Versione 1 del 31/12/2009
LINEA GUIDA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON BPCO / INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL
DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA
La BPCO colpisce 3 milioni di persone in Italia (600 milioni nel mondo) e, secondo i dati
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è la quinta causa di morte tra tutte le patologie,
con una prospettiva drammatica: fra poco più di dieci anni salirà al terzo posto. Nel nostro Paese la
malattia causa 18 mila decessi l'anno, pari al 47% delle morti per malattie respiratorie. Oggi solo il
50% dei malati viene diagnosticato (età media 55 anni), spesso con grave ritardo (un caso su tre),
allontanando nel tempo le possibilità di terapia e prevenzione delle complicanze. La BPCO è un
problema non trascurabile anche in età giovanile. E’ stato evidenziato da studi epidemiologici che il
10% di giovani, tra i 20 e i 44 anni, presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale
(Stadio 0, a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) (de Marco at
al Thorax 2004; 59:120de 120—125). Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente
rilevante.
Nella Regione Toscana si stima che i pazienti con più di 65 anni, affetti da broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO) siano circa 100.000. Per quanto riguarda i ricoveri nell'anno 2008 per il
solo DRG 088 “Malattia polmonare cronica ostruttiva” si stima che questo rappresenti, per tutte le
dimissioni, l'1,1%, per la classe di età 65-74 anni, e nella classe di età oltre i 75 aa l'1,8%, tenendo
conto che i DRG correlati alla BPCO sono anche, ad esempio, lo 087 (Insufficienza Respiratoria
Acuta) e il 475 (necessità di ventilazione assistita).
Nella nostra Azienda, al 28 agosto 2009, i pazienti in ossigenoterapia a lungo termine (OTLT ) per
insufficienza respiratoria cronica, da tutte le cause, erano 432.
In una prospettiva di gestione integrata nel CCM della BPCO, l’obiettivo dovrebbe essere
quello di ridurre l’insorgenza di insufficienza respiratoria nei pazienti a rischio o già affetti da
malattia ostruttiva cronica. Tale intervento proattivo, visto che da un punto clinico l’esito della
BPCO nella gran parte dei casi è costituito dall’insufficienza respiratoria, si dovrebbe “limitare” a
rallentare l’evoluzione verso le fasi più gravi di malattia e quindi a gestire il processo degenerativo
già inquadrato in stadi di gravità, intervenendo sui fattori di rischio, soprattutto sull’abitudine
tabagica.
DESTINATARI ED OBIETTIVI DELL'ASSISTENZA
Il Percorso diagnostico Terapeutico si rivolge a:
•
•
pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria cronica: PaO2 <60 mmHg e/o PaCO2>
45mmHg su sangue arterioso
pazienti affetti da BPCO
Successivamente l'ambulatorio proattivo potrà arruolare anche i pazienti ad alto rischio di
insufficienza respiratoria.
La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile, associata a significativi effetti extrapolmonari
che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti. La sua componente
polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente del flusso aereo. L’ostruzione al flusso è
generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone
all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas. Si tratta quindi di una malattia
ostruttiva parzialmente reversibile o totalmente irreversibile, diagnosticabile con la spirometria.
La BPCO è:
Lieve: VEMS/CVF< 70%; VEMS≥80% del predetto
Moderata: VEMS/CVF < 70%; 50% ≤ VEMS<80% del predetto
Grave: VEMS/CVF < 70%; 30% <VEMS≤50% del predetto
Molto Grave: VEMS/CVF < 70%; VEMS<30% del predetto o VEMS <50% del predetto più
insufficienza respiratoria cronica
Le modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso dell’assistito e si
articolano diversamente in funzione delle condizioni di gravità e di autosufficienza della persona
malata. Per ognuno dei pazienti, al momento dell’inserimento nel “percorso” si programma un
piano assistenziale, che prevede l’inizio di un monitoraggio a cadenza prefissata effettuato da
personale infermieristico e riabilitativo (per i pazienti inseriti in programma riabilitativo).
Obiettivi della presa in carico per i pazienti con BPCO / Insufficienza Respiratoria sono:
• Migliorare la qualità di vita
• Migliorare la soddisfazione per l’assistenza
• Promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura
• Ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera
• Migliorare l’appropriatezza degli interventi, intesa non solo come migliore efficacia ed
efficienza clinica, ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente
• Migliorare la compliance ai farmaci ed alle misure relative allo stile di vita
I COMPONENTI DELL'EQUIPE NELLA FASE SPERIMENTALE
L'Equipe nella fase sperimentale è composta da:
• Medico di Medicina Generale (MMG)
• Infermiere
• OSS
• Medico Specialista di riferimento, territoriale e ospedaliero
• Fisioterapista
• Medico di Comunità
PERCORSO ASSISTENZIALE
La definizione, da parte dell'equipe, di un piano assistenziale assume le seguenti finalità:
1. Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell’aderenza
del paziente allo stile di vita (es. prevenzione tabagismo) e alla prescrizione terapeutica.
2. Educazione del paziente all’autogestione della malattia e all’autocontrollo.
3. Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico.
4. Valutazione e controllo delle comorbosità e delle complicanze già esistenti.
5. Migliorare la qualità di vita
6. Migliorare la soddisfazione per l’assistenza
In particolare inoltre
Nei pazienti sintomatici:
1. Disassuefazione all'abitudine tabagica e/o ritardare la comparsa di ostruzione bronchiale nei
pazienti ad alto rischio
2. Ritardare la progressione della BPCO a Insufficienza Respiratoria
PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL'AMBULATORIO PROATTIVO
1. Individuazione, da parte del MMG tra i propri assistiti, di coloro che potrebbero essere inclusi
nell’ambulatorio proattivo in funzione dei criteri di diagnosi individuati quindi:
•
pazienti con diagnosi di BPCO stadiati secondo le linee giuda GOLD
•
pazienti con Insufficienza Respiratoria Cronica
Il medico stila l’elenco dei pazienti eleggibili con i criteri diagnostici individuati. Tali elenchi
potranno essere integrati con le fonti dati aziendali (esenzione per patologie, ricoveri, e pazienti,
con le caratteristiche di cui sopra, attualmente seguiti dagli ambulatori specialistici).
Nell'evolversi della sperimentazione gli ambulatori specialistici inviteranno i pazienti con le
caratteristiche di cui sopra che si presentano a controllo a rivolgersi al proprio medico curante per
valutare la possibilità di essere inseriti nel percorso CCM
2. Acquisizione del consenso informato del paziente, tramite corretta informazione da parte del
MMG
3. Definizione del piano assistenziale personalizzato, in relazione al follow up, elaborato da parte
dei componenti dell'equipe, sulla base dei loro ruoli e funzioni.
RUOLI E FUNZIONI DEI PROFESSIONISTI COMPONENTI DELL'EQUIPE
ATTORI
MMG
RUOLO E AZIONI:
1) E’ il referente clinico ed organizzativo del piano assistenziale del
paziente
2) Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e conferma o
rivaluta, se necessario, la terapia anche alla luce della patologia e
degli altri eventuali problemi presentati dal paziente, in tempi fissi
secondo quanto previsto dalle procedure di follow-up e comunque
ogni volta che insorgano momenti di instabilità clinica, basandosi
sui parametri clinici e strumentali, sui parametri laboratoristici
programmati e sulle risultanza delle consulenze specialistiche.
3) Al termine della rivalutazione, il MMG definisce i tempi del nuovo
follow up sulla base della ricollocazione del paziente in una classe
delle linee GOLD.
4) Qualora lo reputi necessario attiva la consulenza del team
specialistico territoriale e si consulta con lo specialista per la
revisione terapeutica, i successivi controlli o la necessità di
passaggio temporaneo in cura.
5) Contribuisce alla rilevazione dei dati epidemiologici e alla
costituzione degli archivi informatizzati dei dati clinici di patologia
6) Rinforza i consigli sull’autocontrollo e l’autogestione
7) Propone l'effettuazione di vaccinazioni (antinfluenzale,
pneumococcica)
Il MMG vede i propri pazienti con cartella aggiornata durante il consueto
orario di ambulatorio avendo definito all’interno di esso una frazione di
tempo proporzionale al numero di pazienti che hanno accettato di entrare
nell’ambulatorio proattivo a disposizione della segreteria CCM. Quando le
condizioni dello stesso lo richiedano la valutazione avviene a domicilio
del paziente attivando l’assistenza domiciliare (ADI, ADP).
In condizioni di urgenza, rilevate dall’infermiere all’atto della valutazione,
un qualsiasi medico del gruppo CCM, presente in quel momento nello
studio, si renderà disponibile per l’effettuazione della valutazione.
1)
TEAM
SPECIALISTICO
2)
Si tratta di team
attrezzato
medicoinfermiere con sistemi
di comunicazione in
rete. Il team opera nella
sede del modulo, a
domicilio del paziente e
nella
sede
dell’ambulatorio
Il
medico
comunità
di
3)
4)
5)
6)
Definisce, con il MMG che ne ha attivato la consulenza, lo
stadio clinico, l’indirizzo terapeutico e l’indirizzo per il follow up
delle complicanze.
Nell’evoluzione della malattia, quando condiviso col MMG,
prende in carico il paziente nell’ambulatorio specialistico, anche
utilizzando le strutture di ricovero, le strutture intermedie o di day
service.
Trasmette i dati relativi al percorso specialistico alla
segreteria del modulo.
Favorisce l’attività di formazione del personale coinvolto ed
alle iniziative di educazione sanitaria, comportamentale dei
pazienti in accordo con il MMG e partecipa agli audit clinici.
Fornisce al MMG la consulenza per i pazienti.
Programma gli accertamenti necessari o richiede le
consulenze utili a concludere l'iter diagnostico terapeutico ed a
rinviare il paziente al mmg.
1) collabora con il MMG nell’identificazione dei dati epidemiologici
e della popolazione arruolabile
2) valuta, insieme al responsabile del modulo, il processo e l’esito di
sistema utilizzando gli indicatori identificati nel progetto
3) valuta insieme al responsabile del modulo e all’equipe specialistica
il raggiungimento degli obbiettivi e con gli stessi realizza il
monitoraggio dei percorsi attivati
4) contribuisce, all’interno della Zona Distretto, all’organizzazione
della rete dei servizi territoriali
5) collabora con le strutture di supporto (ARS)
6) favorisce il miglioramento della qualità del percorso assistenziale e
dell'organizzazione complessiva del modulo anche attraverso audit
organizzativi
L’ infermiere
L’OSS
1) Effettua la raccolta dati attraverso:
a) il monitoraggio dei parametri clinici;
b) la valutazione dei comportamenti legati allo stile di vita e di
altri fattori predisponenti.
2) Promuove il SELF MANAGEMENT attraverso:
a) l'Educazione alla salute del soggetto a rischio
(individuazione di un care giver se necessario);
b) la presentazione/Verifica del materiale informativo
3) Valuta la copliance
4) Registra gli interventi effettuati
5) Programma operativamente il follow up
6) Partecipa alle attività di formazione e di audit clinico ed
organizzativo
L’OSS, nell'ambito delle competenze professionali tipiche del
proprio profilo, coadiuva l’infermiere sulla base di una
formazione specifica del CCM.
1) Collabora all’identificazione dei pazienti selezionati per lo studio
2) Inserisce il paziente nell’agenda del MMG e dell’infermiere in
funzione dell’intervallo di tempo necessario, stabilito dal
protocollo.
3) Effettua il richiamo attivo dei pazienti in prossimità della visita
programmata.
4) Effettua la prenotazione e la stampa delle richieste per esami
specialistici o di laboratorio previsti dal protocollo.
5) inserisce i dati in cartella prima della visita infermieristica e del
MMG, qualora non siano attivi meccanismi automatici di
inserimento dei referti in cartella
6) Struttura le agende per l’attivazione della consulenza del team
specialistico.
7) Comunica al referente specialistico circa l’attivazione della
consulenza
8) Acquisisce la scheda di consulenza ed inserisce i dati nella cartella
medica qualora ciò non sia effettuato direttamente dallo
specialista tramite procedura informatica
9) Estrae i dati per la reportistica periodica con la cadenza prevista.
1) Aderisce al “contratto” sottoscritto all’atto di ingresso
Paziente
all’ambulatorio proattivo
2) Risponde alle chiamate della segreteria
3) Esegue gli esami prescritti
4) Riporta quanto eseguito
5) Esegue l’autocontrollo e l’autogestione appresi dal Team
Altri medici SpecialistiPresa in carico dei casi di competenza su attivazione del MMG o dello
specialista di riferimento
La segreteria
Fisioterapista
In equipe con lo Pneumologo:
1. Elabora il progetto riabilitativo
2. Definisce il follow up riabilitativo
3. Individua eventuali altri percorsi (AFA)
Nello specifico dei percorsi di riabilitazione:
1) Collabora con lo specialista nell'esecuzione dei test da sforzo
cardiorespiratori
2) Monitorizza i pazienti durante i Programmi di Riabilitazione
(SpO2 %, PA, FC).
3) Somministra test sulla qualità della vita pre e post riabilitazione
4) Promuove il Self Management attraverso attività di Counseling
sull'Educazione alla salute e sull'Automonitoraggio.
Follow up dei pazienti con BPCO
BPCO Lieve
almeno una volta l'anno:
Educazione (counseling) del paziente sulla cessazione della abitudine tabagica (tutti gli stadi di
gravità).
Valutazione comorbosità e rischio globale
esami e parametri: FEV1 e FVC • BMI, SpO2
BPCO Moderata/
Almeno due volte l'anno:
Fumatore desideroso di smettere
Adeguatezza di sintomi di controllo:
− dispnea - tolleranza all’esercizio fisico -stima della frequenza delle riacutizzazioni Presenza
di complicazioni
• Effetto di ogni singolo trattamento
• La tecnica degli Inalatori
•Necessità di visita specialista
• Necessità di riabilitazione polmonare
esami e parametri: FEV1 e FVC • BMI, SpO2
• Stima della dispnea secondo MRC,
A discrezione del MMG e dello specialista PFR di II livello, Walking test dei 6 min, ev. EGA (se
SpO2<92%) eventuale studio del sonno (polisonnografia).
BPCO Severa
Almeno tre volte l'anno:
Fumatore desideroso di smettere
Adeguatezza di sintomi di controllo:
- dispnea
- tolleranza all’esercizio fisico
- stima della frequenza delle riacutizzazioni
- Presenza di cuore polmonare
- Necessità di terapia OTLT
- Stato nutrizionale del paziente
- Presenza di depressione
• Effetto di ogni singolo trattamento
• La tecnica degli Inalatori
• Necessità di visita specialista
• Necessità di riabilitazione polmonare
Esami e parametri: FEV1 e FVC • BMI
• Stima della dispnea secondo MRC
• SaO2 Stima
A discrezione del MMG e dello specialista: PFR di II livello, Walking test dei 6 min, EGA,
eventuale studio del sonno (polisonnografia).
Stima Riabilitazione polmonare
Criteri che giustificano il ricovero urgente
• Significativo incremento della gravità dei sintomi, quale l’improvvisa insorgenza di dispnea
a riposo.
• Alterazioni neuro-psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di coscienza), Frequenza
•
•
•
•
respiratoria > 35 atti/min., Frequenza cardiaca > 110 battiti/min.
Insorgenza di nuovi segni fisici, quali la cianosi, gli edemi periferici, non suscettibili di
trattamento a domicilio.
Importanti patologie associate (polmonite...ecc), non suscettibili di trattamento.
Comparsa o peggioramento di segni di cuore polmonare.
Ipossiemia: PaO2 < 60 con PaCO2 >45, PaO2 < 20% se insufficienza respiratoria nota, pH
<7,35.
INDICATORI
Gli indicatori di seguito riportati sono indicativi in attesa di quelli che saranno individuati a
livello regionale e che dovranno essere necessariamente integrati
Indicatori di Processo
% di pazienti con IR in terapia con OTLT e/o TARGET > 90%
% di pazienti sottoposti almeno una volta ad– TARGET > 75%
Individuazione dei fumatori (incidenza media del 26%) o che svolgono attività professionali a
rischio - TARGET > 90%
% dei pazienti per i quali è documentata la consegna di istruzioni scritte o materiale educativo –
TARGET > 90%
Indicatori di Esito
Riduzione ricoveri per DRG riconducibili a BPCO o riacutizzazione o
Riduzione accessi in PS/DEA.
Riduzione episodi di riacutizzazione che hanno richiesto la visita domiciliare del MMG.
Ottimizzazione terapia e consumo ossigeno
Diminuzione del n° dei fumatori
Miglioramento qualità di vita e soddisfazione del malato
Quanti entrano nell’ambulatorio proattivo rispetto agli eleggibili
Quanti drop out
Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc.