“Sicurezza del paziente e rischio clinico in Radioterapia”
Dott. Alessandro Gava
Radioterapia Oncologica Treviso
Dottor Alessandro Gava
“Sicurezza del paziente e rischio clinico in Radioterapia”
1°° STEP: Accoglienza e
identificazione del paziente
RESPONSABILITA'
segreteria.
CRITICITA'
- Omonimie nelle cartelle
- Errori di trascrizione
- Tessere sanitarie o altri codici
identificativi con numero sbagliato
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
Errore di identificazione del applicazione della Procedura
paziente
Aziendale
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“Sicurezza del paziente e rischio clinico in Radioterapia”
2°° STEP: PRIMA VISITA DA PARTE
DEL MEDICO
RESPONSABILITA'
Medico radioncologo
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Cosa si può generare?) (Oggi cosa stiamo facendo per
evitare l’errore?)
- Errore di indicazione al trattamento - Tossicità non giustificata - Studio accurato del caso
- Confronto multidisciplinare
- Mancata e/o errata associazione di - Trattamento non
completo
eventuali terapie ormonali o
- Tempo adeguato per
chemioterapie
- Contenzioso
l’informazione del paziente
- Consenso informato non adeguato
CRITICITA'
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3°° STEP: ESECUZIONE TC SIMULAZIONE
RESPONSABILITA'
Medico radioncologo e TSRM -
CRITICITA'
Identificazione paziente
Accuratezza set up
Rischio da m.d.c.
Posizionamento markers
Invio immagini in rete
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
- Errore di identificazione
del paziente
- Set up inadeguato alla
riproducibilità del
trattamento
-Shock anafilattico
-Invio scorretto delle
immagini o perdita di
informazioni
- applicazione della Procedura
Aziendale
- Accuratezza nella definizione
delle facilities per ottimizzare il
set up
- Procedura per ridurre rischi di
shock anafilattici
- Controllo della documentazione
inviata
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4°° STEP: Contourig
RESPONSABILITA'
Medico radioncologo e ev.
tecnico dosimetrista
CRITICITA'
- Imprecisione definizione target e
organi a rischio
- Co-registrazione
- Espansione margini
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
Uso di atlanti informatizzati
- Errore balistico e/o
incremento tossicità OAR Controllo di un supervisore o
confronto con collega
- Errore nella fusione di
Protocolli definiti per l’utilizzo di
immagini con target
immagini per co-registrazione
scorretti
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5°° STEP: STUDIO DOSIMETRICO
RESPONSABILITA'
Fisico
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
- Rispetto costrains e distribuzione di - Distribuzione di dose non Scelta di sistemi di calcolo ottimali
dose
adeguata nella copertura Impiego parametri ICRU
del target
- Inserimento dei dati nella rete
Scelta di tecniche validate e
informatica
sperimentate nel Centro
- Tossicità clinicamente
rilevanti
Controlli dei TPS utilizzati
Doppio controllo dell’inserimento
del piano nella rete
CRITICITA'
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6°° STEP: ANALISI E ACCETTAZIONE DEL
PIANO DI CURA
RESPONSABILITA'
Medico radioncologo
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
- Prescrizione di dose e
- Indicazione errata della
Valutazione attenta della
frazionamento
dose
distribuzione di dose
- Analisi accurata della distribuzione - Missing e/o tossicità
di dose
eccessiva
Controllo dei parametri ICRU e del
rispetto dei costrains
CRITICITA'
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7°° STEP: EROGAZIONE DEL
TRATTAMENTO
RESPONSABILITA'
CRITICITA'
TSRM e Medico radioncologo - Identificazione paziente
alla 1^ seduta
- Accuratezza set up
- Caricamento informatico del piano
di cura
- Eventuale controllo IGRT pre
trattamento
- Erogazione
- Documentazione trattamento
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
- Erogazione terapia a
- Aapplicazione della Procedura
paziente sbagliato
Aziendale
- Mancata riproduzione del - Controllo di entrambi i TSRM
trattamento
- Controllo correttezza della
- Possibilità di caricare un esecuzione a fine trattamento
piano non corretto
- Firma del TSRM dopo ogni
- Erogazione non corretta o frazione e alla fine della cura
non completa
- Mancata documentazione
del trattamento
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8°° STEP: CONTROLLLO IGRT
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
Medico radioncologo e TSRM - Accuratezza set up e posizione del - Missing e/o tossicità
Attuazione protocollo di
target
eccessiva
esecuzione IGRT periodico con
scelta di range di scostamento
accettati
RESPONSABILITA'
CRITICITA'
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9°° STEP: CONTROLLO PERIODICO IGRT
E EV. ADAPTIVE RT
RESPONSABILITA'
Medico radioncologo
TSRM
Fisico
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Cosa si può generare?) (Oggi cosa stiamo facendo per
evitare l’errore?)
Protocollo di adaptive RT
- Accuratezza set up e posizione del - Missing e/o tossicità
target
eccessiva
- Registrazione di variazioni
anatomiche
CRITICITA'
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10°° STEP: CONTROLLI DOSIMETRICI DEL TRATTAMENTO
RESPONSABILITA'
Fisico
CRITICITA'
- Esecuzione periodica di controlli sui
piani di cura
POSSIBILI EFFETTI
(Cosa si può generare?)
- Non corrispondenza tra
pianificazione ed
erogazione
- Danni al paziente
- Risultati clinici non
adeguati
FATTORI DI CONTENIMENTO
(Oggi cosa stiamo facendo per
evitare l’errore?)
Protocollo di controlli
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11°° STEP: CONTROLLI QUALITA’
ATTREZZATURE
RESPONSABILITA'
fisico e TSRM
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
- controlli periodici attrezzature (TC, - Errori nella erogazione
Protocolli di esecuzione e verifica
del trattamento
LINAC, laser, ) per assicurare
di controlli periodici delle
attrezzature
erogazione di trattamenti precisi e - Danni al paziente
sicuri
- Risultati clinici non
adeguati
CRITICITA'
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12°° STEP: CONTROLLI CLINICI DEI
PAZIENTI IN CORSO RT
RESPONSABILITA'
Medico radioncologo
CRITICITA'
- tossicità acuta cutanea, mucosa,
ematologica ecc.
- Nutrizione e peso corporeo
- Necessità ospedalizzazione
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
- Criteri valutazione
- protocolli per valutazione e
tossicità
trattamento tossicità
-Controllo peso e ev.
- Possibilità di ricovero in caso di
supporto nutrizionale
tossicità non gestibili
ambulatorialmente
-Necessità
ospedalizzazione per
tossicità G3-4
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13°° STEP: FOLLOW UP DOPO RT
RESPONSABILITA'
Medico radioncologo
CRITICITA'
-
Valutazione stato di remissione di
malattia o ripresa
Valutazione e gestione tossicità
FATTORI DI CONTENIMENTO
POSSIBILI EFFETTI
(Oggi cosa stiamo facendo per
(Cosa si può generare?)
evitare l’errore?)
- Non riconoscimento
- gestione multidisciplinare con
radiologi e altri specialisti dedicati
recidiva locale e/o a
distanza
- Protocolli di valutazione e
gestione della tossicità
- Gestione incongrua
della tossicità con danni al
paziente
Dottor Alessandro Gava
LINEE GUIDA NEL TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL RINOFARINGE
Attenzione a tecnologia ma anche alla formazione continua della equipe sanitaria
Dottor Alessandro Gava
LINEE GUIDA NEL TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL RINOFARINGE
GRAZIE X
L’ATTENZIONE
Dottor Alessandro Gava
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