Cateterismo venoso centrale per via percutanea
nel neonato
Introduzione
L’aumento della sopravvivenza di un sempre maggior numero di neonati estremamente prematuri e in condizioni
critiche rende indispensabile disporre di un accesso vascolare stabile per somministrare nutrizione parenterale (NP) che
consente una crescita ottimale e per infondere liquidi addizionali e farmaci. Da quando nel 1973 Shaw la descrisse per
la prima volta, questa tecnica, che consiste nell’introdurre un catetere in silicone nel sistema venoso centrale di un
neonato, a partenza da una vena periferica, si è universalmente affermata ed è stata perfezionata per il miglioramento
dei cateteri e dei sistemi di introduzione. La sigla più comunemente utilizzata per indicare questa procedura è PICC
(dall’inglese Peripherally Inserted Central Catheters) oppure in italiano si usa l’abbreviazione “Percutanea”. Secondo
quanto stabilito dalla FDA e altre società scientifiche la punta del catetere deve essere localizzata nella vena cava
superiore (metà-terzo inferiore) se il catetere è introdotto dalle vene degli arti superiori o della testa, oppure nella
porzione toracica della vena cava inferiore, se inserito da una vena degli arti inferiori.
Vantaggi e indicazioni
Per ciascun neonato la scelta dell’accesso venoso più appropriato deve essere basata sui seguenti criteri: durata e il tipo
di terapie previste, età, peso, diagnosi, stato del patrimonio venoso e condizioni cliniche. Il PICC ha numerosi vantaggi
rispetto alle altre tecniche, le segnalazioni di complicanze gravi sono poche e, se usato bene, i rischi sono minimi.
Gli accessi venosi periferici (PIV) sono stati il sostegno principale della terapia infusionale dei neonati prematuri e/o
patologici. La rimozione non elettiva dovuta a complicanze si verifica però nel 78-95% dei casi e l’inserzione e il
mantenimento di un PIV, specie nei neonati con peso <1000 g può essere difficile per le piccole dimensioni delle vene e
per la mancanza di siti di inserzione dovuta ai ripetuti tentativi di posizionare un accesso venoso. L’eccessiva
manipolazione del neonato, particolarmente se prematuro o in condizioni critiche, provoca dolore, agitazione, apnea e
aumentato consumo di ossigeno. Ripetute punture sulla cute aumentano il rischio di infezione perché la cute è la prima
linea di difesa contro l’invasione di germi patogeni e anche i traumatismi ripetuti compromettono la barriera cutanea. La
maggior parte delle complicanze da PIV sono lievi (infiltrazione, edema, eritema, occlusione) alcune, tuttavia, come lo
stravaso di farmaci e il ristagno nei tessuti sono gravi. L’infiltrazione o lo stravaso possono provocare dolore, fastidio,
necrosi tessutale, danni estetici, perdita di funzionalità di un arto, danni neurologici, contratture. I neonati sono a grande
rischio di danni da infiltrazione per l’uso di pompe da infusione, somministrazione di molti farmaci in bolo, necessità di
manovre di rianimazione e per l’impossibilità di comunicare verbalmente il dolore. Il rischio di complicanze può essere
ridotto con l’impiego di un PICC, inoltre il tempo medio di permanenza di un PIV è molto più breve di quello dei PICC
. Posizionare la punta del PICC nella vena cava superiore o inferiore, dove cioè esiste un grande flusso ematico,
consente invece una ottimale emodiluizione delle sostanze infuse ed è quindi possibile somministrare soluzioni più
concentrate (NPT, SG>10%, soluzioni iperosmolari, farmaci) che se infuse in un vaso periferico danneggerebbero le
vene o potrebbero provocare danni da infiltrazione/stravaso.
Il traumatismo dei vasi e quindi la riduzione del tempo di permanenza in situ è in relazione alla composizione delle
soluzioni (osmolarità, pH, proprietà chimiche), farmaci e soluzioni con osmolalità <450 mOsm/Kg danno raramente
flebite chimica mentre se l’osmolalità è fra 450-600 mOsm/Kg la flebite chimica è più frequente. Se l’osmolalità è >600
mOsm/Kg si ha flebite chimica quasi sempre con risultante necessità di rimozione del PIV. Soluzioni iperosmolari
somministrate routinariamente ai neonati comprendono: SG con concentrazione >10%, NPT, ampicillina, cefotaxime,
bicarbonato di sodio, fenobarbitale. Se il pH delle soluzioni o dei farmaci è <6 o >8 si può verificare irritazione delle
vene che è maggiore se l’infusione è rapida e quindi il sangue non ha tempo per tamponare la soluzione. La gentamicina
e la vancomicina sono esempi di farmaci acidi, l’ampicillina è alcalina. Per la vancomicina c’è la raccomandazione per
l’infusione in un vaso centrale a causa del pH e delle sue ben note proprietà irritanti. Per le loro caratteristiche chimiche
alcuni farmaci sono irritanti per le vene e possono provocare flebiti e trombosi. L’amfotericina B è un esempio di
sostanza chimicamente irritante che provoca danno vascolare con flebite e danno da stravaso.
Se, inizialmente, può essere necessario infondere alcuni di questi farmaci per via periferica bisognerebbe considerare la
necessità di un accesso vascolare centrale che consente una adeguata emodiluizione e riduce i rischi di danneggiamento
dei vasi. Per la somministrazione routinaria di questi farmaci è necessario un accesso venoso centrale
I cateteri venosi centrale tunnellizzati (CVCc) sono stati storicamente associati a maggior incidenza di infezioni quando
confrontati con i PICC anche se dati più recenti riportano una uguale distribuzione delle complicanze. I rischi di PNX,
emotorace, il maggior costo, la necessità di anestesia e l’invasività della procedura sono tuttavia ulteriori svantaggi di
questo tipo di accesso venoso.
Non sono state evidenziate differenze nei costi fra PICC e PIV. Il costo di inserzione di un PICC è minore di quello
dell’inserzione chirurgica di un CVC che necessita di sala operatoria, chirurgo esperto, anestesia generale e spostamento
del neonato con un costo tre volte superiore a quello del PICC e un tempo doppio. L’inserzione di un PICC nella
maggior parte dei casi richiede pochi minuti (15’-60’) e questo determina un risparmio economico e uno stress minore
per il neonato.
I cateteri midline sono un’alternativa per quei neonati che non necessitano di un PICC ma che devono essere sottoposti
a terapia endovenosa per molti giorni. Si tratta di dispositivi intravascolari che, inseriti da una vena periferica, vengono
introdotti fino a un’area di grande flusso ematico della porzione prossimale delle estremità, oppure, inseriti dalle vene
dello scalpo raggiungono la vena giugulare esterna. Possono essere utilizzati, al pari dei PIV, per somministrare
soluzioni con osmolalità <600 mOsm/L, pH 5-9 e per l’infusione discontinua di farmaci irritanti o vescicanti ma,
rispetto agli accessi venosi periferici hanno un tempo medio di permanenza maggiore (6-10 giorni). Attualmente non
esistono raccomandazioni sul limite di tempo massimo di impiego dei cateteri midline.
Indicazioni al posizionamento di un PICC:
− prematuri con peso <1500 g
− neonati prematuri o a termine che non possono essere alimentati per via enterale e che si presume abbiano necessità
di liquidi per ev per ≥7 giorni
− neonati che necessitano di farmaci x ev iperosmolari con pH <6 o >8 o irritanti
− neonati con infezioni che richiedono terapia antibiotica
− neonati con disordini gastrointestinali
− neonati con cardiopatia congenita
− neonati che necessitano di infusione di sostanze vasoattive.
Per ciascun neonato deve essere attentamente valutato il rapporto fra rischi e benefici derivanti dalla procedura.
Controindicazioni:
− presenza di infezione a livello del sito di inserzione
− batteriemia o fungemia non ancora trattate o resistenti alla terapia trombocitopenia o coagulazione intravascolare
disseminata (aumento del rischio di sanguinamento prolungato nel sito di inserzione).
Competenze degli operatori
L’inserimento di un PICC richiede una specifica preparazione, abilità tecnica ed esperienza. Coloro che inseriscono e
gestiscono un PICC devono conoscere:
− indicazioni per il posizionamento
− rapporto fra rischi e benefici
− problematiche medico-legali
− standard della terapia ev
− anatomia e fisiologia del sistema venoso e arterioso
− tecniche sterili
− preparazione del paziente
− trattamento del dolore
− utilizzo del materiale per l’inserzione dei PICC
− tecnica di inserzione
− valutazione e trattamento delle complicanze
− manutenzione e “care” del catetere (compresa la tecnica di riparazione).
Team dedicati, composti da medici e infermieri, che posizionano e gestiscono i cateteri, si sono dimostrati in grado di
ridurre l’incidenza di complicanze, aumentare sia la sicurezza del paziente che la qualità delle cure, inoltre, hanno
maggiori percentuali di successo nel posizionamento del catetere.
I team dedicati oltre al posizionamento, alla gestione e alla rimozione del PICC devono occuparsi della valutazione
della procedura, degli audit clinici periodici, di seguire la letteratura scientifica sull’argomento e dell’addestramento del
nuovo personale.
Scelta della vena
Le vene comunemente utilizzate per il posizionamento del PICC sono la basilica, la cefalica, la grande e la piccola
safena, la poplitea, la temporale superficiale, l’auricolare posteriore, la giugulare esterna, l’ascellare e la vena femorale
(Fig.1-4). Ogni vena offre vantaggi e svantaggi e, nonostante i molti studi sull’argomento, non vi sono indicazioni certe
sulla maggior sicurezza di una scelta piuttosto che di un’altra. Allo stato attuale delle conoscenze si può affermare che il
vaso deve essere di calibro sufficiente ad accogliere catetere e introduttore e qualunque vena periferica con questi
requisiti può essere idonea.
La basilica è una vena larga ed è più diritta e meno tortuosa della cefalica; è facilmente accessibile, il catetere passa
facilmente, il tempo necessario per la procedura è inferiore e ha una bassa incidenza di flebite. Gli svantaggi sono il
rischio di puntura dell’arteria brachiale che le scorre vicina e la puntura dell’arteria per i prelievi che rende difficile il
reperimento della vena.
La vena cefalica è più piccola della basilica, ha un angolo acuto quando si congiunge alla vena ascellare, si può
biforcare con una porzione che si congiunge con la giugulare esterna e l’altra con l’ascellare, si restringe e diventa
tortuosa mentre risale nell’arto, può essere difficile far procedere il catetere oltre la spalla e il catetere può
malposizionarsi nella vena ascellare.
Le grandi dimensioni della vena ascellare rendono agevole l’incannulamento, il passaggio e l’inserimento di un catetere
anche a due lumi. La presenza di grasso sottocutaneo ostacola l’individuazione del vaso nei neonati più grandi, inoltre
c’è il rischio di pungere l’arteria che decorre vicino alla vena.
La vena giugulare esterna è un vaso largo e superficiale, facilmente visibile e palpabile e di solito non è utilizzata per
altri scopi. È difficile posizionare il neonato per l’inserimento e fissare il catetere. Esiste un alto rischio di dislocazione.
Il ramo della vena temporale superficiale di fronte all’orecchio è largo e ben visibile ma deve essere distinto dall’arteria
adiacente. Introdotto il catetere nella vena è possibile incontrare resistenza in corrispondenza del tratto di fronte
all’orecchio e all’ingresso nella vena succlavia.
La vena auricolare posteriore si incannula meglio dietro l’orecchio, è di dimensioni variabili, può essere tortuosa ed è
possibile incontrare resistenza alla progressione quando il catetere entra nella vena succlavia.
Nella vena femorale è possibile inserire un catetere bilume di grosso calibro, gli svantaggi sono il rischio di puntura
accidentale dell’arteria femorale. Attualmente viene raccomandata l’incannulazione sotto guida ecografia.
La vena grande safena è facilmente visibile, decorre in posizione mediale dall’anca al malleolo, può essere incannulata
a vari livelli lungo il suo decorso. È la più lunga vena del corpo, ha 7-15 valvole che devono essere superate. Il
posizionamento del PICC può provocare edema dell’arto di solito modesto senza compromissione della circolazione.
La vena piccola safena è piccola e tortuosa, si congiunge con la poplitea sul retro del ginocchio ed è meglio
raggiungibile dalla porzione laterale della gamba.
La vena poplitea si visualizza facilmente nei prematuri, meno nei neonati a termine per l’aumentato tono muscolare.
Equipaggiamento
Garze sterili 10x10
Soluzione antisettica
Cuffia
Mascherina
Camice sterile
Guanti sterili
Telino sterile
Ferri sterili
Siringhe
Sol. Fisiologica
Acqua distillata
Catetere/Introduttore
Laccio emostatico sterile
Cerotto sterile
Rubinetti
Prolunghe
Pompa da infusione/Elastometro
Lampada per illuminazione
Centimetro sterile
Cateteri e introduttori
Sono disponibili cateteri a singolo o doppio lume, quest’ultimo è indicato se devono essere somministrati NPT,
numerosi farmaci o elevati volumi. La scelta del calibro, dipende dal peso del paziente, dalle dimensioni della vena, dal
tipo di soluzioni, dalla velocità di infusione e dalla necessità di effettuare prelievi. Per limitare il traumatismo della vena
è opportuno inserire un catetere delle dimensioni più piccole possibili.
I PICC sono realizzati in silicone o poliuretano e non esistono dati a sostegno della superiorità dell’uno o dell’altro
materiale, entrambi vengono impiegati con successo da molti anni e sono biocompatibili. Il giudizio sul materiale
costitutivo di un catetere si deve basare sull’integrità strutturale, sulla resistenza all’attorcigliamento, sulla rigidità
strutturale che rende agevole l’inserimento e la progressione del catetere, sulla bassa trombogenicità, sulla bassa
adesività batterica, sulla stabilità nel tempo, sull’inerzia rispetto ai tessuti, alle soluzioni e alle sollecitazioni
meccaniche. La principale differenza fra silicone e poliuretano risiede nella maggiore resistenza alla rottura del
poliuretano che consente la realizzazione di cateteri con pareti più sottili e con lume interno maggiore rispetto ai cateteri
in silicone.
I sistemi introduttori sono di tre tipi: aghi butterfly, agocannule peel-away e aghi breack-away (Fig.5). I peel-away sono
simili alle agocannule ma si aprono (si spellano) con un meccanismo molto semplice e, rispetto ai breack-away,
presentano minori rischi di danni del catetere. I break-away hanno l’ago apribile, sono più piccoli rispetto allo stiletto
delle agocannule e quindi sono più adatti per le vene di dimensioni minori. La tecnica di inserimento è simile a quella
dell’ago butterfly ma, se il dispositivo non viene usato correttamente, c’è il rischio di lesionare il catetere.
Procedura
Prima di iniziare la procedura è necessario misurare di quanto va inserito il catetere (parte superiore del corpo: dal punto
di inserzione lungo il decorso della vena fino al margine sternale destro a livello del III spazio intercostale; parte
inferiore del corpo: dal punto di inserzione lungo il decorso della vena fino a destra dell’ombelico e in alto fino allo
xifoide), provvedere all’immobilizzazione, al confort e, se necessario, alla sedazione del neonato. Monitorizzare
frequenza cardiaca e saturazione del neonato e alzare il volume degli allarmi.
Il posizionamento di un catetere percutaneo deve avvenire con tecnica sterile, rispettando con rigore tutte le norme di
asepsi.
Preparare il materiale necessario (vedere equipaggiamento) ed effettuare una preliminare antisepsi della zona cutanea
prescelta per la puntura della vena con clorexideina o con iodopovidone.
Indossare maschera e cuffia, lavarsi le mani e indossare camice e guanti sterili. Disinfettare il sito prescelto per la
puntura del vaso con garze sterili imbevute di soluzione antisettica e posizionare il telo sterile. Aprire il pacco dei ferri
(pinze senza denti e forbice). Riempire sterilmente due siringhe da 10 ml con S.F., verificare l’integrità del catetere e
riempirlo con SF e lasciare la siringa collegata (se presente, riempire anche la seconda via del catetere e chiuderla con
tappi sterili).
Applicare il laccio (per incannualre le vene degli arti) e visualizzare la vena. Introdurre l’ago o l’agocannula, e, dopo
essersi accertati di essere in vena, introdurre lentamente il catetere. Rimuovere il laccio quando il catetere è stato
introdotto per 5 cm (per evitare la dislocazione dell’ago). Per ridurre il rischio di traumatismo del vaso la fase di
inserimento dovrebbe durare circa 30-60 secondi.
Inserito il catetere per i cm prestabiliti aspirare per verificare il ritorno di sangue e infondere soluzione fisiologica
(l’assenza di reflusso ematico e/o l’impossibilità di infondere indicano un malposizionamento).
Rimuovere con attenzione l’introduttore, evitando di sfilare accidentalmente il catetere. Fissare il catetere sulla cute ed
eseguire una medicazione provvisoria.
Verificare la posizione del catetere (la punta deve proiettarsi tra T3 e T5 se in cava superiore e tra T8 e T10 se in cava
inferiore) (Fig.6-7). mediante radiografia
La visualizzazione può essere anche ecografica.
Per la radiografia posizionare il neonato per una proiezione obliqua laterale del torace (lato dx appoggiato a 10-15°)
può migliorare la visualizzazione del catetere così come aumentare la durezza dell’RX. Per determinare se il catetere si
è arrotolato nella circolazione periferica o centrale includere nell’Rx la parte di vena vicina al punto di inserimento.
Molti cateteri contengono sufficiente bario o bismuto per essere visualizzati senza necessità di mezzo di contrasto. Il
mezzo di contrasto può essere impiegato se, senza di esso , non si riesce a visualizzare la punta del catetere.
Il mezzo di contrasto va iniettato lentamente,utilizzandone tanto quanto basta a riempire il catetere. La radiografia va
scattata dopo 3-5 sec. per consentire al flusso ematico di lavare l’eccesso di mezzo di contrasto dalla punta del catetere
così che questa possa essere ben identificata.
Se la posizione del catetere è corretta, dopo la rimozione dalla cute della soluzione antisettica utilizzando acqua
distillata o soluzione fisiologica sterile, procedere al fissaggio definitivo, utilizzando preferibilmente cerotti per
medicazioni trasparenti semipermeabili. L’intera procedura va documentata sulla cartella clinica.
Problemi potenziali correlati all’inserzione
I più frequenti problemi relativi all’inserimento di un PICC sono elencati di seguito.
Impossibilità a infilare il catetere nell’ago introduttore
L’ago potrebbe non essere in vena. Provare a modificare la direzione dell’ago, controllare l’angolo di inserzione
dell’ago e provare a ridurlo. Stringere il laccio può aiutare a distendere il vaso e consentire al catetere di passare.
Impossibilità a far progredire il catetere fino alla lunghezza prestabilita: Le cause possono essere: vasospasmo,
valvole venose, biforcazione della vena, indurimento o sclerosi della vena, anatomia venosa, posizione del paziente.
Stabilire dove è bloccato il catetere misurando quanto ne è stato introdotto e poi attuare la strategia appropriata.
Catetere bloccato a livello della circolazione periferica: rimuovere l’introduttore per prevenire danni al catetere, ritrarre
il catetere di pochi cm, ruotarlo e inserirlo nuovamente. Questa manovra, che può essere eseguita 2-3 volte, può favorire
il superamento delle valvole; se il catetere non progredisce applicare un laccio. Perché il rigonfiamento della vena può
favorire la progressione del catetere.. L’infusione delicata di liquidi mentre il catetere viene infilato può facilitare il
superamento di valvole o ostruzioni. Se il catetere non progredisce va rimosso ma, se il devono essere infusi soluzioni o
farmaci non iperosmolari può essere lasciato in situ e utilizzato come un midline.
Impossibilità a spingere il catetere nella circolazione centrale: se il catetere è nel tronco assicurarsi che la posizione del
paziente sia corretta. Per inserzioni dagli arti superiori il braccio deve essere a 90° e il capo ruotato verso l’arto di
inserzione; rimuovere l’introduttore; sfilare parzialmente il catetere e reinserirlo. Per inserzione dal braccio sollevare la
spalla può aiutare il catetere a superare l’ostruzione così come abdurre o muovere l’arto. Per inserzione dalla gamba
sollevare la pelvi può aiutare il catetere ad avanzare se è bloccato all’inguine; si può provare anche ad abdurre o
mobilizzare l’arto.
La difficoltà nel far progredire il catetere dallo scalpo alla vena giugulare può essere superata stirando delicatamente la
cute del collo in basso, verso il corpo. Se il catetere è bloccato nel collo ruotare le spalle del neonato o muovere
delicatamente la testa verso la linea mediana. Massaggiare lungo il decorso della vena o far scorrere un tampone di
cotone lungo la vena sono stati aneddoticamente descritti come efficaci.
Se il catetere rimane fuori della vena cava (di solito nel tronco brachiocefalico o nella succlavia) può essere lasciato in
questa posizione solo se si infondono soluzioni e farmaci che possono essere somministrati con sicurezza per via
periferica, in base alle necessità del paziente.
Difficoltà di inserzione: alcuni neonati hanno vene difficili da incannulare con i metodi tradizionali. La tecnica di
Seldinger modificata permette l’impiego di introduttori più piccoli. Dopo l’incannulamento si inserisce una guida
metallica per alcuni cm oltre la punta dell’introduttore, si rimuove l’introduttore e si inserisce un dilatatore più grande
sulla guida metallica dentro la vena. Il dilatatore e la guida metallica vengono sfilati mentre si inserisce il PICC.
Posizione scorretta del catetere (malposizionamento)
Questa complicanza si verifica quando la punta del catetere non è localizzata nella metà-terzo inferiore della vena cava
superiore (inserimento dagli arti superiori o dalla testa) oppure nella porzione toracica della vena cava inferiore
(inserimento dagli arti inferiori). È in relazione a sito di puntura, tecnica di inserimento, anatomia venosa, caratteristiche
del catetere. I cateteri inseriti nella vena basilica possono malposizionarsi nella vena giugulare interna, quelli inseriti
nella cefalica nella vena ascellare. Cateteri inseriti nella safena possono passare nella vena lombare ascendente a sn del
canale midollare. Bisogna sospettare una malposizione se è difficile far progredire il catetere nella vena, se non si aspira
facilmente sangue e se si incontra resistenza all’infusione. (Fig.8-9-10)
Sanguinamento: il sanguinamento dal sito di inserzione è frequente durante le prime 24 ore dal posizionamento del
catetere e dipende dalle grandi dimensioni dei sistemi di inserzione. Esercitare una pressione sul sito di puntura per
almeno 5 minuti dopo l’inserzione e fino a che non cessa il sanguinamento. Si può applicare un pezzetto di garza sterile
sotto la medicazione per drenare il sangue. Questo può determinare accumulo di umidità e quindi la medicazione va
sostituita entro 48 ore. Se il sanguinamento persiste si può applicare un agente emostatico sotto la medicazione per
prevenire la migrazione del catetere. Per prevenire il sanguinamento utilizzare un ago introduttore di dimensioni più
piccole possibili così da ridurre la breccia sul vaso. Un eccessivo sanguinamento può dipendere da una inavvertita
puntura arteriosa. Differenziare bene l‘arteria dalla vena prima di pungere. Se la trasudazione o il sanguinamento
persistono indagare sulla causa (es. vigorosi movimenti degli arti, coagulopatia).
Aritmia
Quando il catetere è all’interno delle camere cardiache si può verificare aritmia atriale o ventricolare. Bisogna tener
presente che anche nella pozione inferiore della vena cava superiore è presente tessuto di conduzione.
Per identifica e prevenire l’aritmia durante l’inserzione è necessario:
− monitorizzare la frequenza cardiaca e ritrarre il catetere se si verifica aritmia
− misurare il paziente e stabilire di quanto deve essere introdotto il catetere
− verificare che la punta del catetere sia in VC al di fuori del cuore
− bloccare il catetere con una medicazione che ne impedisca lo spostamento
Se si verifica una aritmia senza identificazione della causa verificare la posizione della punta (RX o US).
Gestione del catetere
Un’appropriata gestione del PICC ne prolunga il tempo di permanenza e previene le complicanze. Pochi regimi di
gestione del catetere, tuttavia, sono stati sottoposti a validazione scientifica. Ogni UO dovrebbe avere un protocollo
per la “care” dei PICC.
A ogni cambio del turno infermieristico devono essere controllati il sito di inserzione del PICC, il catetere, la pervietà,
la medicazione, gli allarmi della pompa di infusione, il set di infusione. Gli esiti di queste verifiche devono essere
registrati sulla cartella clinica. Il sito di inserzione del PICC va ricontrollato ogni ora. Deve essere evitato l’impiego di
braccialetti per la pressione o di lacci sull’arto sede di un PICC per il rischio di danni al catetere o alla vena. Non
infondere con pressioni superiori a quelle raccomandate dal costruttore. Il catetere deve essere mantenuto pulito
(lavaggi di soluzione fisiologica prima e dopo ogni somministrazione di farmaci). L’impiego di eparina (0,5-1 UI/mL o
0,5 UI/kg/h) per prevenire l’occlusione del catetere è controverso, in molte UO a questo scopo si preferisce mantenere
una velocità minima di infusione di almeno 0,5 ml/ora. Il PICC non va utilizzato per i prelievi ematici e per
somministrare sangue, piastrine o plasma. Per prevenire il rischio di infezione è necessario ridurre al minimo gli accessi
al catetere, pulire i rubinetti con clorexidina, somministrare esclusivamente farmaci e soluzioni preparate sterilmente,
infondere soluzioni contenenti lipidi entro le 24 ore, sostituire i set di infusione ogni 72-96 ore, ogni 24 ore se si
infondono NPT, lipidi o soluzioni glucosate >10%.
Il cambio della medicazione deve essere eseguito sterilmente. Non vi sono evidenze a favore del cambio routinario della
medicazione e, alla luce dei possibili rischi di dislocazione del catetere e dei danni alla delicata cute del neonato è
preferibile sostituire le medicazioni realizzate con cerotto trasparente semipermeabile solo se sporche o non aderenti. Le
medicazioni con garza e cerotto, la medicazione trasparente con garza al di sotto del cerotto e quelle realizzate con
cerotti occlusivi devono essere sostitute ogni 48 ore.
Durata del cateterismo
Non vi sono indicazioni precise sul tempo ottimale per la rimozione elettiva di un PICC, i CDC raccomandano la
rimozione se il neonato è emodinamicamente instabile e si sospetta un’infezione catetere associata, mentre la
sostituzione routinaria non riduce l’incidenza di infezioni. Da uno studio sulla sepsi tardiva nei neonati di peso molto
basso è emerso che il rischio di infezione aumenta significativamente solo dopo 21 giorni di permanenza del catetere.
Altri Autori segnalano un rischio di complicanze proporzionale alla durata del cateterismo.
Rimozione del catetere
Eliminare la medicazione, detergere e disinfettare la cute intorno al sito di inserzione. Estrarre il catetere delicatamente
e lentamente (non tirandolo dal raccordo), misurare il catetere (la lunghezza deve corrispondere a quella del catetere
inserito) e controllarne l’integrità. Se si desidera effettuare la coltura della punta tagliare la punta con forbici o bisturi
sterili e raccoglierla in una provetta sterile da inviare per l’esame colturale. Se si verifica sanguinamento esercitare una
pressione locale per alcuni minuti. Medicare con garza sterile fissata con cerotto. Controllare il neonato per evidenziare
un eventuale sanguinamento. Se si incontra resistenza alla rimozione il catetere potrebbe essere incarcerato (vedere
complicanze).
Complicanze
Infezioni
Si definisce infezione catetere correlata (CRBI) una batteriemia o fungemia (da prelievo periferico) in un paziente
portatore di un CVC con segni clinici di sepsi e assenza di altre possibili fonti di infezione con, in aggiunta, o una
coltura positiva del catetere per lo stesso germe dell’emocoltura (semiquantitativa ≥15 cfu o quantitativa ≥102 cfu), o un
tempo positivizzazione coltura CVC vs emocoltura periferica >2h (stesso germe) o una coltura positiva con metodo
quantitativo con ≥ 5:1 ratio CVC vs emocoltura periferica (stesso germe).
Le infezioni tardive nei neonati prematuri hanno acquisito un significato clinico rilevante per il largo utilizzo di cateteri
venosi centrali per la somministrazione di farmaci e nutrizione parenterale. La cute circostante il sito di inserzione e la
porta di ingresso (raccordo) del catetere rappresentano le sedi di partenza per la colonizzazione del catetere e lo
sviluppo successivo della sepsi.
Il confronto fra le diverse incidenze riportate in letteratura è ostacolato dalla mancata standardizzazione dei metodi di
diagnosi e di notifica, dalla diversità delle tecniche di inserimento e di manutenzione del catetere e dalla non
omogeneità della popolazione in esame. Vengono segnalate incidenze fra 3,7 e 10 per 1000 giorni catetere.
Migrazione del catetere
Si verifica per movimenti del catetere sia verso l’interno che l’esterno del corpo provocati dall’attività fisica del
paziente e/o da una medicazione non aderente. Può provocare: trombosi, aritmie, perforazione della vena o stravaso,
perforazione del miocardio, versamento pleurico, anomalie neurologiche (per danno vascolare) attorcigliamenti o nodi
dei catetere.
Dislocazione del catetere
È la parziale o totale fuoriuscita del catetere dal corpo del paziente dovuta a medicazione non aderente, eccessivo
sanguinamento, drenaggio nel punto di inserzione del PICC, trazione da parte dei tubi del set di infusione. Si può
verificare anche accidentalmente durante le medicazioni.
Perforazione e tamponamento cardiaco, versamento pericardico
È una rara ma temibile complicanza che può verificarsi quando la punta del catetere è all’interno delle camere cardiache
a contatto con il tessuto muscolare. Ad ogni contrazione cardiaca la punta del PICC si addentra nel miocardio e può
causarne la perforazione. Altri meccanismi invocati sono l’adesione del catetere al muscolo con formazione di trombi
che occludono parzialmente il catetere e impediscono la diluizione delle soluzioni ipertoniche che vanno a diretto
contatto con il miocardio oppure l’infusione troppo rapida. Il catetere può erodere anche la porzione inferiore della VCS
appena fuori del cuore e infondere liquidi nel pericardio.
Versamento pleurico, idrotorace
È una complicanza rara che si può verificare se la punta catetere è in atrio destro, VCS, VCI, tronco venoso brachiocefalico, vena succlavia, piccoli rami dell’arteria polmonare. È tipicamente unilaterale e può essere causato dalla
perforazione di una vena centrale al momento o dopo l’inserzione del catetere, dall’ostruzione dello sbocco del dotto
toracico da parte della punta del catetere o da un trombo, dall’erosione dei vasi per il contatto con il catetere,
dall’irritazione meccanica e chimica che possono agire sinergicamente per erodere la parete vasale, dall’infusione di
soluzioni iperosmolari che possono determinare un danno del vaso senza la perforazione diretta da parte del catetere,
dalla trombosi della vena cava superiore (chilotorace). Fattori di rischio sono l’inserzione a sinistra (il catetere può
arrestarsi a livello della curva fra tronco brachiocefalico e vena cava superiore), il contatto del catetere con le pareti di
un vaso di piccole dimensioni (erosione della parete vasale e infiltrazione nel mediastino o nello spazio pleurico) e la
presenza di un trombo sulla punta del catetere (ridotta diluizione delle soluzioni iperosmolari con conseguente erosione
del vaso, stravaso e richiamo di liquidi nello spazio pleurico).
Lesioni del nervo frenico, paralisi del diaframma
Per queste rarissime complicanze le ipotesi sulla eziopatogenesi sono lo stravaso di liquidi dalla punta del catetere nella
vena succlavia con conseguente irritazione del nervo frenico oppure la trombosi e conseguente stasi venosa nella
succlavia.
Rottura, embolia del catetere
Il catetere può subire danni se durante l’inserzione viene retratto mentre il mandrino è ancora in situ o se il neonato si
muove eccessivamente. Altre cause di lesioni al catetere sono una pressione di infusione troppo elevata, la rimozione
forzata, distacchi del catetere dopo riparazioni sul punto di raccordo.
Trombosi venosa
Traumatismi sulla vena (flebite meccanica) o infiammazione della parete vasale (flebite chimica) provocano lesioni
dell’intima con esposizione del sottoendotelio, adesione piastrinica, attivazione della cascata coagulativa con
formazione di trombi. Le alterazioni della coagulazione, il ridotto flusso ematico legato alla presenza di cateteri troppo
grandi rispetto alle dimensioni della vena, la sepsi, la punta del catetere non in vena cava sono tutti fattori di rischio.
Flebite meccanica
È la risposta infiammatoria della vena al posizionamento e alla presenza del catetere. Fattori di rischio sono le
dimensioni troppo grandi del catetere rispetto a quelle della vena, l’inserimento troppo rapido, l’eccessiva
manipolazione del catetere durante l’inserimento, il catetere non in vena cava, l’inserimento dalla vena cefalica o
safena, il catetere non fissato adeguatamente.
Flebite chimica
È tipica dei cateteri venosi periferici o midline ed è causata dal contatto delle soluzioni infuse con le pareti del vaso. Si
può verificare nel caso dei PICC solo se il catetere non è posizionato correttamente nella vena cava o è lesionato nella
porzione intravascolare. In quest’ultimo caso la formazione di un manicotto di fibrina intorno al catetere consente ai
liquidi infusi di risalire lungo il catetere (fra superficie esterna e manicotto di fibrina) e, là dove il manicotto di fibrina si
interrompe, fuoriuscire in una vena più piccola della cava con conseguente flebite chimica.
Ostruzione trombotica
Nella maggior parte dei casi dipende da tecniche errate di infusione e mancato rispetto dei protocolli per il lock del
catetere, ma anche dalle caratteristiche e compatibilità delle soluzioni infuse, da fibrina nel catetere e da scarso flusso
ematico intorno alla punta del catetere.
Ostruzione meccanica
Dipende da impostazione errata degli allarmi della pompa di infusione, ostruzione estrinseca del catetere o dei tubi di
infusione, nodi o angolature del catetere, posizione del neonato.
Resistenza alla rimozione
È una complicanza rara causata da spasmo della vena, trombosi, flebite, tromboflebite, presenza di una guaina di fibrina
intorno al catetere. Nella maggior parte dei casi il catetere viene rimosso (possono occorrere anche alcuni giorni) e non
è necessario un intervento chirurgico. Non bisogna mai esercitare una trazione aggressiva per il rischio di rottura ed
embolia del catetere e di lesioni della vena. Per il trattamento si possono tentare tre diversi metodi.
− Applicare impacchi caldi per 20-30 minuti lungo il decorso della vena. Se il PICC resta incarcerato attendere 12-24
ore continuando l’applicazione intermittente degli impacchi caldi e provare a rimuovere il catetere. Questo metodo
è quello che ha i minori rischi di provocare la rottura del catetere.
− Esercitare una trazione delicata sul catetere poi assicurare il catetere sulla cute, ripetere dopo qualche ora fino a
risoluzione (possono essere necessari alcuni giorni). Con questo metodo sono stati segnalati molti casi di rottura
del catetere.
− Applicare un laccio emostatico sull’arto sopra la punta del catetere per dilatare la vena, infondere attraverso il
catetere e ruotare l’estremità.
Negli intervalli fra i tentativi effettuare l’antisepsi di cute e catetere e applicare una medicazione sterile. Se i tentativi di
rimozione del catetere non riescono è necessaria la rimozione chirurgica. Può essere utile effettuare una radiografia (per
evidenziare eventuali nodi nel catetere) o una ecografia (può rilevare la presenza di un trombo che causa la resistenza
alla rimozione).
Se il catetere si spezza bloccare il segmento esterno del catetere (per prevenire l’embolia). Se si verifica embolia del
catetere applicare un laccio sulla vena per mantenere il catetere in posizione periferica. Mettere il neonato sul lato destro
per bloccare il catetere nelle sezioni destre del cuore.
Complicanze neurologiche
Sono state riportate quasi esclusivamente per cateteri inseriti dalle estremità inferiori. Se il PICC viene inserito dagli arti
inferiori o dalla vena femorale sinistra può entrare nella vena lombare ascendente (a sn del canale spinale) invece che in
vena cava e sia il catetere che le soluzioni infuse possono indurre stasi venosa con compressione del midollo spinale.
Nei neonati che presentano aumento della pressione addominale (es. distensione addominale, NEC, correzione di ernia
diaframmatica) possono verificarsi migrazione del catetere e/o ridistribuzione delle soluzioni nella vena lombare
ascendente.
Edema
Un edema modesto o imponente intorno al sito di inserzione o a livello delle estremità, si può manifestare in qualunque
momento durante la permanenza del catetere. Può dipendere da una medicazione troppo stretta, dalla flessione degli
arti, dalla posizione o dalla scarsa mobilità del neonato. Altre cause sono la trombosi venosa, l’ostruzione del ritorno
venoso dovuta alle dimensioni eccessive del catetere rispetto al vaso o allo stravaso di liquidi infusi.
Perdite a livello del punto di inserzione sulla cute o dal catetere
La presenza di liquido nel del punto di inserimento del catetere può essere una normale raccolta di siero oppure indicare
una perdita dal catetere dovuta a lesioni nella porzione extravascolare del catetere in prossimità del punto di inserimento
sulla cute, oppure a lesioni della porzione intravascolare del catetere con formazione di un manicotto di fibrina esteso
per tutta la sua lunghezza del catetere. I liquidi infusi risalgono fra superficie esterna del catetere e manicotto di fibrina,
fino alla cute.
Fig. 1 Vene utilizzate per il posizionamento di un PICC nel neonato
Fig. 2 Decorso delle vene temporale superficiale,
auricolare posteriore e giugulare esterna
Fig. 3 Principali vene dell’arto superiore
Fig. 4 Principali vene dell’arto inferiore
Ago butterfly
Ago apribile (breack-away)
Cannula apribile (peel-away)
Fig. 5 Tipi di introduttori per l’incannulamento della vena
Fig. 6 PICC inserito dalla vena basilica dx in posizione corretta
Fig. 7 PICC inserito dalla vena safena dx in posizione midline. PNX dx.
Fig. 8 PICC inserito dalla vena ascellare dx: catetere malposizionato
Fig. 9 PICC inserito dalla vena cefalica dx: catetere malposizionato
Fig. 10 PICC in atrio destro