MD 7.2.01.28 - Autorizzazione all'addebito in conto corrente REV01
Data emissione: 08/08/2014
Data di stampa: 11/09/2014
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AUTORIZZAZIONE ALL’ ADDEBITO IN CONTO CORRENTE
DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT
Il sottoscritto ________________________________________ nato a ______________________________ il ________________________
residente a _________________________________ (CAP _________) in via ____________________________, n° __________________
tel. _____________________ ufficio _____________________ cell. ________________________ fax ______________________________
e-mail ____________________________________intestatario del conto corrente /autorizzato ad operare sul conto corrente
intestato a ________________________________________________ n. ______________, ABI ______________ , CAB ______________,
Banca ____________________________________________________________ , Codice IBAN
AUTORIZZA Uniacque SpA a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa relativi alle fatture
per la fornitura del Servizio idrico integrato; autorizza, altresì, la Banca ad eseguire l’addebito alla data di scadenza
secondo le disposizioni impartite da Uniacque SpA
oppure
REVOCA l’autorizzazione permanente di addebito del conto corrente sopra riportato, relativa agli addebiti diretti
inviati da Uniacque SpA
in riferimento al contratto n. _______________________________________________ , cod. cliente ____________________________
matr. _____________ , relativo alla fornitura dell’immobile posto in via __________________________________ , n°____________
in comune di ________________________________________ intestato a ___________________________________________________
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal contraente stesso con la Banca. Il sottoscritto ha facoltà
di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali
richieste di rimborso devono essere presentate alla Banca entro e non oltre otto settimane a decorrere dalla data di
addebito in conto secondo gli accordi e le condizioni previsti nel contratto di conto corrente stipulato con la Banca
stessa.
Informativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 – “Codice Privacy”
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N.B. Allegare fotocopia fronte/retro di un documento d’identità in corso di validità dell’intestatario del conto corrente e
dell’intestatario del contratto qualora sia diverso dal precedente.
__________________________ , lì ____/____/____
In fede_________________________________
(Firma del dichiarante per esteso e leggibile)
PARTE RISERVATA A UNIACQUE S.P.A.
OPERATORE: ____________________________ CLIENTE N°:________________________ ULM:_____________________