Unità Operativa Dipartimentale di Endoscopia
Responsabile: Dott. G. Baldassarre
Ospedale di Santorso: tel 0445571224 fax 0445571230 [email protected]
Da compilare e restituire al momento dell’esame
Cognome Nome_____________________________________________________ Data di nascita __________________
Sesso
M
F
Telefono _________________________________________________________
Peso (kg): ________________Altezza (cm): __________________
Alcol: quantità
(bicchieri/die)
Alcol: frequenza
 - No
 1
 2-3
 4
 = o più di 5
 - Mai
 meno di 1 volta
al mese
2-4 volte
al mese
 2-3 volte
a settimana
 4 o più volte a
settimana
(1 bicchiere corrisponde a : □birra=330 ml, □Vino=125 ml, □ Aperitivo=80 ml, □Superalcolico=40 ml)
Fumo:  no
 Ex-fumatore da anni___________  fumatore
n° sigarette/die _____________
Abitudini alimentari (segnare con una crocetta) :
Latticini
Carne rossa
Pesce
Vegetali /frutta
Mai
1-2 volte settimana
3-4 volte settimana
Tutti i giorni
ALLERGIE:
 no  si
FAMILIARITA’  no
Se si SPECIFICARE ___________________________________________________
 si se si segnare con una crocetta e specificare il tipo di tumore:
Nonni
Nonni
Padre
Madre
Fratelli/ Zii/zie
paterni
materni
sorelle
Ulcera peptica
Polipi del colon
Tumori
SINTOMI:
 NO
 SI, se sintomatico specificare i sintomi:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Prende medicine:  si
Nn
1
2
 no Se SI numero di farmaci assunti: _________
ANAMNESI FARMACOLOGICA
Farmaco
Quantità Continuità terapia
Da
(nome commerciale)
 sempre (C)
Quanto tempo
 a cicli (D)
(giorni/mesi/anni)
 al bisogno (AB)
3
4
5
6
7
8
9
10




In particolare segnare e specificare se prendete:
Antiinfiammatori /antidolorifici (FANS): ____________________________________________________________
Antiaggreganti (Aspirina, Ticlopidina, Ibustrin):______________________________________________________
Anticoagulanti (Coumadin, Sintrom):__________________________________________________________________
Lassativi (osmotici, erbe,…. ):___________________________________________________________________________
Segnare con una crocetta le malattie di cui siete affetti:
M. apparato Cardio-cerebro vascolare:
 Si
 No
 401.0 Ipertensione Arteriosa
 427.0 Aritmia/ 427.3 Fibrillazione atriale
 410.0 Infarto del Miocardio
 437.1 Ictus /trombosi cerebrale
 414.0 Cardiopatia ischemica
 440.2 Arteriopatia obliterante arti inferiori
 415.1 Embolia polmonare
 455.0 Emorroidi
M.apparato Digerente
 Si
 No
 530.1 Esofagite
 564.1 Intestino irritabile
 532.0 Ulcera duodenale  533.0 Ulcera gastrica
 574.0 Calcolosi della Colecisti
 555.0 Morbo di Crohn  556.0 Colite Ulcerosa
 571.5 Cirrosi Epatica
 562.0 Diverticolosi del colon
 571.8 Epatopatia cronica  070.0 Epatite B/C
M. Sistema Endocrino-metabolico
 Si
 No
 241.0 Ipertiroidismo  243.0 Ipotiroidismo
 272.0 Dislipidemia  274.0 Gotta
 245.0 Tiroidite
 250.0 Diabete mellito
M.Neurologiche /psichiatriche
 Si
 No
 290.0 Demenza senile
 331.0 Malattia di Alzheimer
 300.0 Depressione
 332.0 Malattia di Parkinson
M. apparato Osteoarticolare
 Si
 No
 714.0 Artrite reumatoide
 725.0 Polimialgia reumatica
 715.3 Artrosi / Artrite
 733.0 Osteoporosi  733.1 Fratture
M. apparato Respiratorio
 Si
 No
 491.2 Bronchite cronica (BPCO) /Enfisema
 493.0 Asma
polmonare
M. apparato Urogenitale
 Si
 No
 585.0 Insufficienza Renale Cronica
 600.0 Ipertrofia Prostatica
 696.0 Psoriasi
 693.0 Dermatite
 277.8 Gammopatia Monoclonale
Altro:_________________________________________________
Tumori
 Si
 No
 Cute
 Cerebrale
 Mammella
 Utero
 Ovaio
 Osseo
 Polmone
 Prostata
 Sangue/linfatici
 Fegato/vie biliari  Rene
 ORL
 Altro ___________________________________
 Esofago
 Stomaco
 Colon/retto
Interventi addominali
 Appendicectomia
 Colecistectomia
 Gastrectomia
 Altro _______________________________________
 Emicolectomia
 Cisti ovariche/endometriosi
 Isterectomia