parte nona
Terapia dei disturbi mentali
Terapia dei disturbi mentali
fattori endogeni
fattori esogeni
funzione
terapia somatica
terapia psicosociale
terapie integrate
(biopsicosociali)
Terapie combinate e storia della
psichiatria (Warner)
• verso la fine del ‘700 (“trattamento morale”) e
nella II metà del ‘900 (“rivoluzione
sociopsichiatrica”)
• prevale in periodi di espansione economica
moderata; si riduce in periodi di depressione
economica
le t.c. si presentano ciclicamente nella storia della
prassi psichiatica
Terapie combinate e psichiatria
transculturale (Leff)
• “guaritori” in Africa e Asia: uso di erbe,
contenzione, attività lavorative,
coinvolgimento comunità
le t.c. non sono appannaggio di un determinato
contesto socioculturale
Terapie combinate e studi di efficacia
Gli studi sugli effetti delle terapie tendono a
segnalare la maggiore efficacia delle terapie
combinate rispetto alle monoterapie (sia di
marca biologica che psicosociale)
radice e frutto dell’attuale diffondersi della
concettualizzazione biopsicosociale della
natura umana e, quindi, di una sua
multideterminazione (bio-psico-sociale)
Terapia biopsicosociale
• per definizione è terapeutico qualsiasi intervento che incide
sulla relazione tra il corpo e il mondo
• le terapie somatiche incidono sulla relazione modificando il
corpo; le terapie psicologiche incidono sulla relazione
modificando il mondo
• la conoscenza dell’efficacia dei diversi strumenti terapeutici
(bio-psico-sociali) è la condizione necessaria, ma non
sufficiente, per l’attuazione della cura
• l’elemento sufficiente è la costituzione della relazione di
cura
Alleanza terapeutica e psicoterapia
L’alleanza costituisce il fattore aspecifico
dell’esperienza psicoterapeutica correlato al buon
esito della psicoterapia (Bordin 1975; Luborsky
1976)
La gestione delle vicissitudini connesse all’alleanza è un
elemento fondamentale rispetto al buon esito di
qualsiasi tipo di intervento terapeutico
definizione
“L’alleanza terapeutica indica il rapporto
collaborativo che si stabilisce tra paziente e
terapeuta” (Lingiardi 2002)
Le teorie sull’alleanza sono espressione della
concettualizzazione della collaborazione nella
teoria sulla mente adottata dal clinico
definizione
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•
•
Transfert reale (Freud 1913)
Alleanza dell’Io (Sterba 1934)
Transfert razionale (Fenichel 1941)
Alleanza terapeutica (Zetzel 1958)
Transfert maturo (Stone 1961)
Alleanza di lavoro (Greenson 1965)
Alleanza di trattamento (Sandler, Dare, Holder 1973)
Modello panteorico di alleanza (obiettivi-compiti-legame;
Bordin 1975)
• Negoziazione intersoggettiva (Safran, Muran 1998)
Alleanza terapeutica:
la teoria
Alleanza e teoria dei sistemi motivazionali
La teoria sull’alleanza terapeutica qui presentata
è l’espressione della concettualizzazione sul
rapporto di tipo collaborativo proposta dalla
teoria dei sistemi motivazionali
Motivazioni interpersonali e coscienza
• la coscienza è un processo riflessivo che consente
l’autoregolazione (modulazione) del comportamento
• il livello e la qualità della coscienza sono variabili
dipendenti dalla relazione attuale tra il soggetto e il
mondo e dalla memoria relativa al tipo di relazione
attuale
• nelle relazioni diadiche la qualità della coscienza
varia a seconda del tipo di rapporto in atto
(attaccamento/accudimento; agonismo; cooperazione)
• il tipo di rapporto influenza lo stato di coscienza di
entrambi i partecipanti al rapporto
Qualità della coscienza
• ampiezza: molteplicità dei contenuti della coscienza
• continuità: fluidità nella transizione da un contenuto
di coscienza all’altro
Qualità della coscienza nell’attaccamento
• ampiezza: focalizzazione sul bisogno di aiuto (sé) e
sulla disponibilità all’aiuto (altro)
• continuità: difficoltà ad accedere a informazioni
relative a “sé non-vulnerabile”
Qualità della coscienza nell’accudimento
• ampiezza: focalizzazione sulle capacità di aiuto (sé) e
sulla richiesta di aiuto (altro)
• continuità: difficoltà ad accedere a informazioni
relative a “sé vulnerabile”
Qualità della coscienza nell’agonismo
• ampiezza: focalizzazione sulle capacità relative alla
dominanza/sottomissione (di sé e dell’altro)
• continuità: difficoltà ad accedere a informazioni
relative ad altre possibili relazioni di sé-con-l’altro
Il rapporto interpersonale come strumento e
fine motivazionale
Nei comportamenti di attaccamento, accudimento e
agonismo la relazione interpersonale costituisce sia
lo strumento che il fine dell’azione intersoggettiva
Il rapporto interpersonale come strumento e
fine motivazionale
Nel comportamento cooperativo la relazione
interpersonale costituisce lo strumento per il
raggiungimento del fine condiviso, fine esterno alla
relazione interpersonale.
La valutazione della capacità proprie e altrui,
congiuntamente con la valutazione delle
caratteristiche dell’oggetto proprio del fine, è
necessaria per progettare e attuare l’azione
intersoggettiva.
Qualità della coscienza nella cooperazione
• ampiezza: molteplicità dei contenuti relativi a sé,
all’altro e all’oggetto
• continuità: necessità di un’elaborazione ad un tempo
in parallelo e alternata delle informazioni relative a
sé, all’altro e all’oggetto
Motivazioni interpersonali e coscienza
La cooperazione è il tipo di rapporto interpersonale che
è, ad un tempo, espressione e sostegno alla migliore
qualità della coscienza dei partecipanti alla relazione,
e, quindi, alla migliore qualità dell’autoregolazione
del comportamento dei partecipanti alla relazione
Psicopatologia, coscienza e cooperazione
E’ plausibile sostenere la correlazione lineare tra
gravità del quadro psicopatologico, alterazione della
coscienza (deficit nell’ampiezza e nella continuità
rappresentativa; ridotta modulazione del
comportamento) e deficit cooperativo.
Alleanza terapeutica:
la prassi
definizione
L’alleanza terapeutica indica la quota di rapporto
di tipo cooperativo presente nella relazione
terapeutica
Assetto motivazionale della relazione terapeutica
relazione terapeutica = relazione professionale (di aiuto)
copioni di ruolo socioculturalmente codificati
motivazioni sovrapersonali
(affiliazione socioculturale)
Assetto motivazionale della relazione terapeutica
relazione terapeutica = (relazione professionale) di aiuto
attaccamento/accudimento (sofferenza)
agonismo (diversità competenze)
cooperazione (fine condiviso)
motivazioni interpersonali
Costruzione dello stile relazionale paritetico
nella relazione terapeutica
La relazione terapeutica, come tutte le relazioni
professionali (di aiuto e non) si fonda sulla nonpariteticità dei ruoli e delle competenze tra
professionista e utente.
La costruzione della pariteticità costituisce una
tendenza la cui piena realizzazione si attuerà alla fine
dell’esperienza terapeutica.
Costruzione del rapporto cooperativo nella
relazione terapeutica
il rapporto di tipo cooperativo si caratterizza per:
• la presenza di un fine condiviso
• stile relazionale paritetico
la relazione terapeutica deve tendere alla costruzione:
• di un fine condiviso
• di uno stile relazionale paritetico
Costruzione del fine condiviso nella relazione
terapeutica
la costruzione del fine condiviso richiede la
sintonizzazione tra:
• la richiesta (di aiuto) del paziente
• la proposta (di aiuto) del terapeuta
Richiesta di aiuto e analisi della richiesta
Per una buona sintonizzazione tra richiesta e proposta di
aiuto è preliminarmente necessario decodificare con
accuratezza la richiesta tramite l’analisi della
richiesta
Analisi della richiesta
• invio
• problema
• aspettative
invio
• identità dell’inviante
• rapporto con il paziente
• comunicazione relativa all’invio
problema
• contenuto
• datazione
• precedenti tentativi di soluzione
• spiegazione causale
aspettative
• aspettative positive
• aspettative negative
Costruzione del fine condiviso nella relazione
terapeutica
• La sintonizzazione tra la richiesta di aiuto del
paziente la proposta di aiuto del terapeuta, necessaria
per la costruzione del fine condiviso, deve essere
frutto di un processo negoziale tra paziente e
terapeuta
• La negoziazione si nutre positivamente
dell’esplicitazione, da parte del terapeuta, tanto dei
limiti rispetto alle aspettative quanto della
modificazione, nel tempo, del fine stesso
Costruzione dello stile relazionale paritetico
nella relazione terapeutica
• La costruzione della pariteticità si realizza tramite
uno stile comunicativo teso a ridurre la naturale nonpariteticità della relazione professionale.
• Tale stile si fonda su particolari elementi di tecnica
del colloquio
Tecnica del colloquio tendente alla costruzione
della pariteticità nella relazione terapeutica
• domande
• interpretazioni
• esposizione emotiva
• gestione della crisi
Le domande nella relazione terapeutica
tendente alla pariteticità
Privilegiare il far domande su contenuti
spontaneamente espressi dal paziente, piuttosto che
su contenuti introdotti dal terapeuta
Le interpretazioni nella relazione terapeutica
tendente alla pariteticità
Considerare le proprie interpretazioni, spontanee o
sollecitate dal paziente, come ipotesi da sottoporre a
verifica tramite l’attiva partecipazione di tipo
interlocutorio del paziente (“ipotesi mia nostra”)
L’esposizione emotiva nella relazione
terapeutica tendente alla pariteticità
L’esposizione emotiva del terapeuta è un segnale di
tendenza alla pariteticità quando:
• è una risposta ad una richiesta del paziente
• è espressione della difficoltà del terapeuta
In entrambi i casi, lo stato emotivo è da trattare come
elemento mio  nostro
La gestione della crisi tendente alla
pariteticità nella relazione terapeutica
• La crisi deve essere considerata come espressione del
limite del terapeuta nel soddisfare le richieste/bisogni
del paziente.
• L’analisi della crisi deve focalizzarsi
sull’individuazione delle richieste/bisogni del
paziente non esaudite nella relazione terapeutica.
• Tale analisi potrà esitare o nella sintonizzazione del
terapeuta su richieste/bisogni non accolti o nella
progettazione di altri contesti terapeutici idonei per la
soddisfazione di quelle richieste/bisogni
La gestione della crisi tendente alla
pariteticità nella relazione terapeutica
Un’autentica rinegoziazione del rapporto, stimolata
dalla crisi del paziente, comporta necessariamente il
cambiamento da parte del terapeuta della relazione
con il paziente.
Il cambiamento del terapeuta è l’elemento fondante
l’esperienza della pariteticità (alleanza) nella
relazione terapeutica
Le terapie combinate in azione: la
costruzione della relazione co-terapeutica
• necessità di definire obiettivi distinti per ogni singolo
contesto terapeutico (con relativa analisi della
richiesta e contrattazione)
• contrattazione tra curanti e paziente/i sul senso della
comunicazione tra i curanti
• disponibilità a modificare la composizione degli
interventi durante il processo terapeutico come
espressione delle fasi di ri-contrattazione della
richiesta
dalla terapia combinata alla
terapia integrata
• soprattutto nei casi gravi si rileva un deficit di
integrazione emotivo-cognitiva dell’esperienza
• è probabile che nei diversi contesti terapeutici il
paziente progressivamente instauri, sollecitato dai
diversi stili terapeutici correlati ai diversi obiettivi,
relazioni diversificate con i diversi curanti, con
ridotta integrazione di tale diversità esperenziale
dalla terapia combinata alla
terapia integrata
• è probabile che i diversi curanti costruiscano
immagini diverse del paziente, che possono risultare,
nel dialogo tra i curanti, incompatibili (effetto del
deficit di integrazione nel paziente)
• i curanti possono entrare tra essi in conflitto sul tema
dell’immagine del paziente (e del correlato “giusto”
intervento terapeutico)
dalla terapia combinata alla
terapia integrata
• se i curanti elaborano il loro conflitto come
espressione della ridotta integrazione dell’esperienza
terapeutica da parte del paziente, allora ciascun
terapeuta può far convivere, nella propria mente, le
diverse immagini del paziente
• tale rappresentazione multipla del paziente nei diversi
curanti costituisce la premessa per l’integrazione
della molteplicità di sé nella mente del paziente.
dalla terapia combinata alla
terapia integrata
• in quest’ottica la conflittualità tra i curanti,
soprattutto nei casi gravi e se il progetto terapeutico è
condiviso dai terapeuti, assume il senso di indicatore
del processo terapeutico.
dalla terapia combinata alla
terapia integrata
• la gestione e risoluzione del conflitto consente il
passaggio dalla “dichiarazione di intenti
collaborativa” tra i curanti (terapia combinata) ad
una “esperienza collaborativa” costruitasi grazie al
conflitto (terapia integrata)
• in tal modo la relazione cooperativa tra i curanti
costituisce un modeling esperenziale per il/i pazienti
Conclusioni
• piano metateorico
necessità della conoscenza multidisciplinare (biopsicosociale).
• piano teorico
enfasi sulla singolarità biopsicosociale della persona.
• piano clinico
necessità di una prospettiva dimensionale (transnosografica)
nell’inquadramento clinico dei disturbi mentali.
• piano terapeutico
ricerca di uno stile negoziale nel rapporto con il paziente per la
costruzione del singolare percorso terapeutico (bio-psicosociale).
bibliografia
• Safran J., Muran J.: Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica,
Laterza, 2003
• Lingiardi V.: L’alleanza terapeutica, Cortina ed., 2002
• Liotti G., Monticelli F.: I sistemi motivazionali nel dialogo clinico,
Cortina, 2008
• Psicobiettivo: L’alleanza terapeutica, XXX, 1, 2011
• Liotti G.: La dimensione interpersonale della coscienza, Carocci, 2005
• Ey H.: La teoria organodinamica della malattia mentale. AstrolabioUbaldini Editore, Roma, 1977.
• Ceccarelli M.: “La mente, proprietà della relazione corpo-mondo”,
Psicoobiettivo, XXIX, 2, 2009
• Ceccarelli M., Morganti G.: “Solo se mi oppongo esisto: La terapia
familiare come strumento per la costruzione di un setting individuale”, in:
Liotti G., Farina B., Rainone A.: Due terapeuti per un paziente. Dalla teoria
dell’attaccamento alle psicoterapie a setting multipli, Laterza, 2005