Kit di identificazione
Per completare la documentazione è necessario compilare il modulo in
inglese e conservarlo in un luogo facile da raggiungere
(per esempio, la mensola dell'ingresso, o lo sportello del frigorifero)
È importante poi fare una seconda copia completa della documentazione per la
polizia. Se la persona si dovesse perdere, i dati saranno immediatamente a
disposizione per aiutare le forze dell’ordine nella ricerca.
Cercare una persona scomparsa è un caso di emergenza
È necessario chiamare immediatamente il 911
Intervento immediato:
Mantenere la calma
2. Chiamare la polizia
3. Rimanere in casa
1.
Dati personali / Basic Information
Nome / First Name: __________________________________________________
Cognome / Surname: _________________________________________________
Nomignolo / Nickname: _______________________________________________
Data di nascita / Date of birth: ____________________ Sesso / Sex: ___________
Lingue parlate / Language(s) spoken: ____________________________________
___________________________________________________________________
Indirizzo di casa / Home address: _______________________________________
___________________________________________________________________
Descrizione fisica / Physical Description
Altezza / Height: ____ piedi / ft ____ pollici / in
Peso / Weight: ____ libbre/ lbs
Colore degli occhi / Eye colour: _________________________________________
Colore dei capelli / Hair colour: _________________________________________
Colore della pelle / Complexion: ________________________________________
Gruppo etnico di appartenenza / Ethnic origin:
___________________________________________________________________
Kit di identificazione – Pagina 2
Dettagli personali / Identifying Features
Selezionare tutte le risposte pertinenti / Check all that apply:
Apparecchi acustici / Hearing aid(s):  Sinistra / Left
 Destra / Right
Supporti visivi / Visual aid(s):
 Occhiali / Glasses
 Lenti a contatto / Contact lenses
Dentiere / Dentures:
 Superiore / Upper
 Inferiore / Lower
 Cicatrici, nei congeniti, voglie, ecc. (posizione e descrizione) /
Scars, birthmarks, etc. (location and description):
___________________________________________________________________
 Tatuaggi (posizione e descrizione) / Tattoo(s) (location and description):
___________________________________________________________________
Foto recente / Recent Photo
Sostituisci la foto con una versione più recente quando lo reputi necessario.
Applica qui con il nastro adesivo una fotografia recente, di buona qualità,
di viso e spalle della persona che potrebbe perdersi.
Kit di identificazione – Pagina 3
Dati medici / Medical Information
Condizioni mediche, patologie / Medical condition(s): _______________________
___________________________________________________________________
Allergie / Allergies: ___________________________________________________
Farmaci / Medications: _______________________________________________
Conseguenze della mancata assunzione di farmaci / Results of not taking medications:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Numero OHIP / OHIP #: _______________________ versione / version: ________
Nome del medico di famiglia / Family doctor’s name:
___________________________________________________________________
Numero telefonico del medico / Doctor’s phone number: ____________________
Possibili luoghi dove cercare / Potential Places to Look
Luoghi in cui la persona potrebbe recarsi. Ad esempio: indirizzi precedenti, posti di
lavoro precedenti, negozi preferiti, centro commerciale vicino, ufficio postale, ecc.
1) _____________________________________________________________
2) _____________________________________________________________
3) _____________________________________________________________
4) _____________________________________________________________
Kit di identificazione – Pagina 4
Per chi guida / For Drivers
Numero di targa / Licence plate #: ______________________________________
Colore del veicolo / Vehicle colour: ______________________________________
Marca e modello del veicolo / Vehicle make & model: _______________________
___________________________________________________________________
Persona da contattare in caso di emergenza / Emergency Contact Person
Nome / Name: ______________________________________________________
Tipo di rapporto/parentela con la persona affetta da demenza /
Relationship to person with dementia: ___________________________________
___________________________________________________________________
Tel. casa / Home phone #: _____________________________________________
Tel. lavoro / Work phone #: ____________________________________________
Cellulare / Cell phone #: _______________________________________________
Indirizzo di casa / Home address: _______________________________________
___________________________________________________________________
Kit di identificazione – Pagina 5