolleranza verso il glutine
•Restaurazione della funzione intestinale di
barriera Antagonisti della zonulina
• Blocco della fase infiammatoria
Terapie alternative alla
dieta
Grano “ detossificato”
detossificato”
Obiettivo
• Privare
il
grano
immunogenica che
linfocitica
della
componente
stimola la risposta
• Interventi di bioingegneria sul DNA
Limiti:
Limiti: difficoltà a eliminare tutte le sequenze
tossiche e rischio della permanenza di
sostanze attive attualmente sconosciute
Terapie alternative alla dieta
Terapia enzimatica
Obiettivi
• Promuovere la digestione dei “ frammenti “
immunogenicamente attivi prima che arrivino nell’intestino
• Ridurre/evitare l’attivazione dei linfociti e la cascata di
reazioni infiammatorie
• Endopeptidasi da batteri / funghi ( aspergillus niger ),orzo
e da probiotici
• Supplementazione orale assunta insieme agli alimenti
contenti glutine
• Limiti : dose ? inattivazione da pH acido ? Costi ??
Terapie alternative alla
dieta
Sviluppo di cereali con glutine modificato
Obiettivi
• Eliminare la tossicità del glutine durante la
lievitazione degli alimenti
Utilizzo di lievito naturale con lattobacilli/
probiotici capaci di digerire le componenti
proteiche della gliadina
Terapie alternative alla
dieta
Inibitori dell’attività della transglutaminasi
tissutale
Obiettivi
• Bloccare le reazioni che rendono i peptidi
derivati dal glutine immunogenicamente
attivi
• Mancano studi sufficienti sulla tossicità ed
efficacia
Terapie alternative alla
dieta
Inibitori del legame HLA -Peptidi
Obiettivi
• Prevenire la presentazione dei peptidi ai
Linfociti T
Terapie alternative alla
dieta
Inibizione della reattività T cellulare
Obiettivo
Ridurre / annullare la reazione dei T linfociti
Ristabilire la tolleranza verso il glutine
“ vaccino terapeutico “
Terapie alternative alla
dieta
Restaurazione della funzione intestinale di
Barriera
Obiettivo:
• Bloccare l’effetto della zonulina e
ripristinare la funzione di barriera delle
cellule della mucosa intestinale
Terapie alternative alla
dieta
Obiettivo
Terapia antinfiammatoria
Bloccare la cascata di reazioni infiammatorie
Utilizzo di citochine
• IL -10
• anticorpi anti Interferon γ
• agenti neutralizzanti IL -15
Terapie alternative alla
dieta
Le tappe per lo sviluppo di principi attivi
farmacologici sono lunghe e complesse
• Fase sperimentale di laboratorio
• Fase sperimentale sull’animale
• Applicazione della ricerca all’uomo
•Studi di fase I ( sicurezza)
•Studi di fase II e fase III ( efficacia )
Terapie alternative alla dieta senza
glutine : Il futuro è arrivato ?
Terapie alternative alla dieta senza
glutine : Il futuro è arrivato?
Endoproteasi per detossificare il grano
Watson P, Gastroenterology 2008 ; 134 :A-213
Endoproteasi prima dei pasti per digerire il glutine
Stenman S, Gastroenterology 2008 ; 134 :A-213
Antagonisti della Zonulina
Prevenzione della malattia celiaca
• VACCINO ANTI ROTAVIRUS ?
– Anticorpi antitransglutaminasi
• Progetto CELIPREV
– Rischio di Malattia Celiaca ed Età di Introduzione
del Glutine
Catassi C, Gastroenterology 2008 ; 134:A -211
Terapie alternative alla dieta
L’esigenza di terapie alternative alla dieta senza
glutine ha condotto allo sviluppo di studi che
sembrano dare risultati incoraggianti
MA
Allo stato attuale la dieta senza glutine continua
ad essere l’unica terapia da seguire in modo
rigoroso per tutta la vita
DIETA senza GLUTINE
COMPLIANCE
• ADOLESCENTI 56 % - 83%
• ADULTI 17% - 45%
• ¼ DEI PAZIENTI DIAGNOSTICATI CON
SCREENING
• Fabiani E, J Pediatr 2000; 136: 841
• Fabiani E, Acta Paediatr 1996; S 412: 65
DIETA senza GLUTINE
CAUSE DI SCARSA COMPLIANCE
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Palatabilità dei prodotti senza glutine
Costo dei prodotti dietoterapeutici
Assenza di sintomi dopo l’assunzione di glutine
Problemi organizzativi
Problemi psicologici
Stato depressivo
Scarse informazioni ed aggiornamento
• ……
DIETA senza GLUTINE
Per favorire la COMPLIANCE
“Educazione “ dei celiaci
• Corrette ed aggiornate modalità informative
• Comunicazione ottimale
• Regolare follow-up
INDAGINE CONOSCITIVA
•
Università degli Studi di Torino Facoltà di Dietistica
•
Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica e
Gastroenterologia, AO Ordine Mauriziano di Torino
•
Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica e
Gastroenterologia, Osp R. Margherita di Torino
•
AIC Piemonte e Valle D’ Aosta
INDAGINE CONOSCITIVA
•
OBIETTIVI
Indagare l’adesione alla dieta senza glutine di celiaci
residenti in Piemonte e Valle D’ Aosta di età > 14 anni
–
–
Afferenti agli ambulatori ospedalieri
Soci AIC
•
Verificare le aspettative verso le terapie alternative alla
dieta
•
Valutare il grado di soddisfazione relativo alle informazioni
ricevute in ambito alimentare e i “ bisogni “ di
aggiornamento e informazione
INDAGINE CONOSCITIVA
•
•
•
•
Invio per posta
Lettera esplicativa di accompagnamento
Rispetto della Privacy
Risultati e conclusioni oggetto di comunicazioni
ufficiali di AIC
GRAZIE PER LA
COLLABORAZIONE !!