1 Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) Dietista Giulietta Tarrini UO. Malattie del Metabolismo Esistono evidenze sulla efficacia di interventi per la prevenzione primaria dei DCA? Si possono rimuovere i fattori di rischio per la prevenzione secondaria? Indice Premesse A. Classificazione dei DCA A.I. Anoressia Nervosa A.I.1.Criteri diagnostici A.I.2. Complicanze A.II. Bulimia Nervosa A.II.1. Criteri diagnostici A.II.2. Complicanze A.III. EDNOS: Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati A.III.1. Criteri diagnostici A.IV. Binge Eating Disorder” (BED) o “disturbo da alimentazione incontrollata” A.IV.1. Criteri diagnostici A.IV.2. Complicanze Parte I. Evidenze sulla efficacia di interventi per la prevenzione primaria B. Il backround della prevenzione: valutazione di review pubblicate al 2007 B.I. Strategia della ricerca Tabella 1: Selezione di review per la Parte I. B.II. Risultati B.II.1. Caratteristiche dei programmi di intervento B.II.2. Categorie dei partecipanti in 12 RCT selezionati B.II.3. Criteri di valutazione dell’effetto del programma di intervento (outcome) B.II.4. I fattori di rischio per i DCA B.II.5. Risultati della metanalisi prospettati dagli Autori della review. B.III. Conclusioni finali della Parte I. 02 02 03 04 05 05 06 07 10 Parte II. Evidenze per la prevenzione secondaria C. Valutazione di RCT pubblicati dal 2004 al 2007 C.I. Strategia della ricerca Tabella 2: Selezione di RCT dal 2004 al 2007 per la Parte II C.II. Risultati C.II.1. Analisi delle revisioni aggiuntive C.II.2. Conclusioni: Possibili ricadute operative assistenziali e di prevenzione 10 Parte III. Il panorama dei Fattori di rischio dei DCA D. Classificazione D.I. I Fattori individuali 19 13 D.II. I fattori familiari 19 D.III. I Fattori socio-culturali D.IV. I Fattori scatenanti D.V. Bibliografia sui Fattori di rischio E. Bibliografia essenziale 22 Tabella 3. Riorganizzazione degli Abstracts originali per obiettivo, metodo, risultato, conclusione di 11 lavori selezionati dal 2004 al 2007 24 Tabella 4. Sintesi degli abstracts dei 11 lavori selezionati dal 2004 al 2007 31 Tabella 5. Riepilogo degli 11 lavori selezionati dal 2004 al 2007 33 Tabella 6. Misure di screening e di outcome adottate nei lavori selezionati 40 Tabella 7. Matrice per verificare possibili comparazioni 43 Tabella 8. Comparazione Jacobi - Franko per EDE-Q Sottoscale WCS, SCS, Restraint 45 Tabella 9. Comparazione Frantoi - Taylor-Matusek per EDE-Q Global Score 46 Tabella 10. Comparazione Jakobi - Taylor-Masutek per EDI Scala Drive for Thinnes 47 Tabella 11. Comparazione Jacobi - Matusek per EDI Sottoscala Drive for Thinnes e Body Dissatisfaction 48 F. Note: Abstracts originali delle review della Parte I e II 49 Premesse In questi ultimi 10 anni i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) hanno spinto numerosi professionisti appartenenti a discipline differenti a trovare uno specifico interesse in comune. Il campo si è esteso dall’Anoressia Nervosa e dalla Bulimia Nervosa all’Obesità attraverso il Binge Eating che rappresenta il disturbo del comportamento alimentare caratteristico delle persone che non riescono a controllare il peso corporeo. Inoltre, se si considera che il sovrappeso rappresenta la componente principale della Sindrome Metabolica, il campo si allarga ancor più con la necessità di concepire il modello del Team-Approach Multi-disciplinare e Multi-professionale I DCA rappresentano oggi una sfida sanitaria per le difficoltà che si incontrano nel management. Tali difficoltà non sono solo di carattere professionale per la complessità dell’eziopatogenesi psico-socioneuro-endocrina e comportamentale ma soprattutto per le necessità di carattere gestionale legate alla metodologia del Team-Approach multi-disciplinare e multi-professionale e all’organizzazione territorriale. Si richiede una peculiare formazione basata sull’Empowerment1 sia dei professionisti che dei pazienti per il Disease Management dei comportamenti dannosi per la Salute che vanno dalla Denutrizione alla Sindrome Metabolica. Quando le peculiarità sintomatologiche raggiungono l’intensità prevista dalle griglie diagnostiche il danno è devastante e le possibilità terapeutiche non sono facilmente a portata di tutti. Molta strada è già stata percorsa con la pesistenza di fattori di rischio che dovrebbero essere affrontati molto prima nella storia naturale. Nasce quindi la necessità di strategie di tipo preventivo sia primarie che secondarie. A. Classificazione dei DCA Con il termine Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) si fa riferimento a malattie categoriali caratterizzate da comportamenti relativi ad un alterato rapporto con il cibo, con il peso e con la forma proprio corpo. Quando le caratteristiche sintomatologiche coincidono con i criteri diagnostici riportati nei manuali si identifica una sistematica classificazione categorica che considera 4 “patologie” secondo il DSM-IV: I. Anoressia Nervosa (AN) II. Bulimia Nervosa (BN) 1 Si preferisce usare il termine originario per mantenere la ricchezza semantica del costrutto. Potrebbe essere reso con: potenziamento, dare pieni poteri, condivisione, delega e trasferimento del potere, apertura, responsabilizzazione, aumento delle capacità, sviluppo di potenzialità (Piccardo C: Empowerment, RaffaelloCortina Editore, 1995 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 2 III. Binge Eating Disorder (BED) IV. EDNOS (Eating Disorders Not Otherwise Specified: Disturbi alimentari non specificati) A.I. Anoressia Nervosa La prima descrizione clinica dell'Anoressia Nervosa risale al 1689, quando viene pubblicato da Richard Morton il primo resoconto di due pazienti (un maschio di 16 anni ed una femmina di 18) che rifiutavano di alimentarsi in assenza di cause organiche di malattia. Negli anni compresi tra il 1889 ed il 1911 troviamo contributi interessanti per la comprensione della psicopatologia anoressica ad opera di famosi neurologi dell'epoca quali Jean-Martin Charcot, Jilles de la Tourette, Pierre Janet. Una svolta importante nella storia dell’Anoressia si verificò nel 1914, allorché Morris Simmonds suggerì l'insufficienza ipofisaria come la causa fondamentale. Per tale motivo, fino a tutto il 1930, l'approccio endocrinologico all'Anoressia Nervosa fece dimenticare le precedenti ipotesi psicopatologiche. È soltanto a partire dal 1930, a seguito della pubblicazione di uno studio condotto da Berkman su 117 pazienti, che l'interpretazione psicopatologica riprende dignità clinica ed importanza nosologica. I grandi progressi verso l'interpretazione dell'Anoressia Nervosa sono stati compiuti negli ultimi trent'anni e sono da attribuirsi a Hilde Bruch, Arthur H. Crisp e Gerald M.F. Russell. A questi autori dobbiamo, infatti, la gran parte delle descrizioni ancora attuali sui meccanismi psicopatologici. Tra gli autori moderni si è maggiormente distinto David M. Garner: a lui è da attribuirsi il più recente ed il più diffuso modello terapeutico cognitivo-comportamentale. A.I.1.Criteri diagnostici 1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo considerato normale in rapporto all’età e alla statura (85%). 2. Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, anche se sottopeso. 3. Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione si sé o diniego della gravità della perdita di peso attuale. 4. Nelle donne che hanno già avuto il menarca, l’amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. L’Anoressia Nervosa è presente in uguale misura in tutte le classi sociali e coinvolge prevalentemente nel nostro paese il sesso femminile: solo 1 caso su 10 o meno riguarda i soggetti maschi. L’età di insorgenza del disturbo è compresa fra i 12 e i 25 anni, con la frequenza maggiore fra i 13 e i 16 anni. Raramente si manifesta dopo i 30 anni; in questi casi se si va ad indagare bene nella storia passata spesso si ritrovano precedenti segnali di disagio rispetto alla dieta e al corpo se non una pregressa crisi anoressica ben superata. A.I.2. Complicanze Gastro-intestinali: consistono in un rallentamento della funzione digestiva con presenza di gonfiori, dolori, sensazioni fastidiose e stipsi. Generalmente questi disturbi regrediscono quando si torna ad una alimentazione e ad un peso normali. Cardio-vascolari: quali il rallentamento del ritmo cardiaco e l’abbassamento della pressione arteriosa sono presenti nella maggioranza dei casi. La frequenza del battito cardiaco può scendere pericolosamente al di sotto dei 40 battiti al minuto con elevato rischio di sincopi o arresto cardiaco. L’ipotensione arteriosa può favorire crisi lipotimiche con conseguenti cadute e perdite di coscienza. Equilibrio idro-elettrolitico: sono meno frequenti ma più pericolose, specie per quanto riguarda il potassio. Questa eventualità si presenta più frequentemente in concomitanza con la presenza di comportamenti come il vomito autoindotto e/o con l’abuso di lassativi e diuretici e verrà pertanto trattata più diffusamente nel paragrafo della Bulimia Nervosa. Ematologiche: sono rappresentate dall’anemia e dalla leucopenia. Sono di frequente riscontro, soprattutto nell’Anoressia di maggior durata situazioni di carenza di emoglobina dovute principalmente al mancato apporto di ferro e vitamine. La carenza di globuli bianchi è spesso presente ed è un segno caratteristico della malnutrizione, ma non significa necessariamente diminuzione delle difese immunologiche. Non vi sono, infatti, segnalazioni di maggior presenza di infezioni intercorrenti nella Anoressia. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 3 Ossee: sono caratterizzate dall’osteoporosi. La gravità dell’osteoporosi è tanto più elevata quanto più precoce è l’insorgenza dell’Anoressia. In particolare è grave quando inizia prima della comparsa del menarca, quando la struttura ossea non è ancora completamente formata e non è stato raggiunto il picco di massa ossea. In questo caso può verificarsi un blocco della crescita ossea con mancato sviluppo in altezza. Neurologiche: alcuni studi effettuati con l’uso della tomografia assiale computerizzata (TAC) e con la risonanza magnetica nucleare (RMN) hanno messo in luce una pseudoatrofia cerebrale e l’allargamento dei ventricoli. Non è chiaro se si tratti di danni reversibili con il recupero del peso. In alcuni casi si osservano delle alterazioni dell’elettroencefalogramma, verosimilmente legate all’alterazione dell’equilibrio idro-elettrolitico. Dermatologiche: sono rappresentate dalla frequente comparsa di un colorito giallastro delle estremità legato all’aumentato deposito cutaneo di carotenoidi, dall’aumento della peluria (detta lanugo), dalla pelle secca e disidratata, dalla perdita dei capelli. Nelle persone che si procurano il vomito si possono produrre delle caratteristiche abrasioni, piccole lesioni e/o callosità sul dorso delle mani. La mortalità nell’Anoressia è compresa tra il 5 e il 15% dei casi e rappresenta una tra le maggiori cause di mortalità tra le giovani ragazze e tra le malattie psichiatriche A.II. Bulimia Nervosa La Bulimia Nervosa è un disturbo che ha come nucleo centrale la paura morbosa di aumentare di peso, la presenza di una anarchia alimentare caratterizzata da abbuffate e la conseguente compensazione basata sul vomito, esercizio fisico compilsivo, lassativi e diuretici . E’ presente nell’1-3% della popolazione femminile in età a rischio. Analogamente all’Anoressia Nervosa la Bulimia è diffusa soprattutto nei paesi industrializzati e riguarda nella grande maggioranza dei casi il sesso femminile. Tende ad essere più frequente nelle popolazioni femminili delle grandi aree urbane rispetto alle zone rurali e colpisce come l’Anoressia ragazze in età compresa tra i 12 e i 25 anni, con un picco di insorgenza verso i 18-19 anni. Pertanto, mentre l’Anoressia si presenta tipicamente all’inizio della adolescenza, la Bulimia compare più frequentemente in un età che coincide con la fine degli studi liceali. A.II.1. Criteri diagnostici 1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive con i caratteri seguenti (entrambi necessari). a) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. b) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). 2. Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo. 3. Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno due volte a settimana per tre mesi. 4. La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalle forme e dal peso del corpo. 5. Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. A.II.2. Complicanze Cavo oro-faringeo: erosione dello smalto soprattutto nella parete interna dei denti frontali con grave compromissione irreversibile della dentatura in generale. E’ frequente il riscontro di un rigonfiamento delle ghiandole salivari, in particolare delle parotidi. Questo genera un aumento della secrezione salivari ma il gonfiore, che da al viso un aspetto “paffuto”, viene a volte confuso con un ingrassamento. Tratto gastro-esofageo: esofagite e gastrite con disturbi caratterizzati da difficoltà digestive, bruciori, digestione lenta e difficoltosa. Una conseguenza frequente dell’abbuffata è la comparsa di un fastidioso senso di pienezza gastrica, talvolta dolorosa. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 4 Alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico: la carenza di potassio può dar luogo ad alterazioni, anche gravi, del ritmo cardiaco. A.III. EDNOS: Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati I disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati comprendono da un lato situazioni simili all’Anoressia o alla Bulimia alle quali manca uno dei criteri richiesti per la diagnosi e vengono perciò definite anche sindromi parziali o disturbi sotto soglia, dall’altro una serie di disturbi ancora non completamente definiti. Rispetto all’Anoressia e alla Bulimia gli EDNOS sono molto più comuni: il 45% degli adolescenti desidera pesare di meno, il 33% ha un’alimentazione disordinata, il 57% attua comportamenti alimentari non corretti e il 12% ha una distorsione dell’immagine corporea, il 51 % ha cercato di perdere peso nell’ultimo mese. Nella categoria dei disturbi non altrimenti specificati o atipici rientra la sindrome “mastica e sputa”: i soggetti che presentano questo disturbo passano parte del loro tempo a masticare grandi quantità di cibo che poi non viene deglutito . A.III.1. Criteri diagnostici La categoria include quei disturbi alimentari che non soddisfano i criteri di nessuno specifico disturbo dell’alimentazione. 1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. 2. Tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa risultano soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. 3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. 4. Un soggetto di peso normale, che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (per esempio induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti). 5. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. Disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa. A.IV. Binge Eating Disorder” (BED) o “disturbo da alimentazione incontrollata” E’ un disturbo caratterizzato dalla presenza di “abbuffate” non accompagnate da strategie per compensatorie. Le persone che manifestano questo disturbo assumono, in un tempo limitato, quantità di cibo esagerate, con la sensazione di perdere il controllo dell’atto del mangiare. Queste situazioni si ripetono anche più volte la settimana anche in momenti in cui non si ha una sensazione fisica di fame. A differenza dalla Bulimia non si riscontra il circolo vizioso tra i tentativi di restrizione, l’abbuffata e i comportamenti eliminativi. Il problema principale sembra consistere in una difficoltà a controllare l’impulso ad alimentarsi cui segue quasi sempre un aumento di peso. Il disturbo da alimentazione incontrollata è correlato all’obesità anche se tale caratteristica non è necessaria per la diagnosi di BED. E’ presente nel 30% circa dei casi di soggetti obesi che richiedono un trattamento e nel 2-3% di tutti i soggetti obesi. La difficoltà ad inquadrare questa situazione è legata alla definizione di abbuffata e ai fattori che possono favorirne la persistenza. L’abbuffata, così come avviene nella Bulimia Nervosa, viene definita dalla sensazione di perdita di controllo, dal senso di colpa e dai pensieri negativi che la accompagnano. Nei soggetti BED è frequente la presenza (80%) di una comorbidità psicologica e psichiatrica caratterizzata da disturbi dell’umore. A.IV.1. Criteri diagnostici 1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un’abbuffata compulsiva è definita dai due caratteri seguenti entrambi necessari: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 5 a. Mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. b. Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). 2. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: - Mangiare molto più rapidamente del normale; - Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; - Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; - Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; - Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo. 3. Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio. 4. Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi. A.IV.2. Complicanze: Sono quelle dell’Obesità Parte I. Evidenze sulla efficacia di interventi per la prevenzione primaria B. Il backround della prevenzione: valutazione di review di RCT pubblicate al 2007 B.I. Strategia della ricerca 1. Prima di procedere alla identificazione di un disegno di ricerca, abbiamo ritenuto necessario verificare se esistono revisioni sistematiche sull’argomento della prevenzione al fine di sviluppare uno studio presumibilmente innovativo per dare una risposta al quesito primario proposto nel titolo. L’analisi strategica è stata avviata dall’esame delle parole chiave più appropriate, con l’aiuto della funzione dei vocaboli del Medline MeSH® Database. Dal server Medline PubMED®, nello specifico MeSH® Database, abbiamo avviato la nostra prima ricerca, con le parole chiave combinate tra loro: "Eating Disorders"[Mesh] AND " prevention programs” 2. I data base utilizzati sono stati Cochrane, Medline, Embase, e una successiva presa in esame dei motori di ricerca sulle linee guida, National Guidelines Clearinghouse, Sign (Scottish® Iintercollegiate Guidelines Network) , e Server di revisioni sistematiche Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing, e Trip Database. 3. Pertanto il PICOM è così articolato: P: adolescenti e adulti a rischio di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare I: programmi di intervento C: = O: prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare M: Review Tabella 1: Selezione di review per la Parte I Data Base Cochrane Collabora tion Stringa limiti Docume nti trovati Selezion ati 1 1 Eating disorders Estremi e link Interventions for preventing eating disorders in children Autori BM Pratt and SR Woolf --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 6 and adolescents Medline Embase "Eating Disorders"[Mesh] AND " prevention programs” Limits: added to PubMed in the last 5 years, published in the last 5 years, only items with abstracts, Humans, Male, Female, Review, English, Adolescent: 13-18 years, Adult: 19-44 ('prevention'/exp OR 'prevention') AND adoloscent AND disordes AND ('eating'/exp OR 'eating') Eating disordes National Guideline s Clearingh ouse Linee guida Sign (Scottish® Iintercolle giate Guideline s Network) Eating disorder and Trip DataBase prevention and adolescent 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Negative body image and disordered eating behavior in children and adolescents: what places youth at risk and how can these problems be prevented? enden Pratt BM, Woolfend en SR Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4 Littleton HL, Ollendick T. Clin Child Fam Psychol Rev. 2003 Mar;6(1): 51-66. B.II. Risultati Sono state trovate due review pubblicate in questi ultimi 5 anni. Nella review di Littleton e Ollendicki si esamina la prevalenza dell’immagine corporea negativa e dei comportamenti alimentari disordinati nei bambini e negli adolescenti. Il 55% delle femmine e il 35% dei maschi di 8-10 anni sono insoddisfatti del loro peso. Questo fenomeno raggiunge un picco del 80% nella adolescenza. Si esplorano inoltre i fattori correlati e i fattori predittori dello sviluppo di tali disordini e le possibili funzioni protettive. I fattori correlati sono quelli individuali (temperamento, personalità, momento della pubertà, immagine corperea, autostima, ecc.), familiari (pressioni parentali, relazioni povere, stili di attaccamento, conflitti, ecc.), sociali (esposizione ai modelli di magrezza, --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 7 interiorizzazione, influenza degli amici). L’insoddisfazione della propria immagine corporea e il disturbo alimentare si possono spiegare con due modelli: a. modello della “restrizione” che coinvolge l’interiorizzazione dell’ideale di bellezza della società moderna. Il “dieting” è la risposta conseguente che determina la ricaduta del “binge” e dei comportamenti compensatori b. modello della vulnerabilità interpersonale che coinvolge inizialmente lo stile alimentare della famiglia il il funzionamento sociale conseguente. Funzioni protettive sono esercitate dalle relazioni familiari positive, dal supporto sociale e scolastico che forniscono modello di coping per lo stress e meccanismi di aiuto in senso generale e specifico. Considerando l’elevata prevalenza della preoccupazione dell’immagine corporea e del disturbo alimentare e che questi fenomeni si innescano in un momento delicato dello sviluppo corporeo e mentale della vita ben si comprende l’importanza della ricerca di modelli di prevenzione primaria e secondaria. Sono stati sviluppati quindi programmi semplicemente psico-educativi sulla nutrizione e l’attività fisica, sviluppati per prevenire la comparsa di disturbi alimentari e per ridurre la severità dei sintomi. Emergerà da una valutazione critica che si sono dimostrati inefficaci. Una seconda strategia di prevenzione è stata l’educazione relativa a contrastare le pressioni sociali di magrezza e valorizzare l’utilità di una immagine corporea compatibile con la salute fisica e mentale. Una terza strategia è quella di perseguire il miglioramento del’autostima. Scarse sono le evidenze della loro efficacia in quanto non è sufficiente il solo miglioramento della conoscenza per inferire con loo sviluppo di DCA. Si suggeriscono quindi possibili strategie su come tali programmi possono essere modificati per aumentare la loro efficacia. La review conclude con suggerimenti per il futuro che consistono in: 1. Focalizzare interventi per differenti livelli di sintomatologia. 2. Educare gli insegnanti e il personale della scuola. 3. Educare i familiari. 4. Istituire gruppi di discussione con facilitatore addestrato al tema DCA. Infine sono considerati i mediatori e i moderatori di efficacia del cambiamento (sesso, etnia, relazioni familiari, relazioni sociali, livello dell’autostima, livello dell’autoefficacia, regolazione dell’emozioni). In sintesi si tratta di una review senza contributi metanalitici, ma di grande aiuto conoscitivo, critico e propositivo. Nella review di Pratt e Woolfendenii si afferma che i DCA rappresentano una condizione estremamente difficile per la terapia e che determinano il consumo di una enorme quantità di energia mentale e di risorse assistenziali. Il sesso femmile e il “dieting” sono identificati come fattori principali di rischio dello sviluppo dei DCA. L’obiettivo della review è stato quello di valutare l’efficienza e l’efficacia dei programmi nella popolazione generale (prevenzione primaria) e in quella a rischio (prevenzione secondaria) e in particolare per determinare se i programmi di prevenzione dei DCA: 1. Sono efficaci nel promuovere attitudini alimentari e comportamenti corretti, fattori psicologici protettivi per lo sviluppo di DCA e salute fisica 2. Hanno un impatto a lungo termine, sostanziale e positivo sulla salute fisica e mentale 3. Possono essere causa di conseguenze dannose per la salute fisica e mentale. La strategia della review ha focalizzato l’attenzione sugli RCT con misure oggettive di outcome (es. BMI) e misure psicometriche standardizzate prima e dopo l’intervento e nei gruppi di controllo. L’analisi ha permesso di trovare, fino all’agosto 2004, 1379 titoli di cui 12 RCT sono stati selezionati. L’analisi dei 12 RCT è interessante e può essere così sintetizzata in relazione alle: 1. caratteristiche dei programmi di intervento 2. categorie dei partecipanti 3. agli outcome 4. ai fattori di rischio per i DCA 5. ai risultati della metanalisi prospettate dagli autori della review. B.II.1. Caratteristiche dei programmi di intervento --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 8 Programmi di prevenzione sono stati sviluppati in tutto il mondo (Canada, USA, Norvegia, Italia, Inghilterra, Australia). Inizialmente sono stati strutturati sulla base di materiale didattico psicoeducativo e solo successivamente hanno incorporato i problemi che concernono le influenze psicosociali dell’immagine corporea. La maggior parte dei programmi sono stati sperimentati nelle comunità scolatiche senza alcuna selezione e solo recentemente hanno avuto come target popolazioni selezionate ad alto rischio usando formati di intervento integrati. I programmi di prevenzione possono essere raggruppati in quattro categorie: 1. Programmi didattici che aumentano la consapevolezza relativa al DCA. 2. Promozione di attitudini e comportamenti alimentari corretti (nutrizione ed esercizio fisico). 3. Programmi di addestramento con lezioni multimediali, lettura, discussione di scritti (media literacy and advocacy) e discussione per aumentare la consapevolezza e l’incoraggiamento all’analisi critica dei media e delle attitudini sociali sulla forma del corpo e del peso. 4. Focus sulla promozione dell’auto-stima: gestione delle stress, costruzione di un senso positivo del se, stereotipi della società, autovalutazione positiva, coinvolgimento significativo degli altri, capacità relazionali e comunicative. B.II.2. Categorie dei partecipanti in 12 studi 1. Tutti gli alunni delle scuole medie: 953 in 7 studi 2. Soggetti con comportamenti alimentari disturbati valutati con EAT: 314 in 1 studio 3. Soggetti ad alto rischio per elevati punteggi del Weight Concerns: 931 in 1 studio 4. Soggetti con bassa autostima e elevata ansia: 470 in 1 studio 5. Diabetici con elevati punteggi della scala Drive for Thinnes, Bulimia e Body Dissatisfaction dell EDI e/o o con presenza di Binge Eating, vomito, lassativi, diuretici, dieting, omissione dell’insulina: 85 in 1 studio 6 alto rischio con EDI: 154 in 1 studio Da questi dati emerge che la prevenzione è stata indagata nella maggior parte degli studi su soggetti adolescenti senza caratteristiche specifiche inerenti al rischio di DCA: 7 su 12 studi e in 5 studi su campioni di soggetti selezionati con caratteristiche molto eterogenee: comportamenti alimentari (EAT, EDI), Weight Concern, bassa autostima. Si ritiene che tali soggetti siano a rischio di sviluppare DCA e, non avendo le caratteristiche diagnostiche delle categorie previste dal DSM-IV (Anoressia, Bulimia, Binge Eating Disorder), sono classificabili come EDNOS. E’ stato accertato che la loro prevalenza è molto alta: il 45 % desidera avere un peso più basso e il 30-50% pratica il dieting: Questi comportamenti sono in correlazione con la presenza di sovrappeso e obesità, depressione, ideazione suicida, abuso di sostanze B.II.3. Criteri di valutazione dell’effetto del programma di intervento (outcome): Riguardano differenti ambiti: - Alimentare: Eating Attitude Test: EAT-26, EAT-40, EDE-Q, EDI, Reastraint Scale - Immagine cormprea: Body Satisfaction Scale - Disturbi dell’umore: BDI - Disturbi psichiatrici: DSM-IV - BMI - Self Esteem Scale di Rosemberg Si tratta di questionari standardizzati che misurano in vario modo comportamenti alimentari alterati (dieting), preoccupazione per il peso e per la forma del corpo, autostima e alterazioni dell’umore. B.II.4. I fattori di rischio per i DCA Sebbene siano stati studiati molti fattori di rischio per la comparsa di DCA, poche sono le variabili identificate come attendibili. Per es. è ben documentato che i DCA hanno una prevalenza maggiore nelle femmine (variabile non modificabile) con età media da 14 a 20 anni. Pertanto molti programmi di prevenzione hanno come popolazione target le femmine adolescenti. Il dieting è stato valutato come il più importante predittore di DCA. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 9 Negli adulti lo sviluppo della Bulimia è influenzato da: 1. Familiarità per l’obesità. 2. Obesità nell’infanzia. 3. Commenti negativi della famiglia sulla forma corporea, sul peso e sulla dieta. 4. Menarca precoce.5. Familiarità per disordini psichiatrici. 6. Conflitti familiari. 7. Perfezionismo. 8. Bassa autostima. B.II.5. Risultati della metanalisi prospettati dagli autori della review In relazione ai 12 RCT selezionati nella review è stato possibile fare 12 comparazioni tra due o più studi che hanno usato simili misure di outcome e gli stessi programmi di intervento. I risultati sono analizzati in relazione al tipo di programma: 1. Programmi didattici che aumentano la consapevolezza relativa al DCA, 2 studi: nessun confronto possibile. 2. Programmi che esercitano la promozione di attitudini e comportamenti alimentari corretti ed esercizio fisico, 6 studi: due comparazioni sono state possibili con riferimento al BMI. In 4 studi il BMI è stato comparato nel follow-up a 12 e 14 mesi e non à stata rilevata alcuna differenza rispetto ai gruppi di controllo. In 4 studi sono stati paragonati gli score del EAT-26 e EAT-40 e non si evidenzia alcuna differenza. Nessuna differenza per due studi in relazione agli score della sottoscala Bulimia del EDI. 3. Programmi di addestramento con lezioni multimediali di lettura e discussione di scritti (media literacy and advocacy) per aumentare la consapevolezza e l’incoraggiamento all’analisi critica dei media e delle attitudini sociali sulla forma del corpo e del peso, 3 studi: il solo risultato significativo dimostra una riduzione della interiorizzazione e della accettazione degli ideali trasmessi dalla società relativi alla apparenza dell’immagine corporea nel follow-up a 3-6 mesi. 4. Focus sulla promozione dell’auto-stima, 2 studi: nessuna differenza significativa. Tuttavia non esiste evidenza per concludere che questo tipo di approccio determina anche un significativo impatto sulla consapevolezza degli standard di normalità che si riferiscono alla apparenza dell’immagine corporea. Per concludere non esiste evidenza che supporti l’effetto positivo dei 4 tipi di intervento disegnati per ottenere attitudini alimentari e comportamenti migliori, risultati sul peso corporeo, sui sintomi di DCA e sui sintomi psicopatologici (specifici, generali e di benessere) sia nella popolazione generale che in quella ad alto rischio. Un solo programma ha adottato il tipo di intervento sulla autostima, non è possibile fare una metanalisi e non esiste evidenza che il miglioramento dell’autostima sia di supporto per l’efficacia della prevenzione. In relazione ai potenziali effetti dannosi non esistono evidenze che suggeriscono un possibile danno iatrogeno. B.III. Conclusioni finali della Parte I Non esiste l’evidenza sulla possibilità di un impatto positivo sulla prevenzione primaria e secondaria dei DCA relativo a programmi di intervento nei bambini e negli adolescenti ne che possa verificarsi un danno potenziale. Da un punto di vista clinico lo sviluppo di programmi raffinati è complicato per la mancanza di conoscenza sui fattori di rischio associati ai DCA e per la necessità di ottenere un bilancio tra risultati della prevenzione e i potenziali danni. Da un punto di vista della ricerca è stata prospettata l’ipotesi che esista una soglia per identificare i soggetti a rischio di DCA. Il rifiuto della preoccupazione o quello della malattia rappresenta un esito che complica la precoce identificazione della sintomatologia del DCA. Sono necessari approcci per dimostrare gli effetti a lungo termine di interventi per ottenere una riduzione della incidenza di DCA. Parte II. Evidenze per la prevenzione secondaria C. Valutazione di RCT pubblicati dal 2004 al 2007 Le conclusioni che emergono dalla Parte I relative background della prevenzione sono categoriche sulla difficoltà di poter disegnare interventi efficaci per ottenere una prevenzione dei DCA sia nella popolazione generale che su quella ad elevato rischio. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 10 Tale difficoltà è dovuta alla scarsa conoscenza dei fattori di rischio implicati. Gli RCT considerati nelle review precedenti sono anteriori all’agosto 2004. C.I. Strategia della ricerca 1. Data l’esistenza della recente metanalisi di Pratt e Wolfenden (2007) sugli studi RCT pubblicati fino al 2004 emerge la necessità di verificare: a. Se sono stati pubblicati ulteriori RCT dal 2004 al 2007 b. Se in questi RCT si evidenziano nuovi elementi per poter identificare strategie di intervento di prevenzione più efficaci dal momento che, almeno per quanto riguarda la prevenzione primaria, l’efficacia degli interventi è nulla. c. Se emergono dati sui fattori di rischio maggiormente implicati per il target della prevenzione e se tipi di intervento ad hoc possono avere un ruolo significativo. L’analisi strategica è stata avviata dall’esame delle parole chiave più appropriate, ed un aiuto fattivo ed indiscutibile ci è stato dato dalla funzione vocaboli del Medline MeSH® Database. Dal server Medline PubMED®, nello specifico MeSH® Database, abbiamo avviato la seconda ricerca, con le parole chiave combinate tra loro: "Eating Disorders/prevention and control"[Mesh] at risk 2. I data base utilizzati sono stati Medline, Embase 3. Pertanto il PICOM è così articolato: P: adolescenti e adulti a rischio di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare I: programmi di intervento C: = O: prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare M: RCT Tabella 2: Selezione di RCT dal 2004 al 2007 per la Parte II Data Base Stringa e limiti MEDLI NE "Eating Disorders/pr evention and control"[Me sh] at risk Limits: published in the last 3 years, RCT, Humans, Male, Female, English, Italian, Adolescent: 13-18 years, Docum en-ti trovati 11 Selezio -nati Estremi e link autori 11 1. Reducing maladaptive weight management practices: developing a psychoeducational intervention program. 2. Maintenance of internetbased prevention: a randomized controlled trial. 3. Dissonance and healthy weight eating disorder prevention programs: a randomized efficacy trial. 4. Food, mood, and attitude: reducing risk for eating disorders in college women. 5. School-based overweight preventive intervention 1. O'Brien KM, LeBow MD. Eat Behav. 2007;8:195210 2. Jacobi C, Morris L, Beckers C, BronischHoltze J, Winter J, Winzelberg AJ, Taylor CB. Int J Eat Disord. 2007;40:114-9l 3. Stice E, Shaw H, Burton E, Wade E. J Consult Clin Psychol.2006; 74:263-75 4. Franko DL. Moe.EL. Goldberg. L.De Francesco --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 11 Adult: 19-44 years EMBAS E 4 'eating disorder'/ex p AND('preve ntion'/exp OR 'prevention') lowers incidence of disordered weight-control behaviors in early adolescent girls. 6. Effectiveness of a computer-based interactive eating disorders prevention program at long-term follow-up 7. Definition and outcome of a curriculum to prevent disordered eating and bodyshaping drug use. 8. Prevention of eating disorders in at-risk collegeage women 9. Dissonance thin-ideal and didactic healthy behavior eating disorder prevention programs: results from a controlled trial. 10. Impact of interactive school-based media literacy lessons for reducing internalization of media ideals in young adolescent girls and boys. 11. The impact of a schoolbased obesity prevention trial on disordered weightcontrol behaviors in early adolescent girls 0 Impact of the media on adolescent sexual attitudes and behaviors (non pertinente) CA.Durham MB. Hix Small H. Heath Psychol. 2005.24:567-78 5. Austin SB, Kim J, Wiecha J, Troped PJ, Feldman HA, Peterson KE. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Sep;161(9):865-9. 6. Low KG, Charanasomboon S, Lesser J, Reinhalter K, Martin R, Jones H, Winzelberg A, Abascal L, Taylor CB. Eat Disord. 2006 JanFeb;14(1):17-30 7. Elliot DL, Moe EL, Goldberg L, DeFrancesco CA, Durham MB, HixSmall H. J Sch Health. 2006 Feb;76(2):67-73 8. Taylor CB, Bryson S, Luce KH, Cunning D, Doyle AC, Abascal LB, Rockwell R, Dev P, Winzelberg AJ, Wilfley DE. Arch Gen Psychiatry. 2006 Aug;63(8):881-8. 9. Matusek JA, Wendt SJ, Wiseman CV. Int J Eat Disord. 2004 Dec;36(4):376-88. 10. Wilksch SM, Tiggemann M, Wade TD. Int J Eat Disord. 2006 Jul;39(5):385-93. 11. Austin SB, Field AE, Wiecha J, Peterson KE, Gortmaker SL. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:225-30 Stice E e Coll (3), Taylor CB e Coll (8), Wilksch SM e Coll (10) già trovati in Medline Escobar-Chaves SL e Coll, Pediatrics. 2005 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 12 Review aggiunti ve evidenzi ate nelle bibliogra fie dei documen ti selezion ati AND programs AND [20042007]/py AND'adolesc ent'/exp OR 'adolescent') AND [20042007]/py AND ([randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [20042007]/py Ricerca per Stice, autore (2007) Cororv e Fingere t (2006) Jul;116(1):303-26. Escluso perchè non pertinente 2 A meta-analytic review of eating disorder prevention programs: encouraging findings Eating disorder prevention research: a meta-analysis. Stice E, Shaw H, Marti CN. Annu Rev Clin Psychol. 2007;3:207-31. Cororve Fingeret M, Warren CS, CepedaBenito A, Gleaves DH. Eat Disord. 2006 MayJun;14(3):191-213. C.II. Risultati: vedi tabelle seguenti Tabella 3. Riorganizzazione degli Abstracts originali per obiettivo, metodo, risultato, conclusione di 11 lavori selezionati dal 2004 al 2007 Tabella 4. Sintesi degli abstracts dei 11 lavori selezionati dal 2004 al 2007 Tabella 5. Riepilogo degli 11 lavori selezionati dal 2004 al 2007 Tabella 6. Misure di screening e di outcome adottate nei lavori selezionati Tabella 7. Matrice per verificare possibili comparazioni Tabella 8. Comparazione Jacobi -Franko per EDE-Q Sottoscale WCS, SCS, Restraint Tabella 9. Comparazione Franko-Taylor-Matusek per EDE-Q Global Score Tabella 10. Comparazione Jakobi -Taylor-Masutek per EDI Scala Drive for Thinnes Tabella 11. Comparazione Jacobi -Matusek per EDI Sottoscala Drive for Thinnes e Body Dissatisfaction Sono stati selezionati 11 RCT di cui per 2 è non è stato possibile ottenere il full text (N° 6 e 11) C.II.1. Analisi delle revisioni aggiuntive Nel corso delle letture dei full text degli 11 documenti selezionati sono state trovate anche 2 importanti review i cui contenuti vengono qui riferiti poiché essenziali per concludere la Parte II di questa ricerca. Stice (2007)iii ribadisce che le caratteristiche dei partecipanti negli interventi di prevenzione mettono in evidenza che programmi di prevenzione universale (primaria), indirizzati a chiunque, producono scarsi effetti rispetto a interventi selettivi su popolazioni selezionate a rischio di DCA. I --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 13 soggetti ad alto rischio sono più motivati. Date queste premesse la metanalisi di Stice ha selezionato 66 studi che hanno adottato 51 programmi di intervento col risultato totale di 81 stime separate in correlazione con l’effetto sui fattori di rischio. I risultati della metanalisi rivelano che il 51% dei programmi di prevenzione determinano una significativa riduzione di almeno uno dei fattori di rischio di DCA. Maggiore efficacia è ottenuta con programmi di intervento: 1. Caratteristiche dei partecipanti: selezionati rispetto a chiunque 2. Formato delle sessioni: interattive rispetto a quelle solo didattiche 3. Numero delle sessioni: multiple rispetto a quelli con una sola sessione 4. Sesso dei partecipanti: offerti solo alle femmine rispetto a quelli offerti anche ai maschi 5. Età: dopo i 15 anni rispetto a quelli offerti in età più precoce 6. Caratteristiche dei conduttori: professionisti specializzati rispetto a providers locali 7. Contenuti: sono efficaci interventi che hanno come target i fattori di rischio: le pressioni sociali alla magrezza, la preoccupazione per il peso e la forma del corpo, l’auto-stima, le abilità per il management del peso, uso di tecniche che inducono dissonanza in relazione alla interiorizzazione degli ideali di magrezza 8. Uso di misure validate 9. Lunghezza del follow-up Risultati di 81 stime separate in relazione a sei fattori di rischio: 1. BMI: L’effetto dell’intervento sul BMI è eterogeneo. E’ piccolo per i programmi con contenuto semplicemente psico-educativo, per i programmi che enfatizzano l’abilità socio-culturale di resistere. E’ grande nei programmi che focalizzano l’accettazione del corpo. 2. Interiorizzazione dell’ideale di magrezza: L’effetto è grande nei programmi selettivi, con partecipanti oltre i 15 anni, per i programmi che focalizzano l’attenzione sulla accettazione del corpo, sulla dissonanza. L’effetto è piccolo effetto per programmi solo psicoeducativi e in quelli che focalizzano lo stress 3. Insoddisfazione del corpo: E’ grande l’effetto dei programmi selettivi, interattivi, su partecipanti oltre i 15 anni, condotti da professionisti, con contenuti di dissonanza. E’ piccolo per i programmi psicoeducativi. 4. Dieting: L’effetto è grande per i programmi selettivi, interattivi, condotti da professionisti, con multisessione, con dissonanza. E’ piccolo per i programmi psicoeducativi. 5. Riduzione di effetti negativi: E’ grande l’effetto dei programmi selettivi, interattivi, condotti da professionisti, con multisessione, con dissonanza. E’ piccolo per i programmi psicoeducativi. 6. Patologia alimentare: E’ grande l’effetto dei programmi selettivi, interattivi, condotti da professionisti, con multisessione, con dissonanza. E’ piccolo l’effetto di programmi psicoeducativi. Cororve Fingeret (2006)iv hanno fatto una metanalisi per valutare l’efficacia e i fattori moderatori. I programmi hanno una grande effetto nel promuovere la conoscenza ma poca efficacia nel promuovere comportamenti patologici e sono molto più attivi nelle popolazioni target ad alto rischio. La preoccupazione relativa agli effetti iatrogenici non sembra essere presente. Non è possibile avere il full text. C.II.2. Conclusioni: Possibili ricadute operative assistenziali e per la comunità scolastica I lavori selezionati (1-11 della tabella 2) sono tutti RCT. Non permettono di fare una metanalisi per le differenze relative agli outcome e per il disegno sperimentale specifico di ciascuno. Inoltre le popolazioni target presentano caratteristiche disomogenee, anche se tutti i partecipanti hanno sintomi di DCA in parte subclinici. Nonostante questi limiti è stato fatto un tentativo per fare possibili comparazioni cercando di selezionare gli aspetti omogenei per le misure di outcome e comfromtabili per tipologia e standardizzazione. La tabella 6 rappresenta il primo sondaggio necessario per avere il quadro generale delle misure e da questa si è ricavata l’informazione di base per trovare confronti possibili. Le misure che compaiono almeno in 2 lavori sono le prime 3 del prospetto seguente di 27 outcome: Body Mass Index, Eating Disorder Inventory (EDI) e Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q). A parte il BMI i due questionari hanno sottoscale che misurano: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 14 1. Insoddisfazione per il proprio corpo: 2. Desiderio di magrezza: 3. Preoccupazione per il proprio peso: 4. Preoccupazione per il proprio aspetto: 5. La restrizione alimentare: 1 2 3 4 5 6 … 24 Acronimo BMI EDI - BD - DT EDE-Q - WC -S -R - GS BQLI R-SES RRS … MCPSS 25 SPPA - GSE 26 CDI-S 27 PSCS Denominazione completa Body Mass Index Eating Disorder Inventory - Body Dissatisfaction - Drive for Thinnes Eating Disorder Examination Questionnaire - Weight Concern - Shape Concern - Restrain - Global Score Body Image Quality of Life Inventory Rosemberg Self-Esteem Scale Revised Restraint Scale … Multidimensional Scale of Perceived SocialSupport Self-Perception Profile-Adolescents - Global Self Esteem Subscale Children’s Depression Inventory-Short Form Perceived Sociocultura Pressare Scale EDI-BD EDI-DT EDE-Q-WC ESE-Q-S EDE-Q-R An Autore Quetelet 82 Garner 94 Fairburn 02 65 80 … 90 Cash Rosemberg Herman … Zimet 86 Harter 92 Kovacs 96 Stice Nella tabella 7 si restringe il campo di lavoro da 11 studi a 6. Il N° 1 (O’Brien) deve essere eliminato perché gli autori hanno usato versioni del EDE-Q non confrontabili e il N° 10 (Wilksch) ha usato i dati di base per l’analisi dei predittori e non riferisce i dati di autcome. Rimangono 4 studi e 4 Misure: Jacobi Franko Taylor Matusek EDE-Q Global Score 2°: Tab 9 2°: Tab 9 - EDE-Q Weight Concern 1°: Tab 8 1°: Tab 8 - EDE-Q Shape Concern 1°: Tab 8 1°: Tab 8 - EDE-Q Restraint 1°: Tab 8 1°: Tab 8 - EDI Body Dissatisfaction 4°: Tab 11 4°: Tab 11 EDI Drive for ThinnesT 3°: Tab 10 3°: Tab 10 3°: Tab 10 1° Confonto: Comparazione Jacob-Franko per EDE-Q Sottoscale WCS, SCS, Restraint (vedi anche Tabella 9) Stesso sesso F, stessa età (giocani adulti), stessa numerosità del campione. Anche se non si esegue metanalisi la corrispondenza dei risultati aumenta l’importanza del modello sperimentale in relazione alla efficacia dei programmi di intervento nel modificare i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo di DCA. Autori Tipo di Intervento 2 Jacobi 8 settimane internet - “Student Bodies” 4 Franko Food, Mood Attitude CD-ROM - conoscenza - interiorizazione --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 15 - Stanford - cognitivo-comportam The intervention produced significant effects for high-risk women. Internet-based prevention is effective and can be successfully adapted to a different culture Misure Followup EDE-Q Weight Concern Shape Concern Restrain Base Trat Cont Trat Cont Trat Cont Dopo 3 mesi 1.2 1.2 1.6 1.6 1.0 1.1 Trat Cont Trat Cont Trat Cont - consapevolezza - preoccupazione peso - dieting. Improved on all measures Significant 3-way interactions (Time x Condition x Risk Status) on internalization of sociocultural attitudes about thinness, shape concerns, and weight concerns, indicating that at-risk participants iimproved to a greater extent. Base Dopo 3 mesi 1.9 1.1 1.1 1.3 0.7 1.0 CN All CN All CN All 2.4 2.4 2.7 2.7 1.8 1.9 CN All CN All CN All 2.2 2.1 2.6 2.3 1.6 1.6 2° Confonto: Comparazione Franko-Taylor-Matusek per EDE-Q Global Score (vedi Tabella 9) Autori Tipo di Intervento Carat partecip Numero Misure Follow-up BMI EDE- Q 4 Franko Food, Mood Attitude CD-ROM - conoscenza – interiorizazione consapevolezza - preoccupazione peso - dieting. Participants in the FMA condition improved on all measures relative to controls Significant 3-way interactions (Time x Condition x Risk Status) were found on measures of internalization of sociocultural attitudes about thinness, shape concerns, and weight concerns, indicating that at-risk participants in the intervention group improved to a greater extent than did low-risk participants At follow-up, significantly fewer women in the FMA group reported overeating and excessive exercise relative to controls 8 Taylor - 8 settimane - “Student Bodies” - cognitivo-comportament- Internet - gruppo di discussione There was a significant reduction in Weight Concerns Scale in the Student Bodies compared with the control 2 years. No intervention participant with an elevated baseline BMI developed an ED, while the rates of onset of ED in the comparable BMI control group were 4.7% at 1 year and 11.9% at 2 years. In the subgroup with a BMI of 25 or higher, the cumulative survival incidence was significantly lower at 2 years for the intervention compared with the control group. Among college-age women with high weight and shape concerns, an 8-week, Internetbased cognitive-behavioral intervention can significantly reduce weight and shape concerns for up to 2 years and decrease risk for the onset of EDs, at least in some highrisk groups. Studenti Universitari Elevato WSC e SCS All: At-risk + Low.risk CN 118 All 118 Base Dopo 3 mesi 23.7 (3.9) All All Base Trat 23.4 2.3 Trat 215 Contr 206 2.3 23.5 Contr Trat Trat 23.5 2.5 Dopo 1 anno 23.5 Contr Trat 1.9 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 16 Global Score CN 2.3 CN 2.6 Contr 2.7 Contr 2.3 3° Confonto: Comparazione Jakob-Taylor-Masutek per EDI Scala Drive for Thinnes (vedi Tabella 10) Autori Tipo di Interven to Caratt partecip Numero Misure Followup BMI EDI Drive for 2 Jacobi 8 settimane internet - “Student Bodies” -- Stanford - cognitivocomportam - 460 pagine Compared with the control group, the intervention produced significant and sustained effects for high-risk women. Internet-based prevention is effective and can be successfully adapted to a different culture Stud Univ che vogliono Migliorare Immagine C 100 Trat 47 - Cont 50 Base Dopo 3 mesi 21.9 Trat 16.2 8 Taylor - 8 settimane - “Student Bodies” - cognitivocomportament - Internet - gruppo di discussione 9 Matusek Dissonanza cognitiva - interiorizzazione ideale Stice IJED 29, 247, 2001 1. DTI: Dissonanza 2. HB: Helth Behavior 3. WL: controllo There was a significant reduction in Weight Concerns Scale in the Student Bodies compared with the control 2 years. Among college-age women with high weight and shape concerns, an 8-week, Internet-based cognitive-behavioral intervention can significantly reduce weight and shape concerns for up to 2 years and decrease risk for the onset of EDs, at least in some high-risk groups. Comparing baseline data with 4-week follow-up data, results indicated that both DTI and HB participants reported improvement in body image, thin-ideal internalization, and eating behaviors Results provide evidence that both interventions effectively reduce risk factors for eating pathology Insoddisfazione immagine corporea Elevato WSC e SCS Trat 215 Contr 206 Base Dopo 1 anno Trat 23.5 21.6 Contr 23.4 Trat Trat 8.1 13.5 Trat 23.5 Contr 23.5 Trat 5.0 Base 23.36 (3.4) DTI 5.73 DTI 26, HB 24 WL 34 Dopo Base 4 sett DTI 4.92 23.36 (3.4) HB 5.88 Dopo 4 sett HB 5.25 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 17 Thinnes Cont 13.5 Cont 16.7 Contr 8.8 Contr WL 6.62 WL 6.79 8.7 WL 6.62 WL 6.79 4° Confonto: Comparazione Jacob-Matusek per EDI Sottoscala Drive for Thinnes e Body Dissatisfaction (vedi Tabella 10) Autori Tipo di Intervento 2 Jacobi 8 settimane internet - “Student Bodies”Stanford - cognitivo-comportam 460 pag The intervention produced significant and sustained effects for high-risk women. 9 Matusek Dissonanza cognitiva - interiorizzazione ideale Stice IJED 29, 247, 2001 1. DTI: Dissonanza 2. HB: Helth Behavior 3. WL: controllo Comparing baseline data with 4-week follow-up data, results indicated that both DTI and HB participants reported improvement in body image, thin-ideal internalization, and eating behaviors Results provide evidence that both interventions effectively reduce risk factors for eating pathology 100 DTI 26, HB 24 Numero Trat 47 - Cont 50 WL 34 Misure Base Dopo Base Dopo Base Dopo Follow-up 3 mesi 4 settimane 4 settimane BMI 21.9 21.6 23.36 (3.4) 23.36 (3.4) EDI Trat 30.9 Trat 28.4 DTI 9.84 DTI 8.96 HB HB 10.08 Body 10.08 Dissatisfaction Cont 30.6 Cont 29.3 WL WL 11.62 WL 11.21 WL 11.62 11.21 EDI Trat 16. Trat 13.5 DTI 5.73 DTI 4.92 HB 5.88 HB 5.25 Drive for Cont Cont 16.7 WL 6.62 WL 6.79 WL 6.62 WL 6.79 Thinnes 13.5 Considerando la sovrapponibilità dei risultati desunti dai 4 confronti non si possono certamente trarre conclusioni affrettate ma si deve considerare il problema della prevenzione con una ottica diversa dalle conclusioni della Parte I. Certamente la prevenzione primaria non è oggetto degli studi più recenti che hanno privilegiato protocolli intensivi e in popolazioni a rischio. Quindi emerge la rilevanza degli studi più recenti che fanno ritenere promettente la possibilità della prevenzione secondaria. In particolare si focalizza l’attenzione sulla utilità che i risultati della Parte II possono dare per progettare interventi terapeutici relativi alla categoria degli EDNOS. Proprio per essere una categoria eterogenea di disturbi, sotto soglia e non precisamente identificati, può includere anche soggetti portatori di disturbi alimentari o di fattori di rischio considerati nei programmi di intervento preventivo. Si tratta di soggetti “ad alto rischio di sviluppare DCA” clinicamente definiti dal DSM-IV: Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, BED con e senza Obesità. I programmi che producono maggiore effetto hanno le seguenti peculiarità: - sono progettati per popolazioni selezionate - devono essere interattivi - organizzati con multisessioni - offerti alle femmine - i partecipanti devono avere più di 15 anni - devono incorporare obiettivi di dissonanza rispetto ai modelli dii magrezza - devono stimolare l’accettazione del peso e forma del corpo - se si vuole verificare l’efficacia di modelli sperimentali devono essere utilizzate misure validate --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 18 - non devono esser solo psicoeducativi - il follow-up deve essere breve per la mancanza di persistenza dei risultati a lungo termine - se si vogliono impostare programmi di prevenzione devono esser privilegiati professionisti addestrati e formati - molti programmi di intervento hanno prodotto effetti contemporaneamente sul disturbo alimentare e sull’obesità e sono promettenti da un punto di vista della salute pubblica - i programmi devono essere il più possibile raffinati per produrre più significativo risultato - devono adottare strumenti di persuasione con booster sessione, biblioterapia aggiuntiva Parte III. Il panorama dei Fattori di rischio dei DCA D. Classificazione L’eccesso di dieting, tentativi di perdere peso e comportamenti alimentari disordinati sono frequenti negli adolescenti e possono esercitare influenze negative di tipo fisiologico, psicologico e comportamentale. Si stima che il 10-30% delle femmine sono a rischio di sviluppare un DCA nel corso della vita scolastica. D.I. Fattori individuali Il primo elemento è l’età: l’adolescenza è un periodo estremamente delicato di passaggio fra la dipendenza dell’infanzia e l’autonomia della fase adulta. Il disturbo alimentare può nascere dall’incapacità di far fronte a questi cambiamenti, alla paura della maturità e a tutte le richieste e responsabilità che comporta. Per esempio è ben documentato che i DCA sono molto più prevalenti nelle femmine (marker fisso) con una età media di insorgenza da 14 a 20 anni. Di conseguenza molti programmi di prevenzione hanno come target le giovani femmine. Tra i fattori di tipo psicologico sembra rilevante l’idealizzazione della magrezza, peraltro rinforzata dai messaggi veicolati quotidianamente dai mass-media. Viene costruita un’immagine di sé strettamente legata a tratti fisici che vedono e pongono la magrezza come segno di valore e di bellezza. Si identifica quindi un altro predittore rappresentato dal “dieting”. Le femmine che praticano il dieting ad un elevato livello hanno un rischio di 18 volte maggiore di quelle con dieting moderato. Generalmente sono presenti tratti di personalità caratterizzati da perfezionismo. Quasi sempre questo atteggiamento di dedizione e sacrificio nasconde una bassa autostima e una profonda insicurezza personale, che esprime il timore di non essere accettati dagli altri per quello che si è. Prima che la malattia diventi evidente si ritrovano tratti di ossessività, di ansia e di depressione. È possibile che questi aspetti siano secondari allo stato di malnutrizione. Gli aspetti ossessivi, comunque, paiono essere spesso preesistenti al manifestarsi del disturbo alimentare. D.II. Fattori familiari: Le varie teorie che si sono occupate di questo aspetto hanno spesso fatto riferimento ad un rapporto disturbato tra madre e figlia o ad una particolare configurazione della dinamica familiare, che presenterebbe una madre dominante iperprotettiva, intrusiva e un padre assente. Da non sottovalutare l’importanza di conflitti familiari molto più gravi fino all’abuso di qualsiasi tipo e alla violenza sul corpo Una considerazione a parte va spesa per quelle famiglie in cui esiste una particolare attenzione ai temi dell’aspetto fisico e dell’alimentazione. E’ probabile che un clima familiare, in cui questi aspetti vengono enfatizzati, e possa portare alla costruzione di un’immagine di sé polarizzata sull’aspetto esteriore. D.III. Fattori socioculturali: l’Anoressia Nervosa e la Bulimia sono diffuse principalmente nei paesi industrializzati e in quelli in via di sviluppo in proporzione al livello di assimilazione della cultura occidentale: questo fa pensare che i DCA abbiano una determinante socioculturale. L’ideale della magrezza è esaltato da tutti i mezzi di comunicazione: l’aumento dei casi di Anoressia e Bulimia negli ultimi anni va di pari passo con la diffusione di articoli relativi alle diete e di prodotti per dimagrire. L’immagine attuale di donna di successo non è legata tanto al possesso di --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 19 particolari capacità quanto piuttosto a modelli irreali di donne attraenti e, soprattutto, molto magre. E’ facile intuire quanto potere questi modelli culturali possano avere su persone particolarmente vulnerabili alle influenze esterne come per esempio gli adolescenti o soggetti con tendenza al perfezionismo e con bassa autostima. D.IV. Fattori scatenanti Si ritiene che "intraprendere una dieta dimagrante” anche in condizioni di modesto sovrappeso, qualora esista una predisposizione al disturbo, rappresenti un fattore cruciale scatenante. Ciò ovviamente non significa che tutte le persone che iniziano una dieta andranno incontro ad un disturbo alimentare. La combinazione di fattori predisponenti e di fattori scatenanti sembra essere la formula necessaria per la manifestazione del disturbo. A questo proposito è interessante conoscere la “sindrome da digiuno”. Le persone che si sottopongono ad una restrizione alimentare, dopo una prima fase caratterizzata da euforia e iperattività, sviluppano una complessa serie di sintomi e segni che coinvolgono ambiti organici, comportamentali e psichici caratterizzati dai seguenti aspetti: - Atteggiamenti nei confronti del cibo: preoccupazione per il cibo e inusuali abitudini alimentari - Modificazioni emotive e sociali: depressione, ansia, irritabilità, rabbia, labilità emotiva, isolamento sociale - Modificazioni cognitive: diminuita capacità di concentrazione e di pensiero astratto e apatia - Modificazioni fisiche: disturbi del sonno, debolezza, disturbi gastrointestinali D. V. Bibliografia dei fattori di rischio Abascal L, Bruning Brown J, Winzelberg AJ, Dev P, Taylor CB. Abraham SF. Baum AL. Combining universal and targeted prevention for school-based eating disorder programs. Dieting, body weight, body image and self-esteem in young women: doctors' dilemmas. Suicide in athletes: a review and commentary. Becker AE, Keel P, Anderson-Fye EP, Thomas JJ. Birmingham CL, Firoz T. Genes and/or jeans?: Genetic and sociocultural contributions to risk for eating disorders. Rumination in eating disorders: literature review. Bulik CM, Reba L, Siega-Riz Anorexia nervosa: definition, AM, Reichborn-Kjennerud T. epidemiology, and cycle of risk. Chamay-Weber C, Narring F, Partial eating disorders among Michaud PA. adolescents: a review. Dancyger IF, Fornari VM. A review of eating disorders and suicide risk in adolescence. Donaldson ML. The female athlete triad. A growing health concern. Elliot DL, Moe EL, Goldberg Definition and outcome of a curriculum L, DeFrancesco CA, Durham to prevent disordered eating and bodyMB, Hix-Small H. shaping drug use. Fornari V, Dancyger IF. Psychosexual development and eating disorders. Forsberg S, Lock J. The relationship between perfectionism, eating disorders and athletes: a review. Gabel KA. 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Eating disorders in adolescents. Prevention of obesity and eating disorders: a consideration of shared risk factors. Eating disorders across the life span. Jacobi C, Morris L, Beckers Maintenance of internet-based C, Bronisch-Holtze J, Winter prevention: a randomized controlled trial. J, Winzelberg AJ, Taylor CB. Klein DA, Walsh BT. Eating disorders. Matusek JA, Wendt SJ, Wiseman CV. McVey GL, Davis R, Tweed S, Shaw BF. Mitchell AM, Bulik CM. Mitchell KS, Mazzeo SE, Rausch SM, Cooke KL. Neumark-Sztainer D. O'Brien KM, LeBow MD. Pepper M, Akuthota V, McCarty EC. Ricciardelli LA, McCabe MP. Roberts ME, Tchanturia K, Stahl D, Southgate L, Treasure J. Rome ES, Ammerman S, Rosen DS, Keller RJ, Lock J, Mammel KA, O'Toole J, Rees JM, Sanders MJ, Sawyer SM, Schneider M, Sigel E, Silber TJ. Rosen DS. Steiner H, Kwan W, Shaffer TG, Walker S, Miller S, Dissonance thin-ideal and didactic healthy behavior eating disorder prevention programs: results from a controlled trial. Evaluation of a school-based program designed to improve body image satisfaction, global self-esteem, and eating attitudes and behaviors: a replication study. Eating disorders and women's health: an update. Innovative interventions for disordered eating: evaluating dissonance-based and yoga interventions. Obesity and eating disorder prevention: an integrated approach? Reducing maladaptive weight management practices: developing a psychoeducational intervention program. The pathophysiology of stress fractures. A biopsychosocial model of disordered eating and the pursuit of muscularity in adolescent boys. A systematic review and meta-analysis of set-shifting ability in eating disorders. Children and adolescents with eating disorders: the state of the art. Eating disorders in children and young adolescents: etiology, classification, clinical features, and treatment. Risk and protective factors for juvenile eating disorders. Jun;5(4):187-91. Review. Aust Fam Physician. 2007 Aug;36(8):614-9. Review. Health Educ Res. 2006 Dec;21(6):770-82. Epub 2006 Sep 8. Review. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2006 Apr;44(4):20-6. Review. Int J Eat Disord. 2007 Mar;40(2):114-9. Int Rev Psychiatry. 2003 Aug;15(3):205-16. Review. Int J Eat Disord. 2004 Dec;36(4):376-88. Int J Eat Disord. 2004 Jul;36(1):1-11. J Midwifery Womens Health. 2006 May-Jun;51(3):193201. Review. Int J Eat Disord. 2007 Mar;40(2):120-8. Adolesc Med. 2003 Feb;14(1):159-73. Review. Eat Behav. 2007 Apr;8(2):195-210. Epub 2006 Jun 28. Clin Sports Med. 2006 Jan;25(1):1-16, vii. Review. Psychol Bull. 2004 Mar;130(2):179-205. Review. Psychol Med. 2007 Aug;37(8):1075-84. Epub 2007 Jan 30. Review. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):e98-108. Review. Adolesc Med. 2003 Feb;14(1):49-59. Review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2003;12 Suppl --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 21 Sagar A, Lock J. Stice E, Fisher M, Martinez E. Stice E, Shaw H, Burton E, Wade E. Taylor CB, Bryson S, Luce KH, Cunning D, Doyle AC, Abascal LB, Rockwell R, Dev P, Winzelberg AJ, Wilfley DE. Wade TD, Davidson S, O'Dea JA Wilksch SM, Tiggemann M, Wade TD. Zabinski MF, Wilfley DE, Calfas KJ, Winzelberg AJ, Taylor CB. Eating disorder diagnostic scale: additional evidence of reliability and validity. Dissonance and healthy weight eating disorder prevention programs: a randomized efficacy trial. Prevention of eating disorders in at-risk college-age women. A preliminary controlled evaluation of a school-based media literacy program and self-esteem program for reducing eating disorder risk factors. Impact of interactive school-based media literacy lessons for reducing internalization of media ideals in young adolescent girls and boys. An interactive psychoeducational intervention for women at risk of developing an eating disorder. 1:I38-6. Review. Psychol Assess. 2004 Mar;16(1):60-71. J Consult Clin Psychol. 2006 Apr;74(2):263-75. Arch Gen Psychiatry. 2006 Aug;63(8):881-8. Int J Eat Disord. 2003 May;33(4):371-83; discussion 384-7. Int J Eat Disord. 2006 Jul;39(5):385-93. J Consult Clin Psychol. 2004 Oct;72(5):914-9. F. Bibliografia essenziale American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Third Edition). Part A: Treatment recommendations; Part B: Background information and review of available evidence; Part C: Future research needs., 2006 Corcos M, Bochereau D, de Tournemire R, Cayol V, Girardon N, Jeammet P: Déviations du comportement alimentaire à l'adolescence, in Médico-Chirurgicale. 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Epub 2006 Jun 28 Reducing maladaptive weight management practices: developing a psychoeducational intervention program 2) Jacobi C, Morris L, Beckers C, Bronisch-Holtze J, Winter J, Winzelberg AJ, Taylor CB Int J Eat Disord. 2007;40:114-9 Maintenance of internet-based prevention: a randomized controlled trial Obiettivo Previous research has addressed the issues of behavior change and eating disorder prevention among adolescents and young women. The current study was designed to evaluate: (a) whether an 8-week psychoeducational intervention can reduce maladaptive weightmanagement practices in women (University females, N=24) with sub-clinical levels of eating pathology; and (b) whether its implementation reduces the risk of developing more severe eating pathology across time Excessive weight or shape concerns and dieting are among the most important and wellestablished risk factors for the development of symptoms of disordered eating or fullsyndrome eating disorders. Prevention programs should therefore target these factors in order to reduce the likelihood of developing an eating disorder. The aims of this study were to determine the short-term and maintenance effects of an internet-based prevention program Metodo Participants were randomly assigned to an experimental (EX) group or a selfmonitoring control (SMC) group. Risultati Statistically significant changes on measures of eating pathology, including the Eating Attitudes Test-26. Forbidden Food Survey. Bulimia Test-Revised were observed, as were changes in body image, as measured by the Body Shape Questionnaire. Additional significant betweengroup differences in eating behavior, as measured by daily meal records, were also seen. Conclusioni Participants in the EX group evidenced improvements in scores which were significantly different from those observed in the SMC group. Unfortunately, attrition limited the utility of follow up data. One hundred female students at two German universities were randomly assigned to either an 8-week intervention or a waiting-list control condition and assessed at preintervention, postintervention, and 3-month follow-up Compared with the control group, the intervention produced significant and sustained effects for high-risk women. Internet-based prevention is effective and can be successfully adapted to a different culture --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 24 for eating disorders (3) Stice E, Shaw H, Burton E, Wade E. J Consult Clin Psychol. 2006 Apr;74(2):263-75 Dissonance and healthy weight eating disorder prevention programs: a randomized efficacy trial (4) Franko DL, Mintz LB, Villapiano M, Green TC, Mainelli D, Folensbee L, Butler SF, Davidson MM, Hamilton E, Little D, Kearns M, Budman SH Health Psychol. 2005 Nov;24(6):567-78 Food, mood, and attitude: reducing risk for eating disorders in college women Food, Mood, and Attitude (FMA) is a CD-ROM prevention program developed to decrease risk for eating disorders in college women In this trial, adolescent girls with body dissatisfaction (N = 481, M age = 17 years) were randomized to an eating disorder prevention program involving dissonance-inducing activities that reduce thin-ideal internalization, a prevention program promoting healthy weight management, an expressive writing control condition, or an assessmentonly control condition Dissonance participants showed significantly greater reductions in eating disorder risk factors and bulimic symptoms than healthy weight, expressive writing, and assessment-only participants, and healthy weight participants showed significantly greater reductions in risk factors and symptoms than expressive writing and assessment-only participants from pretest to posttest Female 1st-year students (N = 240) were randomly assigned to the intervention (FMA) or control group. Equal numbers of students at risk and of low risk for developing an eating disorder were assigned to each condition Participants in the FMA condition improved on all measures relative to controls Significant 3-way interactions (Time x Condition x Risk Status) were found on measures of internalization of sociocultural attitudes about thinness, shape concerns, and weight concerns, indicating that at-risk participants in the intervention group improved to a greater extent than did low-risk participants --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… Although these effects faded over 6month and 12-month follow-ups, dissonance and healthy weight participants showed significantly lower binge eating and obesity onset and reduced service utilization through 12-month follow-up, suggesting that both interventions have public health potential At follow-up, significantly fewer women in the FMA group reported overeating and excessive exercise relative to controls 25 (5) Austin SB, Field AE, Wiecha J, Peterson KE, Gortmaker SL Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Mar;159(3):225-30 The impact of a school-based obesity prevention trial on disordered weightcontrol behaviors in early adolescent girls To assess the impact of an obesity prevention intervention on use of self-induced vomiting/laxatives (purging) and diet pills to control weight in girls in early adolescence Low KG, Charanasomboon S, Lesser J, Reinhalter Computer-based delivery of health-related psychoeducational programming is increasingly We matched and randomly assigned 10 middle schools to an intervention or a control condition in a randomized controlled trial. Longitudinal multivariable analyses using generalized estimating equations were conducted with data from 480 girls to examine the effects of the intervention on the risk of reporting a new case of purging or diet pill use to control weight at follow-up 21 months later, while controlling for ethnicity and school matched pairs. Girls who reported purging or using diet pills at baseline were excluded from analyses. SETTING: Middle schools. PARTICIPANTS: Four hundred eighty girls in early adolescence aged 10 to 14 years (mean age, 11.5 years). INTERVENTION: The Planet Health obesity prevention program was implemented during 2 school years and was designed to promote healthful nutrition and physical activity and to reduce television viewing In the present study, 72 nonsymptomatic undergraduate women were randomized to an OUTCOME: Reduced risk of using self-induced vomiting/laxatives or diet pills to control weight in the past 30 days. RESULTS: After the intervention, we found 14 (6.2%) of 226 girls in control schools and 7 (2.8%) of 254 girls in intervention schools reported purging or using diet pills to control their weight (P = .003). In a multivariable generalized estimating equation model, girls in intervention schools were less than half as likely to report purging or using diet pills at follow-up compared with girls in control schools (odds ratio, 0.41; 95% confidence interval, 0.22-0.75) These findings provide promising evidence that schoolbased interventions may effectively integrate prevention of both obesity and disordered weightcontrol behaviors Participation in the program resulted in better outcomes across all groups compared to controls, The present study suggests that the use of Student Bodies --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 26 K, Martin R, Jones H, Winzelberg A, Abascal L, Taylor CB Eat Disord. 2006 Jan-Feb;14(1):17-30 Effectiveness of a computer-based interactive eating disorders prevention program at longterm follow-up popular Internet-based prevention program for eating disorders with or without accompanying discussion groups, or a control group. Sixty-one of the women (84%) completed the Student Bodies program, and were assessed at short and eight-nine month follow-up and women in the unmoderated discussion group appeared to have the most reduction in risk. Benefits of the program continued at follow-up. Decrease in risk also was associated with time spent using the Internet-based program (7) Elliot DL, Moe EL, Goldberg L, DeFrancesco CA, Durham MB, HixSmall H J Sch Health. 2006 Feb;76(2):67-73 Definition and outcome of a curriculum to prevent disordered eating and bodyshaping drug use Almost one half of male and female students participate in high school-sponsored athletics, and high school also is a time when classroom health promotion curricula are less effective. The Athletes Training and Learning to Avoid Steroids is a sport team-centered drug-use prevention program for male high school athletes, which has been shown to reduce alcohol and illicit drug use. Just as anabolic steroid use is associated with male athletes, female sport participants may be at a greater risk for disordered eating and body-shaping drug use. Survey results from a crosssectional cohort of female middle and high school student athletes were used to identify and prioritize potential curriculum components, including mood and selfesteem, norms of behavior, perceptions of healthy body weight, effects of media depictions of women, and societal pressures to be thin. The derived sport teamcentered program was prospectively assessed among a second group of female student athletes from 18 high schools, randomized to receive The Athletes Targeting Healthy Exercise and Nutrition Alternatives (ATHENA) intervention is a scripted, coachfacilitated, peer-led 8-session program, which was incorporated into a team's usual training activities --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… may reduce risk of eating and body image concerns over the long term, and that moderation of discussion groups may not be essential for successful outcomes. Further research on larger samples will help determine the degree to which discussion groups or the Student Bodies program alone are effective. The ATHENA program significantly altered the targeted risk factors and reduced ongoing and new use of diet pills and body-shaping substances (amphetamines, anabolic steroids, and sport supplements). These findings illustrate the utility of a structured process to define curriculum content, and the program's 27 (8) Taylor CB, Bryson S, Luce KH, Cunning D, Doyle AC, Abascal LB, Rockwell R, Dev P, Winzelberg AJ, Wilfley DE Arch Gen Psychiatry. 2006 Aug;63(8):881-8 Prevention of eating disorders in at-risk college-age women Extending sport team-centered programs to young women athletes required defining and ranking factors related to developing those harmful behaviors Eating disorders, an important health problem among college-age women, may be preventable, given that modifiable risk factors for eating disorders have been identified and interventions have been evaluated to reduce these risk factors. OBJECTIVE: To determine if an Internet-based psychosocial intervention can prevent the onset of eating disorders (EDs) in young women at risk for developing EDs the intervention or the usual care control condition. positive results also confirm the sport team's potential as a vehicle to effectively deter health-harming behaviors SETTING: San Diego and the There was a significant reduction Among college-age San Francisco Bay Area in in Weight Concerns Scale scores women with high California. PARTICIPANTS: in the Student Bodies intervention weight and shape College-age women with high group compared with the control concerns, an 8-week, weight and shape concerns group at postintervention (P < Internet-based were recruited via campus e.001), 1 year (P < .001), and 2 cognitive-behavioral mails, posters, and mass media. years (P < .001). intervention can Six hundred thirty-seven The slope for reducing Weight significantly reduce eligible participants were Concerns Scale score was weight and shape identified, of whom 157 were significantly greater in the concerns for up to 2 excluded, for a total sample of treatment compared with the years and decrease 480. Recruitment occurred control group (P = .02). Over the risk for the onset of between November 13, 2000, course of follow-up, 43 EDs, at least in some and October 10, participants developed subclinical high-risk groups. To 2003.Intervention A or clinical EDs. While there was our knowledge, this randomized controlled trial of no overall significant difference in is the first study to an 8-week, Internet-based onset of EDs between the show that EDs can cognitive-behavioral intervention and control groups, be prevented in highintervention (Student Bodies) the intervention significantly risk groups that included a moderated reduced the onset of EDs in 2 online discussion group. subgroups identified through Participants were studied for moderator analyses: (1) up to 3 years. participants with an elevated body MAIN OUTCOME mass index (BMI) (> or =25, MEASURES: The main calculated as weight in kilograms outcome measure was time to divided by height in meters onset of a subclinical or squared) at baseline and (2) at 1 clinical ED. Secondary site, participants with baseline measures included change in compensatory behaviors (eg, self- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 28 scores on the Weight Concerns Scale, Global Eating Disorder Examination Questionnaire, and Eating Disorder Inventory drive for thinness and bulimia subscales and depressed mood. Moderators of outcome were examined (9) Matusek JA, Wendt SJ, Wiseman CV Int J Eat Disord. 2004 Dec;36(4):37688Dissonance thinideal and didactic Negative body image, a common problem among college-age women in the United States, strongly correlates with low selfesteem, disturbed eating behavior, and eating disorders. Psychoeducational programs have inconsistently shown In the current study, college women with body image concerns (N = 84) were randomly assigned to a cognitive dissonance-based, thin-ideal internalization, single-session workshop (DTI; n = 26); a psychoeducational, induced vomiting, laxative use, diuretic use, diet pill use, driven exercise). No intervention participant with an elevated baseline BMI developed an ED, while the rates of onset of ED in the comparable BMI control group (based on survival analysis) were 4.7% at 1 year and 11.9% at 2 years. In the subgroup with a BMI of 25 or higher, the cumulative survival incidence was significantly lower at 2 years for the intervention compared with the control group (95% confidence interval, 0% for intervention group; 2.7% to 21.1% for control group). For the San Francisco Bay Area site sample with baseline compensatory behaviors, 4% of participants in the intervention group developed EDs at 1 year and 14.4%, by 2 years. Rates for the comparable control group were 16% and 30.4%, respectively Comparing baseline data with 4week follow-up data, results indicated that both DTI and HB participants reported improvement in body image, thin-ideal internalization, and eating behaviors --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… Results provide evidence that both interventions effectively reduce risk factors for eating pathology 29 healthy behavior eating disorder prevention programs: results from a controlled trial (10) Wilksch SM, Tiggemann M, Wade TD Int J Eat Disord. 2006 Jul;39(5):38593 Impact of interactive school-based media literacy lessons for reducing internalization of media ideals in young adolescent girls and boys (11) Austin SB, Kim J, Wiecha J, Troped PJ, Feldman HA, Peterson KE Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Sep;161(9):865-9 School-based overweight preventive intervention lowers incidence of disordered weightcontrol behaviors in early adolescent improvement in body image, thinideal internalization, eating behaviors, psychosocial functioning, and self-esteem healthy behavior, singlesession workshop (HB; n = 24); or a wait-list control (WL; n = 34) The primary objective of the current study was to examine the efficacy of single media literacy lessons in reducing media internalization in young adolescents Eleven classes of 237 students (100 girls and 137 boys; mean age = 13.79 years, SD = .42) randomly received 1 of 6 lessons. Eating disorder risk factors were assessed at baseline, and the Sociocultural Attitudes Towards Appearance Questionnaire-3 (SATAQ-3) was used to assess media internalization postintervention At postintervention, boys had significantly lower SATAQ-3 scores on 4 of the 5 subscales (effect sizes = .42-.71), whereas girls had significantly lower scores on 1 subscale (effect size = .54). Higher baseline levels of dietary restraint, magazines bought/read, and perceived sociocultural pressure predicted smaller reductions in boys' scores, whereas depression predicted smaller reductions in girls' scores The current study provides support that boys be included in eating disorder prevention programs and that media literacy may represent a promising prevention approach To determine the effect of a school-based intervention to promote healthful nutrition and physical activity on disordered weight-control behaviors (selfinduced vomiting or use of laxatives or diet pills to control weight) in early adolescent girls and boys. Using a group-randomized, controlled-trial design, we randomly assigned middle schools to an intervention or control condition. Multivariate logistic regression analyses were used to SETTING: Thirteen middle schools. PARTICIPANTS: At baseline, 749 girls and 702 boys in grades 6 and 7. Intervention The 5-2-1 Go! intervention (Planet Health obesity prevention curriculum plus School Health Index for Physical Activity and Healthy Eating: A Self-Assessment and Planning Guide, Middle/High School Version) was implemented during 2 school years, from November 2002 through May 2004. Main At follow-up in girls, 3.6% (15 of 422) in control schools compared with 1.2% (4 of 327) in intervention schools reported engaging in disordered weightcontrol behaviors (P = .04). Multivariate analyses indicated that the odds of these behaviors in girls in intervention schools were reduced by two thirds compared with girls in control schools (odds ratio, 0.33; 95% confidence interval, 0.11-0.97). No intervention effect was observed in boys Results add compelling support for the effectiveness of an interdisciplinary, school-based obesity prevention intervention to prevent disordered weight-control behaviors in early adolescent girls --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 30 girls assess the effect of the intervention on the odds of reporting a new case of disordered weight-control behaviors at follow-up, adjusting for sex, school-level prevalence of disordered weight-control behaviors at baseline, and school clusters. Students reporting these behaviors at baseline were excluded from the analyses Outcome Measure Selfreported disordered weightcontrol behaviors in last 30 days at follow-up Tabella 4. Sintesi degli abstracts dei 11 lavori selezionati dal 2004 al 2007 Studio 1 O’Brie n (2007) 2 Jacobi (2007) 3. Stice (2006) 4. Franko (2005) Sintesi Lo studio è stato disegnato per valutare se un intervento didattico-educazione di 8 settimane può ridurre comportamenti scorretti per il management del peso nelle donne con livelli sub-clinici di DCA e se tale implementazione riduce il rischio di sviluppare DCA più grave nel tempo. Sono stati utilizzati: EAT-26, Forbidden Food Survey, Bulimia Test-Revised, Body Shape Questionnaire. Risultati: Miglioramento significativo dei punteggi dei questionari Il peso eccessivo, la preoccupazione dell’immagine corporea e il dieting rappresentano i più importanti fattori di rischio per lo sviluppo di sintomi DCA o di DCA conclamati. I programmi di prevenzione dovrebbero avere come target tali fattori per ridurre la probabilità di sviluppare DCA. Lo scopo del lavoro è stato quello di verificare l’effetto di un programma di 8 settimane su internet per i DCA dopo un follow-up di 3 mesi. I risultati sono significativi su donne a rischio Adolescenti con Body Dissatisfaction sono state arruolate per un programma di intervento che comportava l’induzione della dissonanza e la riduzione dell’interiorizzazione dell’ideale magro. Tale programma era disegnato per promuovere il management del peso, una condizione di controllo espressa nello scrivere o una condizione di controllo solo dell’assessment. I partecipanti dimostrarono una maggiore riduzione del fattore di rischio e dei sintomi bulimici rispetto al gruppo di controllo. Sebbene l’effetto si riduceva nel follow-uo di 6-12 mesi i partecipanti dimostravano una significativa riduzione del binge eating e del peso e una riduzione del servizio assistenziale nel follow-up di 12 mesi. Ciò suggerisce che tale tipo di intervento ha una utilità nella pratica clinica. Il CD-ROM FMA (Food, Mood, Attitude) è un programma sviluppato per ridurre i DCA in adolescenti del 1° anno confrontate con adolescenti a rischio di sviluppare DCA. Il gruppo FMA ha migliorato tutte le misure rispetto al gruppo di controllo. L’interazione Tempo-Condizione-Rischio ha dimostrato un miglioramento degli indicatori di interiorizzazione delle attitudini socioculturali relative alla magrezza, alla preoccupazione del peso e della immagine corporea. Questo effetto sta ad indicare che i partecipanti a rischio hanno un miglioramento più significativo dei partecipanti non rischio. Nel follow-up un numero inferiore di donne del gruppo FMA ha riportato iperalimentazione e eccessivo esercizio fisico rispetto ai controlli. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 31 5 Austin (2007) 6. Low (2006) 7. Elliot (2006) 8. Taylor (2007) L’obiettivo è stato quello di verificare l’impatto di un intervento sulla prevenzione dell’obesità sull’uso del vomito e/o dei lassativi e delle pillole per controllare il peso in femmine nella prima adolescenza che frequentano le scuole medie. Il disegno è quello del “Planet Health obesity prevention program”. E’ stato esaminato l’effetto dell’intervento sul rischio di un nuovo caso di purging o uso di pillole nel follow-up di 21 mesi. Le femmine che usavano pillole o purging all’ingresso sono state escluse. Il programma di prevenzione dell’obesità “Planet Health” è stato applicato in due anni e disegnato per promuovere una corretta nutrizione e attività fisica e per ridurre la visione della TV. Obbiettivo: ridurre il rischio di vomito/lassativi o pillole per il peso. Risultati: dopo l’intervento è stato trovato nel gruppo di controllo 6.2% vs 2.8% nel gruppo di intervento il purging e l’uso di pillole. Conclusioni: la ricerca suggerisce con una promettente evidenza che un intervento basato sulla scuola può effettivamente integrare la prevenzione dell’obesità e dei DCA. I programmi computerizzati relativi alla psico-educazione relativa alla salute sono diventati popolari. In questo studio 72 femmine sono state scelte random per un programma di prevenzione DCA via Internet con e senza gruppo di discussione o un gruppo di controllo. 84% hanno completato lo studio relativo al programma “Student Bodies” con un follow-up breve e di 8 mesi. La partecipazione al programma ha dato un risultato con migliori outcome in tutti i gruppi. Il miglioramento continua nel follow-up. Il risultato è proporzionale al tempo speso su Internet. Lo studio dimostra che il programma Student Bodies riduce il rischio di DCA e di avere la preoccupazione del peso e forma del corpo e che la moderazione al gruppo di discussione non è essenziale per il successo del outcome Almeno la metà degli studenti maschi e femmine partecipa ad attività atletiche sponsorizzate dalle scuole e spesso i curriculum scolastici sono meno efficaci. Il percorso Athletes Training and Learneing to Avoid Steroids è un programma di sport centrato sul team per la prevenzione dell’uso di steroidi per i maschi delle scuole superiori che ha dimostrato di ridurre l’alcol e le pillole. Di fatto l’uso degli steroidi è associato ai maschi atleti. Le femmine che partecipano allo sport possono essere a maggior rischio di disturbi alimentari e dell’uso di farmaci “body shaping”. L’estensione di programmi di sport centrato sul team alle giovani atlete ha richiesto di definire e di graduare i fattori legati allo sviluppo di comportamenti dannosi. I risultati ottenuti da gruppi di femmine delle scuole medie inferiori e superiori sono stati usati per identificare e dare priorità potenziale alle componenti del curriculum, incluso l’umore e l’autostima, norme di comportamento, percezioni del peso corporeo salutistico, gli effetti dei media sull’aspetto delle donne e la pressione sociale ad essere magre. Il programma ATHENA (Athletes, Targeting Healthy Exercise and Nutrition Alternatives) è un intervento scritto, con coach facilitatori, di 8 sessioni guidate, incorporato nelle attività usuali di allenamento. Il programma ha modificato significativamente i fattori di rischio target e ridotto l’uso di nuove pillole (anfetamine, steroidi anabolizzanti, integratori). Questi dati illustrano l’utilità di percorsi strutturati con un ben definito curriculum e confermano che lo sport centrato sul team è un veicolo potenziale per essere efficace nella prevenzione dei comportamenti dannosi. La prevenzione dei DCA può essere attivata dal momento che sono stati identificati fattori di rischio modificabili e sono stati individuati interventi che possono ridurli. Il trial ha l’obiettivo di verificare se un intervento psico-sociale su Internet può prevenire la comparsa di DCA in giovani donne a rischio. Le partecipanti sono state giovani donne con elevata preoccupazione per il peso e la forma del corpo per un totale di 480. L’intervento “Student Bodies” cognitivo-comportamentale è stato randomizzato su Internet con l’inclusione di un gruppo di discussione on line. Il follow-up è stato di 3 anni. La principale misura di outcome è stata il tempo di comparsa di una DCA clinico o subclinico. Misure secondarie sono state ilWCS, la scala globale del Eating Disorder Examinationa Questionnaire, la scala Drive for Thinnes, Bulimia e Umore depresso del EDI. Risultati: Riduzione dei punteggi del WCS a 11 e 2 anni. Nel corso del follow-up 43 partecipanti del gruppo di controllo hanno sviluppato DCA clinico o subclinico mentre nessuno nel gruppo di controllo. L’intervento ha ridotto significativamente la comparsa di DCA nei 2 gruppi identificati dall’analisi dei moderatori: 1° soggetti con elevato BMI e 2° soggetti con comportamenti compensatori (vomito, lassativi, diuretici, --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 32 9. Matuse k (2004) 10. Wilksc h (2006) 11. Austin (2005) pillole, esercizio fisico). Nessuno ha sviluppato DCA con BMI elevato mentre nel gruppo di controllo la comparsa di DCA è stata 4.7% dopo 1 anno, 11.9% dopo 2 anni. L’immagine corporea negativa è strettamente correlata a bassa auto-stima, disturbi alimentari e comportamentali. Programmi psico-educativi hanno dato scarsi risultati sulla immagine corporea, l’nteriorizzazione dell’ideale di magrezza, sul comportamento alimentare, sul disturbo alimentare sull funzionamento psico-sociale e sull’auto-stima. 26 studentesse con preoccupazione dell’immagine corporea sono state arruolate per un programma cognitivo di dissonanza, di interiorizzazione con una singola sessione (DII), 24 per un programma psicoeducativo per comportamento salutare in una sessione workshop (HB) e 34 di controllo (WL). Dopo unfollow-up di 4 settimane i partecipanti DII e HB hanno ottenuto miglioramento su tutti gli ambiti Obiettivo primario dello studio è quello di esaminare l’efficacia di una singola lezione “media literacy” nel ridurre l’interiorizzazione mediatici delle adolescenti. 100 femmine e 137 maschi hanno ricevuto random 1 di 6 lezioni. I fattori di rischio alimentare e il SATAQ-3 sono stati somministrati prima e dopo: i maschi hanno migliorato 4 delle 5 scale del SATAQ-3 mentre le femmine una solo. Livelli elevati di Dietary Restraint, lettura di riviste e pressioni socioculturali percepite sono predittori di bassi punteggi nei maschi, mentre per le femmine il predittore è la depressione. La conclusione è che anche i maschii devono essere considerati per i programmi di prevenzione Lo scopo è stato quello di ottenere un effetto con un programma di intervento per promuovere una corretta alimentazione e attività fisica sui disturbi del peso e dell’alimentazione (vomito, lassativi, pillole) nei maschi e nelle femmine. E’ stata analizzata una regressione logistica per verificare l’effetto di un intervento “The 5-2-1 Go!” sulla comparsa di nuovi casi di disturbo alimentare in 749 femmine e 702 maschi per 2 anni (Planet Health obesity prevention curriculum plus School Health Index for Physical Activity and Healthy Eating: A Self-Assessment and Planning Guide, Middle/High School Version). Negli ultimi 30 giorni del follow-up hanno riferito comportamenti alterati il 3.6% delle femmine di controllo contro il 1.2% in trattamento. L’analisi multivariata indica che i comportamenti alterati delle femmine si riducono di un terzo. Nessun effetto è stato osservato nei maschi Tabella 5. Riepilogo degli 11 lavori selezionati dal 2004 al 2007 Studio 1 O’Brie n 2 Tipo di intervento . Per valutare se un intervento di 8 settimane può ridurre comportamenti 2 Target Intervista clinica strutturata con esclusione dei soggetti Dimensione 24 femmine (13 gruppo di intervento e 11 Misure di outcome 1. Daily Meal Record 2. Daily Exercise Record 3. Forbidden Food Survey Risultato 3 Miglioramento significativo dei punteggi al follow-up di 3 – 6 1. Condanna del “dieting” come promotore del “wight cycling”; 2. Attività fisica come potente predittore della perdita di peso e del mantenimento. Non iniziare la perdita di peso prima della attività; 3. Evitare il salto di pasti per impedire il binge sulla scorta dell’alimentazione meccanica; 4. Uso di tutti i cibi senza evitarne aluno. Il divieto deve essere gradualmente eliminato; 5. La insoddisfazione dell’immagine corporea è il principale fattore di rischio dei disturbi alimentari e la lezione discute gli effetti dei mass media, la dissonanza cognitiva, l’auto-accettazione e soprattutto la relazione con i pensieri disfunzionali 3 Tuttavia la percentuale di drop-out è stata alta. La risposta alla domanda è altamente significativa. L’intervento psicoeducativo è utile nelle femmine. E’ interessante l’effetto forte osservato per ilBody Shape Questionare. L’immagine corporea è un potente costrutto che porta a pensieri disfunzionali --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 33 (2007) 2 Jacobi (2007) 3. scorretti per il management del peso e se tale implementazione riduce il rischio di sviluppare DCA nel tempo. 8 lezioni psico-educative do 90 min Due quesiti: 1. Può un programma di psicoeducazione migliorare le cattive abitudini di sedentarietà e alimentazione nelle donne con sintomi dubclinici? 2. Modificando le abitudini si riduce il fattore di rischio di sviluppare patologia più severa a lungo ternine? con DCA, abuso di sostanze, suicidio, salto di due pasti per settimana nelle donne con livelli sub-clinici di DCA 1. EDI-2: Eating Disorder inventory sottoscale - Body Dissatisfaction - Drive for Thinnes 2. EDE-Q 12th 3. Revised Restrain Scale Lo scopo del lavoro è stato quello di Preoccupazione verificare l’effeto di un programma di eccessiva per il peso e forma e dieting col 8 settimane basato su internet per i WCS versione DCA dopo l’intervento e dopo un follow-up di 3 mesi. tedesca del Weight “Student Bodies” di Stanford adattato Concern Subscale (modello cognitivo-comportamentale) Il peso eccessivo, la per la popolazione tedesca (460 pagine preoccupazione screen) dell’immagine corporea e il dieting rappresentano i più importanti fattori di rischio per lo sviluppo di sintomi DCA o di DCA conclamati. Età 18-29 anni Programma di tre ore di intervento Femmine di 14-19 gruppo di controllo) Età media 22.2 4. Bulimia Test Revised 5. Body Shape Questionnaire 6. EAT-26 7. BDI 8. BMI mesi riguardo: - score bulimia - immagine corporea - evitamento di cibi - EAT-26 - N° pasti sett Gruppo di intervento: 47 femmine con BMI, 21.9 in lista di attesa: 50 femmine, BMI 21.5 Versione tedesca del EDI2 - Scala 1 Drive for thinnes - Scala 2 Body Dissatisfaction EDE-Q sottoscale - Restraint - WCE: Eating Concern Scale - WCS: Weight Concern Scale - SSC Shape Concern Scale WCS: Weight Concern Scale SCL-90R: General Severity Index BMI Knowledge Test 1. IBSS-R: Ideal Body Miglioramento significativo dopo l’intervento e al follow-up di 3 mesi per il WCS e SCS. I risultati sono significativi su donne a rischio. Scarso effetto per Drive for Thinnes I programmi di prevenzione quindi divrebbero avere come target i fattori per ridurre la probabilità di sviluppare DCA 481 femmine --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… Miglioramento significativo per 34 Stice (2006) basato sulla “dissonance-inducing” che riduce l’interiorizzazione dell’ideale magro. Tale programma è disegnato per promuovere il management del peso, con attività controattitudinali relative ad un ingaggio verbale, scritto ed esercizi di comportamento che consistono nell’affermare cognizioni che creano sconforto psicologico e che inducono la motivazione a modificare le cognizioni distorte e ristabilire una corretta consistenza. 4 4. Franko (2005) Considerata la prevalenza di aalcuni fattori di rischio (dieting, uso di pillole, ecc.) intorno al 19% l’attenzione di focalizza sui 4 anni con preoccupazione del peso per intervista telefonica, esclusa anoressia e binge eating Trial a 4 bracci: 1. Intervento basato sulla dissonanza di tre settimane in gruppi di 10-16 col corredo di un manuale 2. Intervento basato sul peso ottimale 3. Esercizio scritto su riflessi emotivi 4. Controllo 5 Vedi descrizione delle tre sessioni nella pratica e dei 4 bracci Screening con: Q-EDD di Minz per escludere categorie DCA EDNOS BMI 23.2± 4.4 SD Stereotipe Scale-Revised (Misura di interiorizzazione dell’idea di magrezza) 2. SDWBPS: Satisfaction and Dissatisfaction With Body Parts Scale 3. DRES: Dutch Reastrint Eating Scale 4. Sadness, Guilt, Fear/Anxiety 5. EDE: Bulimia Scale 6. BMI 7. SAS: Social Adjustmet Scale (funzionamento psicosociale) 8. Utilizzazione di strutture assistenziali6 827 femmine: 110 escluse 107 con DCA 288 a rischio 1. Knowledge test: Apprendimento 2. SATAQ (Heinberg) - Scala di consapevolezza 6-12 mesi delle misure di interiorizzazione, Body Dissatisfaction, Dieting, Effetti negativi, Sintomi Bulimici. L’intervento di dissonanza produce una riduzione maggiore rispetto agli altri bracci I partecipanti dimostrarono una maggiore riduzione del fattore di rischio e dei sintomi bulimici rispetto al gruppo di controllo. Sebbene l’effetto si riduceva nel follow-uo di 6-12 mesi i partecipanti dimostravano una significativa riduzione del binge eating e del peso e una riduzione del servizio assistenziale nel follow-up di 12 mesi. Ciò suggerisce che tale tipo di intervento ha una utilità nella pratica clinica.7 Miglioramento significativo nel gruppo FMA a rischio rispetto al gruppo a basso rischio Nel follow-up meno abbuffate L’ipotesi è che i partecipanti nell’intervento di dissonanza nei riguardi del peso salutare potrebbero avere un maggiore miglioramento del disturbo alimentare e dei fattori di rischio (Interiorizzazione, Body Dissatisfaction, Dieting, Effetti negativi), sintomi bulimici, Rischio di obesità, Disfunzione sociale, Utilizzazione dei servzi. 5 La concettualizzazione dell’intervento basato sulla dissonanza fa ritenere che tutte le attività sono state designate per essere contro-attitudinali per gli individui che hanno interiorizzato l’ideale di magrezza. Per esempio per le ragazze adolescenti che hanno preoccupazione per il peso e interiorizzato l’ideale, la registrazione di attributi positivi su se stesse mentre esaminano le loro riflessioni e scrivono un saggio sul costo di inseguire l’ideale magro poptrebbero essere controattitudinali. 6 Implicazioni per il futuro. 1. Determinare i fattori putativi che mediano l’effetto della dissonanza. 2. Studiare i ifattori che moderano l’effetto come il livello iniziale dell’interiorizzazione. 3. La durata dell’effetto. 7 L’intervento di maggiore efficacia è quello della dissonanza. Interferisce con due outcome: l’utilizzazione dei servizi di salute mentale e il rischio di comparsa dell’obesità.. Potrebbe essere una idea di lavoro. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 35 programmi di prevenzione ed emerge che nel 60% dei programmi si hanno risultati che riguardano il fattore di rischio Body Dissatisfaction. compresi e selezionare soggetti a rischio e a basso rischio di sviluppare DCA Viene proposto lo studio dei efficacia del FMA (Food, Mood Attitude) con uso di un CD-ROM per ridurre il rischio di DCA mediante la conoscenza, l’interiorizazione, la consapevolezza, la preoccupazione del peso e forma e il dieting. Il CD-ROM FMA è un programma sviluppato per ridurre i DCA in adolescenti del 1° anno confrontate con adolescenti a rischio e a basso rischio di sviluppare un DCA. Descrizione del FMA: vedere full text 5 Austin (2007) Il disegno è quello del “Planet Health obesity prevention program”. (nutrizione e attività fisica, stile di vita, uso di frutta, verdura, grassi) Il programma di prevenzione delll’obesità “Planet Health” 5-2-1 Go! è stato applicato in due anni e disegnato per promuovere una corretta nutrizione e attività fisica e per ridurre la visione della TV. L’obiettivo è stato quello di verificare l’impatto di un intervento sulla prevenzione dell’obesità sull’uso del vomito e/o dei lassativi e delle pillole Gruppo a rischio (GR) e Gruppo di controllo a basso rischio (GC) 429 a basso rischio 240 (120 e 120) BMI 23.7 Età 18.2 749 femmine e 702 maschi - Scala di interiorizzazione idea di magrezza 3. EDE-Q (Fairburn) - Weighr Concern - Shape Concern - Eating Concern - Restraint Automonitoraggio di comportamenti (vomito, lassativi, pillole per il peso) Le femmine che usavano pillole o purging all’ingresso sono state escluse --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… ed esercizio compulsivo La triplice interazione TempoCondizione-Rischio ha dimostrato un miglioramento degli indicatori di interiorizzazione delle attitudini socioculturali relative alla magrezza, alla preoccupazione del peso e della immagine corporea. Questo effetto sta ad indicare che i partecipanti a rischio hanno un miglioramento più significativo dei partecipanti a basso rischio. Nel follow-up un numero inferiore di donne del gruppoo FMA hanno riportato iperalimentazione e eccessivo esercizio fisico rispetto ai controlli. Nessun effetto sui maschi Sulle femmine: 3.6% nel GC di controllo e 1,2% nel GR Dopo l’intervento è stato trovato nel gruppo di controllo 6.2% vs 2.8% nel gruppo di intervento il purging e l’uso di pillole. Conclusioni: la ricerca suggerisce una promettente evidenza che un intervento basato sulla scuola può effettivamente integrare la prevenzione dell’obesità e dei DCA. 36 6. Low (2006) 7. Elliot (2006) 8 per controllare il peso in femmine nella prima adolescenza che frequentavano 10 scuole medie. E’ stato esaminato l’effetto dell’intervento sul rischio di un nuovo caso di purging o uso di pillole nel follow-up di 21 mesi. Student Bodies I programmi computerizzati relativi alla psico-educazione relativa alla salute sono diventati popolari. Almeno la metà degli studenti maschi e femmine partecipa ad attività atletiche sponsorizzate dalle scuole e spesso i curriculum scolastici sono meno efficaci. Il percorso Athletes Training and Learning to Avoid Steroids è un programma di sport centrato sul team per la prevenzione dell’uso di steroidi per i maschi delle scuole superiori che ha dimostrato di ridurre l’alcol e le pillole. 8 Partecipanti senza sintomi In questo studio 72 femmine undergraduate scelte random con e senza gruppo di discussione e un gruppo di controllo. Questionario con 118 item: L’analisi fattoriale riconosce di 11 fattor: - umore e autostima, - amici con DCA - forma del corpo - amici con uso di pillole - disordine alimentare - famiglia Femmine atlete 1179, 457, 471 Ripetizione del questionario a 118 item La partecipazione al programma ha dato un risultato con migliori outcomes in tutti i gruppi. Il miglioramento continua nel follow-up. Il risultato è proporzionale al tempo speso su Internet. Lo studio dimostra che il programma riduce il rischio di DCA e di preoccupazione del peso e forma del corpo e che la moderazione al gruppoo di discussione non è essenziale per il successo del outcome Il programma ATHENA ha modificato significativamente i fattori di rischio target e ridotto l’uso di nuove pillole (anfetamine, steroidi anabolizzanti, integratori). Questi dati illustrano l’utilità di percorsi strutturati con un ben definito curriculum e confermano che lo sport centrato sul team è un veicolo potenziale Di fatto l’uso degli steroidi è associato ai maschi atleti. Le femmine che partecipano allo sport possono essere a maggior rischio di disturbi alimentari e dell’uso di farmaci body shaping. L’estensione di programmi di sport centrato sul team alle giovani atlete ha richiesto di definire e di graduare i fattori legati allo sviluppo di comportamenti dannosi. I risultati ottenuti da gruppi di femmine delle scuole medie inferiori e superiori sono stati usati per identificare e dare priorità potenziale alle componenti del curriculum, incluso l’umore e l’autostima, norme di comportamento, percezioni del peso corporeo salutistico, gli effetti dei media sull’aspetto delle donne e la pressione sociale ad essere magre --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------37 G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 8. Taylor (2007) 9 La prevenzione dei DCA può essere attivata dal momento che sono stati identificati fattori di rischio modificabili e sono stati individuati interventi che possono ridurli. Il trial ha l’obiettivo di verificare se un intervento psicosociale può prevenire la comparsa di DCA in giovani donne a rischio di sviluppare la malattia. L’intervento di 8 settimane “Student Bodies” cognitivo-comportamentale è stato randomizzato su Internet con l’inclusione di un gruppo di discussione online. - media e giornali - guadagnare a tutti i costi - riflessi del sesso nella società - immagine corporea Le partecipanti sono state giovani donne con elevata preoccupazione per il peso e la forma del corpo. 630 eligibili di cui 157 escluse con un totale di 480. BMI 18-32 Weight Concern Scale superiore a 50 per essere efficace nella prevenzione dei comportamenti dannosi. 206 femmine con intervento 215 femmine di controllo Il follow-up è di 3 anni. La principale misura di outcome è stato il 1. Tempo di comparsa di DCA clinico o subclinico Misure secondarie sono state: 2. WCS: Weight Concern Scale 3. EDI 4. EDE-Q 5 CES: Cen for Epid Stud Depr Sc 6. Multid Scale Perce Soci Support 7. BMI9 Nel corso del follow-up 43 partecipanti del gruppo di controllo hanno sviluppato DCA clinico o subclinico mentre nessuno nel gruppo di controllo. L’intervento ha ridotto significativamente la comparsa di DCA nei 2 gruppi identificati dalla analisi dei moderatori: 1° soggetti con elevato BMI e 2° soggetti con comportamenti compensatori (vomito, lassativi, diuretici, pillole, esercizio fisico). 10 2. WCS: Weight Concern Scale; 3. EDI - Drive for thinnes - Bulimia ; 4. EDE-Q - Global - Weight Concern - Shape Concern – Restraint - Eating Concern; 5 CES: Center for Epidemiological Studies Depression Scale; 6. Multidimensional Scale of Perceived Social Support; 7. BMI 10 L’analisi dei moderatori identifica un numero di variabili non specifiche come predittori che influenzano lo sviluppo di disturbo alimentare. Il BMI e l’uso di comportamenti compensatori predicono l’esito e interagiscono col trattamento. Nessuno ha sviluppato DCA con BMI elevato mentre nel gruppo di controllo la comparsa di DCA è stata 4.7% dopo 1 anno, 11.9% dopo 2 anni. Questo è uno dei primi studi che dimostra la possibilità di prevenzione di DCA in soggetti ad alto rischio: un intervento cognitivo comportamentale breve di 8 settimane su internet conduce a sostenere una riduzione della preoccupazione del peso e della forma nelle studentesse. La partecipazione all’intervento è associata ad una diminuzione della comparsa di ED nei due sottogruppi costituiti dalla metà del campione con comportamenti compensatori alla base o con BMI elevato. I dati mostrano l’evidenza che il peso elevato e la preoccupazione di aumentare di peso identifica le femmine a rischio di sviluppare ED o di ingaggiare comportamenti nella misura del 9%. La riduzione della preoccupazione del peso e forma è impressionante. E’ evidente che la preoccupazione del peso e della forma è un fattore di rischio causale per la comparsa di ED poiché la riduzione della preoccupazione determina una riduzione della copmparesa di ED almeno in un sottogruppo, nelle donne con elevato BMI all’inizio. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------38 G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 9. Matuse k (2004) 10. Wilksc h (2006) 11 11 Programma cognitivo di dissonanza (DTI) Programma psicoeducativo che provvede informazioni sulla corretta nutrizione ed esercizio (HB) Programma di controllo (WL) Per il protocollo della dissonanza cognitiva focalizzato sulla interiorizzazione dell’ideale magro vedi Stice e Coll., Intern J Eating Disord 29, 247, 2001. Soggetti con preoccupazione per il peso e la forma BMI 23.36 (3,4) Età 18-23 anni 13 1. EDE-Q: sottoscale 2. EDI sottoscale 3. Self-Perc ProfileAdolesc 4. DEBQ-R sottoscala 5. Children’s Depr Inven SF 6. Perc Sociocult Pres S15 Schhool-based Media Literacy (5 lezioni) “GO GIRLS!” si riduce l’interiorizzazione dei messaggi mediatici (magrezza per le femmine e muscolosità per i maschi) che rappresenta un fattore di richio causale per sintomi bulimici, body dissatisaction, dieting, affetti negativi, binge eating, eating disorders.14 26 femmine (DTI) 24 femmine (HB) 34 femmine (WL) 1. EDI sottoscale - Body Dissatisfaction - Drive for Thinnes 2. SATAQ 3. EDE-Q sottoscala - Mancanza di disturbo alimentare 4. BIQLI: Body Image Life Inventory 5. Sel Esteem Rosemberg Dopo un follow-up di 4 settimane i partecipanti DII e HB hanno ottenuto miglioramento su tutti gli ambiti: - interiorizzazione - immagine corporea - comportamento alimentare - SATAQ - ED-Q 12 100 femmine e 137 maschi 13.79 anni 1. SATAQ-3: Perceived subscale Socio-cultural Attitudes Towards Appearance Quest-3: 5 sottoscale: - Informazione - Pressione - Interiorizzazione - Interiorizzazione atleti - Interiorizzazione Totale Significativa riduzione delle scale del SATAQ specie nei maschi e meno nelle femmine. Score elevati di Dietary Restraint, lettura di riviste, pressioni sociali percepite sono predittori di basso efficacia nei maschi. La depressione è predittore di bassa efficacia nelle femmine. L’immagine corporea o la figura mentale che uno ha del proprio corpo include attitudini, sentimenti e percezioni sulla forma, sull’aspetto e sulla simmetria. Lo sconforto per l’apetto fisico è associato a numerosi rischi incluso la bassa autostima, la restrizione alimentare e forme più gravi di disordine alimentare. La dissonanza cognitiva si riferisce alla tensione che si sviluppa quando una persona esperimento l’inconsistenza dei propri pensieri, credenze, attitudini e o comportamenti. La tensione creata dalla dissonanza cognitiva può motivare le persone a modificare le proprie attitudini, credenze, cognizioni e comportamenti e a stabilire un senso di consistenza interna. La strategia della dissonanza cognitiva sviluppata da Stice per interferire con l’immagine del corpo negativa consiste nell’addestrare i partecipanti ad adottare volontariamente una posizione opposta “contro la magrezza”. Una assunzione fondamentale è che quando una donna, che sottoscrive di essere idealmente magra, prende una posizione volontariamente contraria contro la sottoscrizione, può trovarsi di fronte ad un conflitto (“dissonanza cognitiva”) tra la propria accettazione interiorizzata dell’ideale magro (“credenza”) e le argomentazioni che sono generate dal contrastare la pressione culturale di essere magra (“comportamenti”). Teoricamente il risultante conflitto interno determina una modificazione delle proprie credenze intorno all’deale che alla fine risulta un miglioramento della propria immagine corporea (Stice e Coll., Intern J Eating Disord 29, 247, 2001). 12 Discussione sulla on differenza tra l’intervento DTI e HB: non è sorprendente che il programma HB possa migliorare l’interiorizzazione 13 Nel disegnare un programma di prevenzione è necessario identificare il fattore di rischio che si vuole rimuovere e tale fattore deve essere causale. Un fattore comprovato è l’interiorizzazione dell’ideale di magro attraverso due modelli di patologia bulimica (Stice J Abnorm Psychol 110, 124, 2001) ed è fattore causale di Body dissatisfaction, dieting, negative affect, binge eating, disordine alimentare. 14 L’approccio “media literacy” o saper leggere fornisce il potere di una valutazione critica del messaggio mediatico per cui possono analizzare, identificare, contrastare e proporre alternative all’ideale mass-mediatico di magrezza. Le 5 lezioni: 1. Stereotipo: Non siamo tutti uguali: definizione di stereotipo, esame delle riviste, esistono persone famose che non condividono lo stereotipo? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 39 11. Austin (2005) Programma “The 5-2-1 Go!” di intervento: promuovere corretta alimentazione e attività fisica sulla comparsa di vomito, lassativi, pillole. E’ stata analizzata una regressione logistica per verificare l’effetto di un intervento “The 5-2-1 Go!” Planet Health obesity prevention curriculum plus School Health Index for Physical Activity and Healthy Eating: A SelfAssessment and Planning Guide, Middle/High School Version. 749 femmine e Planet Health obesity 702 maschi per prevention curriculum plus 2 anni School Health Index for Physical Activity and Healthy Eating Negli ultimi 30 giorni del follow-up hanno riferito comportamenti alterati il 3.6% delle femmine di controllo contro il 1.2% in trattamento. Nessun effetto è stato osservato nei maschi Tabella 6. Misure di screening e di outcome adottate nei lavori selezionati Acronimo Denominazione completa Full Text BMI EDI - BD - DT -B Body Mass Index Eating Disorder inventory - Body Dissatisfaction - Drive for Thinnes - Bulimia - Feeling of Ineffectivenes Sociocultural Attitudes 95 Towards Appearance Questionnaire - Awareness Subscale SATAQ Awarenes - An Autore della misura S Quetelet 82 Garner Heimberg 1 2 3 4 5 6 O’Brien Jacobi Stice Franko Austin Low ‘07 S S S S S N * * * * * * * * * 7 8 9 10 11 Elliot Taylor Matusek Wilksch Austin ‘05 S S S S N * * * * * * * * * * * * - - - - * * * - - * 2. Messaggio mediatico: Che tattica viene usata? 4 su 40.000 persone vengono scelte per essere modelli di bellezza 3. Pressione: Che effetto ha la pressione su di noi e che cosa possiamo fare? 4. Attività del consumatore: lodare il buono e protestare il cattivo. 5. Il messaggio è dannoso: cosa ne pensi? Preparazione di una presentazione che risponde alla domanda 15 Valori di base per valutare l’effetto come fattori di rischio. 1. EDE-Q: sottoscale - Weight Concern - Shape Concern; 2. EDI sottoscale - Body Dissatisfaction - Senso di inefficacia; 3. Self Perception Profile Adolescent - Global Self-Esteem Subscale; 4. DEBQ-R sottoscala - Dietary Restraint; 5. Children’s Depression Inventory Short Form; 6. Perceived Sociocultural Pressure Scale --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 40 Internaliz. SATAQ-3 - Inf. - Pres. - Intern. G - Intern. A - Intern. T EDE-Q - WC -S -R -E - Bulimia - GS BQLI R-SES RRS BULIT-R BSQ EAT-26 BDI-II FFS GSI-SCL- - Internalization Sociocultural Attitudes Towards Appearance Questionnaire - Information - Pressures - Internalization General - Internalization Atlete - Internalization Total Eating Disorder Examination Questionnaire - Weight Concern - Shape Concern - Restrain - Eating Concern - Bulimia Simptoms - Global Score Body Image Quality of Life Inventory Rosemberg SelfEsteem Scale Revised Restraint Scale Bulimia Test Revised Body Shape Questionnaire Eating Attitude Test26 Beck Depression Inventory-II Forbidden Food Survey General Simpton 04 Thompson - - 94 Fairburn * * * * * * - - - - - - * * * * * * * * * * - - * * * * * * * * 02 Cash - - - - - - - * - 65 Rosemberg - - - - - - - * - 80 Herman * - - - - - - - - 91 87 Thelen Cooper * * - - - - - - - - 82 Garner * - - - - - - - - 96 Beck * - - - - - - - - 88 Ruggiero * - - - - - - - - 75 Derogatis - * - - - - - - - --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 41 90R Index of Simptom Cheklist-90-Revised WCS 5 Item validato in Germania IBSS-R Ideal-Body Stereotipe Scale Revised S-DWBPS Satisfaction and Dissatisfaction With Body Parts Scale DEBQ-R Dutch Eating Behavior - DRES Questionnaire - Dietary Reastrained Eating Scale Acronimo Denominazione completa SGF/A Sadness, Guilt, and Fear/Anxiety Scale Revised SAS Social Adjustment Scale Q-EDD Questionnaire for Eating Disorder Diagnoses SIH 1 Planed Health Curriculum SIH 2 School Heahth Index for Physical Activity Health Behavior 118 Quest. 118 Items per valutare fattori di rischio e protettivi CES Center for Epidemiological Studies Depression Scale 94 Killen - * - - - - * - - 04 Stice - - * - - - - - - 73 Berscheid - - * - - - - - - 86 Van Strien - - * - - - - - * An Autore 1 2 3 4 5 7 8 9 10 92 Watson - - * - - - - - - 76 Weissman - - * - - - - - - 97 Mintz - - - - - - - - - 99 Gortmaker - - - - * - - - - 06 CDCP - - - - * - - - - 06 Elliot - - - - - * - - - 86 Orme - - - - - - * --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 6 11 - 42 MCPSS SPPA - GSE CDI-S PSCS Multidimensional Scale of Perceived SocialSupport Self-Perception Profile-Adolescents - Global Self Esteem Subscale Children’s Depression Inventory-Short Form Perceived Sociocultura Pressare Scale 90 Zimet - - - - - - * - 86 Harter - - - - - - - - * * 92 Kovacs - - - - - - - - * 96 Stice - - - - - - - - * Tabella 7. Matrice per verificare possibili comparazioni16 Autori Tipo di Intervento Età Sesso 1 O’Brien 8 settimane - Dieting - Attività fisica - Evitare salto pasti - Uso di tutti i cibi - Insod immag corp 22.2 F Caratteristiche partecipanti Intervista clinica str17 2 Jacobi 8 settimane internet - “Student Bodies” -- Stanford - cognitivocomportam - 460 pagine 18-29 F Stud Univ che vogliono Migliorare Immagine C 4 Franko Food, Mood Attitude CD-ROM - conoscenza - interiorizazione - consapevolezza - preoccupazione peso - dieting. 18.22 (0.4) F Studenti Universitari 8 Taylor - 8 settimane - “Student Bodies” - cognitivocomportament - Internet - gruppo di discussione 18-30 F 9 Matusek Dissonanza cognitiva - interiorizzazione ideale Stice IJED 29, 247, 2001 1. DTI: Dissonanza 2. HB: Helth Behavior 3. WL: controllo 18-23 F Elevato WSC e SCS Insoddisfazione immagine corporea 10 Wilksch Schhool-based Media Literacy (5 lezioni) “GO GIRLS!” per ridurre interiorizzazione messaggi mediatici 13.79 (0.42) M-F Non selezionati 16 Possibili comparazioni: Jacob – Franko (EDE-Q Sottoscale WCS, SCS, Restraint. Franko –Taylor- Matusek (EDE-Q Global Score). Jacob - Taylor – Matusek (EDI Sottoscala Drive for Thinnes) 11. Jacob - Matusek (EDI Sottoscala Body Dissatiscation e Drive for Thinnes) 17 Soggetti normanli con caratteristiche subcliniche di disturbo alimentare. Criteri di esclusione: Assenza di storia di DCA, di abuso di sostanze, di idee suicidare, di cure mentali, con salto più di due pasti, con inabilità all’eserizio fisico, con score superiore a 10 per la scala Drive for Thinnes del EDI, score superiore a 16 del Revised Restraint Scale --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------43 G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 13 TR 11 CN Numero Misure Follow-up BMI Body Mass Index EDI Eating Disorrer Inventor di Garner Base TR 25.27 CN 26.34 100 Trat 47 - Cont 50 Dopo 6 mesi - Body Dissatisfaction 18 ** - Drive for Thinnes ** EDE-Q Weight Eating Concern Disorder Esamina Question Shape Concern di Fairburn Restrain 18 - ** ** - Base 21.9 Dopo 3 mesi All: At-risk + Low.risk CN 118 All 118 Base Dopo 3 mesi 21.6 Trat 28.4 Cont 29.3 - - Trat 16.2 Cont 13.5 Trat 13.5 Cont 16.7 - - Trat 1.2 Cont 1.2 Trat 1.6 Cont 1.6 Trat 1.0 Trat 1.9 Cont 1.1 Trat 1.1 Cont 1.3 Trat 0.7 CN 2.4 All* 2.4 CN 2.7 All* 2.7 CN 1.8 Base Trat 23.5 Contr 23.4 - 23.7 (3.9) Trat 30.9 Cont 30.6 Trat 215 Contr 206 Dopo 1 anno Trat 23.5 Contr 23.5 - Base Dopo 4 settimane 23.36 (3.4) 20% OB - 11% UW 100 F 137 M Base - - - - - - NS - - - - Predittore Trat 5.0 Contr 8.7 Dopo le lezioni M:19.5 (2.7) F: 19.8 (2.7) DTI 9.84 HB 10.08 WL 11.21 DTI 5.73 HB 5.88 WL 6.62 - Trat 8.1 Contr 8.8 CN 2.2 All 2.1 CN 2.6 All 2.3 CN 1.6 DTI 26, HB 24 WL 34 DTI 8.96 HB 10.08 WL 11.62 DTI 4.92 HB 5.25 WL 6.79 - NS NS NS I dati sono riportati in grafci e non è possibile alcuna tabulazione anche perch+ l’insoddisfazione del peso e della forma è stat valutata con un differente questionario (Body Shape Questionnaire di Cooper --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------44 G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… Global Score - Cont 1.1 - - Cont All All 1.0 1.9 1.6 CN CN 2.3 2.6 All All 2.3 2.3 Trat 2.5 Contr 2.7 Trat 1.9 Contr 2.3 DTI 45.49 HB 37.92 WL 46.32 DTI 37.15 HB 32.13 WL 46.85 - Tabella 8. Comparazione Jacob-Franko per EDE-Q Sottoscale WCS, SCS, Restraint Autori Tipo di Intervento 2 Jacobi 8 settimane internet - “Student Bodies” - Stanford - cognitivo-comportam - 460 pagine Età Sesso Caratteristiche partecipanti 18-29 F Stud Univ che vogliono Migliorare Immagine C 100 Trat 47 - Cont 50 Base Dopo 3 mesi Numero Misure Follow-up EDE-Q Weight Concern Shape Concern Trat 1.2 Cont 1.2 Trat 1.6 Trat 1.9 Cont 1.1 Trat 1.1 4 Franko Food, Mood Attitude CD-ROM - conoscenza - interiorizazione - consapevolezza - preoccupazione peso - dieting. 18.22 (0.4) F Studenti Universitari All: At-risk + Low.risk CN 118 All 118 Base Dopo 3 mesi CN 2.4 All 2.4 CN 2.7 CN 2.2 All 2.1 CN 2.6 Dopo 3 mesi Jacob Trat 0.3 Cont 0.2 Trat 0.5 Dopo 3 mesi Franko CN 0.2 All 0.3 CN 0.1 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 45 Restrain Cont 1.6 Trat 1.0 Cont 1.1 Cont 1.3 Trat 0.7 Cont 1.0 All 2.7 CN 1.8 All 1.9 All Cont 2.3 CN Trat 1.6 All Cont 1.6 0.3 0.1 0.1 All CN All 0.4 0.2 0.3 Tabella 9. Comparazione Franko-Taylor-Matusek per EDE-Q Global Score Autori Tipo di Intervento Età Sesso Caratteristiche partecipanti Numero Misure BMI Follow-up Body Mass Index 4 Franko Food, Mood Attitude CD-ROM - conoscenza - interiorizazione - consapevolezza - preoccupazione peso - dieting. 18.22 (0.4) F 8 Taylor - 8 settimane - “Student Bodies” - cognitivocomportament - Internet - gruppo di discussione Studenti Universitari Elevato WSC e SCS All: At-risk + Low.risk CN 118 All 118 Base Dopo 3 mesi 23.7 (3.9) - 9 Matusek Dissonanza cognitiva - interiorizzazione ideale Stice IJED 29, 247, 2001 1. DTI: Dissonanza 2. HB: Helth Behavior 3. WL: controllo 18-30 F 18-23 F Insoddisfazione immagine corporea Trat 215 Contr 206 Base Trat 23.5 Contr 23.4 Dopo 1 anno Trat 23.5 Contr 23.5 DTI 26, -HB 24 - WL 34 Base Dopo 4 settimane Base Dopo 4 settimane 23.36 - - - --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 46 EDE- Q 19 Global Score All 2.3 CN 2.3 All 2.3 CN 2.6 Trat Trat 1.9 2.5 Contr Contr 2.3 2.7 WL 46.32 DTI 45.49 WL 46.85 DTI 37.15 WL 46.32 HB 37.92 WL 46.85 HB 32.13 Tabella 10. . Comparazione Jakob-Taylor-Masutek per EDI Scala Drive for Thinnes Autori Tipo di Intervento Età Sesso Caratteristiche partecipanti Numero Misure Follow-up Body Mass Index BMI 19 2 Jacobi 8 settimane internet - “Student Bodies” -- Stanford - cognitivocomportam - 460 pagine 18-29 F Stud Univ che vogliono Migliorare Immagine C 100 Trat 47 - Cont 50 Base Dopo 3 mesi 21.9 21.6 8 Taylor - 8 settimane - “Student Bodies” - cognitivocomportament - Internet - gruppo di discussione 18-30 F Elevato WSC e SCS Trat 215 Contr 206 Base Dopo 1 anno Trat 23.5 Contr Trat 23.5 Contr 23.5 9 Matusek Dissonanza cognitiva - interiorizzazione ideale Stice IJED 29, 247, 2001 1. DTI: Dissonanza 2. HB: Helth Behavior 3. WL: controllo 18-23 F Insoddisfazione immagine corporea DTI 26, HB 24 WL 34 Base Dopo 4 settimane 23.36 (3.4) - Base 23.36 (3.4) Dopo 4 settimane - La versione EDE-Q con 15 item di Fairburn e Beglin, 1994 è stata usato da Matusek (senza la scala Eating Concern) La versione usata da Franko è quella con 36 item e 4 scale (Shape Concern, Weight Concern, Restraint, Eating Concern) La versione usata da Taylor è quella con 41 item e 4 scale (Shape Concern, Weight Concern, Restraint, Eating Concern) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 47 23.4 EDI Drive for Thinnes Trat 16.2 Cont 13.5 Trat 13.5 Cont 16.7 Trat Trat 5.0 8.1 Contr Contr 8.7 8.8 DTI 5.73 WL 6.62 DTI 4.92 WL 6.79 HB 5.88 WL 6.62 HB 5.25 WL 6.79 Tabella 11. Comparazione Jacob-Matusek per EDI Sottoscala Drive for Thinnes e Body Dissatisfaction Autori Tipo di Intervento Età Sesso Caratteristiche partecipanti Numero Misure Follow-up BMI EDI Body Mass Index Body Dissatisfaction Drive for Thinnes 2 Jacobi 8 settimane internet - “Student Bodies” -- Stanford - cognitivo-comportam - 460 pagine 9 Matusek Dissonanza cognitiva - interiorizzazione ideale Stice IJED 29, 247, 2001 1. DTI: Dissonanza 2. HB: Helth Behavior 3. WL: controllo 18-29 18-23 F F Stud Univ che vogliono Insoddisfazione Migliorare Immagine C immagine corporea 100 DTI 26, HB 24 Trat 47 - Cont 50 WL 34 Base Dopo Base Dopo 3 mesi 4 settimane 21.9 21.6 23.36 (3.4) Trat 30.9 Trat 28.4 DTI 9.84 DTI 8.96 Cont 30.6 Cont 29.3 WL 11.21 Trat 16. Trat 13.5 DTI 5.73 Cont 13.5 Cont 16.7 WL 6.62 WL Base 23.36 (3.4) HB 10.08 Dopo 4 settimane HB 10.08 11.62 WL 11.21 WL 11.62 DTI 4.92 HB 5.88 HB 5.25 WL 6.79 WL 6.62 WL 6.79 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 48 F. Note: Abstracts originali delle reviews della Parte I e II i Littleton HL, Ollendick T. Clin Child Fam Psychol Rev. 2003 Mar;6(1):51-66. Negative body image and disordered eating behavior in children and adolescents: what places youth at risk and how can these problems be prevented? In this review, we examine the prevalence of negative body image and disordered eating behaviors (i.e., excessive dieting, binge eating, inappropriate weight loss techniques) in children and adolescents. We also explore correlates and predictors of the development of these problems, including individual, familial, and social factors, as well as discuss factors that may serve a protective function. In addition, we critically evaluate the psychoeducational programs that have been developed to prevent the onset of these problems and reduce the severity of symptoms in children and adolescents. Moreover, we suggest several possible strategies for how such prevention programs can be modified to enhance their efficacy. Finally, likely moderator and mediator variables of the effectiveness of such programs are proposed. ii Pratt BM, Woolfenden SR: Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Interventions for preventing eating disorders in children and adolescent. Eating disorders represent an extremely difficult, time-consuming and costly condition to treat. Being young, female, and dieting are some of the few identified risk factors that have been reliably linked to the development of eating disorders. Several eating disorder prevention programs have been developed and trialled with children and adolescents. There is currently limited evidence in the published literature to suggest that any particular type of program is effective in preventing eating disorders and there has been concern that some interventions have the potential to cause harm. The aim of this systematic review is to determine whether these interventions are effective in the prevention of eating disorders in children and adolescents. Only one statistically significant result was found in the present meta-analysis - a slight effect of media literacy and advocacy programs in reducing acceptance of societal body image ideals. There is not sufficient evidence to suggest that harm was caused by any of the 12 randomised controlled trials included in the review at short-term follow-up. The meta-analysis is in the process of being revised to account for the impact of cluster randomised trials. Background: Eating disorders represent an extremely difficult, time-consuming and costly condition to treat. Being young, female, and dieting are some of the few identified risk factors that have been reliably linked to the development of eating disorders. There is currently limited evidence in the published literature to suggest that any particular type of program is effective in preventing eating disorders and there has been concern that some interventions have the potential to cause harm. Objectives: To determine if eating disorder prevention programs for children and adolescents are effective in: (1) promoting healthy eating attitudes and behaviours; (2) promoting protective psychological factors; (3) promoting satisfactory physical health; (4) having a long-term, sustainable, and positive impact on mental and physical health; and, (5) ensuring safety in relation to possible harmful consequences on mental or physical health. Search strategy: Relevant trials are identified through searching the Cochrane Controlled Trial Register (CCTR) and relevant biomedical and social science databases, as well as reference lists from articles identified through the search strategy and contact with experts in the field. Selection criteria: Randomised controlled trials (RCTs) with a major focus on eating disorder prevention programs for children and adolescents, where there is no known DSM-IV diagnosis of an eating disorder, are eligible for inclusion in the review. Trials must include a control group and at least one objective outcome measure (e.g., BMI) or a standardised psychological measure used with the intervention and control group, pre- and post-intervention. Data collection and analysis: A total of 1016 titles have been identified through the search to date. Twenty-two studies were located that reported use of a randomised controlled trial methodology and were critically appraised by two independent reviewers. Twelve studies met the selection criteria outlined above. Main results: Combined data from two eating disorder prevention programs based on a media literacy and advocacy approach indicate a reduction in the internalisation or acceptance of societal ideals relating to appearance at a 3- to 6-month follow-up (Kusel 1999; Neumark* 2000) [SMD -0.28, -0.51 to -0.05, 95% CI]. There is insufficient evidence to support the effect of five programs designed to address eating attitudes and behaviours and other adolescent issues in the general community or those classified as being at high risk for eating disorder (Buddeberg* 1998; Dalle Grave 2001; Killen 1993; Santonastaso 1999; Zanetti 1999) and insufficient evidence to support the effect of two programs designed to improve self-esteem (O'Dea 2000; Wade 2003). Data from two didactic eating disorder awareness programs could not be pooled for analysis. There is not sufficient evidence to suggest that harm resulted from any of the prevention programs included in the review. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 49 Authors' conclusions: The one significant pooled effect in the current review does not allow for any firm conclusions to be made about the impact of prevention programs for eating disorders in children and adolescents, although none of the pooled comparisons indicated evidence of harm. The meta-analysis is in the process of being revised to account for the impact of cluster randomised trials. iii Stice E, Shaw H, Marti CN. Annu Rev Clin Psychol. 2007;3:207-31. A meta-analytic review of eating disorder prevention programs: encouraging findings. This meta-analytic review found that 51% of eating disorder prevention programs reduced eating disorder risk factors and 29% reduced current or future eating pathology. Larger effects occurred for programs that were selected (versus universal), interactive (versus didactic), multisession (versus single session), solely offered to females (versus both sexes), offered to participants over 15 years of age (versus younger ones), and delivered by professional interventionists (versus endogenous providers). Programs with body acceptance and dissonance-induction content and without psychoeducational content and programs evaluated in trials using validated measures and a shorter follow-up period also produced larger effects. Results identify promising programs and delineate sample, format, and design features associated with larger effects, which may inform the design of more effective prevention programs in the future iv Cororve Fingeret M, Warren CS, Cepeda-Benito A, Gleaves DH. Eat Disord. 2006 May-Jun;14(3):191-213. Eating disorder prevention research: a meta-analysis. Eating disorder prevention programs have yielded mixed results and are somewhat controversial, primarily because of claims they may produce iatrogenic effects. We used meta-analysis to evaluate the effectiveness of eating disorder prevention programs and investigate moderators of intervention effects. Overall, prevention programs had large effects on improving knowledge and small net effects on reducing maladaptive eating attitudes and behaviors. Studies targeting participants at a relatively higher risk for developing an eating disorder produced greater benefits. Concerns about iatrogenic effects of including psychoeducational material on eating disorders were not supported by the data. These findings challenge conclusions drawn in previous review articles regarding the ineffectiveness of prevention programs and support the ability of eating disorder prevention programs to demonstrate behavioral improvements. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G. Tarrini: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) negli adolescenti e negli adulti …………………………………… 50