[Mittente]
marca da bollo 14,62
Al Comune di Siderno (RC)
SETTORE N. 5 - Demanio
Piazza Vittorio Veneto
89048
Siderno (RC)
OGGETTO: Art. 34 duodecies D.L. 18.10.2012 n. 179, concertito con modificazioni dalla legge
n. 221 del 17.12.2012 - Richiesta proroga C.D.M.
Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _____________________
il ___________ e residente a _____________________ in via _______________________ N. ____
C.F.
_____________________________
____________________________________
legale
rappresentante
della
P.I. ________________________
Società
con sede a
_______________________________ in via ____________________________________ N.
_______, titolare della concessione demaniale marittima N. _______ del _________ con
scadenza
il
____________________________________________
avente
ad
oggetto
________________________________________________________________________________
________________________________;
CHIEDE
ai sensi dell’art. 34 duodecies D.L. 18.10.2012 n. 179, convertito con modificazioni dalla legge n.
221 del 17.12.2012, la proroga del termine di scadenza della menzionata Concessione Demaniale
Marittima al 31.12.2020.
______________________________________
A tal fine allega:
Si allegano i sotto elencati documenti:
a. Copia del documento d'identità in corso di validità dell’affidatario; nel caso di Società, copia
del documento d'identità del legale rappresentante.
b. Dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia – Modello a (art. 5 D.P.R. 03/06/1998 n.
252), rilasciata dal soggetto che intende gestire la e/o le attività oggetto della concessione; nel
caso di società tale dichiarazione deve essere resa singolarmente da tutti i soci.
c. Dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia familiari conviventi – Modello b (art.
85 d. lgs. n. 159/2011), rilasciata dal soggetto che intende gestire la e/o le attività oggetto della
concessione, corredata dal documento di identità di tutti i conviventi; nel caso di società tale
dichiarazione deve essere resa singolarmente da tutti i soci.
d. Dichiarazione sostitutiva certificato di iscrizione C.C.I.A. – Modello c, rilasciata dal soggetto
che intende gestire la e/o le attività oggetto della concessione.
e. n.2 marca da bollo da € 14,62 da apporre sugli atti di proroga.
f. Attestato di versamento di € 100,00 per diritti di segreteria indicando la causale del versamento
‘proroga C.D.M.’ e da effettuarsi con una delle seguenti modalità:
-versamento su c/c postale n. 291898 intestato a Comune di Siderno Servizio di Tesoreria;
-versamento diretto presso il servizio economato comunale.
Siderno, lì________________
IL CONCESSIONARIO
(Timbro e Firma)
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