ALLEGATO A - MODELLO DI DOMANDA
Al Dirigente Scolastico
I.T.T. “E. Barsanti “ di Castelfranco Veneto (TV)
OGGETTO: Domanda di partecipazione alla selezione di personale docente per la classe di concorso A056 Navigazione,
arte navale ed elementi di costruzioni navali, presso l’I.T.T. “Eugenio Barsanti” di Castelfranco Veneto (TV)
per n. 2 cattedre di 18 ore settimanali per l' A.S. 2015/16 fino al 31/08/2016.
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________________
presa visione del bando di concorso per la selezione di personale docente da utilizzare nell’I.T.T. “Eugenio Barsanti“ di Castelfranco
Veneto (TV), chiede di essere ammesso/a a partecipare alla suddetta selezione e a tale scopo, sotto la sua personale responsabilità,
DICHIARA (scrivere in stampatello)
a) che le proprie generalità e la propria residenza sono:
Cognome ___________________________ Nome ________________________ Cod. Fisc. _______________________________
Luogo di nascita_____________________________________________ (Prov) ________ data di nascita______/_____/______
residenza: Via __________________________________________________________________________ n. ______ Cap. _______
Località _________________________________________________________ (Prov.) _______________
b) di essere in possesso di diploma di laurea in (specificare se V.O., specialistica o magistrale, indicando la classe di laurea)
___________________________________________________________ conseguito in data ______________________________
presso ____________________________________________________________________________________________________
c) di non essere sottoposto/a procedimento penale e di non essere sospeso dal servizio prestato presso una Pubblica
Amministrazione
d) l’inesistenza di condanne per reati di cui agli artt. 600 bis, 600 ter, 600 quater, 600 quinquies e 609 undecies del c.p. e
l’inesistenza di irrogazioni di sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con i minori e di
procedimenti penali in corso per i medesimi reati
A tal fine allega la seguente documentazione:
1.
Curriculum vitae in formato europeo;
2.
dichiarazione sostitutiva, redatte secondo lo schema allegato al bando (Allegato B) ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del
D.P.R., n. 445 del 28 dicembre 2000, attestanti i titoli di servizio, culturali, scientifici e professionali di cui ai successivi artt.
4 e 5 da allegare anche in copia conforme autenticala dallo stesso candidato;
3.
copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento e copia codice fiscale;
4.
copia Piano di studi o certificato esami sostenuti,
5.
elenco della documentazione che si allega ai fini dell’accertamento dei titoli professionali validi per l’accesso alla classe di
concorso A056 “Navigazione, arte navale ed elementi di costruzioni navali”.
Dichiara, altresì, che il recapito al quale desidera che siano inviate eventuali comunicazioni è il seguente:
Via __________________________N. ______ città ___________________________________________ (Prov.)_______________
Tel. _______________ Cell. __________________ e-mail __________________________PEC______________________________
Data ______________________
Firma ______________________________
ALLEGATO B — Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell'alt. 46 del D.P.R. 445/2000
(Esente da imposta di bollo ai sensi dell'alt 37 de! DPR 28.12.20G0,n, 445)
Il/la sottoscritto/a _______________________________ nato/a a_______________________ il ____/____/______
residente a _________________________________ (prov.) ________ via ____________________________N° ____
Codice Fiscale _____________________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e (della
decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con false dichiarazioni;

ai sensi e per gli effetti dell'Art. 46 del citato DPR 445/2000;

sotto la propria responsabilità;
DICHIARA
di possedere i seguenti titoli Culturali:
o
o
Titolo di studio d’accesso per la classe di concorso A056 _____________________________________________
anno accademico di conseguimento _______________________ data di conseguimento____________________
presso _____________________________________________________ votazione ________________________
di possedere i seguenti titoli di studio non specifici:
- Altri concorsi ai fini abilitanti :__________________________________________________________________
data di conseguimento ________________________ presso _________________________________________
- Dottorato di Ricerca __________________________________________________________________________
data di conseguimento ________________________ presso _________________________________________
- Diploma di Specializzazione Universitario pluriennale________________________________________________
data di conseguimento ________________________ presso _________________________________________
o
di possedere i seguenti titoli di servizio:
Anno scolastico _____/_____ Classe di concorso __________Tipo di scuola_________________________________
Dal_____/_____/______ al _____/_____/______ ovvero per complessivi giorni ______________________________
Istituzione scolastica.______________________________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________ Comune:_____________________________ Provincia______
Anno scolastico _____/_____ Classe di concorso __________Tipo di scuola_________________________________
Dal_____/_____/______ al _____/_____/______ ovvero per complessivi giorni ______________________________
Istituzione scolastica.______________________________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________ Comune:_____________________________ Provincia______
Anno scolastico _____/_____ Classe di concorso __________Tipo di scuola_________________________________
Dal_____/_____/______ al _____/_____/______ ovvero per complessivi giorni ______________________________
Istituzione scolastica.______________________________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________ Comune:_____________________________ Provincia______
Data ___________________
Firma___________________________________