RESIDENZA SANITARIA
Richiesta di ammissione
La richiesta di ammissione alla Residenza Sanitaria “La Villa” di Varazze
comporta la compilazione e firma dei sottostanti moduli:
1. Modulo 32 A (dati anagrafici, situazione famigliare e sociale) a cura del
paziente stesso o di un famigliare o di una persona di riferimento
(amministratore di sostegno, tutore, operatore dei servizi sociali, etc.);
2. Modulo 32 B (storia clinica) a cura del medico di famiglia;
3. Modulo 32 C (regolamento relativo alle regole comportamentali) a cura
del paziente stesso, di un famigliare o di una persona di riferimento
(amministratore di sostegno, tutore, operatore dei servizi sociali, etc.);
4. Modulo 32 D modulo privacy consegnato e fatto firmare a tutti i pazienti
al momento dell’ingresso in struttura.
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RESIDENZA SANITARIA
ASSISTITA
RESIDENZA PROTETTA
DOMANDA DI INGRESSO
ANAGRAFICA
PQI 07/ MO 32 A
Ed. 1 –Rev. 0 del
22/09/14
PAGINA 2 DI 8
A cura del paziente stesso o di un famigliare o di una persona di riferimento
(amministratore di sostegno, tutore, operatore dei servizi sociali, etc.)
Cognome ___________________________________________________________________
Nome
___________________________________________________________________
Nato a
___________________________________________________________________
Data di nascita _______________________________________________________________
Stato civile __________________________________________________________________
Residente a _________________________________________________________________
Recapito telefonico ___________________________________________________________
Attualmente domiciliato _______________________________________________________
Richiesta di ricovero
degenza temporanea, per mesi ____
lungodegenza
Persone di riferimento, indicando il grado di parentela o il motivo del riferimento:
Cognome e nome
Grado di parentela o motivo Recapito telefonico
del riferimento
Segnalazioni particolari:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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RESIDENZA SANITARIA
ASSISTITA
RESIDENZA PROTETTA
NOME _______________________
RELAZIONE MEDICA
DI INGRESSO
PQI 07/ MO 32 B
Ed. 1 –Rev. 0 del
22/09/14
PAGINA 3 DI 8
COGNOME _________________________
DATA E LUOGO DI NASCITA _________________________________________
Anamnesi famigliare
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Anamnesi personale e fisiologica (eventi della vita, scolarità, lavoro, matrimonio, separazioni,
gravidanze, menopausa, etc.)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Anamnesi patologica
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Esame obiettivo
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Terapia all’ingresso
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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RELAZIONE MEDICA
DI INGRESSO
RESIDENZA SANITARIA
ASSISTITA
RESIDENZA PROTETTA
PQI 07/ MO 32 B
Ed. 1 –Rev. 0 del
22/09/14
PAGINA 4 DI 8
Bisogni assistenziali. Il paziente necessita di particolare assistenza:
Nell’igiene personale, per incontinenza
Nell’alimentazione
Nella deambulazione e negli spostamenti
Rischio clinico. Il paziente necessita di particolare protezione, rispetto a:
Forte e immediato rischio di cadute
Abuso di alcool o altro
Gesti auto
pericolosi
lesivi
e/o
comportamenti
Comportamenti
di
fuga
o
di
allontanamento in condizioni di confusione
mentale
Altro
Allergie o intolleranze.
Allergie o intolleranze a farmaci
Intolleranza o allergia alimentari
Altro
Data
………………… Firma e timbro del medico ………………………………………...
4
RESIDENZA SANITARIA
ASSISTITA
RESIDENZA PROTETTA
REGOLAMENTO INTERNO
PQI 07/ MO 32 C
Ed. 1 –Rev. 2 del
29/01/16
PAGINA 5 DI 8
A cura del paziente stesso o di una persona di riferimento
Gentili Sig.re/Sig.ra
Le diamo il benvenuto a “La Villa”.
Per garantire il funzionamento e l’efficacia del nostro intervento a beneficio dei nostri ospiti, Le
chiediamo di collaborare e di rispettare il seguente regolamento.
Orari:
L’accesso dei famigliari alla struttura è possibile dal lunedì al venerdì mattina dalle 11.00 alle ore 13.00 ed il
pomeriggio dalle 17.20 alle 20.00. Il sabato e festivi dalle 10.30 alle 14.00 e dalle 16.00 alle 20.00.
Al fine di salvaguardare la privacy degli altri ospiti è bene non accedere alle camere di degenza più di
due persone per volta. Eventuali deroghe possono essere disposte dal Direttore Sanitario. Durante l’orario di
visita e/o di attivita’ infermieristica e /o assistenziale è vietata la permanenza dei parenti ecc. nella camera.
Orari ricevimento medici:
Dott.Torelli G.:Lunedì e Mercoledì 11.30-12.30
Martedì: 17.00-18.00
Dott.ssa Cioncolini E: Giovedì: 11.30-12.30
Venerdì: 17.00-18.00
Dott. Nicora D: Martedì e Venerdì 9.30-12.30
Direttore di Struttura: Mercoledì: 12.00-13.00
Uscite:
Gli ospiti che intendono uscire dalla struttura sono tenuti ad avvertire il personale e ottenere, se del caso, la
relativa autorizzazione.
Il personale si riserva di negare il consenso per motivi legati alla sicurezza dell’ospite stesso.
Coloro che dovessero uscire dalla struttura senza il consenso degli operatori o dovessero non rientrare in
struttura entro gli orari concordati, saranno considerati dimessi.
Alimenti:
Eventuali alimenti acquistati direttamente dagli ospiti possono essere consumati previo consenso del personale
infermieristico. Potranno essere ammessi solo alimenti confezionati.
Alcolici:
Non si possono introdurre alcolici in struttura. Eventuali deroghe possono essere disposte dal Direttore Sanitario
Farmaci:
I farmaci procurati direttamente dagli ospiti devono essere consegnati al personale infermieristico.
Eventuali programmi personalizzati di auto-somministrazione dei farmaci da parte di un ospite devono essere
concordati con il Direttore Sanitario.
□ Autorizza, ovvero □ non autorizza, “La Villa” ad acquistare i farmaci necessari e non concedibili da S.S.N.
(quindi a pagamento). Si precisa che se non autorizza, il parente deve procurare a “La Villa” il farmaco stesso
entro 12 ore dalla richiesta.
Deposito cauzionale:
Al ricevimento in struttura del paziente lo stesso sarà tenuto a versare un deposito cauzionale a parziale
copertura di eventuali spese non coperte da convenzione. Al momento della dimissione tale importo verrà
restituito decurtato delle eventuali spese.
DEPOSITO CAUZIONALE:
• RSA post-acuto: euro 100,00
• RSA di mantenimento: euro 250,00
• Paziente privato: euro 500,00
Foto e video:
Non si possono riprendere immagini all’interno della struttura senza la preventiva autorizzazione del Direttore
Sanitario.
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RESIDENZA SANITARIA
ASSISTITA
RESIDENZA PROTETTA
REGOLAMENTO INTERNO
PQI 07/ MO 32 D
Ed. 1 –Rev. 2 del
29/01/16
PAGINA 6 DI 8
Denaro e oggetti di valore:
la Residenza non risponde del denaro o degli oggetti di valore che l’ospite abbia con sé al momento
dell’ingresso e durante il ricovero, salvo che gli stessi non siano depositati presso la cassaforte della Residenza
stessa.
Tracciabilita’ dei capi di abbigliamento e/o loro effetti personali:
Ogni capo di abbigliamento dei ricoverati e/o altri loro effetti personali, debbono contenere le relative iniziali
per evitare smarrimenti. Tali capi/effetti personali, dopo 30 giorni dalle dimissioni, se non reclamati dagli
interessati, verranno dismessi.
Servizio a pagamento:
• lavanderia: euro 30,00 mensili;
• parrucchiere;
• estetista;
• podologo;
• logopedista;
• odontoiatra;
• Ristorazione per i parenti: euro 10,00.
Per informazioni e prenotazioni rivolgersi in segreteria.
Osservazioni, consigli, reclami:
Possono opportunamente essere presentati al Direttore della Struttura o al Direttore Sanitario della struttura,
concordando un appuntamento presso la segreteria.
Data
……………………………….
Firma leggibile
dell’ospite o chi ne fa le veci
……………………………………
MODULO PER LA PRIVACY
RESIDENZA SANITARIA
ASSISTITA
RESIDENZA PROTETTA
PQI 07/ MO 32 D
Ed. 1 –Rev. 0 del
22/09/14
PAGINA 7 DI 8
Gentile Signora/e,
Desideriamo informarLa che il Decreto legislativo (D. Lgs) del 30 giugno 2003 n. 196
("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di
altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
I dati che Lei fornisce al momento dell’accoglienza ai nostri incaricati presso la nostra
struttura, sono necessari ed obbligatori ai fini dell'esecuzione del programma terapeutico
da Lei intrapreso ai fini di una corretta compilazione della cartella clinica, e saranno
perciò utilizzati per rilevare il Suo attuale stato di salute, per formulare diagnosi e
mettere in atto le terapie necessarie.
Il trattamento riguarda anche dati personali rientranti nel novero dei dati "sensibili",
ovvero secondo il D. Lgs 196/2003 dati idonei a rivelare:
1.
origine razziale ed etnica
2.
convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere
3.
opinioni politiche ed adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a
carattere religioso, filosofico, politico o sindacale
4.
stato di salute e vita sessuale
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di
correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti
informazioni:
i dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: esecuzione del programma
assistenziale e terapeutico;
il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: informatizzato e manuale;
I Suoi dati anagrafici, le terapie, le cure, le diagnosi di dimissione e quant’altro necessario, potranno essere
comunicati, per quanto di competenza, anche in base ad obblighi di legge ed in ogni caso secondo la
normativa vigente, alle aziende sanitarie locali, alle autorità di pubblica sicurezza, e su richiesta, in base a
leggi o regolamenti, ad altri enti.
qualora i dati fossero utilizzati al fine di ricerca scientifica o statistica, saranno trasmessi
in forma anonima;
i dati sensibili idonei a rilevare il suo stato di salute saranno notificati, a Lei o ad un
medico da Lei designato, tramite medico o suo sostituto designato dal Responsabile
della struttura;
Il titolare del trattamento è: Plancia S.r.l. [Via Montegrappa 43, 17019 Varazze (SV) –
P.IVA 0278000060]
Il responsabile del trattamento è: Sig. Fabio Giusto
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento,
ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(artt.76-81 del D.L.as 196 del 30/06/2003)
Qualora il trattamento dati sia necessario per la salvaguardia della vita o dell’ incolumità fisica dell’ interessato e quest’
ultimo non possa prestare il proprio consenso per Impossibilità fisica, per Incapacità di intendere o di volere, il consenso è
manifestato da chi esercita legalmente la potestà, ovvero da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in
loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l’ interessato.
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RESIDENZA SANITARIA
ASSISTITA
RESIDENZA PROTETTA
MODULO PER LA PRIVACY
PQI 07/ MO 32 D
Ed. 1 –Rev. 0 del
22/09/14
PAGINA 8 DI 8
Io/a sottoscritto/a ___________________________nato/a___________________________il_________________________
e residente a ___________________________ in ___________________________ via___________________________ tel.
___________________________
□
In nome proprio
□
esercitando la rappresentanza legale sull’ assistito in qualità di (specificare se genitore, tutore, amministratore di
sostegno) _________________________________________________________________________________
□
parente dell’ assistito (indicare il grado di parentela ) ___________________________
□
convivente dell’ assistito
□
altro dell’ assistito: precisare ______________________________________________________
Del/della Sig/Sig.ra___________________________ nato/a ___________________________ Il ___________________
Residente a ___________________________ Via/Piazza___________________________
DICHIARA
di aver ricevuto e compreso l’ informativa per il trattamento dei dati personali, riportata sul retro e prevista dal D.lgs.
196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, con riferimento a tutte le prestazioni da erogarsi da parte
della PLANCIA srl, attraverso la Residenza Sanitaria “La Villa”.
□ AUTORIZZA
□ NON AUTORIZZA la Residenza Sanitaria “La Villa” a trattare i propri dati di salute a fini di prevenzione,
diagnosi e cura di telemedicina, statistica e ricerca ( In quest’ultimo caso resi anonimi) nonché a fini amministrativi, contabili
e fiscali.
□ AUTORIZZA □ NON AUTORIZZA il personale sanitario a comunicare i dati di salute
al signor (indicare nome e cognome dei parenti e/o dei terzi) ___________________________
al Dottor (indicare nome e cognome del medico curante) ___________________________
□ AUTORIZZA □ NON AUTORIZZA gli operatori dell’ Azienda a rendere noto il suo ricovero al/ai Signor/Signori (indicare
nome e cognome della /e persona/e ______________________________________________________
Nel caso la firma non sia del ricoverato, il sottoscritto ___________________________consapevole delle senzioni penali in
caso di dichiarazioni non veritiere richiamate dall’ art. 76 D.P.R. 445/2000, DICHIARA, sotto la propria responsabilità:
□ di essere il legale rappresentante del paziente sopra indicato;
□ di essere il parente del paziente sopra indicato;
□ di essere convivente del paziente sopra indicato;
□ altro : precisare ___________________________
Data……………………………………………
Firma del dichiarante _________________________
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