Fac simile modello B (da redigere in carta libera)
Albo sezione B – Professionisti per l’affidamento di incarichi
Alla Società degli Interporti Siciliani SpA
Via VIII Strada n°29
Zona Industriale 95121 - C A T A N I A
Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________ nato a
_______________________ Prov. ______ il ______________ Codice fiscale ____________________ partita
I.V.A. ____________________________ e residente a _______________________________, prov. ______,
in via/piazza ____________________________ n°_______, titolo di studio ___________________________
conseguito il ______________ rilasciato da (università/scuola) __________________________________
Iscritto all’ordine/collegio ______________________________ della provincia di _______________________
al n. ______________ di iscrizione dal ______________
(da compilare solo in caso di studio associato, associazione professionale, società, etc.)
Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________ nato a
_______________________ Prov. ______ il ______________ Codice fiscale ____________________ partita
I.V.A. ____________________________ e residente a _______________________________, prov. ______,
in via/piazza ____________________________ n°_______, titolo di studio ___________________________
conseguito il ______________ rilasciato da (università/scuola) __________________________________
Iscritto all’ordine/collegio ______________________________ della provincia di _______________________
al n. ______________ di iscrizione dal ______________, nella sua qualità di ________________________
(es. rappresentante legale/socio/mandatario, etc) della/o __________________________________________
(denominazione o ragione sociale studio/associazione/società, etc) con sede in ______________________
prov _______ cap. ________ via/piazza ________________________ n°_________ iscrizione alla Camera
di commercio (se società, etc…) _______________________ della prov.____________________________,
n° iscrizione ___________________, data _____________ codice fiscale ____________________________,
partita I.V.A. ________________________________, tel. ____________________, fax _________________
e-mail _________________________________________
Chiede/chiedono
di essere iscritto/i nell’albo, sezione B dei professionisti per l’affidamento degli incarichi, il cui importo stimato
sia inferiore ad € 100.000,00, I.V.A. esclusa, di cui all’art. 17, comma 11, della legge n. 109/94, nel "testo
coordinato" con le leggi regionali, istituito presso codesta Società degli Interporti Siciliani SpA
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in
atti ed affermazioni mendaci ivi indicate,
Dichiara/Dichiarano
- di possedere i requisiti per l’iscrizione all’albo sezione B;
- di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste per la predetta iscrizione;
- di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 del decreto legislativo 12 aprile
2006, n. 163 e s.m.i. (*)
- di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 10 della Legge n. 575/65 e successive
modifiche ed integrazioni (normativa antimafia) e che non sussistono a proprio carico procedure in corso,
dirette od indirette, per l’applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalità di cui alla Legge n.
1423/56;
- di avere preso visione e di accettare senza condizioni l’avviso pubblico concernente l’istituzione dell’albo.
Il/I sottoscritto/i allega/allegano:
(nel caso di professionista singolo)
- scheda tecnica curriculum vitae, debitamente firmata
- fotocopia documento d’identità in corso di validità, utile per l’autentica della firma dell’istanza e dell’allegata
scheda.
(nel caso di studio associato, associazione professionale, società ecc.)
- scheda tecnica curriculum vitae dello studio associato, associazione professionale, società, ecc.
- struttura organizzativa ed organico (dello studio associato, associazione professionale, società, ecc.)
- fotocopia documento d’identità in corso di validità del/dei soggetto/i che sottoscrive/sottoscrivono la
domanda;
e dichiara/dichiarano, altresì, che in qualsiasi momento produrrà/produrranno, su richiesta Società degli
Interporti Siciliani SpA, ogni documentazione attestante la veridicità delle proprie dichiarazioni e quanto
trasmesso in allegato.
_______________________________
(luogo e data)
___________________________________
(firma/e)
Autorizza/autorizzano, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy ai sensi del D.lgs. 196/2003 e
per le finalità connesse all’affidamento degli incarichi, di cui alla presente domanda, il trattamento dei dati
personali.
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(luogo e data)
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(firma/e)
Recapito per le comunicazioni:
Comune ________________________ (prov.) __________
Indirizzo ________________________________________
Telefoni ________________________ e – mail _________________________________________________
___________________________
(*) la dichiarazione, di cui all’art. 38, comma 1, lett. c), del D. lgs n. 163/2006, va resa anche da tutti i soggetti
individuati dallo stesso e/o cessati dalla carica nel triennio antecedente la pubblicazione del presente avviso.
N.B. La dichiarazione deve essere sottoscritta:
- in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo;
- in caso di studio professionale associato, associazione professionale, da tutti i professionisti associati;
- in caso di società di professionisti, dal legale rappresentante della società (socio, amministratore munito di
rappresentanza, mandatario, ecc.).