VOLUME ABSTRACT
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere
Fiera di Rimini, 20-22 Settembre 2007
DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE
Creare Valore
PRESIDENTE: G. Finzi (Bologna)
COMITATO SCIENTIFICO
P. Amendola (Potenza)
U.L. Aparo (Roma)
A. Appicciafuoco (Firenze)
A. Battista (Bari)
A. Biamonte (Catanzaro)
M. Brogi (Siena)
A. Brusa (Torino)
C. Buriani (Trento)
C. Catananti (Roma)
A. A. De Stefano (Napoli)
G. Dal Pozzolo (Bassano del Grappa, VI)
C. Del Giudice (Torino)
C. Di Falco (Campobasso)
G. Fontana (Milano)
G. L. Serafi ni (Torrette di Ancona, AN)
F. Grardi (Bolzano)
K. Kob (Bolzano)
R. Li Donni (Palermo)
F. Longanella (Napoli)
V. Mastrandrea ( Perugia)
A. Marcolongo ( Rovigo)
A. Montanile (Brindisi)
L. Nardi (Pisa)
G. Pelissero (San Donato Milanese, MI)
S. Pili (Cagliari)
U. Podner Komarony (Torino)
R. Predonzani (Imperia)
A. Rampa (Milano)
G. Sacripanti (Roma)
G. Schirripa (Modena)
M. Secolo (Conegliano Veneto, TV)
D. Stalteri (Città di Castello, PG)
G. Tonutti (Udine)
M. Triassi (Napoli)
M. A. Vantaggiato (Cosenza)
COMITATO ORGANIZZATORE
M. Acciaro (Bologna)
P. Antonioli (Ferrara)
A. Donati (Modena)
G. Lenzotti (Modena)
L. Marchesi (Parma)
P. Marchigiano (Modena)
A. Messori (Reggio Emilia)
A. Perna (Rimini)
G. Pieroni (Bologna)
C. Polito (Bologna)
S. Reggiani (Modena)
G. Schirripa (Modena)
M. Ungheri (Modena)
P. Vitali (Parma)
SEGRETERIA SCIENTIFICA
U. L. Aparo (Roma)
C. Catananti (Roma)
C. Del Giudice (Torino)
K. Kob (Bolzano)
A. Marcolongo (Rovigo)
G. Pelissero (San Donato Milanese, MI)
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
INDICE
CERIMONIA INAUGURALE
Sala Neri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IL DIRETTORE SANITARIO NELL’EVOLUZIONE DELLA SANITÀ ITALIANA
U.L. Aparo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
3
Iª SESSIONE
20 settembre – Sala Neri
L’APPROPRIATEZZA
moderatori: Montanile (Brindisi), R. Li Donni (Palermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
L’APPROPRIATEZZA ED IL RUOLO DELLA DIREZIONE SANITARIA
S. Pili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
L’APPROPRIATEZZA NELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA REGIONALE
A. Battista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
DALL’APPROPRIATEZZA CLINICA ALL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
F. Casassa, F. Ripa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
L’APPROPRIATEZZA ED I TEMPI D’ATTESA
C. Liva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
L’APPROPRIATEZZA DELL’OFFERTA CHIRURGICA PER MIGLIORARE L’USO DELLE RISORSE
M. Francucci, G. Vallesi, F. Pierotti, R. Brugnetta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
IIª SESSIONE
21 settembre – Sala Neri
MODELLI GESTIONALI: INNOVAZIONE E RICERCA
moderatori: G. Finzi (Bologna), G. Pelissero (San Donato Milanese) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
QUALE INNOVAZIONE NEI MODELLI GESTIONALI
U. Podner Komarony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
GLI ISTITUTI DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO
M. Triulzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
IL POLICLINICO UNIVERSITARIO
I. Mura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
L’INNOVAZIONE E LA RICERCA: NUOVI MODELLI GESTIONALI DELL’AZIENDA OSPEDALIERA
G. Matarazzo, B. Zamparelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
IL PRESIDIO OSPEDALIERO DI ASL
A. Sciacca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
L’OSPEDALE PRIVATO ACCREDITATO
S. Reggiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
IIª SESSIONE
21 settembre – Sala Neri
MODELLI GESTIONALI: INNOVAZIONE E RICERCA
moderatori: K. Petropulacos (Bologna), A. Pellicanò (Catania) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
OSPEDALE E TERRITORIO: L’AREA VASTA
A. Appiciafuoco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III
27
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
OSPEDALE E UNIVERSITA. L’EVOLUZIONE DEL RAPPORTO
P. Cordioli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
OSPEDALE E TERRITORIO: RAPPORTI TRA MEDICINA DI BASE E MEDICINA
SPECIALISTICA OSPEDALIERA
I. Pandiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
QUALE MODELLO PER L’IGIENE OSPEDALIERA?
M. Ungheri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
L’ESPERIENZA ITALIANA NELLA LOTTA AL RISCHIO CLINICO
A. Ghirardini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
IIIª SESSIONE (Iª Parte)
21 settembre – Sala Neri
EDILIZIA SANITARIA E TECNOLOGIE
moderatori: K. Kob (Bolzano), D. Pedrini (Bologna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
OSPEDALE E IMPATTO URBANISTICO
R. Del Nord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
COME CAMBIERÀ L’OSPEDALE CON LO SVILUPPO TECNOLOGICO
A. Marcolongo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
L’OSPEDALE DA SMONTARE
A. Aparo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
LA DIREZIONE SANITARIA E LA GESTIONE DELLA TRASFORMAZIONE
E RISTRUTTURAZIONE DELL’OSPEDALE
F. Longanella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
LA DIREZIONE SANITARIA E LA GESTIONE DELLA TRASFORMAZIONE
E RISTRUTTURAZIONE DELL’OSPEDALE
G. Tonutti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
L’EVOLUZIONE DEL MODELLO DI OSPEDALE
M. Mauri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
IL CONTROLLO DEI RISCHI TECNICI E LOGISTICI PER UNA MIGLIORE QUALITÀ,
SICUREZZA E CONTINUITÀ DELLE CURE
A. Toesca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
OBJECTIVOS DE EFICIENCIA DEL MODELO SANITARIO CATALAN
F. Castella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
IIIª SESSIONE (IIª Parte)
21 settembre – Sala Neri
EDILIZIA SANITARIA E TECNOLOGIE
moderatori: D. Stalteri (Città di Castello), L. Mastroianni (Bologna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
IL RISCHIO IDRICO IN OSPEDALE: ANALISI, CONTROLLO, GESTIONE E PROGETTAZIONE
G. Privitera, B. Casini, A. Baggiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
LA PROGETTAZIONE PER PROCESSI DELL’AREA DI URGENZA-EMERGENZA
G.B. Spagnoli, M. Tubertini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
LA PROGETTAZIONE PER PROCESSI DELL’AREA “INTENSITÀ DI CURE”
S. Fratini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
LA PROGETTAZIONE DEI PROCESSI DELL’AREA “INTENSITÀ DI CURE”
L’ESPERIENZA DELL’OSPEDALE DI FOLIGNO
M. Malandrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV
57
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA PROGETTAZIONE PER PROCESSI DEL BLOCCO OPERATORIO
M. Camporeale, D. Como . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
NUOVE PROGETTAZIONI OSPEDALIERE: UN ESEMPIO
A. De Stefano, M. Gregorini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
ORGANIZZAZIONE SANITARIA NELLA SOCIETÀ DELL’INFORMAZIONE
C. Dario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
PROGETTAZIONE ED EFFICIENZA GESTIONALE
C. Buriani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
IVª SESSIONE
22 settembre – Sala Neri
LO SVILUPPO DELLE PROFESSIONALITÀ NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE
moderatori: C. Del Giudice (Torino), A. Rampa (Milano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
EVOLUZIONE DELLA PROFESSIONE: ASPIRAZIONI E LIMITI
C. Ponzetti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
LE NUOVE ESIGENZE FORMATIVE
S. Brusaferro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
IL VALUTATO E IL VALUTATORE
G. Schirripa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
LA VALUTAZIONE DEL MEDICO OSPEDALIERO. QUALE STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO
P. Cantaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
DAL MANSIONARIO AL PROFILO DELLE COMPETENZE
F. Rossi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
DALL’ASPETTO ECONOMICO ALLO SVILUPPO DELLE PROFESSIONI
C. Di Falco, G. Muttillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
INTEGRAZIONE DELLE PROFESSIONALITÀ NEI SISTEMI COMPLESSI
G. Serafini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
WORKSHOP
21 settembre – Sala Ravezzi
CARATTERISTICHE E VANTAGGI DEL SISTEMA DI LAVAGGIO MULTICAMERA
CARATTERISTICHE E VANTAGGI DEL SISTEMA DI LAVAGGIO MULTICAMERA
L. Wegher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79
WORKSHOP
21 settembre – Sala Ravezzi
LA DISINFEZIONE QUALE PROTEZIONE DI RILIEVO
IN AMBITO OCCUPAZIONALE OSPEDALIERO
LA DISINFEZIONE QUALE PROTEZIONE DI RILIEVO IN AMBITO OCCUPAZIONALE OSPEDALIERO
R. Lombardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
WORKSHOP
21 settembre – Sala Ravezzi
IGIENE DEL LAVORO: UN’ATTIVITÀ SIGNIFICATIVA PER LA DIREZIONE SANITARIA
IL MEDICO DI DIREZIONE SANITARIA NELL’ESERCIZIO DELL’IGIENE DEL LAVORO
R. Predonzani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V
87
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
ASPETTI EMERGENTI DEL RISCHIO DA AGENTI CHIMICI NELLE STRUTTURE SANITARIE
P. Castellano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
LA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI RISCHI IGIENICO-AMBIENTALI E LE FUNZIONI
DI COLLABORAZIONE DEL MEDICO DI DIREZIONE SANITARIA
N. Manoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
LA CARATTERIZZAZIONE TECNICA DI CONTRATTI, APPALTI ED ACQUISTI IN OSPEDALE
PER GLI ADEMPIMENTI DI IGIENE DEL LAVORO
R. Lombardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
I RISCHI IGIENICO-AMBIENTALI E LA LORO PREVENZIONE NEI CANTIERI IN OSPEDALE
P. Orlando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
LA SICUREZZA DEI CANTIERI IN OSPEDALE
G. Carlesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
WORKSHOP (Iª Parte)
21 settembre – Sala Diotallevi A
PERCORSI DI QUALITÀ DELLE CENTRALI DI STERILIZZAZIONE
moderatori: G. Bettenzoli (Vicenza), G. Centineo (Palermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
LA NORMATIVA IN TEMA DI CENTRALI DI STERILIZZAZIONE
P. Ferruggia, R. Suzzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
L’APPLICAZIONE DELLA NORMA UNI EN 13795 IN MATERIA DI TESSUTI TECNICI
DI SALA OPERATORIA: LE NOVITÀ TECNICHE E LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI
G. Paladino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
I REQUISITI ORGANIZZATIVI DELLE CENTRALI DI STERILIZZAZIONE
A. Conti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
I REQUISITI ORGANIZZATIVI DELLE CENRALI DI STERILIZZAZIONE
L. Wegher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
WORKSHOP (IIª Parte)
21 settembre – Sala Diotallevi A
PERCORSI DI QUALITÀ DELLE CENTRALI DI STERILIZZAZIONE
moderatori: G. Paladino (Siena), M. Secolo (Treviso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
L’APPROCCIO “PER PROCESSI” NELLA STERILIZZAZIONE DEI FERRI CHIRURGICI:
L’ESPERIENZA DELL’OSPEDALE ZUMARRAGA (E), “PRICE WINNER” EQA 2005
J.I. Landaluce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
IL PERCORSO DI AUDIT INTERNO PER L’AUTOVALUTAZIONE DELLE CENTRALI DI STERILIZZAZIONE
C. Basagni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
LA PROPOSTA A.N.M.D.O.-CERMET PER LA CERTIFICAZIONE: I RISULTATI DEL PROGETTO PILOTA
M. Galeazzi, C. Raponi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
LA PROPOSTA A.N.M.D.O.
M. Galeazzi, C. Raponi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi A
METODI INNOVATIVI DI PULIZIA E DISINFEZIONE MEDIANTE L’USO
DEL VAPORE NELLE STRUTTURE DELLA SANITÀ FRANCESE
METODI INNOVATIVI DI PULIZIA E DISINFEZIONE MEDIANTE L’USO DEL VAPORE
NELLE STRUTTURE DELLA SANITÀ FRANCESE
Pinneau, Goni, Mallaret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
VI
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi A
REALTÀ E PROSPETTIVE DELLA PRESENZA
E ATTIVITÀ SINDACALE DELL’A.N.M.D.O.
4 ANNI DI SEGRETERIA SINDACALE: I RISULTATI
A. Rampa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
L’A.N.M.D.O NEL CONTESTO SINDACALE
A. Carbone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
ATTUALITÀ IN TEMA DI RINNOVO CONTRATTUALE
C. Gigli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi B
INNOVATION IN HIDROGEN PEROXIDE GAS PLASMA STERILIZATION
INNOVATION IN HYDROGEN PEROXIDE GAS PLASMA STERILIZATION
D. Smith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi B
PRESENTAZIONE DELLA RICERCA: “L’IGIENE NEI REPARTI
OSPEDALIERI:CORRELAZIONE TRA LE PROCEDURE DI SANIFICAZIONE
E I FATTORI DI CONTAMINAZIONE”
in collaborazione con COPMA, realizzato dall’Università di Ferrarae ULS 18 di Rovigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
PRESENTAZIONE DELLA RICERCA: “L’IGIENE NEI REPARTI OSPEDALIERI: CORRELAZIONE
TRA LE PROCEDURE DI SANIFICAZIONE E I FATTORI DI CONTAMINAZIONE”
IN COLLABORAZIONE CON COPMA, REALIZZATO DALL’UNIVERSITÀ DI FERRARA E ULS 18 DI ROVIGO
S. Mazzacane, A. Frabetti, A. Vandini, D. Migliori, P.G. Balboni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi B
L’IMPORTANZA DELLE NUOVE METODOLOGIE NELLA VERIFICA
DEI PROCESSI DI STERILIZZAZIONE A VAPORE
L’IMPORTANZA DELLE NUOVE METODOLOGIE NELLA VERIFICA DEI PROCESSI
DI STERILIZZAZIONE A VAPORE
R. Cunsolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi B
NORMA PER LA STERILIZZAZIONE DEI LUMI
NORMA PER LA STERILIZZAZIONE DEI LUMI
A. Brusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi B
MATERIALI NON SANITARI IN USO NELLE STRUTTURE SANITARIE
I MATERIALI NON CLINICI, TERAPEUTICI O SPECIFICI, FISSI O SEMIFISSI, I
N USO NELLE STRUTTURE SANITARIE. CONOSCENZA, TECNOLOGIE, GESTIONE
E. Lombardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
VII
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi B
RICERCA ED INNOVAZIONE:
UNA NUOVA VIA ALL’INSEGNA DELL’APPROPRIATEZZA
RICERCA E INNOVAZIONE: UNA NUOVA VIA ALL’INSEGNA DELL’APPROPRIATEZZA
G. Guaraldi, K. Petropulacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi B
LA FORMULAZIONE DI UN CAPITOLATO SPECIALE DI SERVIZI
ALLA LUCE DEL NUOVO CODICE DEGLI APPALTI
LA SCELTA DEL CONTRAENTE:
– SCELTA DELLA PROCEDURA E BANDO DI GARA
– REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE DEI CONCORRENTI
– CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARA,
– TECNICA E PROFESSIONALE DEI PRESTATORI DI SERVIZI
G. Minardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
CRITERI DI SELEZIONE DELLE OFFERTE:
– CRITERI DI VALUTAZIONE DELL’OFFERTA ECONOMICAMENTE PIÙ VANTAGGIOSA
– COMMISIONE GIUDICATRICE
O. Mazza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi A
L’APPALTO DEI SERVIZIDI IGIENE AMBIENTALE IN SANITÀ
ANALISI DELL’APPALTO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AI COSTI REALI
L. Terranova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
COME INCIDE LA STRUTTURA NEL SERVIZIO DI IGIENE AMBIENTALE E NEI RELATIVI COSTI
D. Pedrini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
IL MONTE ORE: RISULTATO DELLA SOMMA DI MOLTEPLICI OPERAZIONI
M. Marino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
LE REGOLE PER UN’OFFERTA ECONOMICA DI QUALITÀ
P. Auletta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
WORKSHOP
21 settembre – Sala Diotallevi B
CONSENSUS CONFERENCE: “LE LINEE GUIDA A.N.M.D.O.
SUL CORRETTO USO DEGLI ANTISETTICI E DISINFETTATI
moderatori: R. Consolo (Catania), A. M. (Lanciano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
CONSENSUS CONFERENCE: “LE LINEE GUIDA A.N.M.D.O. SUL CORRETTO USO
DEGLI ANTISETTICI E DISINFETTANTI”
G. Dal Pozzolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
POSTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
VIII
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
CERIMONIA
INAUGURALE
Sala Neri
Fiera di Rimini 20-21-22 settembre 2007
1
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
IL DIRETTORE SANITARIO
NELL’EVOLUZIONE DELLA SANITÀ ITALIANA
U.L. Aparo
Direttore Sanitario Istituto Dermopatico dell’Immacolata-IRCCS Roma
L’autore descrive l’evoluzione della Direzione Sanitaria nella Sanità italiana sottolineandone la funzione essenziale quale garante del buon funzionamento degli ospedali e, nell’ambito dei sistemi complessi quali sono le organizzazioni sanitarie, quale fornitore di energia alla rete. Nell’evoluzione aziendalistica del Servizio Sanitario Nazionale, il Direttore Sanitario di Azienda rappresenta il Direttore della produzione nella Clinical Governance e interloquisce fattivamente con i responsabili delle altre tipologie di Governance esistenti nell’ambito di una organizzazione sanitaria, in un’ottica di Integrated
Governance. Il Direttore Sanitario dell’Ospedale è, invece, il Direttore della gestione igienico-organizzativa. La Direzione Sanitaria riveste, in linea con la sua storia, una importanza fondamentale per la
sperimentazione di nuovi modelli di Governance in grado di rimuovere le cause istituzionali e strutturali che rallentano nel nostro Paese l’implementazione di pratiche innovative che devono basarsi su
una rivalutazione dei ruoli professionali medici e su un adattamento istituzionale in grado di contenere le interferenze politiche che alterano la coerenza meritocratica imprescindibile in un modello di Governance delle organizzazioni sanitarie.
3
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
Iª SESSIONE
20 settembre
Sala Neri
L’appropriatezza
moderatori:
Montanile (Brindisi)
R. Li Donni (Palermo)
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’APPROPRIATEZZA ED IL RUOLO DELLA DIREZIONE SANITARIA
S. Pili
Direttore Sanitario Ospedale Sirai Carbonia
INTRODUZIONE
L’enorme sviluppo tecnologico degli ultimi decenni e la consapevolezza delle grandi possibilità diagnostico-terapeutiche della medicina hanno portato ad un progressivo espandersi della spesa sanitaria. Questo fenomeno, difficilmente controllabile e spesso non giustificabile, è luna delle principali
preoccupazioni del nostro Sistema Sanitario.
La necessità di contenere la spesa per la sanità riscuote oggi un consenso universale e il Servizio Sanitario è attraversato nela sua interezza da una forte tensione a perseguire la riduzione dei costi dell’assistenza.
È stata questa tensione a generare l’impiego del termine “appropriatezza” per indicare la qualità dell’uso dei vari procedimenti clinici.
CONTENUTI
L’appropriatezza degli atti e delle decisioni mediche è volta ad accertare se e quanto un certo provvedimento è adeguato alla situazione patologica del malato, a valutare se e quanto il provvedimento
incide sui costi dell’assistenza.
Come è facilmente intuibile, questa accezione di appropriatezza, che combina insieme valutazioni mediche e non mediche, ha suscitato e suscita numerose discussioni.
Il contenimento dei costi, la libertà di scelta del paziente e del medico, la proposizione della migliore
assistenza a tutti e la somministrazione di un’assistenza uguale per tutti, sono fini fra loro contrastanti che possono entrare in conflitto fra loro.
Ciò che appare appropriato da un punto di vista strettamente medico infatti potrebbe risultare inappropriato dal punto di vista del costo e della convenienza sociale.
Le decisioni in sanità vengono prese da soggetti con funzioni sociali e professionali diverse – politici,
amministratori, medici non-clinici, clinici – e ciascuno di questi attori interpreta il proprio ruolo secondo criteri disomogenei e disarmonici.
I politici e gli amministratori orientati dalle esigenze globali della società, si preoccupano di ridurre la
spesa sanitaria, il clinico preoccupandosi del proprio malato fa in modo che il paziente che gli si è affidato riceva la migliore terapia.
La filosofia solidaristica e l’orientamento all’utente, sul piano gestionale ed operativo, spesso collidono e il conflitto appare generalmente insanabile.
La contraddizione è superabile ripensando l’organizzazione sanitaria in termini di creazione di valore:
creare salute o migliorare la qualità della vita residua con risorse limitate. L’istituzione deve essere in
grado di soddisfare, anzitutto eticamente, tutti i portatori di interessi: prima i portatori di bisogni, i clienti, e poi i portatori di risorse, gli operatori. In questo punto si colloca la funzione di direzione sanitaria
e si svolge il ruolo del direttore sanitario: nella armonizzazione delle spinte diverse e contraddittorie
insopprimibilmente presenti nel sistema. La finalità delle direzioni sanitarie è di coniugare i criteri dell’efficienza e dell’efficacia del sistema sanitario.
CONCLUSIONI
La condizione di appropriatezza si realizza quando al paziente giusto viene reso il servizio giusto, al
momento giusto e nella giusta quantità. Una condizione che dipende in larghissima misura dalla capacità di decision making delle strutture ossia dalle loro direzioni sanitarie.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
L’APPROPRIATEZZA NELLA PROGRAMMAZIONE
SANITARIA REGIONALE
A. Battista
Bari
Il concetto di appropriatezza, oltre ad applicarsi agli aspetti erogativi del SSN, può e dovrebbe essere applicato alla programmazione, in particolare a quella delle singole regioni.
I Piani sanitari regionali, che definiscono le scelte di politica socio-sanitaria di ciascuna regione, in genere sono elaborati sulla base delle indicazioni del Piano sanitario nazionale e/o sui livelli essenziali di
assistenza così come individuati dalla specifica normativa.
Al PSR seguono una serie di atti di programmazione attuativi, quale ad esempio può essere il riordino della rete ospedaliera.
Perché le scelte che individuano i servizi sul territorio siano appropriate, così come appropriata sia la
conseguente allocazione delle risorse necessarie per realizzarli e farli funzionare, è indispensabile che
i servizi stessi rispondano effettivamente ai bisogni di salute per i quali vengono previsti.
Diventa a questo punto fondamentale la conoscenza dello stato di salute della popolazione che si vuol
servire attraverso una corretta analisi epidemiologica.
In questo caso, ad esempio, la composizione per discipline ed il dimensionamento dell’ospedale dipenderanno dalla domanda di prestazioni di ricovero ed ambulatoriali, che a sua volta è funzione del
numero di pazienti presenti sul territorio di riferimento.
È del tutto evidente che dimensionare gli ospedali sulla base della quantità storica ad esempio dei ricoveri può portare a sprechi di strutture e di posti letto, in quanto i ricoveri stessi contengono una
quota più o meno grande di inappropriatezza.
L’epidemiologia, inoltre, consente di formulare obiettivi di salute, da raggiungersi attraverso modalità
operative che, nel caso dell’assistenza ospedaliera, possono tradursi in una razionalizzazione della
stessa ed in un miglioramento degli “outcomes”.
In questo caso il Piano diventa un Piano regionale di salute.
8
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
DALL’APPROPRIATEZZA CLINICA ALL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
F. Casassa*, F. Ripa**
*Direttore sanitario di Azienda ASL 8, Chieri
**Medico Direttore SC Controllo di Gestione ASL 9, Ivrea
La risposta delle Aziende Sanitarie ai bisogni di salute e alla domanda dei cittadini si rende concreta
attraverso varie tipologie di offerta: il ricovero ordinario, il ricovero in day hospital, il day service, l’ambulatorio, la gamma dei servizi territoriali.
In tale ambito è anche fondamentale, una volta scelto il modello organizzativo, che venga effettuata
una impostazione diagnostica terapeutica il più possibile evidence-based, coerente ed opportuna in
quel paziente specifico.
È noto peraltro come esista una ampia variabilità nell’offerta dei servizi sanitari, spesso oggetto di analisi e di discussione e non sempre motivabile dal punto di vista puramente epidemiologico; non a caso l’appropriatezza rappresenta oggi una delle parole chiave in tutti i sistemi sanitari.
In generale un intervento sanitario è appropriato:
– sotto il profilo organizzativo se viene erogato in condizioni tali da consumare una quantità coerente di risorse (setting assistenziale e professionisti coinvolti)
– sotto il profilo professionale se è di efficacia provata, prescritto solo per le indicazioni per cui l’efficacia è accertata, con effetti sfavorevoli minimi rispetto ai benefici.
Ne consegue che l’appropriatezza si traduce in alcuni contenuti di riferimento:
– health intervention (intervento giusto al paziente giusto)
– timing (al momento giusto e per il tempo giusto)
– setting (nel posto giusto)
– professional (dal professionista giusto).
In tale ambito si aprono, comunque, diverse problematiche nelle Aziende Sanitarie anche per quanto
riguarda la stessa Direzione Sanitaria di Azienda e di Presidio. In modo particolare sono da precisare, nei diversi ambiti operativi, alcuni aspetti cruciali e di non semplice facile definizione:
cosa è veramente appropriato come deve essere misurato compiutamente che cosa è e non è appropriato come deve essere rivisto ed eventualmente ritarato il sistema della domanda e dell’offerta, agendo sui fenomeni di “overuse” e di “underuse”.
Sotto questo punto di vista l’appropriatezza può diventare una delle ipotesi di lavoro per riprogettare
ed orientare i modelli organizzativi e tecnici nelle Aziende Sanitarie.
In tale ambito, se l’applicazione dei principi di appropriatezza persegue importanti obiettivi di risparmio, è utile sottolineare che il suo effettivo conseguimento si configura nella ricerca del coerente utilizzo delle risorse e nella riduzione delle prestazioni rischiose: come tale rappresenta il pieno sviluppo della “governance”, che vede comunque il Direttore Sanitario come primo attore.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
L’APPROPRIATEZZA ED I TEMPI D’ATTESA
C. Liva
Azienda ULSS n. 9, Treviso
Il concetto di appropriatezza è una componente fondamentale della buona pratica professionale, e da
molti anni è presente anche nei dispositivi normativi. In questo quadro generale, il problema dei tempi d’attesa e la gestione delle liste costituisce una problematica crescente e di difficile gestione. Il problema è presente un tutti i paesi con economia avanzata, e riconosce una serie di fattori determinanti, quali:
– l’aumento del “valore salute” nella cultura dei cittadini delle società industriali avanzate
– la diffusione delle informazioni su malattie e cure
– la difficoltà dei cittadini ad accettare non solo la morte o la sofferenza, ma anche solo l’idea di malattia e di riduzione del benessere
– le attese create dai mass media rispetto all’evoluzione scientifica
– la difficoltà dei professionisti e dei sistemi a contenere la pressione della domanda, anche quando
inappropriata
– la crescita dei contenziosi e la diffusione della medicina difensiva
– la frequente inadeguatezza dei sistemi organizzativi ed informativi.
La crescente pressione determinata da questi fattori costringe i sistemi ad aumentare progressivamente l’offerta ed i costi, ma anche a prevedere nuove soluzioni gestionali e operative. In tal senso,
nella relazione conclusiva del progetto Mattone “Tempi d’Attesa” viene affermato un concetto importante, ovvero che “l’appropriatezza non è un attributo intrinseco delle prestazioni, ma nasce dalla correlazione tra esse ed il bisogno (diagnostico, terapeutico ecc.) di uno specifico paziente, in rapporto
alla efficacia della prestazione rispetto al problema di salute, al rapporto tra benefici attesi e rischi possibili ecc. In secondo luogo, al variare delle caratteristiche del problema dello specifico paziente, può
variare la dimensione del tempo entro il quale la prestazione deve essere erogata in considerazione
del rischio di vita o inabilità, della sofferenza ecc., ma anche di aspetti quali il rapporto benefici/costi.
Si conferma quindi come anche la dimensione temporale, per essere equa ed appropriata, non può
essere astratta e generica, ma deve essere calibrata sull’esigenza del paziente o di classi di pazienti
con tipologia di problemi simile.” (Relazione finale progetto Mattone “Tempi d’Attesa”, www.ministerosalute.it). Questa considerazione è perfettamente coerente con le indicazioni contenute nell’Accordo in Conferenza Stato-Regioni del 11 luglio 2002, che affermavano i principi che devono guidare il
clinico nel giudizio di priorità, sottolineandone la complessità e delicatezza nelle scelte. Del resto, la
stratificazione della domanda in classi con priorità d’accesso rappresenta una metodologia da tempo applicata nella pratica clinica, che trova anche precisi fondamenti sul piano bioetico:
– l’equità rispetto all’accesso ai servizi deve essere intesa in senso sostanziale, ossia parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute; differenza nell’accesso per bisogni diversi;
– i principi di priorità devono ispirare non solo l’erogatore ma anche il prescrittore. Il medico che prescrive, infatti, è un professionista con una sua deontologia, e deve essere consapevole dei limiti
della capacità di offerta delle prestazioni e agire di conseguenza, selezionando per criteri di priorità già all’atto della richiesta delle prestazioni.
Da quanto detto, emerge in modo chiaro che la gestione del problema dei tempi d’attesa e delle liste
deve avere come principio fondamentale di riferimento proprio l’appropriatezza. All’interno di questo
quadro, gli strumenti fondamentali sono i Percorsi Diagnostico Terapeutici e la stratificazione della domanda per priorità. Entrambi questi strumenti richiedono processi culturali ed organizzativi di profon-
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
do cambiamento, che necessitano di tempi di implementazione e di condivisione tra i diversi soggetti coinvolti.
Un problema di particolare delicatezza, sia sotto il profilo organizzativo che etico, è quello inerente alla gestione dell’accesso per le richieste “urgenti”, intendendo non le situazioni di emergenza o di netta evidenza della situazione di urgenza, ma quell’enorme quantità di richieste urgenti di non sempre
chiara motivazione. La recentissima legge 120/2007 ha definito “urgenze differibili” quelle che devono trovare risposta entro 72 ore. Il problema reale è però di chi e come possa distinguere tra le “urgenze differibili” e le “non differibili”. Questa differenziazione non può che derivare da valutazioni mediche, sia contingenti (il medico di servizio valuta ogni singolo caso) sia mediante procedure condivise (protocolli concordati di classificazione del livello di priorità, come i RAO). Questa seconda situazione è meno praticata, sia perché questo approccio è di recente implementazione, sia perché la varietà della casistica lo rende meno rapidamente implementabile. All’interno di questo tema, si sta dibattendo anche in merito ad una possibile differenziazione tra visite e prestazioni diagnostiche. Infatti, secondo alcuni sarebbe opportuno che venissero accettate solo le richieste urgenti di visite specialistiche, e non già quelle di prestazioni strumentali, dovendo queste essere riservate alla valutazione dello stesso specialista. Questo approccio potrebbe sicuramente migliorare l’appropriatezza delle
richieste e la programmazione dei sistemi di offerta, ma comporterebbe inevitabilmente un forte incremento delle richieste di visite specialistiche, che già oggi sono il vero punto critico dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali. Inoltre, recenti esperienze in altri settori (si pensi alle visite specialistiche richieste per esenzioni, presidi ecc.) hanno dato dei risultati non molto confortanti sul piano dell’efficacia e dell’efficienza. Il problema resta quindi aperto, e sarà sicuramente uno dei temi di
maggior dibattito nel prossimo futuro.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
L’APPROPRIATEZZA DELL’OFFERTA CHIRURGICA PER MIGLIORARE
L’USO DELLE RISORSE
M. Francucci, G. Vallesi, F. Pierotti*, R. Brugnetta§
U.O. Chirurgia Generale, Degenza Breve – “Unità di Day Surgery” A.O. “S. Maria” di Terni
* Responsabile Ufficio Controllo di Gestione A.O. “S. Maria” di Terni
§ Responsabile Ufficio Programmazione aziendale A.O. “S. Maria” di Terni
L’appropriatezza clinica, non può prescindere dall’utilizzo di un adeguato setting assistenziale (appropriatezza organizzativa) che consente di coniugare efficacia ed efficienza e favorisce l’implementazione delle linee guida e la corretta gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici.
L’appropriatezza del setting assistenziale è particolarmente sentita in ambito chirurgico, settore che
negli ultimi anni si è caratterizzato per: notevole sviluppo tecnologico, progressiva diffusione delle tecniche mini-invasive e la sperimentazione di modelli assistenziali a minor assorbimento di risorse.
La differenziazione dell’offerta, per migliorare l’utilizzo delle risorse comporta una profonda riorganizzazione dei reparti chirurgici: netta separazione dei flussi assistenziali, secondo percorsi omogenei per
intensità e gradualità delle cure; distinzione tra attività urgente e programmata ed in quest’ultimo caso tra chirurgia ambulatoriale, Day Surgery, Week Surgery e chirurgia tradizionale, prevedendo per ogni
settore risorse dedicate sia in termini di spazi operatori che di degenza.
La Day Surgery rappresenta un’opportunità importante, in quanto consente di gestire una quota considerevole di pazienti chirurgici e di riprogettare la struttura d’offerta, riducendo il numero di posti letto, senza peraltro contrarre la capacità produttiva complessiva ed i livelli di efficacia e di sicurezza.
In Italia ogni anno vengono eseguiti circa 4.500.000 interventi chirurgici, nonostante il significativo incremento della Day Surgery, passato dal 14,6% nel 1998 al 34,9% nel 2004, esistono ancora notevoli margini di miglioramento.
Vengono proposti tre indicatori ampiamente sperimentati presso l’A.O. “S. Maria” di Terni: l’indice di
copertura (day surgery effettuata); l’indice di trasferibilità (attività potenziale); l’indice di trasferimento (procedure effettivamente trasferite rispetto a quelle trasferibili).
L’indice di trasferibilità rilevato a livello nazionale, nell’ambito di un progetto di ricerca condotto in collaborazione con l’ASSR, ha evidenziato che la percentuale di attività effettuabile in Day Surgery supera il 50% in tutte le regioni e varia da un minimo del 51,3% della P. A di Bolzano ad un massimo
del 57,5% della Calabria. Il contesto regionale assume una notevole importanza come dimostrato dagli indici di copertura e di trasferimento che variano in maniera significativa tra le regioni.
Nella regione Umbria il monitoraggio sistematico di tali indicatori avviato dal 2000, ha documentato
un aumento costante dell’attività di Day Surgery. L’indice di copertura nel 2006 ha raggiunto il 52,9%,
valore significativo se confrontato con la media nazionale.
L’attivazione della Day Surgery senza modificare l’organizzazione non determina particolari vantaggi dal
punto di vista gestionale, poiché il contenimento dei costi è direttamente proporzionale al grado di complessità ed autonomia gestionale dei modelli organizzativi, evidenziando che il miglioramento del rapporto costo/beneficio non è legato alla gestione del percorso assistenziale ma alla capacità di concentrare l’attività, di ottimizzare l’utilizzo del personale, impegnato solo cinque giorni la settimana e 240
giorni l’anno ed alla capacità di generare risparmi sulle spese di tipo alberghiero e di funzionamento.
Per migliorare ulteriormente l’appropriatezza è necessario:
– sviluppare la chirurgia ambulatoriale, definendone le indicazioni, le potenzialità e le caratteristiche
del percorso assistenziale, indispensabili per garantire qualità e sicurezza;
– sperimentare la Week Surgery, che in Umbria rappresenta il 63% dell’attività elettiva effettuata in
regime di ricovero ordinario.
12
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
In un contesto regionale favorevole, l’Azienda ospedaliera “S. Maria” di Terni ha dedicato particolare
attenzione allo sviluppo di modelli assistenziali innovativi, che hanno consentito di ottenere nel 2006
un indice di trasferimento del 78,1%.
I principali elementi di forza che hanno consentito di raggiungere una notevole appropriatezza del setting assistenziale sono:
– individuazione di risorse esclusivamente dedicate;
– scelta del modello organizzativo che si configura come struttura di servizio con prevalente funzione di organizzazione e coordinamento ed afferenza funzionale dei professionisti dell’area chirurgica;
– forte condivisione del progetto tra professionisti e Direzione Aziendale, che ha sostenuto con forza il progetto di riorganizzazione.
– inserimento nella negoziazione del budget di obiettivi finalizzati a perseguire contemporaneamente l’aumento dell’indice di trasferimento e la qualificazione dell’attività svolta in Day Surgery;
– definizione di regole interne condivise da tutti i professionisti;
– sviluppo di competitività tra unità operative e valorizzazione dei risultati collegati direttamente all’attribuzione delle risorse.
In conclusione per favorire l’appropriatezza in ambito chirurgico è necessario adottare provvedimenti sia a livello di programmazione regionale che di piani attuativi aziendali.
Nel primo caso è necessario regolamentare l’attività di Day Surgery coerentemente con i contenuti
dell’Accordo Conferenza Stato-Regioni del 01/08/2002 ed adottare politiche tariffarie omogenee in grado di incentivare la Day Surgery, che dovrebbe essere inserita nei Piani Sanitari Regionali come opportunità per favorire un generale riassetto della rete chirurgica.
Parimenti è necessario definire criteri condivisi per la valutazione dell’appropriatezza (soglie di ammissibilità, elective surgery, desease staging) e prevedere, nell’ambito dell’accreditamento istituzionale, requisiti per qualificare l’attività di Day Surgery e garantire la sicurezza del paziente.
Nel secondo caso è necessario implementare sistemi di negoziazione che “forzino” l’orientamento verso l’innovazione, utilizzando il budget come strumento gestionale in grado di orientare e favorire il controllo operativo ed economico delle attività. Infine è auspicabile creare condivisione tra i professionisti per l’individuazione degli interventi chirurgici effettuabili nei diversi setting assistenziali e validare
un “processo standard” di Day Surgery con gli indicatori di appropriatezza e di qualità.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
IIª SESSIONE
21 settembre
Sala Neri
Modelli gestionali: innovazione e ricerca
moderatori:
G. Finzi (Bologna)
G. Pelissero (San Donato Milanese)
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
QUALE INNOVAZIONE NEI MODELLI GESTIONALI
U. Podner Komarony
Direzione Sanitaria Casa di Cura Villa Grazia – S. Carlo Canavesa (TO)
L’innovazione dei modelli gestionali delle aziende sanitarie deve rispondere a esigenze di miglioramento dei servizi al cittadino, di integrazione delle varie componenti aziendali, di semplificazione dei processi decisionali, di facilitazione del percorso assistenziale; non a logiche contingenti di prevalenza di
assetti di potere.
La distribuzione delle competenze e delle responsabilità tra i dipartimenti e la direzione ospedaliera e
distrettuale è uno snodo cruciale del modello gestionale, che può avere diversa declinazione, ma non
può prescindere dalla esigenza di unitarietà di conduzione.
Negli ultimi 10 anni si è dato molto spazio al riconoscimento ai clinici delle posizioni di carattere “manageriale”, inflazionandole, mentre sarebbe necessario dare maggiore riconoscimento alle capacità
professionali.
L’innovazione dei modelli gestionali dovrebbe avere a riferimento la necessità che il paziente ricoverato venga considerato nella sua globalità e non solo per l’intervento chirurgico di cui necessita; è quindi opportuno rivedere la composizione delle unità operative in senso interdisciplinare, rivalutando il
clinico “generalista”.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
GLI ISTITUTI DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO
M. Triulzi
Direttore Sanitario, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Neurologico C. Besta
INTRODUZIONE
Il processo di trasferimento dell’innovazione dalla ricerca di base alla ricerca clinica e alla pratica assistenziale non è un processo facile e automatico. Nel SSN il trasferimento delle acquisizioni scientifiche nella ricerca clinica e nella pratica è tra i compiti principali propri degli IRCCS. Tale trasferimento di conoscenze avviene sia in direzione della pratica clinica sia, viceversa, in direzione della ricerca.
Esso è il motore dello sviluppo delle cure mediche e si fonda sulle capacità professionali e su adeguati investimenti. Nel SSN le norme e i provvedimenti programmatori e finanziari distinguono una ricerca biomedica e una ricerca organizzativa-gestionale dei servizi. Nella realtà, la innovazione del SSN
deriva dalle continue interazioni tra apporti della ricerca biomedica e sviluppo dei processi applicativi dell’assistenza.
Al proposito, gli IRCCS si presentano, dopo la recente riorganizzazione istituzionale, quali componenti del SSN più competenti a promuovere e sviluppare produttivamente la interazione tra ricerca e applicazione assistenziale.
CONTENUTO
Negli IRCCS è necessario e giustificato che la Direzione Sanitaria e la Direzione Scientifica armonizzino le competenze e le azioni all’interno dell’ente e possano utilmente rapportarsi con il Ministero
della Salute e con le direzioni generali sanitarie delle Regioni, perché l’innovazione non è mai soltanto tecnologica, ma è sempre anche organizzativa-funzionale e spesso istituzionale e programmatoria
generale. In particolare, la Direzione sanitaria di IRCCS è tenuta a svilupparsi funzionalmente e organizzativamente in modo differente, per molti aspetti, rispetto a quella di Azienda Ospedaliera e di ASL.
Infatti, negli IRCCS mentre è giustificato che il Direttore scientifico abbia gran peso nella definizione
delle linee di ricerca d’istituto, negli investimenti strategici e nella scelta di parte dei direttori di struttura interna, contemporaneamente è giustificato che il Direttore sanitario conosca, faciliti e controlli le
attività e i mezzi della ricerca clinica e applicata, in tutti i riflessi sui processi assistenziali, sulla farmacovigilanza, sul comitato etico, sull’organizzazione e sull’edilizia ospedaliera, sulle procedure e i percorsi diagnostico terapeutici, nella formazione del personale e sulla organizzazione dipartimentale ecc.
CONCLUSIONI
A tal fine, la Direzione sanitaria di IRCCS deve dotarsi di una articolazione organizzativa e funzionale
interna e di speciali competenze e collaborazioni interne ed esterne all’Istituto non solo atte a sostenere l’adozione di nuove tecnologie ma piuttosto ad indirizzarne lo sviluppo, selezionarne le priorità
e promuoverne un uso appropriato.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
IL POLICLINICO UNIVERSITARIO
I. Mura
Istituto di Igiene e Medicina Preventiva
Direzione sanitaria del Policlinico Universitario Università degli Studi di Sassari
I Policlinici Universitari sono aziende dell’Università dotate di autonomia organizzativa, gestionale, patrimoniale e contabile. Le modalità organizzative e gestionali sono determinate dagli statuti delle Università di appartenenza, nel rispetto dei fini istituzionali, in analogia ai principi fissati per l’azienda ospedaliera. La loro storia affonda le radici nella storia delle Facoltà di Medicina, a cui il legislatore già nel
1890 (L. Crispi), riconosceva il diritto di disporre di “malati e cadaveri occorrenti per i diversi insegnamenti”. Circa 30 anni dopo (RD 549/29) e con la successiva evoluzione legislativa (L 138/68, DPR 129/69,
L 833/78, DDII ’82 e ’86) si delineavano due modelli gestionali di ospedali che le Facoltà di Medicina
avrebbero potuto utilizzare per le necessità dell’insegnamento: Ospedali pubblici utilizzati dalle Università, che fornivano personale medico docente, e Ospedali direttamente gestiti. Il primo modello presenta forti analogie con le Aziende Ospedaliere integrate con le Università, previste dal DL 517/99, il
secondo è tutt’ora assimilabile agli attuali Policlinici Universitari, che dovevano essere trasformati, in
base allo stesso decreto, in Aziende Ospedaliere Universitarie integrate col SSN. Queste 2 nuove tipologie di Aziende sarebbero dovute confluire in un modello unico di azienda ospedaliera universitaria, con gli adattamenti eventualmente suggeriti dal periodo di sperimentazione. A distanza di 3 anni
dalla scadenza, si sta pervenendo, attraverso un disegno di legge in discussione in parlamento, a questo modello unico che dovrebbe superare le 2 tipologie di rapporto esistenti tra Università e SSN, spesso coesistenti all’interno di una medesima Facoltà di Medicina. Secondo l’Annuario Statistico del SSN,
i Policlinici Universitari attualmente operanti sul territorio nazionale sono 11 e gestiscono 6.815 posti
letto di degenza. La loro peculiarità è contenuta nella missione prioritaria di garantire, accanto e prima ancora del processo di assistenza, le attività di didattica e di ricerca. Le 3 attività sono inscindibili di qualsiasi atto medico in una sanità moderna, efficace ed efficiente. La coabitazione della componente universitaria e di quella ospedaliera in una medesima azienda, la presenza di conflitti più o
meno manifesti che perdurano dopo oltre un secolo di convivenza, assegnano alle direzioni sanitarie
un ruolo strategico nella loro gestione. Accanto alle tradizionali competenze in campo igienico-organizzativo-manageriale, proprie di ogni Direzione sanitaria Ospedaliera, alla Direzione Sanitaria di un
Policlinico Universitario-Azienda Ospedaliera Universitaria, compete il difficile compito di operare in
presenza delle 3 diverse componenti, assistenza, didattica e ricerca, ciascuna con i suoi tempi non
sempre perfettamente coincidenti, in una visione complessiva e lungimirante immersa nel presente,
ma contemporaneamente orientata al futuro. La funzione di “sintesi” tra esigenze sanitarie, amministrative e contabili deve guardare contemporaneamente alla centralità dell’utente-paziente e dell’utente-studente: la Direzione Sanitaria ha anche il compito di stimolare sinergie, nel rispetto delle diversità degli utenti e delle diversità dei ruoli di appartenenza di tutti gli operatori, trasformando quest’ultime in occasioni di crescita professionale per tutte le componenti, indirizzandole ad una reale integrazione che abbia come comune denominatore l’assistenza, la didattica e la ricerca.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
L’INNOVAZIONE E LA RICERCA:
NUOVI MODELLI GESTIONALI DELL’AZIENDA OSPEDALIERA
G. Matarazzo*, B. Zamparelli**
* Direttore Sanitario Azienda ospedaliera di Rilievo Nazionale “A. Cardarelli”, Napoli
** Direttore Sanitario Staff Assessorato Sanità Regione Campania
In una situazione di riduzione delle risorse, di fronte all’ipotesi di scelte strategiche in sanità che sembrano per taluni inevitabili, il controllo della spesa attraverso precise e motivate opzioni di priorità appare essere l’unica soluzione possibile, unitamente alla gestione della domanda di assistenza.
Appare perciò ineludibile implementare in tempi più che rapidi un processo di transizione da un sistema sanità ancora oggi troppo spesso basato su logiche di politica clientelare ad un sistema in grado di assumere decisioni tecnicamente inoppugnabili da condividere con tutti gli stakeholders; sembra giunto il momento che la politica faccia un passo indietro – o forse in avanti – per fare strada alle ragioni ed alle istanze di una sanità equa e solidale, che tenga conto dei veri bisogni sanitari dei
cittadini.
È quindi evidente come sia necessario che il management in sanità possegga competenze specifiche
e disponga di strumenti gestionali per fornire pareri ragionati ed inconfutabili.
La governance può rappresentare la soluzione al problema; fare governance vuol dire, al di là delle
definizioni scolastiche, sapere utilizzare sistemi gestionali innovativi in sanità; fare governance significa anche immaginare un nuovo diverso medico igienista, dotato delle competenze tradizionali, ma
moderno, sapiente, competente; un medico che forte delle competenze di base, sia in grado di promuovere, diffondere ed adottare strumenti gestionali innovativi; che abbia competenze tali ed autorevolezza per far divenire la direzione sanitaria dell’ospedale il luogo delle sperimentazioni gestionali,
per fare ricerca attiva, che sappia coinvolgere tutti gli attori del sistema nella rete virtuosa della governance, restandone egli stesso nodo centrale (Zamparelli B. ed A. l’Ospedale 2006).
Oggi che l’attenzione del sistema sanità appare fortemente focalizzata sull’appropriatezza organizzativa, appare evidente quanta parte possa avere la Clinical Governance su questo grande tema. Ancor
più chiaro ciò apparirà se esaminiamo quali sono gli strumenti di cui il sistema può disporre: parliamo di sistemi innovativi gestionali, cioè di Medicina basata sulle Evidenze, di Linee guida e percorsi
di cura, di Gestione del Rischio Clinico, di Health Technology Assessment, di Audit clinico, di Accountability, di Gestione dei Sistemi Complessi e di molto altro ancora.
È evidente come l’applicazione di un autorevole strumento innovativo, il Clinical Risk Management
possa condizionare la buona qualità dell’assistenza favorendo l’appropriatezza delle prestazioni. Il Clinical Risk Management è una metodologia che, sotto la guida di un approccio sistemico e concettuale del rischio, aiuta ad esaminare i fattori che influenzano la pratica clinica in ogni suo stadio fornendo indicazioni per appropriati interventi e piani di riduzione degli errori con miglioramento complessivo della sicurezza e della qualità assistenziale.
La Health Technology Assessment è un utile strumento per valutare l’impatto clinico, economico ed
organizzativo delle tecnologie, intendendosi per tali non già e non solo le apparecchiature medicali,
ma i farmaci, i nuovi percorsi diagnostico terapeutici ecc. Si tratta di un approccio di valutazione multidisciplinare di un processo di cui vanno verificate l’efficacia, l’impatto economico, le caratteristiche,
la sicurezza, nonché gli aspetti medico legali, sociali ed etici. Perché l’HTA diventi uno strumento operativo e non resti un esercizio teorico è necessario formare specifiche competenze in grado di costruire un piano metodologico che approcci i vari sistemi di valutazione (costi-benefici, costi-efficacia, costi-utilità). La valutazione dei vantaggi e degli svantaggi relativi a ciascuna alternativa analizzata, sia
in termini di costi sia di maggiori o minori benefici per la salute, rappresenta la mission di questo nuo-
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
vo strumento la cui novità consiste nell’essere deputato non già alla valutazione di una tecnologia, se
valida o no, ma piuttosto a verificare se quella tecnologia rappresenta una valida alternativa ad un’altra già in uso.
Tutti gli strumenti descritti e tutti quelli che avremmo potuto descrivere presentano un minimo comune denominatore che è rappresentato dal riferimento certo alla Medicina Basata sulle Evidenze scientifiche e ovviamente all’uso di Internet che rappresenta la vera rivoluzione del terzo millennio con cui
inizia la sostituzione di un’altra grande invenzione che è quella della stampa.
Appare perciò fondamentale promuovere e diffondere all’interno dell’Azienda ospedaliera l’uso abituale della Evidence based Medicine, strumento in grado di consentire a tutti gli attori del sistema di
ragionare, nel promuovere iniziative, solo ed esclusivamente sulla base delle maggiori e più recenti
evidenze scientifiche. La diffusione capillare della EBM nelle strutture sanitarie, negli ospedali in particolare, può rappresentare, a costi estremamente contenuti, la vera rivoluzione – anche organizzativa – di un’azienda ospedaliera.
Al fine di assicurare l’intero complesso delle molteplici e delicate funzioni proprie della direzione sanitaria, l’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “A. Cardarelli ” di Napoli ha già da tempo attivato,
all’interno della disciplina di Igiene e Medicina Preventiva, unità operative complesse di Direzione medica di presidio, di Epidemiologia Clinica e Valutativa, di Medicina Preventiva e Tutela del Personale
e di Igiene Ospedaliera, facenti parte, insieme con le Unità operative complesse di Medicina Legale
e di Farmacia, del Dipartimento di Direzione Sanitaria e Farmacia. Nell’ambito delle varie unità operative complesse sono state poi individuate unità operative semplici in grado di garantire la funzionalità dell’Ospedale.
La Direzione sanitaria, infine, nell’ambito della sua più diretta organizzazione si è dotata di unità operative per la Gestione del Rischio Clinico, per la Formazione continua del personale, per la Verifica
della Qualità dell’Assistenza e la Governance dell’Ospedale; quest’ultima con il compito specifico di
promuovere, diffondere, implementare ed utilizzare gli strumenti gestionali innovativi propri della Clinical Governance.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
IL PRESIDIO OSPEDALIERO DI ASL
A. Sciacca
Direttore Sanitario ASL 3 di Catania
Parole chiave: Ospedale, rischio clinico, responsabilità
RIASSUNTO
La responsabilità della dirigenza medica, in atto, poggia su principi di decentramento delle funzioni,
e promuove comportamenti proattivi collegati ai risultati ottenuti, piuttosto che sanzioni dovute a mancato rispetto di direttive prestabilite.
Il Direttore di Presidio, che è dotato di autonomia tecnico-gestionale con contabilità separata ed assegnazione di budget, è responsabile delle funzioni gestionali ed igienico-organizzative oltre che di
prevenzione, medico-legali e di promozione della qualità delle prestazioni sanitarie. Presso l’Azienda
USL 3 di Catania è maturata un’esperienza che ha coinvolto (appunto in maniera proattiva) tutti i Direttori di Presidio Ospedaliero aziendali per il controllo del rischio clinico nei Pronto soccorso. Essa si
è sviluppata attraverso la formazione degli operatori dei PS individuati dall’AUSL, la condivisione di
standard selezionati, l’autovalutazione e la revisione dei risultati e definizione di Piani di miglioramento. Il progetto ha rilevato una forte proattività laddove gli operatori hanno dovuto autovalutare la situazione dei singoli PS rispetto agli standard condivisi e ove, con l’analisi dei dati, hanno definito le
aree prioritarie su cui attivare piani di miglioramento.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’OSPEDALE PRIVATO ACCREDITATO
S. Reggiani
Direttore Sanitario, Ospedale Privato Accreditato di Alta Specialità Hesperia Hospital Modena
Le leggi di riordino del S.S.N., in particolare i D.Lgs. 502/1992 e 517/1993 e successivamente la Legge 229/1999 (la cosiddetta “riforma TER”) con l’introduzione dell’aziendalizzazione, nonché del sistema dell’Accreditamento con l’introduzione del pagamento delle prestazioni (in realtà ciò avviene solo
per le strutture private accreditate), è indubbio che abbiano introdotto un sistema di “competizione”
seppur regolamentata, fra le Aziende sanitarie pubbliche e fra le Aziende sanitarie pubbliche e private accreditate; sebbene tale aspetto di “competizione” sia stato parzialmente mitigato soprattutto dalla riforma TER.
La competizione fra strutture sanitarie ha avuto fra l’altro realizzazioni assai diverse fra Regione e Regione sulla base delle varie leggi di riorganizzazione del Servizio Sanitario delle quali si sono dotate.
La competitività ha rappresentato e rappresenta sicuramente uno degli elementi di stimolo per gli Ospedali Privati Accreditati a perseguire e sostenere lo sviluppo della ricerca nell’ambito di tutti i settori rilevanti per la sanità: dalla ricerca clinica a quella biomedica, dall’utilizzo delle nuove tecnologie, a quella di modelli gestionali a supporto della programmazione sanitaria. Ciò partendo dall’assunto che se
la finalità ultima del Sistema Sanitario non può essere che quella di curare al meglio il cittadino/paziente, in termini di efficacia e qualità delle prestazioni erogate, è evidente che senza un adeguato supporto tecnologico e di ricerca, sia sul fronte gestionale che clinico, tutto ciò sia impossibile.
È indubbio che ciò debba avvenire nell’ambito di una sostenibilità economica da parte dell’azienda
sanitaria privata, poiché l’ospedale privato accreditato viene effettivamente finanziato a prestazione
(come in un futuro, che da virtuale dovrà diventare virtuoso, superando la pratica deleteria del ripianamento dei debiti, dovrebbe avvenire anche per le strutture pubbliche).
Pertanto, solo le organizzazioni sanitarie private accreditate che sono e saranno in grado di garantire
la qualità e l’efficacia delle cure, raggiungendo al contempo un positivo bilancio economico, eliminando gli sprechi, sono e saranno quelle che potranno dedicare maggiori risorse in termini di investimenti nella ricerca e nella innovazione, risultando conseguentemente quelle maggiormente competitive,
pur nell’ambito di un “mercato regolamentato”, come quello sanitario.
Le organizzazione sanitarie private accreditate sono altrettanto consapevoli che per raggiungere risultati importanti nella ricerca e nell’innovazione si rende necessario formare quella che in gergo viene
detta “massa critica” di risorse e di competenze.
È pertanto indispensabile che la struttura privata accreditata anche nell’ambito nella ricerca ed innovazione agisca comunque in un sistema a rete e di sinergie pubblico/privato nel quale l’industria
venga considerata quale partner per l’innovazione instaurando con essa spazi di discussione e collaborazione, non solo sul fronte della ricerca, ma concordando le modalità valutative in modo esplicito e trasparente assumendo come obiettivo e come propria responsabilità la tempestività della valutazione.
Governare l’innovazione tecnologica è infatti oggi una sfida sempre più pressante nei sistemi sanitari dei paesi industrializzati.
Efficacia globale, innovatività e sostenibilità economica devono essere presenti nel sistema in un delicato equilibrio.
Sarebbe miope pensare di risolvere il problema innalzando barriere all’innovazione con la scusa di salvaguardare la “sicurezza dei pazienti”, nascondendo che il vero problema è meramente la sostenibilità economica.
L’unico risultato che si otterrebbe sarebbe il rallentamento dell’introduzione di “buona innovazione”
nel sistema riducendo le opzioni per i cittadini e rendendo le aziende sanitarie private accreditate (ma
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
vale anche per le pubbliche) “inospitali” rispetto agli investimenti dell’industria che certamente sono
fondamentali per promuovere ricerca, sviluppo e crescita nel settore sanitario.
In questi contesti è la Direzione Sanitaria uno dei luoghi chiave in cui si deve attivare il “governo” dell’innovazione ed il trasferimento dei risultati della ricerca e dell’innovazione nell’attività clinica quotidiana.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
IIª SESSIONE
21 settembre
Sala Neri
Modelli gestionali: innovazione e ricerca
moderatori:
K. Petropulacos (Bologna)
A. Pellicanò (Catania)
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
OSPEDALE E TERRITORIO: L’AREA VASTA
A. Appiciafuoco
Firenze
La Legge Regionale n° 40 del 24/2/05 “Disciplina del Servizio Sanitario Regionale” norma la riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale introducendo la programmazione interaziendale di Area Vasta. Questa si affianca al Piano sanitario Regionale come strumento di programmazione.
Per comprendere il nuovo modello organizzativo può essere utile ricorrere ad uno schema grafico che
prevede la suddivisione della Toscana in 3 zone:
– Area Vasta Nord Ovest – comprende le AA.SS.LL. 1 di Massa Carrara, 2 di Lucca, 5 di Pisa, 6 di
Livorno, 12 di Viareggio e l’A.O. di Pisa;
– Area Vasta Centro – comprende le AA.SS.LL. 3 di Pistoia, 4 di Prato, 10 di Firenze, 11 di Empoli e
le AA.OO. Careggi e Meyer;
– Area Vasta Sud Est – comprende le AA.SS.LL. 7 di Siena, 8 di Arezzo, 3 di Grosseto e l’A.O. di Siena.
Ogni Area Vasta è guidata da un Comitato composto dai Direttori Generali delle Aziende dell’area e
dal Direttore Generale dell’Ente per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta (ESTAV), la cui competenza territoriale ricalca la suddivisione già descritta.
Il Comitato propone un Piano di Area Vasta coerente con le indicazioni programmatiche del PSR quinquennale.
Le Aziende Sanitarie al fine di assicurare l’ottimizzazione delle risorse e la continuità dei percorsi assistenziali costituiscono appositi dipartimenti aziendali ed interaziendali le cui modalità di funzionamento sono definite nell’ambito dei Comitati di Area Vasta.
Gli ESTAV di cui sopra sono competenti in materia di:
a) approvvigionamento di beni e servizi;
b) gestione dei magazzini e della logistica;
c) gestione delle reti informative e delle tecnologie informatiche, con particolare riguardo alla integrazione ed alla organizzazione del Centro unificato di prenotazione (CUP);
d) gestione del patrimonio per le funzioni ottimizzabili in materia di manutenzione, appalti e alienazioni;
e) organizzazione e gestione delle attività di formazione continua del personale;
f) gestione delle procedure concorsuali per il reclutamento del personale;
g) gestione delle procedure per il pagamento delle competenze del personale.
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OSPEDALE E UNIVERSITA. L’EVOLUZIONE DEL RAPPORTO
P. Cordioli
Direttore Amministrativo Azienda Ospedaliero Universitaria S. Orsola Malpighi di Bologna
INTRODUZIONE
L’intervento mira a focalizzare i passaggi fondamentali che hanno caratterizzato l’evoluzione del rapporto tra Servizio Sanitario ed Università, nel contesto dei grandi processi di riforma realizzati dagli
anni Novanta nell’ambito della Pubblica Amministrazione con particolare riferimento alla aziendalizzazione del sistema sanitario ed alla privatizzazione del rapporto di lavoro della dirigenza pubblica.
CONTENUTI
Fino alla fine degli anni novanta il rapporto tra Università e Servizio Sanitario si è caratterizzato per
una sostanziale subalternità delle strutture sanitarie alle logiche ed esigenze universitarie. Principio
fondamentale di tale assetto era la strumentalità dell’assistenza rispetto alle finalità della didattica e
della ricerca, con la conseguenza che la programmazione dei ruoli in ambito universitario, fondata sulla completa autonomia nella nomina dei docenti, era del tutto scollegata dalla programmazione delle
attività assistenziali. Relativamente al personale docente, venivano conservate tutte le garanzie giuridiche proprie dell’ordinamento di appartenenza mentre il trattamento economico era basato su di un
sistema di tipo equiparativo, corrisposto dalla struttura sanitaria ad integrazione della retribuzione percepita dall’Università.
La prima aziendalizzazione del S.S.N. (D.Lgs. n. 502/1992), basata sulla necessità di restituire efficacia ed efficienza al sistema e centrata sul binomio autonomia-responsabilità ad ogni livello, non consentiva più la prosecuzione di un rapporto fondato sul primato della ricerca e della didattica rispetto
all’assistenza. Anticipando le linee di riforma contenute nel D.Lgs. n. 517/1999, la Regione Emilia Romagna stipulava nel marzo 1998 un nuovo Protocollo d’intesa con le quattro Università della Regione che riconosceva la inadeguatezza del precedente regime convenzionale e si proponeva di rendere pienamente complementari, e quindi su un piano di assoluta parità, la programmazione e la gestione delle funzioni istituzionalmente affidate ai due ordinamenti, e cioè assistenza, didattica e ricerca.
In particolare con tale Protocollo veniva riconosciuta la partecipazione dell’Università alla programmazione sanitaria, veniva individuato il dipartimento quale modello ordinario dell’organizzazione aziendale, veniva stabilito che nell’esercizio delle funzioni assistenziali il personale docente universitario era
soggetto alle stesse regole previste per il personale dirigente del SSR.
Il D.Lgs. 517/1999 enfatizza quanto anticipato a livello regionale, individuando nell’Azienda Ospedaliera integrata con l’Università il soggetto istituzionale nel quale si realizza la collaborazione tra SSN
ed Università. Sotto il profilo del trattamento economico viene realizzato il superamento del precedente sistema equiparativo e al personale docente viene corrisposto un trattamento aggiuntivo oltre
a quello erogato dall’Università, graduato in relazione all’incarico ed ai risultati ottenuti in analogia con
quanto disposto dai CCNL della Dirigenza Medica.
La necessità di una più compiuta realizzazione dei princìpi contenuti nel D.Lgs 517, assieme ai numerosi cambiamenti normativi ed organizzativi intervenuti successivamente, primo tra tutti la riforma del
Titolo V della Costituzione, hanno reso non più sufficiente il sistema disegnato in Regione dal protocollo del 1998. In particolare, con la stipula del nuovo protocollo avvenuta nel febbraio 2005, Regione Emilia Romagna ed Università hanno individuato nell’integrazione lo strumento idoneo per realizzare il concorso delle rispettive autonomie. Tale integrazione si realizza nell’istituzione dell’Azienda ospedaliero-universitaria, nel concorso alla promozione della ricerca biomedica e sanitaria, nella programmazione delle attività didattiche e formative.
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CONCLUSIONI
La nuova sfida lanciata dalla Regione Emilia Romagna con il Protocollo d’intesa del 2005 e, più in generale, con la Legge n. 29 del dicembre 2004, riguarda l’organizzazione ed il funzionamento dell’intero Servizio Sanitario Regionale, all’interno del quale va mantenuto e rafforzato il sistema delle relazioni con l’ordinamento universitario, non più limitato nell’ambito dei rapporti con le Aziende di riferimento ma in grado di caratterizzare il funzionamento complessivo del sistema regionale.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
OSPEDALE E TERRITORIO: RAPPORTI TRA MEDICINA DI BASE
E MEDICINA SPECIALISTICA OSPEDALIERA
I. Pandiani
Dirigente Medico Direzione Medica del Presidio Ospedaliero ASL T
INTRODUZIONE
La vera emergenza sanitaria è rappresentata oggi dalle malattie cronico degenerative. La mancata attivazione di percorsi assistenziali condivisi tra medici specialisti ospedalieri e medici di famiglia non
può che comportare attraverso una ripetizione delle prestazioni una lievitazione della spesa sanitaria.
La condivisione delle cure attraverso la definizione di percorsi assistenziali determinerebbe un vantaggio per il cittadino.
La continua necessità di contenere i costi in Sanità ha imposto il razionamento delle prestazioni sanitarie pubbliche attraverso l’introduzione di misure restrittive dell’offerta. Il cittadino pur nutrendo sfiducia nei confronti del SSN, ha continuato a rivolgersi comunque sempre alle strutture ospedaliere
come unico serbatoio di risorse tecnologiche. Gli specialisti ospedalieri hanno avuto a disposizione
sempre più potenti strumenti diagnostico-terapeutici influendo pesantemente sull’aumento della spesa. Ai medici di famiglia non è a tutt’oggi riconosciuta autonomia tecnico-scientifica, sono considerati subalterni ai processi diagnostico-terapeutici del secondo e terzo livello delle cure. Viene attribuito loro il ruolo di custodi della spesa sanitaria estranei alla definizione dei percorsi assistenziali.
OBIETTIVI
E necessario ristabilire la centralità del medico di famiglia a tutela della salute del cittadino. Le cure
ospedaliere rappresentano oggi solo un tassello del percorso assistenziale, sempre più breve in termini temporali, che il cittadino compie in ambito assistenziale. Si dovrebbe giungere per favorire questo processo, al superamento di una assistenza basata sullo studio individuale del medico di famiglia
in favore di forme associative e di integrazione professionale che possano rispondere meglio ai bisogni di salute dei cittadini. Potrebbe utilmente essere inserito all’interno di tali strutture il nursing infermieristico
La relazione tra MMG e MSO deve trovare un terreno comune di indirizzo e di incontro soprattutto per
le malattie sociali più diffuse (diabete non insulino dipendente, BPCO, scompenso cardiaco). La realizzazione di tavoli comuni fra MMG e MSO per la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici nei
confronti delle principali malattie croniche appare oggi una priorità per la Direzione Aziendale. La definizione di tali percorsi comporterà come conseguenza un minor ricorso alle prestazioni specialistiche ospedaliere, minori accessi al Pronto Soccorso, riduzione dei ricoveri impropri e ripetuti. Dovrà
essere previsto un collegamento attraverso la rete informatica fra MMG e MSO che permetta loro di
comunicare e di scambiarsi reciproche informazioni sulla salute del cittadino, vero protagonista dell’intero processo, il quale deve aderire in maniera consapevole al percorso assistenziale.
La direzione Aziendale dovrà effettuare delle verifiche sull’applicazione e la validità nel tempo
dei protocolli diagnostico-terapeutici approvati. L’indicatore di risultato più importante per la
verifica dell’intero processo è rappresentato dalla riduzione della domanda sanitaria con riduzione delle liste di attesa
CONCLUSIONI
Il programma della continuità assistenziale deve divenire una scelta strategica della Direzione Aziendale nell’interesse del cittadino, al quale viene assicurato un percorso protetto nei vari momenti nei
quali si articolerà l’erogazione delle prestazioni sia a livello ospedaliero che extra-ospedaliero.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
QUALE MODELLO PER L’IGIENE OSPEDALIERA?
M. Ungheri
Direttore struttura complessa sicurezza igiene ospedaliera
Direzione medica di presidio – Azienda U.S.L. di Modena
INTRODUZIONE
Se l’evoluzione della Sanità e degli Ospedali, in quest’ultimo decennio, ha spostato l’interesse, anche
delle Direzioni Sanitarie, verso temi organizzativi e gestionali nuovi e certamente stimolanti, è indubbio che il corretto funzionamento degli Ospedali e la qualità delle pratiche assistenziali, abbiano, nell’Igiene Ospedaliera, un presupposto indispensabile e non eludibile, fondato su funzioni che potremmo definire “storiche” e peculiari alla formazione igienistica.
L’Igiene Ospedaliera, come tale, è disciplina certamente consolidata, con una base dottrinale, oltre
che normativa, ampia e articolata.
Il processo di aziendalizzazione, orienta ad una crescente attenzione degli aspetti di efficienza, appropriatezza organizzativa e sostiene la ricerca degli strumenti più idonei per la valutazione delle performance degli ospedali; l’identificazione dell’efficacia quale criterio guida per lo svolgimento di attività assistenziali all’interno dell’Ospedale e quale principale elemento per la definizione della mission
degli Ospedali, focalizza l’attenzione verso gli aspetti della “Evidence Based Health Care” e della sicurezza del paziente (Risk Management).
La istituzione dei Dipartimenti Ospedalieri, porta poi, al superamento della organizzazione divisionale
delle équipes ospedaliere, con un orientamento sempre più marcato al superamento del modello specialistico, verso una assistenza pianificata transettoriale, multidisciplinare e multiprofessionale.
Le politiche di miglioramento continuo della qualità e rispetto giuridico delle norme in ambito Comunitario, Nazionale e Regionale, le crescenti pressioni esercitate dalle autorità di controllo, dagli organismi di rappresentanza dei cittadini e degli operatori, inducono le Direzioni delle Aziende Sanitarie, a
sviluppare modelli di integrazione multidisciplinare, per l’istituzione di un regime di governo dei rischi.
Sono peraltro, noti gli indirizzi espressi dal governo centrale, in ordine all’adozione “ di un sistema per
la gestione del rischio per la sicurezza dei pazienti, incluso il rischio di infezioni nosocomiali, con previsione di una funzione aziendale, permanentemente dedicata a tale scopo”.
La complessità di tale scenario, solo in parte delineato, motiva l’esigenza di potenziamento dell’organizzazione delle funzioni di Igiene Ospedaliera, con un approccio sistemico al governo della sicurezza in tutti i suoi ambiti.
Le possibili soluzioni passano, pertanto, attraverso il coinvolgimento attivo di tutti gli attori, mediante un intenso lavoro di informazione, sensibilizzazione e formazione continua, per favorire un confronto critico, nel governo della sicurezza, nell’esercizio della pratica medica e assistenziale.
CONTENUTI
I principi cardine di un processo di adeguamento miglioramento dell’organizzazione delle funzioni di
igiene ospedaliera, attengono alla:
STRUTTURA OPERATIVA
Ogni Ospedale o gruppo di Presidi, nel caso di piccole strutture, deve dotarsi di appropriate e sufficienti risorse, in termini di locali, personale, attrezzature, con conferimento a un responsabile medico
igienista, dell’incarico di direzione di struttura semplice, nell’ambito delle funzioni di Direzione Medica di Presidio Ospedaliero o della Direzione Sanitaria, nel caso di Aziende Ospedaliere. Sembra opportuna invece, per le strutture ospedaliere particolarmente complesse, l’istituzione di una U.O. autonoma, affidata a un direttore di struttura complessa, della disciplina di Direzione Medica di Presidio
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
Ospedaliera con propria pianta organica: uno o più medici igienisti, uno o più infermieri addetti all’Igiene Ospedaliera, uno o più assistenti sanitari, per l’attività di sorveglianza ai sensi della legge 626/1994,
un servizio di segreteria, uno o più operatori tecnici addetti al controllo del servizio di pulizia e disinfestazione. A tali figure, a tempo pieno, si affiancano le figure del laboratorista microbiologo, del medico infettivologo e di clinici di reparti ad elevato rischio igienistico.
FUNZIONI
La molteplicità delle funzioni si esplica in tre principali settori di intervento: Ecologico, Epidemiologico, Preventivo, scomponibili in sottogruppi di funzioni, in relazione alla specificità della tematica, delle professionalità coinvolte e delle strategie d’intervento.
Qualunque sia l’approccio adottato, il Management per Obiettivi con assegnazione di budget, è presupposto necessario alla programmazione dell’attività e degli obiettivi prioritari.
MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITÀ
Secondo il modello del Total Quality Management e lo sviluppo dei criteri di accreditamento delle strutture sanitarie, rappresenta uno dei punti di maggiore qualificazione per l’Igiene Ospedaliera, avendo
nel sistema strutturato di lotta alle infezioni ospedaliere, un importante criterio di accreditamento degli Ospedali.
INTERAZIONE DIPARTIMENTALE
La complessità degli ambiti di attività di cui si è fatto cenno, comporta una stretta interazione e integrazione multidisciplinare, indicata prioritariamente, con il servizio di Prevenzione e Protezione vista,
peraltro, la delega di responsabilità conferita in alcune realtà aziendali, ad un unico professionista, per
entrambe le funzioni. Analoghe integrazioni sono indispensabili con il Dipartimento di Sanità Pubblica, il Servizio di Medicina Legale, il Servizio di Medicina del Lavoro, Laboratorio di Microbiologia, Servizio di Farmacia, Settori Clinici di alto rischio, Ufficio Tecnico Aziendale, Ingegneria Clinica, Direzione Amministrativa, le Direzioni di Distretto.
FORMAZIONE CONTINUA
Costituisce, a garanzia della qualità, uno dei più importanti strumenti di intervento dell’igiene ospedaliera. Gli operatori del settore, dovrebbero essere sottoposti ad una specifica formazione per formatori, per acquisire gli strumenti della Didattica e della Comunicazione, vista la peculiarità del servizio
costituita dall’elaborazione, pubblicazione e diffusione di linee guida.
CONCLUSIONI
È evidente che l’impegno istituzionale del servizio di Igiene Ospedaliera, si esplica in un complesso
di attività che non possono prescindere dall’impegno multidisciplinare e multiprofessionale, presidiando la sicurezza a tutto campo, come elemento di una moderna “Clinical Governance”, attraverso un
percorso di formazione continua. Alle Direzioni Sanitarie, è demandato il compito di favorire tale processo, assemblando risorse, professionalità, modelli organizzativi, in un disegno globale di reale innovazione che sviluppi attraverso l’organizzazione dipartimentale, le funzioni (manageriale, organizzativa, igienico sanitaria e di prevenzione, valutazione della qualità dell’assistenza), istituzionalmente attribuite al Direttore Sanitario.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’ESPERIENZA ITALIANA NELLA LOTTA AL RISCHIO CLINICO
A. Ghirardini
Ministero della Salute, Direzione Generale della programmazione Sanitaria, Roma
La Sicurezza dei Pazienti è una componente strutturale dei Livelli Essenziali di Assistenza, a forte
valenza etica, che il SSN assume come requisito per l’erogazione delle prestazioni sanitarie previste
dai LEA. In questa linea va la istituzione presso il Ministero della Salute, Direzione Generale della programmazione Sanitaria, del Sistema/Centro di Riferimento Nazionale sulla Sicurezza dei Pazienti e
la gestione del Rischio Clinico. Il sistema si inserisce nelle attività strategiche del Ministero della salute, con riferimento alla introduzione ed implementazione delle attività di Clinical Governance, di cui
la sicurezza dei pazienti rappresenta uno dei pilastri fondamentali. Sulla base dello sviluppo della cultura della sicurezza “imparare dall’errore”, il cui principio è quello di apprendere dall’errore per mettere in atto misure efficaci di prevenzione, è in corso e sarò ulteriormente rafforzata la progressiva
implementazione di tre livelli di intervento, tra loro complementari e rispondenti ai criteri di priorità
nazionale:
– il monitoraggio per la raccolta delle informazioni relative agli eventi avversi e dei sinistri, tramite
un sistema informatico che consenta agli enti ed utenti autorizzati di poter alimentare le basi dati
degli eventi sentinella e delle denunce di sinistro, che consenta ai livelli di Governo (Centrale e Regionale) di monitorare la dimensione del problema degli errori in sanità e la sua distribuzione specifica;
– le raccomandazioni elaborate sulla base delle informazioni raccolte tramite il monitoraggio, hanno
lo scopo di fornire indicazioni agli operatori circa le azioni da intraprendere per migliorare la qualità dell’assistenza;
– la formazione del personale che ha lo scopo di incrementare la conoscenza degli operatori rispetto a metodi e strumenti per il miglioramento della sicurezza dei pazienti, tramite la definizione e la
relativa erogazione di un piano formativo a tutti gli operatori sanitari che operano nel servizio sanitario nazionale, favorendo le capacità di analisi e di messa in atto di misure di contrasto rispetto
agli errori.
Nel contesto delle iniziative in questo ambito, è stata anche elaborata una proposta di normativa che
promuova in modo coerente l’approccio specifico in tema di sicurezza delle cure a livello aziendale.
Le azioni che verranno quindi condotte in questo ambito dal Ministero della Salute, in condivisione
con Regioni e P.A, altre istituzioni ed operatori sanitari saranno indirizzate nella direzione del rafforzamento delle capacità di risposta e delle azioni di prevenzione, mettendo al centro di tali iniziative il paziente ed i suoi bisogni di cura.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
IIIª SESSIONE
21 settembre
Sala Neri
Edilizia sanitaria e tecnologie
moderatori:
K. Kob (Bolzano)
D. Pedrini (Bologna)
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
OSPEDALE E IMPATTO URBANISTICO
R. Del Nord
CSPE, Piazzale Donatello, 29, Firenze
INRODUZIONE
L’obbiettivo specifico dell’intervento è quello di documentare attraverso una serie di esperienze progettuali le modalità di approccio ad una progettazione ospedaliera che conferisce enfasi particolare
ai requisiti di inserimento ambientale, di integrazione paesaggistica, di interazione urbana e di impatto sociale. A tal fine verranno documentati gli accorgimenti adottati per garantire il perseguimento dei
suddetti obbiettivi negli interventi rispettivamente della nuova realizzazione del polo pediatrico Meyer
di Firenze, dell’Ospedale del San Giovanni Battista di Foligno (PG), dell’Ospedale di Montepulciano
(SI) e dell’Ospedale Generale di Baggiovara (MO).
CONTENUTO
La realizzazione del nuovo polo pediatrico Meyer nell’area ospedaliera di Careggi a Firenze è stata
un’esperienza particolarmente emblematica in cui si rinnova concetto e costruzione nel settore dellestrutture ospedaliere con una “soluzione mimetica” che rivela grande sensibilità nei confronti dell’ambiente circostante e del costruito pre-esistente.È infatti proprio la conformazione della collina di Careggi a far scaturire le prime idee di progetto da cui deriva la soluzione ipogea che connota l’identità
dell’intervento: osservato dall’alto, l’andamento planimetrico del nuovo padiglione si inserisce armoniosamente nel territorio con un disegno che prosegue le naturali curve di livello del terreno e trasforma l’ospedale in un ‘brano di collina’.
Il San Giovanni Battista di Foligno nasce da un’attenta analisi del contesto con l’obbiettivo di rispettare la cultura dei luoghi. La storia della città di Foligno, con la sua planimetria ovale stretta tra le mura
medioevali e sovrastata dalle colline, rappresenta la matrice morfologica dell’inserimento ambientale
che propone un terrazzamento di progetto, analogo anche ai terrapieni degli argini fluviali presenti nella regione. Il nuovo complesso è quindi circondato da una green-belt percorribile lungo cui si svolge
una promenade panoramica, come avviene lungo le antiche mura di molte città italiane. Un artificio che,
oltre a stabilire nuovi rapporti di scala con il paesaggio consolidato, ridefinisce la percezione visiva dell’edificato ospedaliero che viene ridotta di due piani.
La Valdichiana senese, dove si inserisce il nuovo Ospedale di Montepulciano, è un territorio antico di
alto pregio paesaggistico. La decisione di realizzare un ospedale unico, in cui concentrare i servizi distribuiti nei sei presidi ospedalieri del vecchio sistema sanitario, rappresenta una politica di sviluppo
‘socioterritoriale’: la località Nottola, nel comune di Montepulciano, è infatti baricentrica rispetto agli
insediamenti urbani nella valle, oltre a presentare caratteri morfologici ed ambientali in grado di consentire libertà nell’articolazione architettonica e di poterla inserire in un contesto di alto valore naturalistico. L’Ospedale si ispira quindi alla memoria del “borgo” e ricerca la sua configurazione nell’idea
di “cittadella autonoma” che accoglie sia gli spazi sanitari privati che quelli di accoglienza e socializzazione dell’interfaccia pubblica.
In Emilia, li chiamano “barchesse”: sono i vecchi fienili che caratterizzano le campagne del modenese
con i loro tetti a falde e i fronti aperti scanditi da pilastri lunghi e snelli. L’ospedale di Baggiovara è un
ospedale che abbandona i codici istituzionali per adottare soluzioni atipiche come quella degli edifici di
accesso alle degenze che ricordano la tipologia degli antichi fienili emiliani. Così, la cultura edilizia e geomorfologica del luogo intessono un dialogo con la nuova architettura che esprime la sua forte appartenenza al territorio dichiarata fin dalle scelte di impianto planimetrico. È infatti la tradizione locale dell’argine rialzato che sollecita la soluzione dell’inserimento ambientale: realizzare cioè un ‘argine verde’ di
progetto per ridisegnare l’attacco a terra ed incorniciare il complesso in una nuova percezione paesaggistica che riduce la vista del costruito, sfruttando l’invaso per inserirvi due piani.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
COME CAMBIERÀ L’OSPEDALE CON LO SVILUPPO TECNOLOGICO
A. Marcolongo
Rovigo
L’evoluzione tumultuosa della tecnologia nei settori della diagnostica per immagini e della diagnostica molecolare sta fornendo al medico strumenti che stanno stravolgendo il tradizionale approccio semeiologico basato prevalentemente su segni e sintomi, fino a prefigurare un approccio che si baserà
su alterazioni moleocolari e biochimiche che stanno alla base dei processi eziopatologici.
Le nuove apparecchiature, TAC, RM, angiografi, ecografi, CT-PET, endoscopie (gastro, pneumo, uroginecologico, otorino) oct (oculista), hanno raggiunto livelli di diffusione tali da influenzare, oltre la pratica medica, anche l’organizzazione e la progettazione, nuova o ristrutturazione, di un ospedale. La
tendenza è quella di concentrare le tecnologie in piastre anche ad uso multiprofessionale e non più
monospecialistico, possibilmente contigue tra loro per consentire anche un minore trasferimento del
paziente per processi di diagnosi e trattamento sequenziale.
L’approccio traslazionale della ricerca genetica, molecolare e proteinomica tende a integrare l’organizzazione dei laboratori avanzati con la pratica assistenziale.
Se da un lato lo sviluppo delle metodiche diagnostiche tende ad individuare sempre più precocemente le relative alterazioni funzionali o addirittura molecolari, le tecniche terapeutiche ne subiscono un
influsso inevitabile sia in termini tecnologici che farmaceutici. Ad esempio, le masse tumorali sempre
più piccole tenderanno ad essere aggredite sempre meno con le tecniche demolitrici chirurgiche tradizionali per essere trattate con tecniche endoscopiche o radiochirurgiche di nuova generazione o,
associate o non, con trattamenti farmacologici chemioterapici.
Lo sviluppo inoltre di metodiche terapeutiche endovascolari sta ridimensionando notevolmente l’attività chirurgica vascolare e cardiochirurgica.
Anche l’approccio chirurgico tradizionale ossia “open” si è gradualmente innovato con tecniche mini-invasive, laparoscopiche e robotiche, fino alle ultime tecniche di chirurgia molecolare o addirittura
senza la necessità di effettuare tagli o buchi sulla cute. Ad esempio, appendicectomie per via endoesofagea.
Inoltre, si stanno evolvendo rapidamente anche le applicazioni della medicina rigenerativa nei settori
della cute, della cartilagine, dell’osso e delle cellule miocardiche, richiedendo la costruzione di appositi laboratori con alti livelli di sicurezza con apposite “clean room” per la preparazione dei nuovi presidi terapeutici.
Oltre a tutto ciò c’è da considerare l’irrompente influsso della tecnologia informatica che impiegata
sistematicamente lungo tutto il processo assistenziale concorrerà a ridurre sensibilmente il rischio clinico. La diffusione di tecnologie informatiche connesse alla diffusione di tecnologie portatili e a costo
contenuto, come ecografi e elettrocardiografi o telemonitoraggio di scompensati cardiaci a domicilio
collegati in rete con gli ospedali, è facile prevedere che sempre più gli ospedali saranno chiamati a
gestire a distanza, con il coinvolgimento del medico di medicina generale, pazienti cronici in strutture RSA o a domicilio. Quindi, oltre alle centrali operative 118 per l’emergenza si dovranno sviluppare
dei centri di monitoraggio e di consulenza tra ospedali (per la cardiologia, per radiologia ecc.).
La previsione è che avremmo sempre meno bisogno di posti letto negli ospedali per acuti e sempre
più di ospedali ad elevata tecnologia con elevate competenze professionali, che sappiano affrontare
in team i trattamenti complessi, mantenendo però saldo un approccio integrato ed olistico all’assistenza al paziente.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’OSPEDALE DA SMONTARE
A. Aparo
Roma
Le strutture ospedaliere sono progettate per durare nel tempo. Sono opere d’arte che testimonieranno, nel futuro prossimo venturo, la culltura, I valori, il benessere della società che le hanno costruite.
Giusto?
Sbagliato.
Le dinamiche oggi in atto suggeriscono, o meglio, impongono una revisione profonda del paradigma
in uso.
Si deve progettare non per fare durare nel tempo ma per ridurre il tempo necessario per smontare e
riposizionare l’ospedale, e con esso l’intera architettura assistenziale, con efficacia ed efficienza, quando l’evoluzione del contesto lo richiede.
Occorre ripensare il problema, riformularlo, introdurre nuovi criteri, nuovi pesi e alternative diverse di
scelta.
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LA DIREZIONE SANITARIA E LA GESTIONE DELLA TRASFORMAZIONE
E RISTRUTTURAZIONE DELL’OSPEDALE
F. Longanella
Clinica Mediterranea – via Orazio, 2 – 80122 NAPOLI
Walter Longanella, Ospedale “Loreto Mare” – A.S.L. Napoli 1
PREMESSA
Con il passare del tempo, l’ospedale è diventata una struttura sempre più complessa, tecnologicamente avanzata, con un numero elevato di operatori di professionalità diverse fra loro, con l’esigenza di continua attenzione alle evoluzioni assistenziali e alle esigenze di adeguamento strutturale e di
attrezzature, con la crescente esigenza di implementare nuove attività specialistiche e acquisire nuove professionalità, con la necessità di attenzione alla economia di gestione, perché le risorse messe
a disposizione dell’assistenza non possono essere illimitate.
Poiché la funzionalità dell’ospedale e la relativa gestione oculata anche in termini di utilizzo di risorse
sono direttamente dipendenti dalla struttura, dai suoi percorsi, dalla aggregazione delle specialità di
degenza e di servizi, dalla conoscenza dei flussi interni ed esterni di persone e cose ecc., è necessario che sin dall’idea progettuale siano coinvolte le figure professionali più capaci di realizzare soluzioni strutturali ideali in rapporto alla destinazione d’uso.
Poiché ogni ospedale è diverso dall’altro per la mission che deve svolgere, per le specialità che deve accogliere, per il numero di posti letto, per i modelli organizzativo-assistenziali, per il contesto in
cui è realizzato in termini ambientali e architettonici, per i rapporti da instaurare con le altre strutture
assistenziali del territorio, per le disponibilità finanziarie e così via, è necessario che l’equipe progettuale sia costituita anche da uno o più sanitari.
CONTENUTI
Il professionista che nel suo percorso formativo acquisisce maggiori conoscenze delle problematiche
suddette è l’igienista.
Nei corsi di formazione di igiene, ormai, oltre alla basilare preparazione in tema di igiene generale, di
epidemiologia, prevenzione, malattie infettive e statistica, si approfondiscono adeguatamente le problematiche relative all’economia sanitaria, alle soluzioni architettoniche e strutturali degli ospedali e
delle strutture sanitarie in genere, agli standards minimi in termini di strutture, attrezzature, personale e organizzazione di ogni attività sanitaria, alla medicina del lavoro, alle problematiche assistenziali
relative alle immigrazioni ecc.
L’igienista è, quindi, il medico più idoneo a far parte dell’equipe di progettisti, a suggerire le aggregazioni di unità operative e funzioni varie, a vigilare affinché si rispettino le indicazioni igienistiche, a proporre soluzioni aggiornate alle più moderne esigenze di umanizzazione, privacy ed efficienza.
La specializzazione in igiene è fondamentale, ma – a seconda della tipologia della struttura sanitaria
da realizzare – occorrono anche le necessarie esperienze specifiche.
Per cui, per la progettazione di una struttura complessa, quale è quella ospedaliera, occorrono igienisti con esperienza di direzione sanitaria ospedaliera.
D’altronde, il medico di direzione sanitaria è abituato a guardare all’ospedale nel suo complesso ed è
svincolato dalle esigenze specifiche delle varie specialità.
Anche esperti delle varie specialità possono apportare il loro contributo alla definizione delle esigenze strutturali in rapporto all’evoluzione tecnologica e assistenziale, ma il coinvolgimento di tutti sarebbe improponibile e inefficace, per cui il medico di direzione sanitaria può avvalersi della collaborazione di altri medici, ma deve essere il referente unico o primo del progettista.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
Il D.C.G. del 20 luglio 1939 prevedeva che il progetto di massima per la costruzione di un ospedale
dovesse contenere una relazione tecnico-sanitaria firmata dall’ingegnere progettista e da un medico
esperto di igiene ospedaliera.
La legge n° 492 del 4 dicembre 1993 ha abolito il D.C.G. del 20 luglio 1939, per cui non è più obbligatorio il coinvolgimento di un igienista nella progettazione ospedaliera.
Ciò vale solo per gli ospedali pubblici, perché per le case di cura private c’è una normativa specifica,
che lo prevede tuttora.
Infatti, l’art. 4 del Decreto Ministeriale del 5 agosto 1977 prevede che “… Il progetto deve, inoltre, essere corredato da una relazione tecnico sanitaria, redatta dal progettista e da un medico esperto in
igiene e tecnica ospedaliera …”.
CONCLUSIONI
Nell’interesse generale e per garantire meritati sbocchi di attività libero-professionale per i medici di direzione sanitaria, è necessario che venga di nuovo prescritto che per la realizzazione di nuove strutture sanitarie e, in particolare, delle strutture ospedaliere o per la loro ristrutturazione o ampliamento, sia
obbligatorio il coinvolgimento in tutte le fasi progettuali dell’igienista dotato di specifica esperienza.
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LA DIREZIONE SANITARIA E LA GESTIONE DELLA TRASFORMAZIONE
E RISTRUTTURAZIONE DELL’OSPEDALE
G. Tonutti
Direzione medica di Presidio ospedaliero
Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine
INTRODUZIONE
Il panorama nazionale è ricco di ospedali datati, per i quali la soluzione migliore è la realizzazione di
strutture completamente nuove, e di altri di venti/trent’anni, per i quali serve un ammodernamento
logistico, tecnologico ed impiantistico. L’approccio alla ristrutturazione deve seguire un percorso che
tenga conto dei cambiamenti normativi, organizzativi e di processo intervenuti nel tempo.
CONTENUTI
L’analisi della domanda deve essere rifatta, perché nel corso degli anni il contesto è cambiato ed
il regime di trattamento dei pazienti si è semplificato. Inoltre, il bacino d’utenza può avere subito importanti modifiche. La popolazione stessa può essere cambiata.
Il dimensionamento della struttura andrà rivisto con maggiori spazi per gli ambulatori, i servizi e
l’inserimento delle tecnologie. È prevedibile una riduzione delle degenze ordinarie ed un aumento delle semi-intensive. È importante valutare i flussi di utenza ed i percorsi. Sono da considerare le ricadute dovute all’informatizzazione con possibilità di gestire diversamente alcune attività.
Dopo aver descritto i servizi con i volumi di attività e le strutture con le quali si interfacciano più frequentemente, bisogna scegliere il modello organizzativo che si intende adottare, fase molto delicata in quanto scelte diverse incideranno diversamente sui costi di ristrutturazione e su quelli di gestione.
La progettazione di un ospedale, anche se si tratta di una ristrutturazione, non deve essere solamente l’espressione di ingegneri ed architetti, sicuramente tesi a soddisfare le esigenze di messa a
norma, accreditamento strutturale, governo dei flussi di utenza ecc.; la direzione sanitaria è determinante per la stesura dei progetti.
Già a livello di preliminare vengono effettuate importanti scelte. Bisogna avere il coraggio di sacrificare ristrutturazioni parziali o sbagliate, anche se recenti, nel caso queste compromettano un disegno lineare di distribuzione degli spazi e dei servizi in seno alla struttura. È determinante non tenere conto dell’organizzazione esistente e della conseguente distribuzione degli spazi, ove questa non
risponda ai canoni di efficienza richiesti. Scegliere soluzioni poco impattanti con pochi interventi demolitivi (rumore e polveri) che interferiscono con le attività dei servizi confinanti. Onde evitare di ristrutturare aree fra loro scollegate è fondante la realizzazione di una spina dorsale con percorsi verticali ed orizzontali, che permetta i migliori collegamenti fra i servizi.
Per i contatti con lo studio di progettazione ci deve essere un referente aziendale della direzione
sanitaria. Costui fa da ponte fra studio di progettazione e primari. Per essere autorevole deve avere
la formazione in igiene e tecnica ospedaliera, conoscere l’organizzazione dell’ospedale, la capacità
di orientare la struttura verso un nuovo modello organizzativo e di comprendere i problemi dei progettisti, proponendo soluzioni alternative.
Per la scelta delle priorità bisogna tenere presenti la messa a norma degli impianti e della struttura; e la necessità di creare la spina dorsale dell’ospedale, quindi è opportuno iniziare dai percorsi e
dalle aree tecnologiche.
Il periodo dei lavori in corso è molto delicato, sia per il possibile ridimensionamento al quale alcune attività devono andare in contro, sia per l’impatto dei lavori sul resto della struttura. È necessaria
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una fase propedeutica che prevenga richieste di sospensioni da chi svolge attività sanitarie in spazi attigui.
CONCLUSIONI
Per gestire la trasformazione e la ristrutturazione dell’ospedale sono necessarie competenze specifiche, sfruttando l’occasione per cambiare il modello organizzativo e renderlo moderno ed efficiente. È importante affidarsi a persone capaci di vedere l’organizzazione che dovrà essere, senza essere condizionate dalla situazione esistente, di scegliere le priorità e di gestire il periodo dei lavori in
corso.
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L’EVOLUZIONE DEL MODELLO DI OSPEDALE
M. Mauri
Milano
INTRODUZIONE
L’evoluzione recente della tipologia e dei modelli di ospedale deriva direttamente dai grandi mutamenti sociali, economici, epidemiologici e soprattutto dalle rivoluzioni in atto medico-scientifiche e nelle
tecnologie biomediche e informatiche.
Questo ha determinato cambiamenti epocali e la configurazione di nuovi scenari, ai quali è indispensabile che gli ospedali e i sistemi sanitari di cui sono parte si adeguino.
LA NUOVA MEDICINA DELL’ERA POST-GENOMICA: MEDICINA MOLECOLARE
E MEDICINA DEI SISTEMI
La decrittazione del genoma umano cambia l’approccio alle malattie e alla salute. Nell’usuale ciclo di
prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, si inseriscono nuove possibilità. Un nuovo paradigma porta dal concetto di “malattia avanzata” al concetto di “salute preventiva”.
LE TECNOLOGIE BIOMEDICHE
L’imaging funzionale e molecolare, le nuove metodiche di diagnosi e terapia, le nanotecnologie, i farmaci su target e personalizzati, le terapie biologiche, la medicina rigenerativa, e tante altre possibilità stanno aprendo nuovi orizzonti fino a ieri impensabili.
LE TECNOLOGIE INFORMATICHE
Grazie anche all’informatica si potrà realizzare l’auspicato approccio olistico alla persona, nella sua
interezza, e curare l’individuo e non i suoi organi, ponendolo realmente al centro del Sistema per la
Salute.
L’informatica oltre ad essere utilizzata per le apparecchiature potrà rendere possibile la gestione per
percorsi/processi di cura, la Gestione delle malattie e da qui quella della salute, realizzando un’integrazione del network sanitario con la gestione delle informazioni, realizzando così la vera centralità
del cittadino.
L’EVOLUZIONE DEL MODELLO FUNZIONALE E MORFOLOGICO
Nei nuovi scenari di ricerca e tecnologici sono necessari nuovi modelli di ospedale.
Un primo passaggio dall’ospedale tradizionale a quello malatocentrico e organizzato per processi e non
per funzioni è solo parzialmente già avvenuto (anni ’90), e ha determinato un cambiamento importante
nel rapporto tra spazi di degenza (diminuite di dimensioni e migliorate per qualità e comfort) e quelli di
diagnosi e cura, aumentati e organizzati per i processi, almeno in parte.
Il Modello metaprogettuale di Ospedale proposto da Veronesi, Piano e Mauri amplifica ulteriormente
questa evoluzione e aggiunge differenziazione per intensità di cura e spazi per l’accoglienza alberghiera.
L’ulteriore evoluzione, ben rappresentata dal progetto CERBA deve recepire e attivare le nuove possibilità della post-genomica e delle tecnologie, sempre nell’ottica della centralità della persona. Aggiunge spazi per la ricerca, facilita il trasferimento all’applicazione pratica delle scoperte e la didattica. Utilizza le nuove conoscenze, servizi condivisi e piattaforme tecnologiche comuni rendendo economicamente compatibile il sistema. Aggiunge la possibilità di ospitare anche ricercatori, personale,
studenti ecc.
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L’EVOLUZIONE GESTIONALE
Non basta una buona macchina: bisogna saperla usare e governare.
Anche nella gestione vanno tenute presenti le necessità delle nuove conoscenze scientifiche, occorre perfezionare la gestione per progetti e processi, realizzare la vera contiguità e integrazione tra clinici e ricercatori e la condivisione tra tutti di conoscenze e servizi.
LA RETE
La rete di Ospedali fa parte del Territorio: separazione e chiusura reciproca vanno superate e tutti i
servizi, armonicamente integrati, devono riconoscersi parte di un unico Sistema a rete.
Ciascuno deve fare la sua parte per passare realmente da un sistema Ospedalocentrico ad uno Cittadinocentrico
In questo nuovo network integrato un ruolo fondamentale spetta alla ricerca e alla medicina molecolare, con solido radicamento in una comunità scientifica estesa e coesa e al corretto uso delle tecnologie disponibili, biomediche e informatiche.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
IL CONTROLLO DEI RISCHI TECNICI E LOGISTICI PER UNA MIGLIORE
QUALITÀ, SICUREZZA E CONTINUITÀ DELLE CURE
A. Toesca
Nizza
INTRODUZIONE
La società dei nostri paesi sviluppati non accetta più che un paziente subisca un degrado del suo stato fisico o intellettuale al momento del suo passaggio in un struttura medica.
Infezione nosocomiale, errore di diagnosi, cattiva pratica professionale, iatrogenia medicinale, errore
di trasfusione sanguigna, contaminazione sanguigna, incompatibilità degli organi, tessuti e cellule provenienti dal corpo umano, anomalia legata all’utilizzo dei dispositivi medici di diagnosi in vitro... sono
i principali rischi clinici. La riduzione di questi rischi dipende dalla responsabilità della comunità medica e paramedica ma anche dalla responsabilità dei gestori degli ospedali: dal direttore capo dell’istituzione al Ministro della salute.
Delle strutture di vigilanza clinica vengono realizzate per diminuire la frequenza degli incidenti ed errori, la loro gravità e quindi migliorare la fiducia dei pazienti e dei loro prossimi.
Ma a parte i rischi clinici il paziente può essere esposto ad altri rischi che qualificheremo come tecnici, logistici ed ambientali.
– I rischi tecnici risultano dalle installazioni, dalle attrezzature e dagli edifici.
– I rischi logistici sono quelli che registriamo nei settori di produzione e distribuzione.
– I rischi ambientali hanno origine dalle condizioni climatiche e geofisiche, le installazioni pericolose
nelle vicinanze degli edifici.
Hanno degli effetti diretti sulle persone (caduta materiali, intossicazione chimica, contaminazione batterica, elettrocuzione, bruciature, irradiazione...) e indirettamente essendo all’origine del degrado della qualità delle cure e dell’attività in generale dell’ospedale (risultati errati, assenza di trasmissione di
dati, arresto degli esami, arresto dell’approvvigionamento di materiale sterile, di biancheria, di pasti…).
Gli effetti diretti possono anche riguardare le persone e tutti gli utenti dell’ospedale.
Un’analisi metodologica di tipo AMDEC (Analisi delle irregolarità, dei loro effetti e della loro criticità)
per settore e sottosettore di pericolo, permette di identificare i rischi ed i loro effetti, le cause, gli elementi precursori, le azioni correttive immediate, le azioni di miglioramento e le azioni di prevenzione.
Una classifica dei rischi in funzione del loro livello di criticità permetterà di pianificare le azioni nel tempo e secondo le capacità finanziarie. La criticità è il prodotto delle valutazioni cifrate date alla gravità, alle necessità ed alla non individuabilità.
Se la riduzione dei rischi nei settori dei pericoli tecnici e logistici fa in genere parte del campo di intervento degli ingegneri e tecnici, l’analisi dei rischi per questi settori non può essere fatta senza la
partecipazione dei medici, degli igienisti e del personale paramedico.
Se l’ingegnere è capace di determinare le cause di natura tecnica, non saprà sufficientemente valutare il livello d’incidenza sui pazienti. Se realizza le analisi dei rischi facendo affidamento solamente ai
tecnici, la sua analisi non sarà esaustiva e potrà condurre a sottovalutare gli effetti sui pazienti. Al contrario, non conoscendo tutte le misure prese dal personale paramedico per limitare i loro effetti, potrà essere portato a sopravvalutarle.
I rischi ospedalieri sono caratterizzati da una grandissima eterogeneità che conduce in maniera abbastanza naturale a trattarle in seno agli istituti secondo un approccio tematico e di segmento. L’applicazione del regolamento ha d’altronde portato molto naturalmente a questo approccio: a partire da
testi che riguardano la sicurezza in materia di trasfusione, sicurezza anestetica, sicurezza antincendio, sicurezza elettrica, per esempio…
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Se questi approcci settoriali hanno permesso di identificare le persone molto implicate nel loro settore e che hanno potuto far progredire la gestione dei rischi negli ospedali istituendo dei dispositivi interni ed esterni di gestione di rischi (allarmi ascendenti e discendenti, resoconti di incidenti, rapporti
di esperienze…), essi mostrano i loro limiti.
In effetti è incomprensibile per i professionisti medici dichiarare gli eventi anormali o indesiderabili secondo dei circuiti radicalmente diversi in funzione del tipo di rischio.
Di conseguenza comincia a farsi strada l’idea di una gestione “globale” negli ospedali. Questo approccio globale è giustificato da diversi fattori:
– Da una parte le metodologie di gestione dei diversi rischi sono finalmente confrontabili. L’approccio preso in prestito dal mondo industriale, riconduce in effetti a conoscere i rischi, analizzarli, gerarchizzarli, e ridurli. È dunque logico assimilare la loro gestione.
– D’altra parte la gestione globale dei rischi permette un approccio non più per natura di rischi, ma
per attività e per processi. Questo agevola la messa in opera di una procedura qualità e nello stesso tempo un approccio pluridisciplinare e non più settoriale, e facilità inoltre la gerarchizzazione dei
rischi da trattare.
Infine, la gestione globale dei rischi porta la decisione al livello manageriale. Un approccio d’insieme
permetterà di dare tutta la sua importanza a tutti i rischi e permetterà un pilotaggio più preciso sulla
base di informazioni convalidate collegialmente.
LA RIDUZIONE DEI RISCHI NECESSITA UN’ORGANIZZAZIONE, UNA METODOLOGIA,
DEI SUPPORTI, DELLE AZIONI
La riduzione dei rischi potrà essere effettiva solo se il capo della struttura accorda un posto preponderante nella sua gestione alla riduzione dei rischi ed al miglioramento continuo della qualità.
ORGANIZZAZIONI
È indispensabile la nomina di un’istanza decisionale al livello istituzionale. Questa istanza sarà segnatamente composta dal direttore della struttura e dal presidente dei medici nonché dalle persone particolarmente motivate al miglioramento della qualità e segnatamente i responsabili delle vigilanze mediche, tecniche, logistiche, ed ambientali.
Si avvera alla stessa maniera indispensabile la creazione di un coordinamento dei rischi tecnici, logistici ed ambientali composto dai responsabili delle diverse direzioni tecniche, mediche ed amministrative e dei settori di produzione aventi come missione essenziale lo sviluppo di una mentalità qualità nel loro settore.
Il capo della struttura sceglierà un coordinatore generale delle sicurezze e dei rischi tecnici, logistici
ed ambientali. Questo coordinatore lavorerà in stretta collaborazione con il coordinatore dei rischi clinici. Competente in tutti i settori, con molta esperienza, motivato e alla ricerca permanente di miglioramento della qualità, dovrà far partecipare delle persone esperte in ciascuno dei settori per arricchire la sua riflessione ma anche per tenere vivo lo stato d’animo grazie alla quale persevereranno nella
realizzazione delle azioni.
Dei sottogruppi di lavoro saranno costituiti per settore di pericolo per elaborare l’analisi dei rischi a
priori. A tutti questi sottogruppi parteciperanno degli ingegneri, dei tecnici, dei medici, del personale
paramedico.
DOCUMENTO DI RIFERIMENTO DEI RISCHI A PRIORI
Per effettuare l’analisi dei rischi a priori, gli esperti dovranno inserire i dati nelle tabelle di tipo AMDEC
appoggiandosi alle pubblicazioni esistenti, il documento dei rischi professionali e le analisi degli eventi costatati durante l’esercizio. Le tabelle daranno una cartografia completa dei rischi e registreranno
lo stato della situazione esistente e le azioni di miglioramento da realizzare ma anche gli eventi pre-
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
cursori all’apparizione di un pericolo. A titolo d’esempio per i guasti e cattivi funzionamenti elettrici
questi elementi precursori sono: riscaldamento, odore di bruciato, scintille, scintillio, perturbazione sugli schermi di controllo, funzionamento intermittente...
SCELTA DELLE AZIONI
Le azioni comprendono delle soluzioni tecniche ma anche la realizzazione di processi organizzativi e
procedure, pensati nella fase di concezione e messi in opera nella fase di esercizio. Tutto non dovrà
essere risolto con delle soluzioni tecniche. Il rapporto costo/ riduzione del rischio sarà l’indicatore che
orienterà i responsabili nel prendere la responsabilità di realizzare o meno le soluzioni di riduzione dei
rischi.
CENTRO DI RACCOLTA DEGLI EVENTI
Ma il documento d’analisi dei rischi a priori non è fine a se stesso. È inoltre necessaria la conoscenza continua dei guasti, dei cattivi funzionamenti e degli eventi indesiderabili dichiarati da tutto il personale, i pazienti e le famiglie. Per fare questo è auspicabile prevedere un centro di raccolta di tutte
queste informazioni da parte di persone capaci di analizzare e trasmettere le richieste di intervento al
personale competente.
Il centro di raccolta sarà sotto la responsabilità di agenti di origini diverse: tecniche, mediche, paramediche; fattore importante è che questi agenti devono avere uno spirito d’analisi sviluppato ed una
costanza nel seguire le pratiche.
ALTRE AZIONI INDISPENSABILI
Se i dispositivi descritti sopra permetteranno di iscrivere la struttura ospedaliera in una procedura di
miglioramento della qualità attraverso una politica di gestione dei rischi, altri dispositivi indissociabili
dai precedenti sono da realizzare per perpetuare e controllare le azioni decise.
Queste azioni sono le seguenti:
– Azione di sensibilizzazione di tutto il personale alla gestione dei rischi tecnici, logistici ed ambientali ed alla qualità.
– Acquisizione di uno strumento per seguire le azioni definite nel documento dei rischi a priori e seguire gli eventi dichiarati a posteriori per un’attualizzazione dell’analisi in continuo.
– Sviluppo o creazione di strumenti di sorveglianza e di pilotaggio a distanza delle installazioni tecniche e di gestione del patrimonio, della documentazione, della manutenzione, delle energie, degli
approvvigionamenti, delle riserve, dei trasporti, delle produzioni.
– Realizzazione di una struttura di controllo qualità in ogni servizio operativo (es: controllo della qualità dell’acqua, controllo della qualità dell’aria, controllo del rispetto dei regolamenti e del seguito
dato alle osservazioni degli organismi esterni…)
– Realizzazione di una veglia regolamentare
– Realizzazione di una veglia tecnologica e dell’innovazione
– Sviluppo di un progetto di procedura qualità ISO 9001 per l’insieme dei settori tecnici e logistici.
CONCLUSIONE
Il rischio zero non esiste. Ma questa affermazione non sarà presa in considerazione in caso di incidente. Una gestione dei rischi efficace, perpetua e compiuta passa attraverso la volontà istituzionale emanata dall’istanza di decisione. L’associazione di competenze tecniche, mediche, paramediche e amministrative condizionerà la sua riuscita. Gli obiettivi istituzionali e gli obiettivi fissati al personale saranno
scritti e valutati in funzione dei risultati ottenuti. Le risorse umane e finanziarie dovranno essere adatte
a realizzare ed attualizzare le analisi di rischio e per mettere in opera le azioni decise. Qualsiasi procedura di certificazione necessiterà di questo approccio di valutazione e di riduzione dei rischi.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
OBJECTIVOS DE EFICIENCIA DEL MODELO SANITARIO CATALAN
F. Castella
Barcellona
Cat Salut es el departamento técnico con responsabilidad sobre los Recursos Físicos y Servicios del
Departamento de Sanidad del Gobierno Autónomo Generalitat de Catalunya, una de las 17 autonomías que componen España. Sus objetivos son los de la modernización de la red de infraestructuras
sanitarias de Catalunya en base a criterios actuales de diseño y sostenibilidad
Si consideramos las actuaciones llevadas a cabo en el período de 1980 a 2010, podemos decir que
la Arquitectura Sanitaria en nuestro país se caracteriza, en pocas palabras, por una evolución progresiva hacia modelos de dimensiones más reducidas, donde encontramos tipologías prevalentes de distribución en horizontal, con espacios organizados en pocos pisos y con patios interiores ajardinados. Con estas soluciones se pretende un contacto del usuario con el entorno, accesibilidad, una escala humana de las dimensiones generales, y una relación entre el interior y el exterior. Por otra parte
se aplican los criterios de Sostenibilidad tanto al diseño del edificio para reducir la demanda como a
las instalaciones técnicas para ahorrar energía, y aprovechar los recursos naturales.
El Programa comprende en algunos casos la eliminación de edificios obsoletos para el uso sanitario,
y en muchos casos la reforma de las infraestructuras actuales junto a la creación de nuevas, aplicando en todos los casos los criterios generales que se han expuesto.
En esta ponencia presentamos la organización del Cat Salut y la cobertura sanitaria de la región catalana, las tipologías de centros de salud y hospitales del Programa, y las directrices de Sostenibilidad aplicadas a los nuevos proyectos, con un caso concreto cuyos criterios de diseño y soluciones
técnicas constituyen un modelo representativo.
Francisco García-Moreno Ingeniero
Francisco Castella Giménez.Ingeniero
Cat Salut Departamento de Sanidad de Catalunya
[email protected] – [email protected]
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
IIIª SESSIONE
II Parte – 21 settembre
Sala Neri
Edilizia sanitaria e tecnologie
moderatori:
D. Stalteri (Città di Castello)
L. Mastroianni (Bologna)
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
IL RISCHIO IDRICO IN OSPEDALE:
ANALISI, CONTROLLO, GESTIONE E PROGETTAZIONE
G. Privitera, B. Casini, A. Baggiani
U.O. Igiene ed Epidemiologia Universitaria – Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa
L’acqua è un elemento essenziale nel funzionamento delle strutture sanitarie, ma può costituire, in caso di contaminazione, una fonte di infezioni gravi, soprattutto per i pazienti a maggior rischio perché
sottoposti a specifiche procedure diagnostico-terapeutiche o immunocompromessi.
Il legame fra contaminazione dei corpi idrici e infezioni correlate alle procedure sanitarie o all’ambiente
ospedaliero è sovente ancora mal documentato, fatta eccezione per alcuni microrganismi di origine ambientale, quali Legionella, i micobatteri atipici e alcune specie di bacilli gram-negativi non fermentanti. Al
di fuori delle problematiche legate alla contaminazione da Legionella, sulla quale esiste a livello internazionale un corpus legislativo e normativo ormai assai rilevante e coerente nelle linee generali e nelle misure raccomandate, i rari studi epidemiologici che dimostrano un legame fra contaminazione ambientale e infezioni nosocomiali, nonché la difficoltà di interpretazione delle indagini microbiologiche ambientali non hanno ad oggi fornito evidenza sufficiente ad indirizzare linee guida e normative universalmente accettate. La classificazione delle acque secondo la tipologia d’uso è un ulteriore criterio nella definizione dei requisiti di qualità da garantire.
Le raccomandazioni per il controllo del rischio legato a Legionella restano quindi il parametro di riferimento anche per quanto concerne il rischio legato ad altri microrganismi.
In termini generali le attività di controllo sono rivolte a:
– attivare la sorveglianza epidemiologica delle infezioni di origine idrica, con particolare attenzione
agli eventi epidemici;
– definire le modalità di effettuazione dei prelievi ambientali e delle indagini microbiologiche e i criteri di interpretazione dei risultati;
– valutare la rispondenza degli impianti a rischio (reti di distribuzione, torri refrigeranti, strutture per
balneoterapia, umidificatori e nebulizzatori) ai requisiti tecnici e a corrette modalità di gestione.
Un piano aziendale di gestione del rischio idrico si deve avvalere di un sistema integrato di interventi che comprenda:
1. Coinvolgimento di tutte le figure interessate, con la costituzione di un Gruppo di Lavoro rappresentato dal personale dell’Ufficio Tecnico, della Direzione Sanitaria e dell’Unità Operativa di Igiene ed
Epidemiologia Universitaria.
2. Valutazione del rischio attraverso l’analisi delle caratteristiche dell’impianto, dei parametri chimicofisici e batteriologici dell’acqua, il numero e lo stato di salute dei fruitori dell’acqua sanitaria
3. Gestione del rischio:
– La scelta del metodo di bonifica più idoneo dopo una valutazione impiantistica e del costo-beneficio.
– Un programma di controllo e manutenzione del sistema idrico
– Un monitoraggio sistematico dei punti di erogazione finale dell’acqua
– La sorveglianza attiva delle infezioni da Legionella spp., attraverso la messa a punto di un protocollo di diagnosi e notifica dei casi.
4. Comunicazione del rischio, con la formazione del personale.
In conclusione, la complessità e la varietà degli interventi proposti dalle raccomandazioni disponibili
richiede a livello aziendale un approccio sistemico e multidisciplinare, che coinvolge competenze cliniche, di direzione sanitaria, laboratorio e ufficio tecnico per arrivare a definire quali siano gli interventi più appropriati da applicare nel proprio contesto.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
LA PROGETTAZIONE PER PROCESSI
DELL’AREA DI URGENZA-EMERGENZA
G.B. Spagnoli, M. Tubertini
Imola
La funzionalità del sistema di emergenza-urgenza rappresenta uno dei principali fattori di qualità e di
efficienza del Servizio Sanitario Regionale, ed è universalmente condiviso il principio secondo cui la
struttura, l’organizzazione e la funzionalità dei servizi per l’emergenza influenzano in maniera molto diretta l’intera operatività ospedaliera.
Il Dipartimento Emergenza e Accettazione (DEA) costituisce il fulcro della risposta operativa all’emergenza e conseguentemente il potenziamento della struttura e delle funzioni dipartimentali rappresenta uno dei momenti prioritari e propedeutici al miglioramento dell’assistenza.
Nella nuova sede verranno trasferite tutte le unità operative afferenti al DEA del Presidio Ospedaliero
di Imola – Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Anestesia – Rianimazione e Terapia Antalgica, Cardiologia e Terapia Intensiva Cardiologica – e troveranno collocazione anche l’unità operativa di Ortopedia ed il servizio di diagnostica radiologica d’urgenza dedicato.
Il progetto prevede anche l’attivazione di nuove funzioni in seno al DEA, quali ad esempio una struttura di terapia semintensiva, attualmente non presente.
La realizzazione di una nuova sede per il DEA risponde alle necessità di garantire un potenziamento
della rete dell’emergenza-urgenza, che vuole favorire l’integrazione, l’interdisciplinarietà e l’aggregazione funzionale e organizzativa delle strutture complesse e semplici che lo compongono e delle discipline che vi afferiscono, l’adozione di codici condivisi di comportamento assistenziale, di linee guida, protocolli, percorsi e procedure comuni, al fine di assicurare una risposta rapida, completa ed appropriata alle emergenze.
Il nuovo DEA dell’ospedale di Imola, in fase di ultimazione e che sarà attivato entro il primo semestre
del 2008, contempla un intero piano dedicato alle strutture per l’assistenza al paziente critico, comprendente 8 posti letto di terapia intensiva, 8 di semintensiva e 4 di terapia intensiva coronarica dotati di tre diverse postazioni di monitoraggio centralizzato ma dislocati in un area caratterizzata da continuità strutturale.
Questo modello strutturale è stato concepito per favorire lo sviluppo di un nuovo approccio assistenziale al paziente critico fondato su una integrazione funzionale e organizzativa e finalizzato al miglioramento dei processi assistenziali attraverso una gestione connotata da maggiore interdisciplinarietà
e multiprofessionalità, costruita sulla base delle peculiarità dei pazienti e sulla diversa intensità delle
cure.
Il tema dell’interdisciplinarietà e della multiprofessionalità quale elemento cardine per lo sviluppo di
un’assistenza sanitaria efficace è già stato sviluppato in diverse tipologie di assistenza, in particolare
nelle cure intermedie e nelle cure palliative. Esso riveste particolare interesse anche nell’ambito delle
cure intensive, soprattutto laddove l’intensità assistenziale possiede caratteristiche intermedie e quindi diviene terreno comune in termini di competenze per i professionisti afferenti a diverse branche specialistiche.
Il modello strutturale concepito, che si estrinseca in un unico contenitore di diverse tipologie e diversi gradi di intensità di cura (terapia intensiva, semintensiva e terapia intensiva cardiologica), consente lo sviluppo di un servizio e di una forma assistenziale flessibile, centrata sul paziente, e permette i
passaggi in cura tra i diversi settori. Il modello organizzativo sotteso prevede la definizione del bisogno assistenziale del singolo paziente, dei livelli e della gradazione dell’intensità delle cure e delle modalità di integrazione tra i professionisti.
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Il modello funzionale e organizzativo individuato per la gestione medica dei pazienti semintensivi non
prevederebbe una connotazione specialistica a priori bensì una valutazione delle necessità del singolo paziente, caratterizzato da una prevalente patologia di apparato, con successiva presa in carico da
parte di medici afferenti alle diverse discipline specialistiche (anestesisti rianimatori, medici d’urgenza, cardiologi, pneumologi, nefrologi).
Dal lato infermieristico questo modello di gestione risulta particolarmente interessante, perché pone
obiettivi molto sfidanti in termini di acquisizione di diversi livelli di autonomia, di ruolo e di diverse modalità di relazione con il personale medico.
Il progetto del nuovo DEA del Presidio Ospedaliero di Imola è stato concepito, sin dalle fasi progettuali, per consentire lo sviluppo, in area critica, di un nuovo approccio assistenziale del paziente che
necessita di cure intermedie, basato su di un modello strutturale innovativo che consente di integrare le diverse tipologie e diversi gradi di intensità di cura attraverso l’integrazione interdisciplinare e multiprofessionale degli operatori.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
LA PROGETTAZIONE PER PROCESSI DELL’AREA “INTENSITÀ DI CURE”
S. Fratini
Direttore Sanitario Azienda USL n. 3 dell’Umbria
INTRODUZIONE
Il nuovo ospedale S. Giovanni Battista di Foligno, è stato progettato per essere un ospedale dell’emergenza, ad alta specializzazione, alta tecnologia e digitalizzazione, secondo gli indirizzi della programmazione sanitaria nazionale e regionale. La nuova struttura, ha obbligato a “ripensare” il modello di ospedale, ovviamente non limitando la visione agli aspetti architettonici o tecnologici, ma definendone un modello organizzativo che persegua percorsi di innovazione organizzativa e tecnologica.
CONTENUTI
La riorganizzazione punta a porre al centro dell’attenzione il paziente sperimentando un modello organizzativo che si caratterizza per: centralità del governo clinico; sperimentazione di un organigramma basato su rapporti di tipo funzionale, anziché gerarchico; collaborazione tra le varie Unità Operative che consente di affrontare i problemi per processi assistenziali, intesi come sequenza integrata di
attività; modello organizzativo basato sulla integrazione interprofessionale e multidisciplinare, secondo la logica del case management, in grado di garantire al paziente la qualità del servizio erogato; modello assistenziale per aree ad intensità di cura omogenee.
Nel nuovo ospedale il modello assistenziale si estende a tutte le specialità medico – chirurgiche.
ORGANIZZAZIONE DELLE SPECIALITÀ DELL’AREA MEDICA
Per l’Area Medica l’organizzazione della degenza si basa sulla multidisciplinarietà, scompaiono le nette distinzioni tra specialistiche. Il paziente viene ricoverato in degenza non solo in base alla patologia
ma tenendo conto in particolare delle condizioni cliniche da cui derivano le sue esigenze assistenziali.
Per garantire i pazienti a maggiore complessità clinica è stata individuata un’unità ad alto grado di assistenza, High Care, nell’ambito della quale il paziente viene gestito da un team di specialisti, a seconda delle problematiche presentate, attraverso una risposta assistenziale multidisciplinare. È previsto anche l’inserimento di pazienti di competenza chirurgica o post operati, che per la complessità delle loro patologie è preferibile gestire in collaborazione con lo specialista clinico.
ORGANIZZAZIONE DELLE SPECIALITÀ CHIRURGICHE
La degenza dell’area chirurgica è stata definita secondo il criterio della gradualità delle cure e dell’intensità terapeutica, diversificando il flusso dei pazienti all’interno delle diverse modalità assistenziali:
– Chirurgia ambulatoriale, Day Surgery, Week Surgery e Chirurgia in regime di degenza prolungata.
– Il paziente viene collocato in base al tipo di patologia, al tipo di intervento programmato e cioè in
base alla durata prevedibile della degenza.
Questa modalità organizzativa richiede una particolare attenzione alla programmazione degli interventi chirurgici; è necessario infatti, per definire le liste operatorie, conoscere e concordare la disponibilità dei letti di degenza e dei letti operatori disponibili.
CONCLUSIONI
Un primo importante obiettivo raggiunto è stato quello di aver avviato un processo di diffusione di una
nuova cultura clinica e gestionale, improntata al superamento delle logiche specialistiche ed orientata
verso una maggiore integrazione organizzativa ed operativa. La gestione per processi assistenziali, intesi come sequenza integrata di attività associata all’integrazione multidisciplinare consente di affrontare i problemi secondo la logica del case management. Siamo sempre più convinti di aver intrapreso
un percorso con notevoli potenzialità e da cui ci aspettiamo un miglioramento della qualità dei servizi.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA PROGETTAZIONE DEI PROCESSI
DELL’AREA “INTENSITÀ DI CURE” –
L’ESPERIENZA DELL’OSPEDALE DI FOLIGNO
M. Malandrino
Direttore del CUS-Consorzio Umbria Sanità
INTRODUZIONE
Il Nuovo Ospedale S. Giovanni Battista di Foligno è stato realizzato nell’ambito del Piano Investimenti in Edilizia Ospedaliera (finanziato con fondi dell’art. 20 della legge 67/88) e si colloca quale ospedale dell’emergenza della rete ospedaliera umbra. È stato completato nel 2005 e posto in esercizio
nel mese di gennaio 2006 dopo otto anni di lavori.
Lavori che hanno necessariamente seguito la reperibilità e la disponibilità dei finanziamenti dello Stato distribuiti tra il 1° triennio e la fase di completamento del programma. Il terremoto del 1997 ha necessariamente rallentato l’attività del cantiere ma, al tempo stesso, accelerato la disponibilità dei finanziamenti stessi e la conclusione dell’opera.
CONTENUTI
Il progetto è opera dello studio CSPE di Firenze in collaborazione con RPA di Perugia. La fase di elaborazione progettuale è iniziata contemporaneamente alla istituzione del Piano Investimenti, nel 1988.
L’impostazione base è stata di realizzare un complesso ospedaliero a basso impatto ambientale, sviluppato prevalentemente in orizzontale, con 4 livelli fuori terra (altezza massima di 16 m) ed integrato
con il contesto circostante. Gli spazi di socializzazione, la caratterizzazione delle degenze, la cura dei
dettagli e l’uso prevalente di materiali “famigliari” (mattone e pietra locale) danno al complesso la percezione di una struttura “amica” e aperta al contesto cittadino circostante.
L’ospedale è collocato su un’area di 15 ettari, adiacente il centro storico di Foligno. Ha una superficie sanitaria di 53.000 mq, cui si aggiungono oltre 15.000 mq di superfici tecnologiche e servizi generali. Prevede una ricettività massima di 400 posti letto in camere da due ed un posto letto di cui 50
in day hospital e day surgery (in quanto Foligno è anche sede regionale della Protezione civile) ed è
dotato di 12 sale operatorie, 7 sale endoscopiche, diagnostica d’immagine avanzata con PET-TAC,
RMN 1,5 Tesla, 2 TAC multistrato, un E-Scanner per diagnostica articolare, 4 diagnostiche RX digitali (di cui una nel pronto soccorso) ed ecografi.
La distribuzione funzionale per livelli e la differenziazione dei corpi (la piastra centrale per la parte tecnologica e i due corpi laterali per degenze ed ambulatori) hanno garantito unagrande flessibilità interna permettendo di riconfigurare le aree funzionali secondo l’evoluzione delle necessità sanitarie sviluppate nel corso della realizzazione dell’opera.
La scelta dei tecnici, progettisti e dell’ufficio di direzione lavori, è stata di un confronto continuo con
gli operatori dell’Azienda Sanitaria e dell’ospedale sul lay-out iniziale e sulle varie e nuove esigenze
sanitarie emerse nel corso dei lavori. Una verifica ed un confronto che si sono sviluppati per tutto
l’arco progettuale ed anche quello realizzativo. Questa verifica “continua” ha permesso di realizzare
una struttura che ha accolto tutte le innovazioni tecnologiche e soprattutto modelli organizzativi richiesti dall’evoluzione del settore, a volte velocissima, e della programmazione sanitaria regionale e
nazionale.
Il progettista è stato dunque il mediatore, in corso d’opera, tra le evoluzioni sanitarie ed i vincoli tecnici determinati dall’organismo edilizio e costruttivo recependo e riorganizzando nell’organismo edilizio di base le nuove esigenze per l’assistenza.
Il modello assistenziale ha trovato nella configurazione architettonica finale un organismo corrispon-
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
dente a queste esigenze medico-chirurgiche basate sulla multidisciplinarietà della degenza ed il trattamento del paziente attraverso un’unità ad alto grado di assistenza, High Care.
L’organizzazione dell’area chirurgica e delle relative degenze al centro dell’organismo edilizio, che consente la piena applicazione del criterio della gradualità delle cure e dell’intensità terapeutica è stata
un’altra delle scelte volute dall’Azienda sanitaria nell’ambito del nuovo modello organizzativo dei processi di cura.
CONCLUSIONI
Le scelte tecniche iniziali accompagnate dal processo di revisione progettuale costante hanno consentito di recepire tutte le innovazioni tecnologiche ed organizzative determinate dalla veloce evoluzione del settore sanitario.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA PROGETTAZIONE PER PROCESSI DEL BLOCCO OPERATORIO
M. Camporeale*, D. Como§
* Servizio Prevenzione e Protezione
§ Organizzazione e Sorveglianza Igienico Sanitaria – Direzione Medica di Presidio
Azienda Ospedaliero-Universitaria Consorziale Policlinico di Bari
INTRODUZIONE La necessità di organizzare lo spazio di un Blocco Operatorio impone di superare
quelle che sono le suddivisioni funzionali per arrivare ad un’organizzazione per processi. Pertanto, le
funzioni specifiche non sono più legate alle peculiarità delle singole discipline specialistiche, ma organizzate in modo tale da facilitare l’organizzazione dello stesso blocco secondo una logica distributiva orizzontale e non gerarchica.
Per processo intendiamo l’insieme di operazioni e/o procedure organizzative che si adottano per conseguire un determinato fine pratico.
In fase progettuale è, quindi, prioritario considerare che nel tempo la struttura possa modulare la sua
configurazione e possa richiedere una gestione in grado di rispondere efficacemente alla obsolescenza delle tecnologie e delle strutture.
Il requisito di flessibilità è formulato attraverso la struttura dei percorsi interni, la disposizione adattabile delle partizioni, la localizzazione delle reti impiantistiche primarie e secondarie.
CONTENUTI Il Blocco Operatorio si definisce come l’insieme dei locali e degli spazi destinati al trattamento di patologie suscettibili di intervento chirurgico. Esso rappresenta un complesso architettonico impiantistico la cui ubicazione, tipologia e le stesse dimensioni devono derivare da un’accurata
analisi dei fabbisogni e degli obiettivi prestazionali, dei costi di costruzione e di gestione, delle ricadute organizzative, delle tecnologie e dell’evoluzione delle conoscenze terapeutiche, che possono derivare da alcune scelte piuttosto che da altre. A tal fine, molta importanza è da attribuire alla scelta di
un reparto operatorio unico, centralizzato, indistintamente aperto alle diverse specialità chirurgiche presenti in ospedale, oppure di autonomi gruppi operatori per disciplina o raggruppamento di discipline.
Tale scelta dipenderà da diversi fattori:
– tipologia della struttura ospedaliera,
– numero e volume di attività delle diverse discipline chirurgiche presenti nell’ospedale stesso.
I vantaggi offerti da un settore operatorio centralizzato sono riassumibili in:
– utilizzazione più razionale delle superfici a disposizione,
– unico parco strumenti chirurgici ed apparecchiature, e quindi maggiore facilità di gestione,
– ottimizzazione dei collegamenti con i servizi di supporto (sterilizzazione, trasfusionale, etc.),
– utilizzazione migliore del personale sanitario, con maggiore flessibilità nel suo impiego, difficilmente realizzabile in una rete di sale operatorie decentrate,
– ottimizzazione della manutenzione degli impianti,
– maggiori garanzie igieniche.
Pertanto, tenuto conto delle diverse esigenze, la scelta potrà prevedere le due tipologie di settori operatori, anche coesistenti nello stesso ospedale, e cioè:
– un unico comune reparto operatorio destinato alle attività chirurgiche generali,
– gruppi operatori autonomi assegnati alle chirurgie altamente specialistiche.
CONCLUSIONI La complessità del Blocco Operatorio ha sempre creato problemi dal punto di vista
progettuale, gestionale ed organizzativo. La normativa, in questo settore, è difficile da attuare per le
condizioni problematiche delle Sale Operatorie. In Europa molte nazioni hanno provveduto ad aggiornare le proprie normative tecnico-igieniche per i blocchi operatori.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
NUOVE PROGETTAZIONI OSPEDALIERE: UN ESEMPIO
A. De Stefano*, M. Gregorini**
*Salerno; **Napoli
Alla periferia di Napoli sta sorgendo l’Ospedale del Mare tecnologicamente avanzato e con servizi d’avanguardia, completamente informatizzata e a prova di terremoto. C’è persino un albergo per i parenti e
i malati “low care”. Uno dei primi casi in Italia di appalto in regime di “concessione-project finance”
che riguarda il settore ospedaliero. Nel mese di marzo 2009 la struttura dovrà essere completamente funzionante, pronta ad accogliere, i primi pazienti a settembre 2009. La formula per la gara d’appalto è quella della “Concessione”, in base alla quale il vincitore partecipa finanziariamente alla realizzazione dell’opera e ne gestisce i servizi per un determinato numero di anni.
Sono più di 40 anni che a Napoli non si costruisce un nuovo ospedale. A Napoli gli ospedali o sono
antichi o sono vecchi. L’idea di un ospedale veramente moderno nasce alla fine degli anni ’90 per l’intuizione di un medico specializzato in igiene, il prof. Angelo Montemarano, allora direttore generale
dell’ASL n° 1. Anziché investire denaro pubblico nella ristrutturazione dei vecchi ospedali sarebbe stato più funzionale ed economico costruire ex novo un ospedale moderno ed efficiente. Si decide allora di avviare una procedura per ottenere la partecipazione finanziaria dei privati: è stata la scelta vincente. Il prof. Angelo Montemarano, nel frattempo è diventato Assessore alla Sanità della Regione Campania portando finalmente in porto un progetto strategico per la sanità pubblica di Napoli e del Mezzogiorno. I lavori sono iniziati il 30 marzo 2006. Il nuovo Ospedale del Mare sorge su un’area di circa
15 ettari (circa 150.000 mq.) che si articola su due lotti.
Nel primo lotto ci saranno l’edificio della direzione amministrativa e la centrale impianti nonché un parcheggio per il personale con 700 posti auto. Nel secondo lotto sorge la struttura ospedaliera vera e
propria. Essa è composta da due corpi di fabbrica contrapposti a forma di “L”. Il primo, destinato ad
ospitare le degenze, è su 7 livelli. Il secondo è una “piastra”di tre livelli dove avrà sede il day – hospital, day – surgery ed un grande poliambulatorio. La hall.
È la struttura di accoglienza a forma circolare. I visitatori, tramite scale, ascensori e scale mobili, possono scendere o salire ai vari livelli dove sono situati la “reception”, l’accesso ai servizi dell’ospedale e agli spazi commerciali: negozi, un bar, l’edicola giornali, l’ufficio postale, la banca, la farmacia, altri spazi commerciali e un presidio di polizia. Un originale percorso coperto, Albero, che parte dalla
Hall e si sviluppa all’interno della struttura ospedaliera congiunge le varie parti fra loro. È a due livelli, uno dedicato esclusivamente al personale sanitario, il secondo anche per i visitatori. Adiacente al
complesso sorgerà un albergo di sei piani con 150 posti letto di cui 50 p.l. sono destinati ad ospitare degenti a basso grado di assistenza. Al verde saranno destinati oltre 55.000 mq. L’Ospedale del
Mare disporrà complessivamente di 500 posti letto, 21 sale operatorie e quattro sale parto e sette sale di Endoscopia Elevato il livello del confort per i pazienti. Il 50% starà in stanze singole, il restante
50% in stanze e due letti. Il pronto soccorso è fra i più grandi d’Italia: 3.500 mq. L’Ospedale del Mare rappresenta una delle strutture sanitarie all’avanguardia in Italia per dotazione di attrezzature elettromedicali che ha richiesto un investimento di circa 50 milioni di euro.
L’Ospedale del Mare sarà completamente informatizzato. Dal momento dell’accettazione o della prenotazione per le visite specialistiche o le analisi ambulatoriali, tutti i dati del paziente vanno direttamente in rete, dalle diagnostiche alle cartelle cliniche. Tutti i dati affluiranno al computer centrale, il
cuore informatico dell’Ospedale del Mare. L’Ospedale del Mare di Napoli sarà l’ospedale più sicuro
d’Europa, anche a prova di terremoto. Tutta la struttura infatti poggia su particolari ammortizzatori di
gomma che isolano gli edifici dalle fondazioni, assorbendo l’onda d’urto di eventuali scosse sismiche
e consentiranno all’ospedale di funzionare anche durante un terremoto. Una tecnologia d’avanguardia che costituisce un esempio mondiale a livello ospedaliero”.
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Accanto alla palazzina Direzionale, c’è la struttura che ospiterà la centrale impiantistica che farà funzionare il complesso ospedaliero. Gli impianti sono stati studiati per consentire all’ospedale di non fermarsi mai, neppure in caso di black out o di scosse sismiche. L’Ospedale del Mare è completamente autonomo nella produzione di energia, con una centrale di cogenerazione a gas che sviluppa 4.000
kw. Tutti questi servizi raggiungono l’ospedale attraverso un tunnel sotto la ferrovia, praticabile anche
per il personale addetto alla manutenzione.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
ORGANIZZAZIONE SANITARIA NELLA SOCIETÀ DELL’INFORMAZIONE
C. Dario
Direttore Generale Azienda Ulss 9 – presidente Consorzio Telemedicina, Treviso
Uno degli obiettivi dell’Unione europea (UE) è assicurarsi che le imprese, le amministrazioni pubbliche e i cittadini europei continuino a svolgere un ruolo guida nello sviluppo dell’economia globale basata sulla conoscenza e sull’informazione, partecipandovi a pieno titolo.
Questi i metodi a cui si ricorre a tal fine:
– promuovere la ricerca per lo sviluppo e l’impiego di nuove tecnologie dell’informazione e della comunicazione;
– istituire e conservare un quadro di norme e di standard che stimolino la concorrenza;
– promuovere lo sviluppo di applicazioni e di contenuti, sostenendo iniziative volte ad incoraggiare i
cittadini europei a fruire della società dell’informazione e a parteciparvi.
Il governo e lo sviluppo tecnologico nel settore delle tecnologie dell’informazione e delle comunicazioni (ICT) rappresenta un momento fondamentale per la garanzia di servizi sanitari qualitativamente
adeguati e finanziariamente sostenibili. Le previsioni relative allo sviluppo dei sistemi sanitari europei
identificano tra gli elementi cruciali nel perseguimento degli obiettivi di salute individuati dall’Organizzazione Mondiale della sanità per il XXI secolo la capacità di governare l’ingresso delle tecnologie innovative nella pratica clinica secondo criteri che assicurino risultati positivi, in termini di salute e di
possibilità di cura, in un quadro di sostenibilità finanziaria, fermi restando i principi di equità e di integrazione degli interventi dei diversi soggetti che esercitano un ruolo nel determinare complessivamente condizioni favorevoli alla salute. È necessario focalizzare l’attenzione non tanto sulle singole soluzioni tecnologiche, ma sull’impatto che queste hanno nell’organizzazione. È necessario altresì mettere a punto metodologie condivise per la stima dei fabbisogni propri di una società dell’informazione,
che consentano una valutazione correlata dei diversi impatti (clinico, sociale, economico) che l’introduzione di nuove tecnologie apporta in correlazione ai modelli organizzativi assistenziali adottati nelle diverse realtà, e prevedere adeguati margini di flessibilità in relazione all’evoluzione tecnologica, ai
comportamenti degli utenti, ed al contesto generale. Il Consorzio Telemedicina, Osservatorio e progetti su applicazioni di Telemedicina che vede la partecipazione come Soci Fondatori 22 Aziende sanitarie del Veneto, con un potenziale bacino di oltre 4 milioni di utenti, è nato per rispondere alle suddette esigenze. Il Consorzio si propone come ente interlocutore capace di avviare processi di armonizzazione e coordinamento sugli approcci e sulle metodologie di sviluppo e valutazione delle tecnologie applicate alla Telemedicina. Seguendo la definizione che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) attribuisce al termine Telemedicina*, il Consorzio ha attivato un Osservatorio permanente sullo stato dell’arte delle applicazioni sviluppate con una copertura pari al 100% delle Aziende Sanitarie
Venete Socie del Consorzio. Attraverso il monitoraggio costante dei progetti e il supporto nello sviluppo e disseminazione delle best practice il Consorzio ha tra i suoi obiettivi quello di supportare i decisori e gli organismi finanziatori nelle scelte per una migliore allocazione delle risorse. Partendo dal
considerare l’importanza di una semantica comune e l’utilizzo di standard internazionalmente riconosciuti e condivisi il Consorzio lavora proprio per evitare duplicazioni e diffondere i risultati in un’ottica
di sistema, con lo sguardo e la possibilità di confronto (in termini di utenza) in chiave europea; propone nuove modalità organizzative attraverso l’analisi dei modelli e lo sviluppo di strumenti di diffusione e disseminazione di nuovi sistemi.
* TELEMEDICINA: erogazione di servizi di cura e assistenza, in situazioni in cui la distanza è un fattore critico, da parte di
qualsiasi operatore sanitario attraverso l’impiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione per lo scambio di informazioni utili alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione di malattie e traumi, alla ricerca e alla valutazione e per la formazione continua del personale sanitario, nell’interesse della salute dell’individuo e della comunità.
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PROGETTAZIONE ED EFFICIENZA GESTIONALE
C. Buriani
Azienda provinciale per i servizi sanitari, Trento)
INTRODUZIONE
L’ospedale è una struttura complessa ad elevato costo gestionale. Ogni razionale discussione sulla
progettazione ospedaliera è complicata dal numero rilevante di attori e dal fatto che tale struttura è
collegata ad eventi fortemente sentiti sul piano emozionale come la vita e la morte. Una volta completata la realizzazione si pone il problema della gestione, i cui costi di norma coprono in neppure due
anni di attività il costo di realizzazione.
Nella progettazione ospedaliera il recente “Nuovo modello di ospedale” presentato e formalizzato dal
Ministero della Salute nel 2000 (D.M.12/12/2000) rappresenta un importante momento di sintesi delle tendenze organizzative e costruttive e definisce un decalogo di principi informatori. per un “ospedale ad alto contenuto tecnologico ed assistenziale”.
La difficoltà consiste nel fatto che le differenti entità che operano in un ospedale possono avere esigenze contrastanti e priorità non omogeneee. Realizzazioni ideali ed esigenze ritenute prioritarie debbono trovare compensazione in un equilibrio progettuale dettato dalla committenza e dalla disponibilità di risorse finanziarie. Molti sono gli stakeholders coinvolti a differente ruolo nella realizzazione di
un ospedale, in primis la committenza, pubblica o privata, ed il personale medico ed infermieristicotecnico. Alcuni attori importanti tuttavia sono presenti ma non hanno generalmente accesso alla progettazione: i pazienti, i visitatori, i fornitori, i volontari.
CONTENUTI
La efficienza dell’ospedale si realizza nei seguenti aspetti gestionali: costi di realizzazione, energia, costi di gestione.
Un lay out del progetto ospedaliero in linea con una struttura efficiente sul piano della gestione del
personale deve garantire i seguenti requisiti: ridurre gli spazi che lo staff deve percorrere nella gestione dei pazienti, prioritariamente all’interno delle degenze; garantire una buona visuale dei pazienti allo staff di assistenza al fine di consentire la collocazione di un numero limitato di postazioni infermieristiche; garantire spazi adeguati per ogni attività, da quelle nobili assistenziali a quelle di supporto (il
giusto spazio, non più né meno); garantire un adeguato sistema di trasporti (elevatori/ascensori, sistemi di trasporto automatico) sia per il personale, i pazienti ed il pubblico, sia per il vitto e lo smaltimento rifiuti, nonché sistemi di comunicazione adeguati (posta pneumatica, reti intranet); distribuire
spazi di supporto a cavallo di più funzioni, sia per concentrare gli spazi che per concentrare le attività del personale; collocare in posizione funzionale, adiacente all’accesso dell’ospedale, i servizi ambulatoriali, che vanno per quanto possibile concentrati. La struttura della unità di degenza rappresenta uno degli elementi portanti dell’ospedale, deve essere ripetitiva ma funzionale, la tendenza va verso strutture compatte, di dimensioni tali da realizzare adeguate economie di scala. Elementi da cui discende le caratteristiche della struttura sono il modello organizzativo della assistenza infermieristica,
il numero di posti letto nella unità tipo di degenza, il numero dei posti letto nelle camere di degenza
(la tendenza in USA va verso camere singole). La dotazione di personale costituisce l’elemento che
caratterizza pesantemente la efficienza gestionale della struttura ed è il lay out della struttura che costituisce elemento che condiziona la necessità di personale per la gestione delle struttura stessa.
Altri elementi organizzativi da evidenziare sono i seguenti: la dimensione delle unità di degenza sia ordinarie che intensive e semintensive; la vicinanza del blocco operatorio al servizo di sterilizzazione ed
alle degenze intensive postoperatorie; il day hospital unico; la concentrazione dei servizi ambulatoriali; la concentrazione delle diagnostiche radiologiche e dei laboratori.
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33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
IVª SESSIONE
22 settembre
Sala Neri
Lo sviluppo delle professionalità
nelle organizzazioni sanitarie
moderatori:
C. Del Giudice (Torino)
A. Rampa (Milano)
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EVOLUZIONE DELLA PROFESSIONE: ASPIRAZIONI E LIMITI
C. Ponzetti
Direttore Sanitario Azienda Usl della Valle d’Aosta
INTRODUZIONE
La recente sociologia delle professioni ha compiutamente analizzato le relazioni tra le professioni sanitarie che si sono intrecciate nel corso della storia. In Italia – come nel resto del mondo – il termine
“sanitario” ha sempre evocato la figura medica, gli atti medici e gli atti sanitari erano in un qualche modo sinonimi e si era arrivati a confondere la sanità con la medicina; la professione medica era l’unica
professione sanitaria realmente riconosciuta per secoli o anche millenni.
Nello scorso secolo il medico è stato affiancato, per alcuni decenni, da due figure professionali importanti: lo speziale (in seguito farmacista) e la levatrice (in seguito ostetrica/o). Queste due figure professionali hanno subito nel corso dei decenni dello scorso secolo, un processo di modificazione della professione ed il medico è tornato, per decenni, a essere l’unico professionista sanitario. La svolta si è verificata nel 1999 con l’approvazione della legge 42 e l’uscita dall’alveo della ausiliarietà delle professioni sanitarie ex diplomate con in prima fila infermieri e ostetriche.
CONTENUTI: INNOVAZIONI NORMATIVE E CAMBIAMENTI
L’esercizio professionale di tutte le professioni sanitarie ex ausiliarie ha subito importanti modifiche in
questi ultimi anni. In ordine cronologico inverso dobbiamo citare le due leggi fondamentali che hanno determinato un cambiamento fondamentale: la legge 10 agosto 2000, n. 251 “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica” e la legge 26 febbraio 1999, n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”.
La legge 251/2000 verrà con tutta probabilità ricordata come la legge che ha istituito la dirigenza infermieristica e la laurea (domani laurea specialistica), ma contiene norme inerenti anche all’esercizio
professionale. Alcune di queste norme – segnatamente il richiamo al profilo professionale e al codice
deontologico– sono ripetitive di disposizioni di legge che già indicavano come criteri per l’esercizio
professionale queste fonti normative, mentre altre sono una novità assoluta. Da un punto di vista generale l’affermazione che l’infermiere agisce con “autonomia professionale” riveste un’importanza tale che travalica l’attribuzione di singoli ambiti.
Altra affermazione – nuova o in realtà parzialmente nuova – è data dalla previsione legislativa della metodologia di lavoro da adottare nell’ambito della professione infermieristica. L’infermiere infatti deve utilizzare “metodologie di lavoro per obiettivi dell’assistenza”. Di grande importanza anche la previsione
del comma che specifica che in tutte le aziende sanitarie l’organizzazione del lavoro deve prevedere la
“diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni”.
CONCLUSIONI
Risulta quindi evidente come all’interno delle organizzazioni sanitarie simili mutamenti dell’assetto professionale creino un incremento esponenziale della complessità dal momento che richiedono un rapido passaggio da una rappresentazione dell’organizzazione di tipo verticistico a modelli gestionali
più orizzontali, cioè fondati sui gruppi, più dinamici e adattabili alla varietà dei contesti, più partecipativi e responsabilizzanti. È altrettanto innegabile che quanto più cresce la complessità delle condizioni di lavoro tanto più si moltiplicano in quantità e qualità le attese rispetto a ciò che, al di là dell’immagine professionale contrattualisticamente definita dagli ultimi CNL, i Dirigenti medici possono e devono fare. Gli assetti organizzativi stratificati, maturati e collaudati nel tempo sono scossi: i confini stessi dei vari sottosistemi organizzativi e dell’organizzazione nel suo insieme, diventano più labili e mobili e si invocano cooperazioni più fluide ed intense.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
È per questi motivi che sono cruciali per i Dirigenti le competenze che permettano di costruire rappresentazioni dei problemi il più possibile realistiche ed adeguate; si può motivare e responsabilizzare, identificare e rappresentare obiettivi effettivamente condivisibili e realizzabili, soltanto se si parte
da lì ed in questo il ruolo delle Direzioni Sanitarie assume un carattere determinante col fine di armonizzare le diverse aspettative delle professioni sanitarie.
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LE NUOVE ESIGENZE FORMATIVE
S. Brusaferro
Cattedra di Igiene Dipartimento di Patologia e medicina sperimentale e Clinica
Università degli Studi di Udine
INTRODUZIONE
Il turn over delle conoscenze scientifiche, la richiesta ai professionisti ed alle organizzazioni sanitarie
di dimostrare la qualità del loro agire ma anche il continuo cambiamento dei contesti professionale ed
organizzativo pongono la formazione come elemento essenziale nei sistemi sanitari e richiedono una
sua evoluzione rispetto a finalità, contenuti, tempi e modi. Tradizionalmente dopo la formazione di base il professionista si è sempre occupato di adeguare la propria professionalità, anche se spesso in
modo volontario, e con forme e tempi da lui stesso determinati (dall’acquisizione di titoli di specializzazione, alla partecipazione ad eventi come congressi e corsi di breve di durata). È invece una acquisizione più recente dei sistemi e delle organizzazioni sanitarie la necessità di porre attenzione in modo sistematico alla “manutenzione” della loro risorsa più importante rappresentata dai professionisti,
così come la necessità da parte di questi ultimi di dimostrare nel tempo la loro idoneità. In questa prospettiva il varo del programma ECM in Italia rappresenta un momento rilevante per aver reso proprietà del sistema il concetto della formazione continua nell’arco della vita professionale.
CONTENUTI
L’arco della vita professionale oggi può essere immaginato attraverso varie fasi: una fase iniziale dove avviene la impostazione e formazione di base del professionista (corsi di laurea magistrali e specialistici), fasi dove si approfondiscono e si acquisiscono specifiche competenze in alcuni settori (es.
master e scuole di specializzazione) ed una fase lunga quanto la vita professionale nella quale si fa
“manutenzione” continua ma talora anche si rivoluziona il proprio essere professionisti. Le finalità della formazione sono quelle di garantire alla società persone esperte e capaci di raggiungere il miglior
risultato possibile in un dato settore e che sanno rimanere tali nel tempo e nei mutevoli contesti. Nel
campo sanitario questo vuol dire da un lato porre attenzione all’acquisizione delle conoscenze (knowledge), alla formazione di sensibilità ed orientamenti (attitude), all’applicazione delle conoscenze (practice), dall’altro sviluppare le capacità di adattarsi efficacemente alle situazioni ed ai cambiamenti (capability) e rivedere sistematicamente in modo strutturato, traendo insegnamento per migliorare, il proprio operato (appraisal). Accanto infatti al progresso scientifico e tecnologico che modifica il nostro
modo di operare, c’è il tema della “persona” professionista il cui modo di essere influenza significativamente i risultati del sistema in termini di sicurezza, di appopriatezza, di qualità percepita, di qualità degli esiti, di economicità dell’uso delle risorse, ecc. Questo vuol dire che accanto a settori come
le biotecnologie, le nanotecnologie, la proteomica, le tecniche di management, l’economia sanitaria,
le tecniche di imaging, l’Information Technology (IT), è necessario investire sulla buona pratica professionale dimostrandola nel tempo, sul lavoro di gruppo gestendo buone relazione con i colleghi (multidisciplinare e multiprofessionale), sull’avere buoni rapporti con i pazienti, sul saper insegnare ed essere tutor, sul saper essere manager della propria attività, sul saper sviluppare attività di ricerca, sul
saper gestire la propria salute, sull’essere rispettoso del codice deontologico. Un tema inoltre pare
particolarmente rilevante per un corretto sviluppo dei sistemi ed è l’attenzione al dialogo ovvero il saper avere una comunicazione bidirezionale efficace ed il saper includere le difformità di pensiero nel
sistema.
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IL VALUTATO E IL VALUTATORE
G. Schirripa
Modena
La valutazione è uno degli elementi del processo di gestione delle Risorse Umane.
Lo sviluppo delle professionalità e delle carriere, quindi dei processi aziendali è influenzato direttamente o indirettamente dal sistema vigente nell’organizzazione di valutazione del personale.
Attori della valutazione sono: il valutato, l’azienda ed il valutatore.
Ogni professionista, deve essere consapevole dell’ineluttabilità della propria valutazione conseguente alla permanenza in una organizzazione: comunque si è valutati e non necessariamente secondo regole o indicazioni aziendali, con o senza consenso; il solo far parte di una organizzazione comporta
di per sé una valutazione informale sia da parte dei responsabili che dei colleghi e di altri (personale
di altre unità operative e servizi, utenti ecc.).
il “Valutato” deve essere a conoscenza dei criteri e delle caratteristiche della valutazione: gli ambiti ed
i criteri della valutazione, chi valuta e le norme contrattuali di riferimento. Deve essere consapevole
dei possibili esiti della valutazione e dell’influenza che questa comporta nel caso sia positiva o negativa. Deve assicurarsi che questa sia collegata agli obiettivi concordati o comunque assegnati. Deve
essere a conoscenza di come si estrinseca il processo di valutazione e quali livelli organizzativi può
appellarsi in caso di controversia con il collegio dei valutatori.
Per quanto riguarda il Valutatore, sarebbe più corretto parlare di insieme di valutatori e di sistema di
valutazione: più attori intervengono nella valutazione complessiva multidisciplinare.
La valutazione infatti investe diversi ambiti. L’ambito contrattuale, con il rispetto dei Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro e degli accordi da essi derivanti. L’ambito tecnico professionale, per verificare il conseguimento degli obiettivi aziendali, le competenze professionali acquisite attraverso la formazione o l’esperienza maturata attraverso la casistica professionale. L’ambito organizzativo, nella valutazione del coinvolgimento professionale nei processi aziendali, il sistema delle relazioni nell’ambito dell’organizzazione e il grado di raggiungimento degli obiettivi assegnati. L’azienda, quindi, deve
creare cultura riguardo al sistema di valutazione, deve organizzare e mantenere efficiente nel tempo
il sistema, rispettarne gli esiti e sfruttarli per promuovere momenti di miglioramento o di revisione organizzativa.
Il sistema di valutazione non deve rappresentare uno strumento sanzionatorio. La valutazione deve
essere condotta in modo strutturato, secondo criteri forniti dall’azienda, concordati nel rispetto delle
norme contrattuali e finalizzati alla conoscenza dell’andamento professionale del valutato. I valutatori devono conoscere bene il lavoro del valutato e devono essere consapevoli che il suo contributo è
importante anche per sé stesso. La valutazione andrebbe condotta non soltanto attraverso l’uso di
schede, ma anche attraverso colloqui tra valutatori e valutato. La valutazione conclusiva non dovrebbe essere rappresentata solo da un giudizio, ma dall’esplicitazione di una analisi complessiva, multifattoriale, dell’operato.
I Valutatori devono essere a conoscenza dei sistemi premio/sanzione adottati dall’organizzazione e
devono essere messi a conoscenza degli esiti organizzativi e contrattuali delle valutazioni espresse.
Devono, inoltre, essere liberi da possibili condizionamenti nei loro giudizi.
In sostanza, proprio perché l’obiettivo ultimo di una azienda è rappresentato dallo sviluppo aziendale, questo può essere conseguito attraverso una sapiente gestione delle risorse umane qualificata dall’uso di un sistema di valutazione del personale.
Un efficace sistema di valutazione del personale può contribuire al conseguimento degli obiettivi aziendali ed ai programmi di sviluppo delle professionalità.
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LA VALUTAZIONE DEL MEDICO OSPEDALIERO.
QUALE STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO
P. Cantaro
Direttore Sanitario – Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele,
Ferrarotto, S. Bambino Catania
Il sistema di valutazione del medico ospedaliero trova il suo principale riferimento normativo nell’art.
15 del D.Lgs. 502/92 che, nel disciplinare i principi e le disposizioni riguardanti la dirigenza medica e
delle professioni sanitarie, rimanda alla contrattazione collettiva nazionale per la definizione, tra l’altro, dei criteri generali per la valutazione e verifica degli incarichi e per l’attribuzione del relativo trattamento economico accessorio.
Tuttavia, un aspetto peculiare del modello di valutazione italiano è rappresentato dall’intreccio tra la
normativa prevista per tutte le amministrazioni pubbliche (D.Lgs. 165/01) con quella riguardante il personale del SSN. Anche se il quadro normativo di riferimento prevede spazi di autonomia che permettono di svincolarsi dal classico modello del pubblico impiego, permane spesso un approccio giuridico e burocratico attento più alla applicazione delle norme contrattuali che al perseguimento di obiettivi di miglioramento propri di specifiche realtà aziendali.
Più precisamente la dirigenza sanitaria si caratterizza per lo svolgimento, in forma fortemente relazionale e personalizzata e in condizioni di elevata autonomia tecnico-professionale, di mansioni e funzioni nell’ambito di indirizzi e programmi finalizzati all’efficace utilizzo delle risorse e all’erogazione di
prestazioni sanitarie complesse, appropriate e di qualità. Gli strumenti di valutazione dovrebbero pertanto essere in grado di cogliere gli aspetti specifici del funzionamento del sistema sanitario fornendo un’importante leva al raggiungimento di un clima interno organizzato favorevole alla produttività in
grado di mantenere un ottimale livello di motivazione degli operatori e spingere gli stessi alla crescita professionale in un’ottica di miglioramento ed innovazione dei servizi erogati.
È altresì rilevabile come nella pratica attuazione l’approccio valutativo sia prevalentemente orientato
ad una categoria basata sul rispetto formale della norma, e non sui risultati, oscurando così ogni istanza finalizzata al miglioramento.
A fronte delle tradizionali forme di valutazione previste dalle norme contrattuali, che si riducono ad un
confronto negoziale fra la parte pubblica e le organizzazioni sindacali, fondamentalmente basate sulla verifica di aspetti tecnico-professionali e gestionali degli operatori, innovative esperienze pongono
l’enfasi su diverse categorie di valutazione e su aspetti multifattoriali in cui le competenze professionali vengono coniugate con le regole dell’organizzazione. È il caso della metodologia usata da Joint
Commission International nell’ambito degli strumenti di gestione e valutazione del personale. l’approccio usato da JCI differisce sostanzialmente dalle tradizionali forme di valutazione in uso presso il nostro Paese, spesso di tipo burocratico e giuridico, poiché pongono al centro del processo la necessità di dimostrare l’esistenza di un sistema coordinato, e al tempo stesso efficiente ed uniforme, di
verifica delle qualifiche e della formazione del personale atto a far sì che solo persone qualificate ed
esperte siano adibite a svolgere mansioni sanitarie complesse, e senza supervisione, atte a soddisfare i bisogni dell’utenza. In tale ottica, il percorso di JCI per la valutazione delle risorse umane prevede quale momento fondamentale la raccolta, verifica e valutazione delle credenziali (abilitazione, studi, tirocinio e pratica) di ciascun professionista all’atto della nomina in ruolo, nell’ambito della definizione dell’orientamento del personale neoassunto, e periodicamente ogni tre anni, al fine di valutare
se lo stesso è idoneo a contribuire alla realizzazione della mission ospedaliera e definire quali prestazioni cliniche è qualificato ad eseguire. Quest’ultimo aspetto, ovvero le decisioni sulle prestazioni da
affidare e/o revocare ad un singolo medico, viene indicato con il termine “privilegio” e vuole fornire
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
garanzie che le prestazioni cliniche sono effettuate da soggetti le cui performance e risultati clinici sono stati valutati sulla base di un percorso decisionale documentato. Tale sistema ha importanti risvolti sulla qualità dei servizi, soprattutto in relazione al fatto che occorre dimostrare di possedere precisi standard minimi di attività per poter svolgere determinate funzioni, fornendo così precise garanzie
agli utenti in merito alla sicurezza delle prestazioni.
L’attuale sistema di valutazione utilizzato nel nostro Paese prevede un percorso eterogeneo, affidato
ad organismi diversi, Collegio Tecnico e Nucleo di Valutazione, differenziato per neoassunti, responsabili di struttura complessa e semplice, e con diverse finalità quali la verifica dei risultati di gestione
o di attività professionali. Al fine di consentire un miglioramento della qualità delle cure è opportuno
un orientamento dell’attuale sistema di valutazione verso un modello meno formale ma maggiormente centrato sulle prestazioni e le competenze professionali, prevedendo al riguardo la definizione di
un set di items in grado di cogliere gli aspetti qualificanti del sistema sanitario italiano e di apportare
così significativi benefici in termini di qualità e sicurezza delle cure.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
DAL MANSIONARIO AL PROFILO DELLE COMPETENZE
F. Rossi
Direzione Infermieristica e delle Professioni Tecniche Sanitarie Azienda ULSS n. 18 Rovigo
Il processo di evoluzione che ha interessato e che sta ancora coinvolgendo il mondo delle professioni sanitarie e degli infermieri in particolare, ha avuto un’importante accelerazione in questo ultimo decennio. Accelerazione frutto da un lato di una forte spinta dai professionisti ma anche frutto del mutamento del contesto sociale, politico ed economico che esigeva un cambiamento del ruolo dei protagonisti del servizio sanitario.
Tappe fondamentali per il personale infermieristico di questo cammino sono state senza dubbio: il nuovo Profilo Professionale recepito con D.M. n° 739 del 14/09/1994 “ regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”, che ha rinnovato i criteri per
l’esercizio professionale, indicando una cornice ampia di competenza infermieristica.
La Legge 42 del 26 febbraio 1999 “ Disposizioni in materia di professioni sanitarie” che ha sancito definitivamente la fine dell’era mansionario ed ha conferito all’infermieristica piena dignità disciplinare.
Legge a cui va il merito di aver riconosciuto alle Professioni sanitarie una propria autonomia e aver
cancellato il termine “professioni ausiliarie” che le accompagnava fin dal 1934. Cancellato il mansionario il campo proprio di attività e di responsabilità per l’infermiere riconosce nuovi riferimenti rintracciabili nel Profilo Professionale, nell’Ordinamento Didattico e nel Codice Deontologico. L’esercizio professionale oggi trova la sua concreta espansione nell’esperienza professionale, nel curriculum formativo nella definizione della competenza.
Definire la competenza non è sempre facile, la dottrina si è divisa sul significato di competenza avendo notato che il termine assume una duplice valenza: competenza come “ciò che compete”, “ciò che
è di pertinenza”, ma anche competenza come “capacità”, come “insieme di conoscenze”. Nella letteratura esistono più definizioni, il consenso generale sostiene che ad essa partecipino diverse componenti. La competenza pertanto è la risultante di:
– conoscenza, elaborazione, comprensione e giudizio;
– un’insieme di abilità psicomotoria, interpersonali, cognitive e tecniche;
– un’insieme di attributi e di attitudini personali.
Per l’infermieristica come per le altre professioni sanitarie si apre la prospettiva di delineare ciò che è
Competenza di Base – infermiere generalista, da ciò che è Competenza Avanzata come massima espressione riconosciuta ed acquisita in base a conoscenze, abilità complesse di presa delle decisioni assistenziali.
Ulteriori tasselli in favore del percorso di autonomia della professione sono state la Legge 251 del 2000
“ Disciplina delle Professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione nonché della professione ostetrica” che ha aperto la via alla Dirigenza delle Professioni Sanitarie e il recente decreto
del Ministro dell’Università che ha istituito i corsi di Laurea, di Laurea Specialistica, i Dottorati di ricerca ed i Master.
Delineando le possibilità di sviluppo del percorso formativa si sono poste le basi per il pieno sviluppo delle potenzialità di una professione che nell’acquisire capacità di dare risposte assistenziali e produrre risultati in termini di salute diventa leva strategica nel contesto del Sistema Sanitario.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
DALL’ASPETTO ECONOMICO ALLO SVILUPPO DELLE PROFESSIONI
C. Di Falco, G. Muttillo
Campobasso
È senz’altro difficile distinguere i due momenti, cioè quello economico da quello normativo, per capire se è stata la necessità ed esigenza di arrivare a nuove e più congrue forme di retribuzione per giustificare poi un aumentato impegno e sviluppo quali-quantitativo delle professioni sanitarie o se, al
contrario, la spinta verso professionalità sempre più al passo coi tempi ha determinato, di rimando,
un adeguamento delle forme di retribuzione salariale.
Certo è che il mondo sanitario, essendo un sistema sempre più organico e ad alta complessità, sviluppa al suo interno dinamiche strettamente connesse e correlate tra di loro, tanto da creare situazioni di sviluppo e di crescita che vanno a coinvolgere, primo o poi, tutte le varie componenti in esso
operanti.
Le Professioni Sanitarie certamente non sono risultate immuni a questo processo e come tali si sono
dimostrate per alcuni versi particolarmente sensibili al cambiamento, precorrendo addirittura i tempi,
per altri mostrando grosse sacche di resilienza.
Tutto ciò comunque comporta, nel tempo, la definizione di nuovi assetti organizzativi che passa attraverso la rimodulazione del ruolo e dell’autonomia delle professioni sanitarie.
L’importante è capire che tale processo non è una mera operazione tecnico-giuridica che si risolve
meccanicamente all’interno dei singoli profili professionali, ma ha un inevitabile e salutare impatto sugli assetti e i modelli organizzativi che richiedono di essere criticamente riesaminati e ridefiniti con interventi anche radicali.
Diversamente si corre il rischio di sovrapporre ai modelli esistenti appendici che finiscono, di fatto,
per appesantire ulteriormente la stessa organizzazione, per evidenziarne gli aspetti più contraddittori
e conflittuali, per incidere anche economicamente quale costo meramente aggiuntivo sul sistema. Né
ci si può accontentare del riconoscimento di alcune posizioni dirigenziali, un riconoscimento che non
è il risultato di una complessiva definizione dei modelli organizzativi, ma è spesso il risultato di una
mera concessione, quasi facoltativa, che finisce per accontentare i pochi e scontentare i molti creando, anche se involontariamente, una contrapposizione e una divisione vera e propria all’interno dell’organizzazione fra professional e gestori e, aspetto ancor più critico, fra area delle professioni sanitarie e area medica.
È evidente che la sfida è rilevante: il consolidamento dei processi di innovazione non è semplice e
non sarà breve. L’impegno a ridisegnare l’organizzazione, e a rivederne i ruoli, gli ambiti di autonomia
e di responsabilità, rappresenta indubbiamente una sfida. Tuttavia affrontare correttamente e con entusiasmo questo percorso significa da una lato mettere un tassello importante nel processo di aziendalizzazione e di sviluppo del sistema e dall’altro valorizzare le risorse recuperando la motivazione del
personale.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
INTEGRAZIONE DELLE PROFESSIONALITÀ NEI SISTEMI COMPLESSI
G. Serafini
Direzione Medica Ospedaliera
Azienda Ospedaliera “ Ospedali Riuniti” Ancona
INTRODUZIONE
Gli elementi costitutivi del Sistema Ospedale e, più in generale, di ogni Sistema Sanitario sono numerosissimi, ciascun elemento ha sue proprie connotazioni, una sua funzione specialistica, un suo significato e ogni singolo elemento interagisce non in maniera omogenea, ma eterogenea con gli altri secondo meccanismi molteplici, complessi e di difficile controllo.
Insomma le organizzazioni sanitarie appaiono sempre più dei sistemi complessi adattativi.
Ci sono teorie sul management dei sistemi complessi che si sforzano di individuare leggi e regole per
prevederne i comportamenti, in ogni caso la consapevolezza che l’Ospedale è un Sistema Complesso aiuta a capire il limite, se non il danno, dell’isolazionismo delle singole funzioni specializzate, aiuta a favorire le interazioni utili alla massima integrazione mediante una visione per processi della organizzazione, stimola a prestare estrema attenzione alle reazioni a catena innescate da certe azioni,
fa capire che l’influenza del management consiste nello scegliere con abilità gli elementi più strategici e più efficienti da modificare per creare uno “stato” positivo del Sistema Ospedale.
NUOVE PROFESSIONI ED EVOLUZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE
Negli ultimi anni, alla complessità tradizionale dell’universo organizzativo dei Sistemi Sanitari, si è aggiunto un ulteriore elemento di grande portata: l’evoluzione del ruolo e delle funzioni di alcune professioni sanitarie in primis quella dell’infermiere professionale che ha visto riconosciuta l’essenzialità e
specificità del proprio ruolo attraverso un percorso formativo basato sulla laurea triennale ed articolato successivamente in laurea specialistica e/o in master mirati all’approfondimento in specifici settori. Accanto al riconoscimento accademico della disciplina vi è stata l’evoluzione dell’articolazione
degli organigrammi aziendali, che ha portato questa figura ad incarichi dirigenziali e ruoli di direzione
strategica.
Questa evoluzione sta comportando una ridefinizione dei ruoli stessi e delle responsabilità nell’ambito delle organizzazioni assistenziali configurando situazioni di realizzazione pratica diversificate sul territorio nazionale ed in alcuni casi anche contesti di tensione tra professionisti e disorientamento tra
gli operatori.
Ma non è finita, c’è un ulteriore elemento da considerare.
Da quando Internet è entrata nel mondo di tutti, qualcosa di importante è cambiato nel nostro modo
di vivere. La tecnologia della comunicazione, l’lnformation and Communication Technology (ICT), le
reti, la multimedialità, la multicanalità, abbinate ad un’interattività generalizzata, stanno creando condizioni nuove di comunicazione tra il singolo individuo e il mondo. L’e-Communication e l’m-Communication mettono la persona nella condizione di comunicare con altre persone e con le organizzazioni che la circondano in forme strutturalmente nuove.
Il malato-paziente, in quanto singola entità, non esiste più si va formando un nuovo soggetto spontaneamente organizzatosi in sistema: il cittadino-ambiente dotato di nuova riflessività ed empowerment
che sta determinando una forte spinta al cambiamento dall’esterno sull’organizzazione sanitaria le cui
direttrici sono desumibili da alcuni settori sociali ed economici (New-Economy) già investiti dal fenomeno: deverticalizzazione dell’organizzazione, perdita della forma gerarchico-burocratica verso quelle
matriciale-progettuali in funzione di un evoluzione che tende sempre più all’integrazione dei sistemi all’orizzontalizzazione e all’estensione con il mondo vitale dei cittadini.
Da qui una moderna visione del lavoro interprofessionale che persegue l’obiettivo principale della sod-
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
disfazione delle esigenze personalizzate di salute del cittadino e vede come cardine metodologico il
contributo e il concorso delle diverse figure professionali nella costruzione strutturata dei processi di
salute senza che vi siano ruoli complementari ma al contrario diventando ogni professionista titolare
esclusivo della propria parte del processo sanitario in un’ottica di rete
CONCLUSIONI
L’evoluzione del ruolo e delle funzioni delle professioni sanitarie ha comportato e comporta un ulteriore variabilità rispetto alla relazioni tra professioni
Riteniamo che in un sistema complesso ed in continua evoluzione come quello sanitario “ il filo di Arianna” che guida le scelte da operare debba essere rappresentato dalla soddisfazione delle necessità di
cura del cittadino-utente e quindi da risposte strutturate, integrate e personalizzate.
La dialettica presente all’interno delle professioni sanitarie esca quindi dal confronto sterile sulle gerarchie, dal disegno degli organigrammi formali, dalla puntualizzazioni esasperate delle competenze.
Si richiede oggi ad ogni professione il massimo dell’integrazione che si ottiene da un lato con lo sviluppo di una cultura della comunicazione e partecipazione ampia e diffusa dall’altro con l’elaborazione,di
profili di competenze flessibili, aperti e in continua evoluzione.
In altre parole la progettazione e l’implementazione di processi e percorsi assistenziali e la conseguente reingegnerizzazione organizzativa rappresentano il campo dell’integrazione professionale ed un forte stimolo al superamento delle spinte isolazioniste che comportano i processi di differenziazione nonchè un impulso al miglioramento della capacità di comunicazione tra professionisti e tra professionisti e pazienti.
Nei prossimi anni lo sviluppo di un sistema sanitario adeguato allo scenario demografico ed epidemiologico e alla sua evoluzione culturale rappresenterà per i professionisti della sanità la vera sfida
da non perdere.
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WORKSHOP
21 settembre
Sala Ravezzi
Caratteristiche e vantaggi del sistema
di lavaggio multicamera
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CARATTERISTICHE E VANTAGGI
DEL SISTEMA DI LAVAGGIO MULTICAMERA
L. Wegher
Bolzano
La presenza di residui organici costituisce una interferenza nel processo di sterilizzazione e un potenziale pericolo, rischio biologico, per gli operatori occupati nella raccolta e decontaminazione degli strumenti; per questo è doveroso evitare il più possibile la manipolazione di tali materiali prima della decontaminazione e comunque utilzzare dispositivi di protezione individuali (DPI) e contenitori appositi.
La decontaminazione può essere effettuata con modalità manuali oppure mediante efficaci apparecchiature termo–disinfettatrici. In questo caso il materiale da trattare viene collocato con il suo contenitore all’interno della lavastrumenti e viene avviato il programma di disinfezione secondo le istruzioni del produttore. Il lavaggio manuale è considerato un metodo superato riservato solo in casi particolari in funzione delle caratteristiche dello strumento. La fase di lavaggio può comprendere anche un
bagno ad ultrasuoni: la vasca riempita di una soluzione detergente proteolitica mantenuta a temperatura costante dispone allora di un produttore di ultrasuoni. Questo crea un fenomeno fisico chiamato cavitazione ultrasonica: si formano cioè cavità o bolle di gas che implodono all’interno del liquido
con conseguente enorme rilascio di energia d’urto che interagisce anche chimicamente con la superficie dell’oggetto da pulire. Seguono poi le fasi di risciacquo ed asciugatura prima del controllo, della manutenzione e del confezionamento che precedono la sterilizzazione. Il sistema di lavaggio multicamera offre la possibilità di riunire le operazioni di pulizia, disinfezione, trattamento ad ultrasuoni,
risciacquo e asciugatura in un unico processo che garantisce sicurezza per gli operatori, maggior efficienza con tempi di lavoro abbreviati, risparmio di energia e di acqua, controllo e validazione dei vari passaggi. Nell’esposizione si entrerà nei dettagli delle caratteristiche tecniche del sistema di lavaggio multicamera e delle prestazioni che si possono ottenere in confronto con apparecchiature a camera singola.
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WORKSHOP
21 settembre
Sala Ravezzi
La disinfezione quale protezione di rilievo
in ambito occupazionale ospedaliero
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA DISINFEZIONE QUALE PROTEZIONE DI RILIEVO IN AMBITO
OCCUPAZIONALE OSPEDALIERO
R. Lombardi
Dipartimento Igiene del Lavoro ISPESL – Centro Ricerche Monte Porzio Catone (Roma)
Gli aspetti correlati all’esposizione ad agenti biologici hanno costituito negli ultimi anni un fenomeno
di interesse emergente, a causa della comparsa di nuove modalità di infezione e per il “riemergere”
di patologie infettive che si ritenevano sufficientemente controllate con le misure di prevenzione e terapeutiche disponibili. In particolare nelle strutture sanitarie è presente una concentrazione di soggetti infetti e materiali contaminati che determinano un’elevata frequenza di esposizione ad agenti biologici, sia del personale di assistenza e dei servizi che dei pazienti, in tale contesto si deve considerare attentamente il rischio biologico per conseguire un’appropriata gestione dello stesso.
Nell’insieme delle indicazioni di prevenzione nell’ambito del rischio biologico, particolare importanza
rivestono le misure di pulizia e disinfezione. La disinfezione rappresenta un momento di prevenzione
fondamentale e insostituibile nel controllo delle infezioni che possono manifestarsi in ambito ospedaliero e si identifica quale misura di protezione di tipo collettivo di fondamentale importanza ai sensi
della vigente legislazione di igiene e sicurezza in ambiente di lavoro(D.Lgs 626/94 e succ. modif. ed
integraz.); i processi da adottare devono essere valutati criticamente in rapporto al miglioramento delle conoscenze e all’evoluzione tecnologica delle sostanze, dei preparati e delle apparecchiature.
Le procedure di disinfezione devono essere precedute dalla fase di decontaminazione, basata sull’utilizzo di metodi chimici e chimico-fisici, per inattivare, distruggere o rimuovere microrganismi patogeni dalla superficie di uno strumento. Durante tale fase risulta di primaria importanza tutelare la salute
dell’operatore sanitario deputato a svolgere tale compito. A tal fine occorre tenere presenti le indicazioni degli artt.79 e 81, del Titolo VIII (D.Lgs 626/94)e quanto illustrato dall’art. 2 del DM del 28 settembre 1990. In quest’ultimo articolo si sottolineava infatti che i dispositivi riutilizzabili immediatamente dopo l’uso devono essere immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull’HIV, HBV
e HCV prima delle operazioni di smontaggio o pulizia, da effettuare come preparazione per la sterilizzazione.
Si devono impiegare, conseguentemente, le sostanze disinfettanti che possiedono l’attività richiesta
considerando anche i necessari tempi di contatto, i diversi substrati ed i possibili mezzi interferenti
nei quali siano presenti gli agenti infettivi poiché le proprietà microbicide potrebbero essere insufficienti, annullate o fortemente ridotte. Contemporaneamente è doveroso porre altrettanta oculatezza
nella scelta di questi composti valutando anche le caratteristiche di tossicità per i soggetti esposti in
relazione alle concentrazioni di impiego per evitare l’uso di composti,principi attivi o formulazioni con
proprietà tossiche e/o potenzialmente cancerogene per l’uomo.
È opportuno dunque che la scelta di principi attivi o formulazioni per disinfezione sia effettuata con la
dovuta attenzione esaminando la relativa documentazione tecnico-scientifica e la conformità alle norme tecniche di settore, le più significative possono essere raggruppate nel seguente prospetto:
– UNI EN 1040, February 1997 – valutazione dell’attività battericida di base di formulazioni ad azione disinfettante;
– prEN13727,1999 – test quantitativo in sospensione per la valutazione dell’attività battericida per strumenti.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
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WORKSHOP
21 settembre
Sala Ravezzi
Igiene del lavoro:
Un’attività significativa per la Direzione Sanitaria
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
IL MEDICO DI DIREZIONE SANITARIA
NELL’ESERCIZIO DELL’IGIENE DEL LAVORO
R. Predonzani
Imperia
Nell’affrontare il tema dell’Igiene del Lavoro nell’ambito della Direzione Sanitaria, è necessario anzitutto esplicitare cosa si intende per Igiene del Lavoro: essa è lo studio dei fattori ambientali che costituiscono un rischio di malattia; la quantificazione di questi fattori permette di valutare l’esistenza e
l’entità del rischio stesso.
In tale ottica, il medico di Direzione si trova in una posizione particolarmente importante per la valutazione di un ambiente di lavoro ‘sanitario’, sia perché è per sua disciplina ‘conoscitore’ dei meccanismi organizzativi dell’Ospedale, dei suoi contenuti tecnologici e della sua funzionalità, sia perché è
in continuo e reciproco rapporto con tutti gli operatori sanitari, che per la loro quotidianità lavorativa,
sono in grado di portare quelle ‘esperienze’ fondamentali alla individuazione e risoluzione di eventuali fattori di rischio sviluppatisi in tale ambito.
Trovo sia utile a questo punto effettuare un breve excursus su quale sia la normativa presente in Italia su tale tematica.
L’articolo 35 della Costituzione Italiana indica come esigenza primaria dello Stato la tutela del lavoro
in tutte le sue forme e applicazioni. L’articolo 41 prescrive che nessuna attività possa svolgersi in modo tale da recare danno alla sicurezza, alla libertà e alla dignità umana.
L’articolo 2087 del Codice Civile individua le responsabilità dell’imprenditore, il quale, nell’esercizio dell’impresa, ha l’obbligo di adottare le misure che, secondo la particolarità del lavoro, la tecnica e l’esperienza sono necessarie a tutelare l’integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro.
Il Decreto Legge n. 626/94 rappresenta senza dubbio il fondamento della moderna gestione della sicurezza in ambito lavorativo e quindi anche ospedaliero.
Il principale concetto presente in atel decreto è ben specificato all’articolo 3, che richiede all’azienda
una nuova concezione organizzativa e sistemica che preveda la ‘programmazione della prevenzione
mirando ad un complesso che integra in modo coerente nella prevenzione le condizioni tecniche produttive ed organizzative dell’azienda, nonche l’influeza dei fattori dell’ambiente di lavoro’.
In complesso pertanto viene sancito il principio che ‘la salute e la sicurezza è un compito gestionale’
e quindi è necessario gestire la sicurezza.
Il D.leg 626 pertanto prevede la costituzione di un’organizzazione adeguata in gradi di pianificare e
applicare correttamente provvedimenti in materia di salute e sicurezza; la sicurezza deve essere un
elemnto interno e fondante dell’organizzazione di una azienda, e in tale ottica viene spontaneo chiedersi qual è il ruolo, oggi, del medico di Direzione Sanitaria e quale posizione occupa nella gestione
organizzativa della sicurezza dell’Ospedale.
È ancor oggi una dato di fatto che, in qualsiasi indagine di polizia giudiziaria inerente la sicurezza sul
lavoro, il Direttore Medico di Presidio Ospedaliero venga per lo più inserito in qualità di responsabile
organizzativo dell’Ospedale tra i possibili ‘colpevoli’, ancorchè tale figura non sia precisamente indentificata come ‘datore di lavoro’ dalla normativa vigente.
Infatti il D.Leg 626 non prevede compiti specifici collegati alla figura del Direttore Sanitario aziendale
e del Dirigente Medico di Presidio Ospedaliero, anche se il tema dell’organizzazione del lavoro e della sicurezza degli ambienti di lavoro sono sempre più problemi attuali e spesso di difficile situazione
a fronte di una carenza di risorse umane e finanziarie sempre maggiori e a fronte di carenze strutturali e tecnologiche spesso ereditate da lunghi anni di inadempienze di precedenti amministrazioni e
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
che oggi richiederebbero soluzioni difficilmente applicabili, quali la ristrutturazione (o meglio ancora)
costruzione di nuovi Ospedali.
Contemporaneamente non si può non sottolineare il parziale fallimento nell’applicazione della 626, a
ormai più di 10 anni dalla sua emanazione, tanto che il problema della sicurezza si è sviluppato del
tutto autonomamente e per lo più volontariamente, a seconda delle regioni e delle singole Aziende,
sulla linea del Risk Management e della individuazione di una figura non meglio precisata di Risk Manager che non è più solo un medico competente, non è più nemmeno un’igienista e spesso non è
nemmeno individuato come una figura medica.
Progetti ministeriali si sviluppano con fondi finalizzati alla gestione del rischio di azienda e di quello
definito ‘clinico’, alla forsennata individuazione dell’errore, alla calmierizzazione delle polizze assicurative. Chi non ha effettuato almeno una volta negli ultimi due anni un’indagine di incident reporting
nella propria azienda? Chi non ha mai osservato il mitico formaggio con i buchi delle diapositive?
Tutto ciò porta ulteriore confusione a quello che in realtà dovrebbe rappresentare una seri e rigorosa
procedura in cui affrontare i rischi generati dall’attività lavorativa, prevederne le conseguenza e possibilmente intervenire per la loro correzione, entrando nell’organizzazione del lavoro stesso e nella gestione di sempre più numerose e sofisticate tecnologie sanitarie.
Oggi spesso chi si occupa di igiene del lavoro in ospedale non ha a disposizione nè le conoscenze
né gli strumenti adatti per osservare e per intervenire sui fattori di rischio.
Oggi più di ieri l’Ospedale è un luogo pericoloso dove lavorare, dove il rischio è sempre presente, le
terapie e le tecnologie sempre più complesse, i carichi di lavoro sempre più gravosi e l’aggiornamento spesso carente o non adeguatamente orientato a queste problematiche.
La quotidianità stessa del lavoro di Direzione Sanitaria spesso tende a posticipare certe tematiche, o
spesso viene dato per ‘esternalizzato’, pensiamo ad esempio al controllo dei gas anestetici, al controllo radiologico, al controllo e gestione dei farmaci antiblastici per toccare i temi più ‘tradizionali’.
Quante Direzione ricevono e analizzano i report e su tali dati programmano le attività correlate?
Il dato certo è che in moltissime realtà aziendali esiste una situazione variegata e complessa, spesso
complicata da norme regionali quali l’Accreditamento istituzionale che in alcune Regioni ha aggiunto
confusione alla confusione, anche in ambito di igiene del lavoro, con indicatori non sempre concordanti con quella che è la normativa di riferimento nazionale.
È fondamentale quindi che a 13 anni dall’emanazione di una legge rimasta in buona parte inapplicata, si preveda un percorso nuovo che veda una normativa applicabile, comprensibile e in linea con i
canoni di una sanità moderna e flessibile quale dovrà essere la sanità del futuro.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
ASPETTI EMERGENTI DEL RISCHIO DA AGENTI CHIMICI
NELLE STRUTTURE SANITARIE
P. Castellano
I.S.P.E.S.L. – Dipartimento Igiene del Lavoro – Laboratorio di Chimica Tossicologica
00040 Monte Porzio Catone (Roma)
INTRODUZIONE
L’interesse sollevato dalla tematica inerente la valutazione dei rischi legati all’utilizzo di agenti chimici nell’ambito del settore sanitario è associato all’impiego diffuso di sostanze quali gas anestetici, farmaci pericolosi e disinfettanti.
In tale contesto assume pertanto una rilevanza sostanziale l’attivazione di tutte le iniziative volte a garantire la sicurezza professionale, a partire dall’espletamento di una corretta procedura di valutazione
del rischio in ambito occupazionale (realizzata anche attraverso il ricorso a monitoraggi di tipo ambientale) e dalla realizzazione di campagne di formazione ed informazione dei lavoratori (sui rischi e
sulle corrette procedure di manipolazione ed utilizzo dei diversi agenti chimici), per arrivare alla predisposizione degli adeguati interventi di prevenzione e protezione per la salute e la sicurezza del personale.
Un importante contributo per la sensibilizzazione degli operatori del settore sulla problematica in oggetto è dato dal D.Lgs 25/02 che, introducendo il Titolo VII bis nel D.Lgs. 626/94, focalizza l’attenzione sugli aspetti correlati alla protezione della salute e della sicurezza dei lavoratori contro i rischi derivanti dagli agenti chimici durante il lavoro.
CONTENUTI
Uno degli aspetti emergenti nell’ambito della tematica relativa al rischio di esposizione professionale
ad agenti chimici nel settore sanitario, è quello legato alla manipolazione di farmaci pericolosi. La problematica in questione scaturisce dall’esame di una documentazione del NIOSH dell’anno 2004 dal
titolo “Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings nella quale viene riportata una lista di farmaci da trattare come pericolosi (in particolare
chemioterapici antiblastici, antivirali, agenti immunosoppressori, estrogeni ecc.).
Il termine “farmaci pericolosi”, introdotto nel 1990 dall’American Society of Hospital Pharmacists e
attualmente utilizzato dall’Occupational Safety and Health Administration (OSHA), individua farmaci per i quali studi sugli uomini o sugli animali evidenziano una potenziale cancerogenicità, teratogenicità, tossicità per la riproduzione, tossicità d’organo a basse dosi e genotossicità, ivi compresi alcuni nuovi farmaci con struttura e profilo tossicologico analoghi a quelli esistenti definiti pericolosi.
Per quanto concerne comunque l’etichettatura dei farmaci pericolosi (quali ad esempio i chemioterapici antiblastici) si deve sottolineare che questi non sono considerati, proprio in quanto preparati farmacologici (medicinali per uso umano), tra le menzioni R45 (“può provocare il cancro”), R49
(“può provocare il cancro per inalazione”), R40 (“possibilità di effetti cancerogeni – prove insufficienti”) o R43 (“può provocare sensibilizzazione per contatto con la pelle”) della Direttiva 67/548/CEE.
Nonostante tale aspetto l’esposizione professionale a tali sostanze deve essere contemplata nell’ambito della valutazione dei rischi in quanto vige comunque l’obbligo sostanziale della valutazione del rischio da agenti cancerogeni e mutageni ed agenti chimici pericolosi così come prevista rispettivamente dal Titolo VII e dal Titolo VII-bis del D.Lgs 626/94.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
CONCLUSIONE
La valutazione dell’esposizione professionale degli operatori del settore sanitario a farmaci pericolosi rappresenta un aspetto di rilievo nell’ambito della tematica dei rischi da agenti chimici.
Risulta quindi fondamentale, ai fini della realizzazione di una efficace prevenzione, sviluppare ed ottimizzare metodologie analitiche innovative che permettano la determinazione qualitativa e quantitativa di tali sostanze, anche a livello di tracce, negli ambienti del settore ospedali.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI RISCHI
IGIENICO-AMBIENTALI E LE FUNZIONI DI COLLABORAZIONE
DEL MEDICO DI DIREZIONE SANITARIA
N. Manoni
Bologna
Nel corso degli anni sono intervenute notevoli trasformazioni nella normativa che regola le funzioni
della “Direzione sanitaria” nelle strutture assistenziali pubbliche e private. Di fatto si è passati da una
situazione in cui i compiti e le funzioni della Direzione Sanitaria erano definiti da una specifica normativa, che tendeva a definire strutture organizzative e comportamenti fortemente omogenei, ad una nuova realtà in cui i riferimento legislativi esistenti lasciano ampio margine ai singoli atti aziendali. Ne consegue che non esiste un modello organizzativo di riferimento per il ruolo svolto dal medico di direzione sanitaria la sorveglianza dei rischi igienico-ambientali, ma sono piuttosto identificabili delle le funzioni aziendali da garantire.
L’A.N.M.D.O., in un articolato documento, ha definito i diversi ruoli e le funzioni del Direttore Sanitario di Azienda e del Dirigente Medico di Presidio Ospedaliero, l’uno figura di carattere strategico progettuale, l’altro di carattere operativo gestionale. Tale lavoro era motivato dall’esigenza di far chiarezza nella confusione tra i due ruoli e nella tendenza di alcune regioni a farli coincidere nelle aziende
ospedaliere.
Il Direttore Sanitario di azienda ed il Dirigente medico di presidio ospedaliero svolgono funzioni articolate non completamente riconducibili a schemi generalizzati. Tra queste funzioni, nell’ambito della
prevenzione del rischio professionale, sono particolarmente coinvolte sia le dimensioni organizzativamanageriale, fortemente caratterizzata da elementi di tipo relazionale, che quella igienistica, più caratterizzata da aspetti tecnici.
La dirigenza aziendale deve provvedere alla creazione di tutte le misure, organizzative e tecniche, che
permettano di gestire e controllare adeguatamente i rischi professionali, compresa la sorveglianza sanitaria ed ambientale. Uno dei compiti fondamentali è pertanto costituito dall’elaborazione e realizzazione di un programma complessivo di intervento.
Affinché tale programma soddisfi allo stesso tempo esigenze di solito contrastanti, da un lato l’efficacia preventiva, che spesso tende a richiede ampio uso di risorse tecniche ed umane, dall’altro la compatibilità economica ed organizzativa, occorre mobilitare un ingente sforzo di coordinamento di tutte
le strutture coinvolte nell’esecuzione della sorveglianza, il medico competente, il servizio prevenzione e protezione, i laboratorio analisi, le unità operative. Intervento finalizzato ad attivare un processo
che permetta di intervenire sugli innumerevoli fattori in gioco: obiettivi di salute condivisi, priorità per
l’uso delle risorse, comportamenti supportati da chiare e dimostrate evidenze scientifiche, valutazioni di costi-efficacia, specifici interventi di formazione, rinnovo tecnologico, revisioni o modifiche organizzative.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
LA CARATTERIZZAZIONE TECNICA DI CONTRATTI, APPALTI ED ACQUISTI
IN OSPEDALE PER GLI ADEMPIMENTI DI IGIENE DEL LAVORO
R. Lombardi
Dipartimento Igiene del Lavoro ISPESL – Centro Ricerche Monte Porzio Catone (Roma)
In materia di contratti, appalti ed acquisti in ospedale si deve considerare attentamente che gli adempimenti dell’attuale legislazione inerente la tutela della salute in ambiente di lavoro, i quali sono prevalentemente quelli delineati dal D.Lgs 626/94 e succ. modif. ed integrazioni, devono essere osservati.
Al riguardo si ritiene importante evidenziare in particolare tutti quelli che si riferiscono all’igiene del lavoro, ovvero alla prevenzione dei rischi da agenti chimici,fisici, biologici e si sottolinea la necessità
sempre più impellente di eseguire una completa caratterizzazione tecnica di quanto si richiede, nel
momento in cui si procede all’acquisizione di attività di servizio o di materiali, presidi ed apparecchiature, al fine di realizzare quanto previsto dalla vigente normativa per la gestione in sicurezza di tutte
le prestazioni sanitario – assistenziali ed una adeguata tutela dei soggetti presenti nell’ambiente di lavoro.
Nel sopra menzionato D.Lgs 626/94 tale indirizzo del Legislatore si evince per lo più nei contenuti dell’Articolo 4 “Obblighi del datore di lavoro, del dirigente e del preposto”, comma 1, 2, 3 e 4 e dell’Articolo 7 “Contratto di appalto o contratto d’opera”.
La caratterizzazione tecnica per quanto concerne l’attuazione delle misure di sicurezza inerenti il rischio da agenti chimici e biologici assume in ospedale un significativo rilievo, ad esempio, quando si
procede all’acquisto di dispositivi di protezione individuale (DPI) e di formulazioni e/o principi attivi per
disinfezione ambientale e di apparecchiature, strumenti, presidi di varia tipologia.
A titolo indicativo considerando due DPI, si evidenzia nella tabella che segue quanto si ritiene utile
descrivere in un capitolato.
TABELLA 1 • Guanti in nitrile non sterile
Caratteristiche richieste per il dispositivo:
– Guanti, ambidestri, privi di polvere, con un rivestimento interno o un trattamento lubrificante che
favorisca l’indossabilità, di forma anatomica destinati all’uso per interventi in situazione di emergenza-urgenza ad esempio quelli esercitati dagli operatori del 118.
– La protezione è richiesta per attività esponenti ad agenti biologici e chimici ed il guanto dovrà essere utilizzabile anche in ambito ambulatoriale, reparti di degenza e laboratorio analisi, endoscopia.
– Devono essere confezionati in dispenser. La disposizione interna dei guanti deve essere tale da permettere l’estrazione di un solo guanto per volta
– Devono presentare manichetta o bordino con sistema antiarrotolamento ed antistrappo e lunghezza tale da consentire un’estesa protezione dei polso.
– Certificazione CE di Tipo in relazione alla Direttiva 686/89 CE, conformità alla UNI EN 374 ed appartenenza alla III° categoria.
Documentazioni da presentare:
– Copia completa dell’originale dell’attestato di certificazione CE di Tipo in relazione alla Direttiva 686/89
CE (relativo cioè al modello prototipo) comprensivo di tutti i test e dei rapporti di prova con i risul-
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
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tati ottenuti (rif. art. 7 D.L. n. 475/92) in particolare dovranno essere indicati gli indici di protezione
ottenuti secondo i test previsti dalla UNI-EN 374 parte 3.
La denominazione del guanto riportata sull’attestato di certificazione CE di tipo dovrà chiaramente corrispondere a quella del guanto (l’attestato di certificazione può essere redatto in lingua italiana od in alternativa deve essere accompagnato dalla traduzione in lingua italiana).
Dichiarazione di conformità CE di cui all’art. 11 del D.L. 475/92 con indicazione della conformità alle norme tecniche di riferimento:
• UNI- EN 374 parte 1, parte 2 e parte 3 dell’ottobre 2004;
• UNI-EN 420; con indicazione di appartenenza alla III° categoria ai sensi del D.L. 475/92, (la dichiarazione di conformità può essere redatta in lingua italiana od in alternativa deve essere accompagnato dalla traduzione in lingua italiana).
Copia del più recente resoconto rilasciato dall’organismo di controllo in riferimento al sistema di
controllo della produzione adottato tra quelli previsti rispettivamente agli art. 9 e 10 del D.L. 475/92;
(il resoconto può essere redatto in lingua italiana od in alternativa deve essere accompagnato dalla traduzione in lingua italiana).
Copia della nota informativa del fabbricante di cui all’allegato II del D.L. 475/92; (la nota informativa del fabbricante può essere redatta in lingua italiana od in alternativa deve essere accompagnata dalla traduzione in lingua italiana).
TABELLA 2 • Facciale Filtrante con valvola monouso da utilizzare
per la protezione da agenti biologici
Caratteristiche richieste per il dispositivo:
– Il DPI deve aver ottenuto la certificazione CE ai sensi della direttiva 686/89/CE per la protezione da
agenti biologici.
– Il facciale deve avere conformazione tale da garantire una buona aderenza al viso dell’utilizzatore
In materiale anallergico, bardatura anatomica regolabile a due tiranti, valvola di espirazione di facile uso, provvisto di stringi naso esterno regolabile, con guarnizioni di tenuta conformati in maniera
tale da potersi utilizzare insieme alla visiera o agli occhiali protettivi.
Documentazioni da presentare
– Copia completa dell’attestato di certificazione CE di Tipo in relazione alla Direttiva 686/89 CE (relativo cioè al modello prototipo riferimento art. 7 D.L. n. 475/92) che evidenzi la protezione da agenti biologici (gruppo 2 e gruppo 3).
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
I RISCHI IGIENICO-AMBIENTALI E LA LORO PREVENZIONE
NEI CANTIERI IN OSPEDALE
P. Orlando
Genova
I processi di ammodernamento e/o semplicemente di messa a norma delle strutture ospedaliere hanno necessariamente come ricaduta la determinazione di una situazione di rischio per il personale che
lavora nell’ospedale oltre ovviamente ai soggetti ricoverati per la loro situazione intrinseca di debolezza nei confronti delle noxe esterne.
Il rischio legato ai cantieri è stato studiato da tempo nelle componenti logistiche e fisiche ma un rischio assai elevato è da ricondursi all’alterazione dell’ambiente di cura e di lavoro per esposizione
ambientale ad agenti biologici e per la possibilità che il cantiere di lavoro determini alterazione e modifiche a protocolli e procedure normalmente adottate per la cura dei pazienti e per la sicurezza sia
degli altri ricoverati che del personale sanitario.
I lavori edili in ospedale risultano infatti assai spesso un punto essenziale e di crisi nella sicurezza del
management ospedaliero in quanto si svolgono in un tessuto ed in un ambiente in cui la prevenzione
della trasmissione delle infezioni a pazienti, operatori e visitatori rappresenta normalmente sia l’obiettivo principale che uno dei principali problemi da gestire.
Le differenze tra gli interessi spesso divergenti tra chi svolge il lavoro edile e chi ha la responsabilità
igienica dell’ospedale spesso conducono a situazioni di impasse o di rischio con conseguenze anche
assai pesanti.
Chi svolge i lavori edili normalmente è assolutamente impreparato a operare in un ambiente particolare come l’ospedale ed è spesso privo di quelle minime conoscenze di igiene che consentirebbero
di evitare rischi per se e per gli altri. Chi dirige il cantiere ha come obiettivo giustamente di svolgere il
lavoro celermente e ad un costo il più contenuto possibile.
Gli operatori sanitari si trovano a dover svolgere il loro lavoro in condizioni più difficili e pesanti e in
alcuni casi a modificare le normali procedure in uso.
Diventa quindi imperativo preorganizzare sia il cantiere che le attività sanitarie che da questo verranno interessate in modo da minimizzare il rischio mantenendo inalterata l’efficienza e l’efficacia delle
cure.
Nell’intervento verranno illustrate, assieme ad alcuni esempi di problematiche, le tipologie di interventi e la predisposizione degli accorgimenti che l’evidenza scientifica internazionale consiglia di approntare per ridurre il rischio igienico-ambientale.
Verranno inoltre esaminate le basi organizzative per l’implementazione di protocolli, linee guida, realizzazione di processi organizzativi anche comuni tra ospedale e aziende edili. Assieme a questi le regole per introdurre, fin dalla preparazione del bando di gare per la realizzazione dei lavori, i requisiti
di qualità, organizzazione, logistica del cantiere che, assieme alle modifiche del processo organizzativo interno, consentono una gestione sicura del rischio igienico ambientale da cantieri edili in ospedale.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA SICUREZZA DEI CANTIERI IN OSPEDALE
G. Carlesi
Direttore dell’Area Gestione Tecnologie Sanitarie – Patrimonio – Sistemi Informativi
Azienda Unità Sanitaria Locale Roma A
INTRODUZIONE
Nelle strutture sanitarie ed in particolare nei presidi ospedalieri sono sempre più frequenti gli interventi di ristrutturazione e di manutenzione straordinaria che coinvolgono ambienti dedicati prevalentemente all’assistenza dei pazienti.
La realizzazione di opere edili e di impianti tecnologici è d’altra parte necessaria per l’esigenza di adeguare gli ospedali alle nuove tecnologie sanitarie ed ai requisiti di igiene, di sicurezza e di organizzazione funzionale previsti dalle normative di legge sia nazionali sia regionali.
La gestione di un ospedale oggetto a lavori di ristrutturazione comporta la valutazione e la soluzione
di tutte le problematiche connesse alla contemporanea presenza di attività lavorative in contrasto tra
loro ma che devono essere espletate per il raggiungimento degli specifici obiettivi.
LA REALIZZAZIONE DEI CANTIERI NELLE STRUTTURE SANITARIE
Nel panorama nazionale degli investimenti nelle strutture sanitarie ed in particolare dei finanziamenti
erogati dal Ministero della Salute alle Regioni per gli interventi di adeguamento e di ristrutturazione
assumono particolare rilievo, sia come entità numerica sia come impegno finanziario, le opere riguardanti gli immobili di vecchia costruzione, destinati ad ospedali e poliambulatori, nei quali le strutture
edilizie e gli impianti tecnologici non sono, in molti casi, adeguati né rispondenti alle vigenti disposizioni legislative e normative tecniche in materia di sicurezza ed igiene degli ambienti sanitari.
Pertanto, in questi ultimi anni, si è verificato un sensibile aumento di realizzazione di opere pubbliche
e quindi di apertura di cantieri all’interno delle strutture sanitarie, che da luogo all’instaurarsi di notevole problematiche che investono la sicurezza, l’igiene e l’organizzazione funzionale delle prestazioni
sanitarie.
Nell’attuale legislazione sono in vigore le specifiche norme che attengono alla sicurezza dei cantieri
edili, le quali in modo completo ed a volte ridondante dettano regole, prescrizioni e procedure per garantire la sicurezza sul lavoro degli operatori impegnati nella realizzazione delle opere civili e impiantistiche.
Tali norme però non possono trovare una pedissequa applicazione per le opere di ristrutturazione all’interno degli ospedali, in quanto le problematiche insorgenti per la presenza di un cantiere in una
struttura sanitaria, che deve sempre operare al massimo dell’efficienza dell’assistenza e delle prestazioni, sono molteplici e di non facile soluzione.
L’obiettivo di tale studio è rivolto all’individuazione delle situazioni più critiche che si vengono a determinare all’interno di un ospedale per la realizzazione di opere strutturali e impiantistiche (es. realizzazione di nuovi solai con demolizione di quelli esistenti, installazione di nuovi impianti tecnologici – centrali termiche, ascensori ecc.), ricercando le soluzioni progettuali, organizzative e funzionali che permettano di garantire l’espletamento delle attività sanitarie in sicurezza totale, dal punto di vista sia antinfortunistico sia igienico-ambientale sia per gli aspetti legati alle infezioni.
Per tali ragioni si deve prevedere un modello operativo, gestionale ed organizzativo della sicurezza dei
cantieri in ospedale, che deve privilegiare la valutazione delle interferenze e delle interazioni che le lavorazioni producono sulle prestazioni sanitarie, individuando le procedure più ampie per salvaguardare la salute e la sicurezza degli operatori sanitari e dei pazienti, non dimenticando ovviamente i lavoratori delle imprese impegnati nelle opere di ristrutturazione.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
CONCLUSIONI
La realizzazione di opere di ristrutturazione e di adeguamento negli ospedali ed in genere nelle strutture sanitarie è auspicabile, in quanto tali interventi permettono di migliorare le prestazioni sanitarie
mediante il raggiungimento di requisiti di sicurezza, di idoneità e di miglioramento tecnologico con
conseguenti riflessi positivi sull’organizzazione funzionale di reparti e servizi.
Per raggiungere tali obiettivi è necessario procedere all’apertura di cantieri che a volte interessano vaste aree di una struttura sanitaria, con la contemporanea presenza di operatori edili ed impiantistici e
di personale sanitario e di assistiti.
Tali situazioni creano le problematiche più rilevanti che devono essere valutate e risolte mediante l’ausilio di un modello integrato della sicurezza, che sia in grado di coniugare le vigenti normative nei due
settori, apparentemente antitetici, quello del cantiere edile e quello dell’ospedale.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
WORKSHOP
Iª Parte – 21 settembre
Sala Diotallevi A
Percorsi di qualità delle Centrali di Sterilizzazione
moderatori:
G. Bettenzoli (Vicenza)
G. Centineo (Palermo)
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA NORMATIVA IN TEMA DI CENTRALI DI STERILIZZAZIONE
P. Ferruggia, R. Suzzi
Area Dipartimentale Igiene e Qualità Servizi Residenziali – AUSL di Bologna
INTRODUZIONE
Il quadro normativo relativo alle Centrali di Sterilizzazione è ampio e complesso perché riferito ad aspetti strutturali, tecnologici, organizzativi e di sicurezza nei luoghi di lavoro, temi trattati anche da altri relatori della sessione. La relazione tratta in specifico: i requisiti di autorizzazione/accreditamento e le principali e più recenti norme tecniche armonizzate nel campo della sterilizzazione a vapore, pubblicate in
supporto alla direttiva 93/42/CEE “Dispositivi medici”, recepita in Italia con D.Lgs 46/97, riferite all’intero processo di ricondizionamento dei dispositivi medici pluriuso.
CONTENUTI
REQUISITI DI AUTORIZZAZIONE/ACCREDITAMENTO
– DPR 14.01.1997, approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi
per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche
– Deliberazione della Giunta Regionale 23.02.04, n. 327 – RER – Applicazione della LR 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie e dei professionisti
alla luce dell’evoluzione del quadro normativo nazionale.
PRINCIPALI NORME TECNICHE ARMONIZZATE NEL CAMPO DELLA STERILIZZAZIONE A VAPORE
– UNI EN 285:2006 – Sterilizzazione – Sterilizzatrici a vapore – Grandi sterilizzatrici. La norma definisce i requisiti e le prove per le grandi sterilizzatrici a vapore, utilizzate essenzialmente in campo sanitario, per la sterilizzazione di una o più unità di sterilizzazione per articoli confezionati.
– UNI EN 13060:2006 – Piccole sterilizzatrici a vapore.
– UNI EN ISO 17665-1:2007 – Sterilizzazione dei prodotti sanitari – Calore Umido – Requisiti per lo sviluppo, la convalida e il controllo di routine di un processo di sterilizzazione per i dispositivi medici.
– UNI EN ISO 15883-1:2006 – Apparecchi di lavaggio e disinfezione – Requisiti generali, termini, definizione e prove.
– UNI EN ISO 15883-2:2006 – Requisiti e prove per apparecchi di lavaggio e disinfezione perstrumenti di anestesia, corpi cavi, utensili, vetreria ecc., che utilizzano la termodisinfezione.
– UNI EN 556-2:2005 – Sterilizzazione dei dispositivi medici – Requisiti per i dispositivi medici che
recano l’indicazione “STERILE” – Requisiti per i dispositivi medici sterilizzati terminalmente.
– UNI EN ISO 11607-1:2006 – Imballaggi per dispositivi medici sterilizzati terminalmente – Requisiti
per materiali, sistemi di barriera sterili e sistemi di imballaggio.
– UNI EN ISO 11607-2:2006 – Imballaggi per dispositivi medici sterilizzati terminalmente – Requisiti
di convalida per il formato, la tenuta e i processi di assemblaggio.
– UNI EN ISO 11138-1:2006 – Sterilizzazione dei prodotti sanitari – Indicatori biologici – Requisiti generali.
– UNI EN ISO 11138-5:2006 – Sterilizzazione dei prodotti sanitari – Indicatori biologici per processi
di sterilizzazione a bassa temperatura.
– UNI EN ISO 11140-1:2005 – Sterilizzazione dei prodotti sanitari – Indicatori chimici – Requisiti generali.
– UNI EN ISO 14937:2002 – Sterilizzazione dei prodotti sanitari. Requisiti generali per la caratterizzazione di un agente sterilizzante e per lo sviluppo, la convalida ed il controllo sistematico di un processo di sterilizzazione dei dispositivi medici.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
L’APPLICAZIONE DELLA NORMA UNI EN 13795
IN MATERIA DI TESSUTI TECNICI DI SALA OPERATORIA:
LE NOVITÀ TECNICHE E LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI
G. Paladino
Direttore Direzione Medica di Presidio della AOUS, Siena
INTRODUZIONE
Le novità introdotte dalla legislazione europea in materia di tessuti sterili di sala operatoria, pur non
dichiarando formalmente “fuorilegge” la biancheria piana e conformata in cotone ne hanno decretato di fatto, la non conformità. Ciò ha portato gli ospedali a doversi confrontare con la necessità di attrezzarsi per sostituire nelle sale operatorie il tessile in cotone con i corrispondenti tessuti tecnici sterili monouso o riutilizzabili. La conoscenza tecnica delle diverse tipologie di tessuto, unitamente alla
consapevolezza di quanto stabilito dalle norme europee e nazionali vigenti, costituisce il presupposto
necessario per una scelta strategica “consapevole”.
CONTENUTI
I tessuti di sale operatoria sono riconosciuti come “Dispositivi medici” in base al DLgs. 46/97 che ha
recepito la Direttiva Europea 93/42/CEE. È la conformità alla Direttiva Europea che rende possibile per
un prodotto la apposizione della marchiatura CE. Tale condizione è necessaria perché il prodotto possa essere immesso in commercio. Sulla base di un mandato della Commissione Europea, il Comitato Europeo di Normazione (CEN) ha definito i requisiti e gli standard di riferimento che i tessuti di sala operatoria devono esser in grado di soddisfare. La EN 13795 è composta di 3 Parti:
– EN 13795-1: Requisiti Generali per i Produttori, per i Processi e per i Prodotti;
– EN 13795-2: Metodi di Test di prova e di conformità;
– EN 13795-3: ”Performance requirements and performance levels”.
La norma fornisce una guida sulle caratteristiche di teli, camici e tute “clean air”. Se il dispositivo medico è riutilizzabile, il fabbricante deve fornire le informazioni necessarie alla sua manutenzione. Se
esso deve essere sterilizzato prima dell’uso, devono essere fornite le necessarie istruzioni per i metodi di sterilizzazione; così pure se il fabbricante identifica nel prodotto “aree critiche”, esse devono
essere chiaramente indicate. Il materiale dovrebbe avere la capacità di resistere alla penetrazione di
fluidi. Un altro aspetto non secondario è la sicurezza (es.:infiammabilità). Altra problematica che va affrontata è la pianificazione dei diversi aspetti (logistici, cultuali, amministrativi, etc.) che nel loro insieme caratterizzano tale riconversione organizzativa.
CONCLUSIONI
Ogni ospedale ha l’obbligo di uniformarsi alle direttive europee in materia di utilizzo di dispositivi medici sterili di sala operatoria. Ciò rappresenta una opportunità per una revisione critica dei propri processi organizzativi in coerenza con le esigenze che non sono solo di natra economica ma anche legate alla sicurezza e al confort degli operatori. Va tenuto anche presente che le risorse investite in tale ambito rappresentano una quota non marginale del budget ospedaliero (intorno al 35% dei costi
per la fornitura della biancheria). Va osservato come sempre più spesso l’ospedale tende ad esternalizzare servizi che fino a non molto tempo fa venivano erogati direttamente da dipendenti dell’ospedale stesso. Ciò sta determinando con maggior frequenza la necessità da parte dell’ospedale (direzione medica di presidio, servizi economali ecc.) di modificare le proprie modalità operative: dal “saper fare” si è passati alla necessità di saper pianificare, saper controllare, saper collaborare con operatori esterni. Per tali ragioni la conoscenza della normativa in materia di tessuti da sala operatoria è
diventata un elemento fondamentale della gestione di tale importante aspetto dell’ospedale.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
I REQUISITI ORGANIZZATIVI DELLE CENTRALI DI STERILIZZAZIONE
A. Conti
Ingegnere – SIAIS, Bologna
INTRODUZIONE
I requisiti strutturali per l’autorizzazione e l’accreditamento delle centrali di sterilizzazione, pur diversi
da Regione a Regione, hanno una comune matrice nel DPR 37/97, noto anche come Decreto Bindi;
per un malinteso senso del federalismo, la facoltà lasciata in buona fede alle singole Regioni per l’individuazione di specifici requisiti minimi per i servizi ed i reparti ospedalieri ed extraospedalieri ha originato un quadro composito di normative specifiche locali che, in era di globalizzazione, crea sperequazioni a carattere locale, magari modeste, comunque ingiustificate.
CONTENUTI
Dal confronto tra i requisiti strutturali e tecnologici per le centrali di sterilizzazione richiesti dalla normativa madre nazionale (DPR 37/97) e dalle diverse normative regionali (Emilia Romagna e Sicilia) emergono significative differenze.
Il superamento di queste disparità è affidato alla sensibilità della Direzione Aziendale, Sanitaria in particolare, e può avvenire solo mirando più in alto, come del resto la corretta gestione delle problematiche afferenti alla sterilizzazione merita per la strategicità dei risultati e per le responsabilità che comporta in ambito ospedaliero. Una possibilità in questo senso può essere costituita dall’adesione ad
un accreditamento volontario, che alza l’asticella dei requisiti ma garantisce un ritorno in termini di sicurezza e rispetto di standard prefissati, portando ad esprimere una resa quanto più possibile vicina
alla massima potenzialità. È per esempio recentemente stato avviato un progetto di accreditamento
volontario per la Qualificazione delle Centrali di sterilizzazione, definito secondo lo standard ANMDOCERMET, che si propone di fornire una guida per la corretta interpretazione delle norme, dare un potente strumento di gestione, guidare il cambiamento nell’ottica del miglioramento, consentire la valutazione di una parte terza, in sostanza conferire valore all’attività.
Si vuole quindi mettere in luce, e non è solo un modo di dire, un altro aspetto spesso ingiustamente
trascurato: il posizionamento della centrale di sterilizzazione all’interno dell’edificio ospedaliero è solitamente residuale, cioè confinato in spazi di scarso pregio (ambienti interrati o seminterrati, privi di
illuminazione naturale, con ventilazione insoddisfacente): questa condizione, è intuitivo, può influire
negativamente sull’attività del personale ed andrebbe, per quanto possibile, culturalmente superata.
Vanno infine analizzati criticamente, in funzione della singola centrale, i requisiti strutturali in senso lato: posizione relativa con gli altri servizi a più alto interscambio, percorsi sporco-pulito-sterile, dimensionamento superficiale della centrale, suddivisione degli ambienti, materiali di finitura, impianti tecnologici, interfacciamento con le apparecchiature.
CONCLUSIONI
I requisiti strutturali previsti per le centrali di sterilizzazione dalla normativa in vigore non possono e
non devono essere considerati esaustivi: essi vanno implementati in base alle esigenze specifiche ed
all’esperienza in quanto fattore essenziale per un corretto processo di sterilizzazione.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
I REQUISITI ORGANIZZATIVI DELLE CENRALI DI STERILIZZAZIONE
L. Wegher
Bolzano
Per il DPR 14.01.97, n. 37 prevede i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi per l´esercizio delle attività sanitarie relative al Servizio di sterilizzazione. Per ogni servizio i requisiti minimi organizzativi
prevedono che “ la dotazione organica del personale addetto deve essere rapportata al volume delle
attività e, comunque si deve prevedere all’interno della equipe almeno un infermiere professionale”.
I requisiti di riferimento appartengono alla sfera delle risorse umane e a quella della capacità della struttura di organizzarsi, in base al know-how nel settore specifico e alle risorse finanziarie di cui dispone,
per soddisfare gli impegni assunti. Per quanto riguarda le risorse umane, numero e tipologia degli operatori vanno individuati in funzione dei diversi livelli di competenza necessari per le attività di accettazione, lavaggio, confezionamento, sterilizzazione, consegna e ritiro dello strumentario chirurgico. In
breve dal punto di vista organizzativo si terranno in considerazione numero e tipologia professionale
degli operatori, proporzionati al volume di materiali trattati (personale specialistico) e delle attrezzature soggette a manutenzione (personale tecnico) e le competenze professionali degli operatori in forza alla struttura commisurati alle effettive esigenze. È da prevedere una chiara attribuzione di funzioni, attività e responsabilità; verranno verificate l´esistenza di piani di lavoro, moduli organizzativi e linee di attività e loro conoscenza e applicazione da parte degli operatori, l´esistenza di un codice comportamentale (uso dei locali, regole per la vestizione ecc.). Inoltre deve essere previsto un piano formativo e di addestramento per ogni operatore, in considerazione dell’effettivo livello di esperienza maturato e delle mansioni assegnate.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
WORKSHOP
IIª Parte – 21 settembre
Sala Diotallevi A
Percorsi di qualità delle Centrali di Sterilizzazione
moderatori:
G. Paladino (Siena)
M. Secolo (Treviso)
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’APPROCCIO “PER PROCESSI” NELLA STERILIZZAZIONE
DEI FERRI CHIRURGICI: L’ESPERIENZA DELL’OSPEDALE ZUMARRAGA
(E), “PRICE WINNER” EQA 2005
J.I. Landaluce
Zumarraga
El Hospital de Zumarraga pertenece al servicio sanitario público Osakidetza, está dedicado a prestar
asistencia sanitaria especializada, siendo el hospital de referencia para los más de 90.000 habitantes
que habitan en los valles del Goierri y del Urola de Gipuzkoa en el Pais Vasco.
En 1996 el hospital adopta el Modelo Europeo de Excelencia como referencia a seguir en la Gestión.
En 1999 adopta la metodología de gestión por procesos como sistema de gestión de la calidad. Dentro del objetivo de Calidad Total y con la finalidad de sistematizar los métodos de garantía y mejora
continua de la calidad, la Dirección de Hospital decidió implantar sistema de Gestión de la Calidad
de acorde a la norma ISO 9001: 2000.
El hospital tiene su razón de ser en la prestación de asistencia sanitaria de calidad a la población que
acude en busca de soluciones a sus problemas de salud. Dentro de esta prestación de cuidados, la
esterilización de productos sanitarios es una actividad de máxima relevancia para la prevención de
riesgos microbiológicos en los centros sanitarios. Esto enlaza directamente con una de las cuestiones que más preocupa en la actualidad como es la de garantizar la seguridad del paciente a lo largo
del proceso asistencial. Es claro que la calidad de los servicios prestados en un hospital se ve directamente influenciada por la existencia de un proceso de esterilización eficaz, ya que de ella depende de forma directa el área quirúrgica y los servicios que en mayor o menor grado utilizan materiales
estériles y sitúan el proceso de esterilización como una de las medidas clave en la prevención y control de la infección nosocomial y por tanto como un proceso de apoyo fundamental al Proceso Asistencial.
En el hospital de Zumarraga el Proceso de Esterilización junto con el proceso del PVPCIN (Plan de
Vigilancia y Control de la Infección Nosocomial) son dos procesos que se encuentran certificados bajo la norma ISO 9001: 2000. Estos son los encargados de que se apliquen en el hospital las medidas
de asepsia y antisepsia rigurosas en personas y materiales en contacto con los pacientes para minimizar el riesgo de aparición de patologías nosocomiales y de crear al estructura para prevenir, vigilar
y controlar situaciones que puedan amenazar la seguridad del paciente dentro del hospital.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
IL PERCORSO DI AUDIT INTERNO PER L’AUTOVALUTAZIONE
DELLE CENTRALI DI STERILIZZAZIONE
C. Basagni
Dirigente Medico, U.O.C. Direzione Medica di Presidio, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – Strada delle Scotte,14 (Si)
INTRODUZIONE
L’audit interno è uno strumento molto adatto alla valutazione delle performance di una organizzazione sanitaria e può costituire il primo passo del percorso verso la certificazione. Il presente lavoro propone l’utilizzo di una carta di controllo (check list) per la verifica dei requisiti del processo di sterilizzazione dei ferri chirurgici.
CONTENUTI
L’attività di sterilizzazione dei dispositivi medici (DM) rappresenta uno degli aspetti fondamentali per
la prevenzione delle infezioni ospedaliere e la tutela della salute dei pazienti in ospedale. Il risultato finale del processo di sterilizzazione, il prodotto ‘sterile’, è strettamente dipendente dall’intero processo di ricondizionamento dei dispositivi medici ed è indispensabile non soltanto disporre di risorse e
strumenti necessari, ma soprattutto che tutte le figure professionali coinvolte nel processo di sterilizzazione siano consapevoli dei rischi insiti nel processo stesso e lavorino in conformità alla norme tecniche ed alle linee guida di riferimento. La sorveglianza sanitaria delle centrali di sterilizzazione tramite procedura standardizzata ed attraverso criteri riproducibili e misurabili consente di valutare nel tempo il livello di sicurezza raggiunto dal processo di ricondizionamento dei dispositivi medici.Il nostro lavoro ha avuto inizio proprio con l’elaborazione di uno strumento ad hoc da parte di uno specifico gruppo di lavoro costituito dal direttore medico di presidio, da un medico dell’assicurazione qualità, da un
infermiere epidemiologo, da un operatore dell’ufficio tecnico e da un operatore delle tecnologie sanitarie. Nella fase preliminare di studio, ogni operatore ha avuto modo di analizzare la normativa in materia, relativamente al settore di propria competenza, in modo da partecipare pro – attivamente alla
definizione ed elaborazione della check list, così come di poter identificare i settori di propria pertinenza, all’interno di ciascuna “Categoria”, da sottoporre a verifica durante l’intervento di sorveglianza. La carta di controllo si articola in 5 categorie principali: 1. Convalida e conformità dell’autoclave e
dei locali; 2. Processo di ricondizionamento dei dispositivi medici; 3. Controllo del processo di sterilizzazione; 4. Trasporto e stoccaggio del materiale sterilizzato; 5. Personale. La valutazione delle 5 categorie permette di misurare il livello qualitativo del processi di sterilizzazione di una centrale di sterilizzazione, oltre a consentire di identificare la esistenza o meno dei requisiti di accreditamento, identificare le aree di criticità e facilitare il confronto (benchmarking) tra diverse centrali di sterilizzazione
CONCLUSIONI
L’utilizzo in un policlinico nazionale di uno strumento di audit di processo (check list) appositamente
elaborato da un gruppo di lavoro multi professionale per la sorveglianza sanitaria del processo di sterilizzazione dei ferri chirurgici, ha conseguito il raggiungimento di due ordini di risultati. Da un lato ha
evidenziato una situazione organizzativa caratterizzata da ampi margini di miglioramento, dall’altro ha
consentito la strutturazione di una metodologia di lavoro che, in coerenza con i principi del Total Quality Management (TQM), ha permesso una approfondita auto valutazione aziendale e ha reso possibile il confronto (benchmarking) tra le otto diverse sub centrali di sterilizzazione presenti nel policlinico.
Tale analisi, in termini di governance aziendale, ha determinato una profonda revisione critica delle
strategie organizzative e l’adozione di rimedi atti a migliorare la qualità complessiva del processo di
sterilizzazione dei dispositivi medici ospedalieri.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA PROPOSTA A.N.M.D.O. - CERMET PER LA CERTIFICAZIONE:
I RISULTATI DEL PROGETTO PILOTA
M. Galeazzi*, C. Raponi**
*Venezia; **Bologna, Responsabile Certificazione Prodotto CERMET
INTRODUZIONE
Il lavoro presenta il percorso che è stato attuato per la definizione di uno standard specialistico per le
Centrali di sterilizzazione che hanno il compito di garantire la fornitura dispositivi medici sterili per prodotti quali tessuti (biancheria piana, camici, teli chirurgici) confezionati in kit e strumentario per impiego in sala operatoria. Con questo standard, è stato possibile mettere in primo piano l’analisi e la verifica della efficacia dei processi guidati dal sistema di gestione aziendale in ottica di risultato.
CONTENUTI
La finalità ultima del progetto è stato disporre di uno Standard di riferimento nazionale cui le Centrali di Sterilizzazione fornitrici del Servizio Sanitario potessero conformarsi per assicurare l’affidabilità
del processo di sterilizzazione e contribuire al miglioramento della qualità dell’assistenza garantendo
la tutela e la sicurezza dei pazienti.
L’ANMDO, titolare del procedimento di qualifica dei Centri di Sterilizzazione, con il supporto tecnico
e metodologico di CERMET, Ente di certificazione accreditato presso i più prestigiosi Organi di controllo europei, ha sviluppato le seguenti attività:
– effettuazione della verifica di applicazione dello standard ANMDO per qualifica dei Centri di Sterilizzazione per valutarne completezza ed estensione rispetto alle attività che è necessario governare per garantire la qualità del sistema di gestione dell’organizzazione e la qualità del processo di
sterilizzazione (accettazione in sevizio, qualificazione del processo di sterilizzazione, gestione delle modifiche e riconvalida)
– gestione dell’iter di qualifica dei Centri di Sterilizzazione sulla base di procedure necessarie per valutare tutte le fasi, (dalla presentazione della domanda al rilascio del certificato di accreditamento
con relativa gestione del mantenimento)
– gestione tecnico operativa ed amministrativa delle pratiche relative alla qualifica dei Centri di Sterilizzazione che hanno presentato la relativa domanda partecipando alla iniziale fase di sperimentazione
– gestione delle attività di Audit per il rilascio ed il mantenimento della qualifica, da svolgere con il
contributo Auditors adeguatamente formati de selezionati da ANMDO
Lo schema di accreditamento standard CERMET – ANMDO, ha salvaguardato i seguenti principi:
– l’imparzialità nella gestione tecnico-operativa del processo di qualifica e quindi l’uniformità di trattamento per chiunque presenti domanda di qualifica;
– l’indipendenza nell’attività di audit per il rilascio dell’attestato di conformità allo Standard ANMDO
e quindi l’assenza di conflitti di interesse;
– la competenza culturale, tecnica e professionale del personale addetto all’attività di audit.
CONCLUSIONI
Nel rispetto di tali principi e con la collaborazione dei tecnici ANMDO e SIAIS, che hanno garantito
competenza ed autorevolezza al Team di verifica, si è giunti al rilascio del Certificato di Accreditamento, alle Centrali di sterilizzazione che partecipato alla sperimentazione.
La possibilità di avere applicato, in via sperimentale il modello di gestione dei processi di sterilizza-
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
zione in un campione significativo che ha brillantemente superato la valutazione, è una base molto
forte per il futuro impegno delle strutture (sia esterne che interne alla struttura ospedaliera) che si occupano di sterilizzazione di materiale destinato alle sale operatorie.
Il Certificato di accreditamento allo Standard “Buone pratiche di sterilizzazione” ANMDO-CERMET è
stato rilasciato alle due strutture: Servizi Ospedalieri SpA ed American Laundry Ospedaliera SpA, entrambe operanti sia a livello esterno (per la biancheria e tessuti tecnici) sia tramite centrali interne all’ospedale per il trattamento di strumentario chirurgico.
Ciò esprime oggettivamente la fattibilità reale ed il valore dell’intero progetto indirizzato al risultato come elemento di soddisfazione delle Aziende Sanitarie.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA PROPOSTA A.N.M.D.O.
M. Galeazzi*, C. Raponi**
*Libero professionista consulente di Direzione e valutatore CERMET, Spinea (Venezia)
**Responsabile certificazione prodotto CERMET, Cadriano-Granarolo E., Bologna
La proposta ANMDO-CERMET per la definizione di una standard specialistico per le centrali di sterilizzazione è stata sviluppata con coerenza rispetto ai requisiti di una norma specifica per la gestione
di un Sistema Qualità, la UNI EN ISO 13485:2004. I requisiti previsti in questo riferimento normativo
sono stati integrati con prescrizioni specifiche per il controllo di tutti i processi per la sterilizzazione in
centrale. Le Organizzazioni che hanno quale campo di applicazione “l’erogazione di servizi di sterilizzazione” devono garantire la sterilità di dispositivi quali strumentario chirurgico, biancheria piana, camici, teli chirurgici confezionati in kit per sala operatoria. Il sistema di gestione può essere esteso anche alla progettazione dei kit per sala operatoria.
I requisiti ANMDO-CERMET richiedono preliminarmente una progettazione integrata dei processi sottoposti al Controllo del Sistema e lo studio e la definizione e la verifica della documentazione di processo e di prodotto (procedure, istruzioni operative, moduli di registrazione).
Necessario attento studio infrastrutturale e interventi di miglioramento per le situazioni non coerenti
con i requisiti proposti. I processi preliminarmente identificati, rappresentati e analizzati dovranno poi
essere gestiti con monitoraggio costante. I parametri di processo dovranno essere adeguatamente rilevati con controlli strumentali prevedendo azioni e interventi qualora fossero registrati scostamenti rispetto alle specifiche dei processi da garantire. I processi non misurabili dovranno essere validati applicando logiche e strumenti di risk analysis.
Le cause di tali eventuali Non Conformità dovranno essere rimosse con efficaci azioni correttive.
Obiettivo fondamentale è la ripetibilità e affidabilità di processo quale garanzia di sicurezza e Qualità
dei prodotti e dei servizi erogati, ma sono previsti dal Sistema e dai requisiti integrativi della proposta
ANMDO-CERMET anche indicatori di prestazione per la verifica di efficacia dei processi stessi.
Almeno annualmente è previsto un Riesame di questi indicatori e la ri definizione di obiettivi in ottica
di miglioramento continuo.
Le attività sottoposte al Sistema di gestione dovranno essere valutate anche con attività di audit interno dall’Organizzazione stessa almeno una volta all’anno.
L’accreditamento rispetto a tale standard volontario sarà garantito da Organismi indipendenti che rilasciano le certificazioni di Qualità che identificheranno responsabilità e competenze del gruppo scelto di valutatori. La proposta ANMDO-CERMET è l’integrazione nel gruppo di verifica di professionalità selezionate tra profili professionali esperti in diverse discipline: Sistemi di Gestione, sicurezza e
igiene ambientale, progettazione di centrali di sterilizzazione e relative infrastrutture.
Oltre alle competenze saranno valutate anche le caratteristiche personali e la capacità di applicare le
conoscenze e di gestire il rapporto con l’Organizzazione valutata.
Il gruppo di verifica dovrà registrare eventuale scostamenti rispetto ai requisiti dello standard ANMDOCERMET proponendosi sempre in un rapporto di confronto costruttivo rispetto alle difficoltà delle Organizzazioni, valutando le logiche di analisi del rischio e verificand
l’applicazione del monitoraggio e il controllo dei processi. Il report di verifica consentirà la valutazione finale per il rilascio del Certificato di accreditamento allo standard ANMDO-CERMET.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
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WORKSHOP
21 settembre
Sala Diotallevi A
Metodi innovativi di pulizia e disinfezione
mediante l’uso del vapore
nelle strutture della Sanità francese
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
METODI INNOVATIVI DI PULIZIA E DISINFEZIONE MEDIANTE
L’USO DEL VAPORE NELLE STRUTTURE DELLA SANITÀ FRANCESE
Pinneau, Goni, Mallaret
INTRODUZIONE
L’ambiente può costituire una delle sorgenti delle infezioni che possono nascere in ambito ospedaliero. Un corretto utilizzo di interventi integrati di pulizia, detersione e disinfezione delle diverse aree costituisce un importante fattore di prevenzione.
Nella routine ospedaliera i mezzi prevalentemente utilizzati sono di tipo chimico mentre poco spazio
hanno trovato nella sanità italiana interventi di pulizia e disinfezione con mezzi fisici, in particolare il
calore.
Questa relazione tratta dall’eperienza della sanità francese, mette in evidenza come l’utilizzo del vapore saturo a 100° possa costituire una mezzo efficace allo stesso tempo per la detersione in profondità e la disinfezione delle diverse aree in ambito ospedaliero: dalla camera degenza, al blocco operatorio, all’area di neonatologia, alle ambulanze.
L’EFFICACIA DEL METODO
Il sistema che utilizza generatori di vapore saturo in pressione mobili e facili da utilizzare, è ormai utilizzato per le pulizie giornaliere come per quelle di fondo nella maggior delle strutture francesi. Ne vengono qui presentati sia i test di laboratorio sviluppati negli ultimi 5 anni per dimostrarne l’efficacia biocida e sia dati empirici rilevati in situazioni reali d’utilizzo ove sono inseriti all’interno delle procedure
di pulizia e disinfezione di grosse strutture ospedaliere di riferimento.
In tutte le analisi l’utilizzo innovativo del vapore saturo per la pulizia e disinfezione degli ambienti è poi
messo a confronto con le metodologie tradizionali che utilizzano detergenti e disinfettanti chimici. Ecco alcuni degli studi presentati a supporto presso il laboratorio “Biotech – Germande” assieme all’istituto di Ricerca di Microbiologia di Parigi:
– “Evaluation of the efficacy of a SaniVap steam disinfection procedure on an artificially contaminated medical device”;
– “Determination of the cleaning efficacy of the SaniVap cleaning/disinfecting procedure against biofilm”;
– “Evaluation of the efficacy of a steam cleaning and disinfection procedure on a specific test soil”;
– “Determination of the Biocidal activity of an SaniVap steam disinfection procedure against Mycrobacterium avium according to the NF-T-72-281 (1) experimental protocol”;
– “Evaluation of the risk of contamination or diffusion of legionella during the use of SaniVap steam
generator”;
– “Efficacy of the SaniVap steam disinfection procedure in situ study (Ambroise Parè Hospital).
Le ricerche effettuate e gli approffondimenti resi durante la relazione dimostrano oggettivamente i benefici derivanti dall’applicazione di questa metodologia all’interno delle procedure operative di pulizia
e disinfezione.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
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WORKSHOP
21 settembre
Sala Diotallevi A
Realtà e prospettive della presenza
e attività sindacale dell’A.N.M.D.O.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
4 ANNI DI SEGRETERIA SINDACALE: I RISULTATI
A. Rampa
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori – Milano
In questi quattro anni l’attività sindacale si è sviluppata in quattro filoni:
– LE ALLENZE
– LA STRATEGIA PER IL CONTRATTO DELLA DIRIGENZA
– LA STRATEGIA DI FORMAZIONE E INFORMAZIONE
– I CASI PARTICOLARI
– COSA NON ABBIAMO FATTO
LE ALLEANZE
Ancorché la nostra particolarità professionale ci fa essere alleati a volte scomodi e spesso incompresi è e resta indispensabile una forte strategia di alleanze per avere accesso ai tavoli contrattuali nazionali e regionali. Il rapporto con FESMED è tutt’oggi quello da privilegiare in quanto ha dato frutti di
rappresentatività e attività visibilmente soddisfacenti.
LA STRATEGIA PER IL CONTRATTO DELLA DIRIGENZA
Ha visto la costante e significativa presenza dell’ANMDO al tavolo contrattuale dell’ARAN, il che ha
consentito di essere in grado di massimizzare le opportunità e di evitare penalizzazioni. Il contratto è
stato tarato soprattutto sui giovani molto presenti anche tra le nostre fila.
LA STRATEGIA DI FORMAZIONE E INFORMAZIONE
Ci ha visto parte attiva nella ideazione, nella realizzazione e nella produzione di articoli di pertinenza sindacale e politico-sindacale e su ANMDO NEWS e su ANMDO NEWS LETTER che sono veri
e propri strumenti di informazione estesa a tutti gli iscritti. Se qualche iscritto non li riceve il primo
per posta il secondo per posta elettronica dia il proprio indirizzo alla nostra segreteria (Dott.ssa Anna de Palma).
Per la formazione dei nostri iscritti in ambito sindacale e organizzativo-sindacale sono stati fatti oltre
agli incontri di formazione di Rimini, organizzati con la FESMED annualmente, numerose riunioni regionali e sovra regionali. Insieme all’amico Schirripa, ho già dato la mia disponibilità a finire il giro che
toccherà tutte le regioni italiane.
I CASI PARTICOLARI
Hanno visto tutto il direttivo portare ai colleghi richiedenti tutto il contributo di esperienze e competenze in grado di mettere tutti in condizione di affrontare al meglio situazioni di carattere sindacale di
non sempre facile lettura.
COSA NON ABBIAMO FATTO
Non abbiamo compiuto e portato a termine il censimento di tutte le Direzione Sanitarie, Mediche e di
tutti i Distretti del Paese, finalizzato a stabilire con una chiara valutazione condivisa i reali carichi di lavoro e le doverose dotazioni organiche dei dirigenti nostri colleghi. Ciò non è stato possibile e me ne
rammarico perché i Presidenti Regionali hanno risposto solo in piccola parte alle richieste del censimento. Auguro a chi verrà dopo di me e dopo di noi di avere migliore fortuna e di portare a termine il
prezioso lavoro.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
L’A.N.M.D.O NEL CONTESTO SINDACALE
A. Carbone
Roma
L’Associazione Nazionale dei Medici delle Direzione Ospedaliere (ANMDO) ha finalità sindacali e scientifiche. La finalità sindacale è quella di rappresentare i medici dell’area igienistica ed organizzativa, stabilendo eventuali relazioni ed accordi professionali con altre sigle sindacali.
(dott. Renato Li Donni, 2005).
Mai come oggi è necessaria una difesa della nostra figura.
L’ANMDO cenerentola dei sindacati è associata con la FESMED per poter sedere al tavolo delle trattative. E anche se molte volte i nostri obiettivi non coincidono esattamente, grazie al lavoro del presidente nazionale della Fesmed, le nostre aspettative vengono portate al tavolo nazionale.
Una delle ultime proposte avanzate dall’Anmdo e accolta dalla fesmed è stata sulla bozza di DDL:
Proposte di modifica avanzate dalla FESMED al Disegno di Legge concernente: “Interventi per la qualità e la sicurezza del Servizio sanitario nazionale”.
1) viene enfatizzata l’organizzazione distrettuale; vengono individuate le competenze e i requisiti del
Direttore di Distretto.
2) viene stabilito che i Dipartimenti ospedalieri sono strutturali!!!! il Direttore di Dipartimento negozia
con il Direttore Generale!!
3) non compare nulla sulla organizzazione degli ospedali e quindi del Direttore Sanitario di Ospedale; se il Direttore di Dipartimento negozia con il D.G. cosa fa il Direttore Sanitario?
4) nulla è detto sulle competenze e i requisiti del Direttore Sanitario Aziendale!!
Per quanto rilevato ai punti 2), 3) e 4) mi sembra che le modifiche introdotte ancora una volta non tengano in minimo conto la nostra figura professionale.
Ti ringrazio per l’invio del documento. La finalità sindacale è quella di rappresentare i medici dell’area
igienistica ed organizzativa, stabilendo eventuali relazioni ed accordi professionali con altre sigle sindacali.
È NECESSARIO CONSOLIDARE LA BASE ORGANIZZATIVA STILANDO IN CONCERTO CON I RAPPRESENTATI SINDACALI REGIONALI UN PERCORSO FORMATIVO PER TUTTI I NOSTRI RAPPRESENTANTI LOCALI.
Non so se vi è successo e parlo in particolare ai colleghi che si occupano di sindacato, noi medici di
direzione sanitaria in tutti i tavoli sindacali siamo sempre visti con un occhio sospetto … rappresentiamo quasi sempre per gli altri la controparte. È necessario far crescere il nostro sindacato,per cui
invito tutti i colleghi a effettuare l’iscrizione attraverso il versamento della quota sindacale mensile in
busta paga.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
ATTUALITÀ IN TEMA DI RINNOVO CONTRATTUALE
C. Gigli
Presidente coordinatore FESMED, Gorizia
I primi di luglio è approdata sul tavolo delle Regioni una bozza dell’atto di indirizzo per il rinnovo del
contratto di lavoro del personale non dirigente del SSN. Di solito, questa trattativa precede cronologicamente quella della dirigenza medica e veterinaria, il cui atto d’indirizzo è ancora fermo al Comitato di settore, perché il Ministero dell’Economia non ha completato il calcolo ufficiale dei costi. Nell’attesa che si compia questo iter procedurale, possiamo solo azzardare delle ipotesi su quelli che saranno gli aumenti economici contrattuali per il biennio 2006-2007.
In base a quanto prevedono l’accordo governativo del maggio 2007, il tasso d’inflazione programmata e l’indennità di vacanza contrattuale; possiamo ipotizzare degli aumenti a regime del 4,46%, da
conteggiare sul monte salari del 2005. Questo si traduce in un aumento mensile medio per dirigente
di 228,47 euro lordi. Ovviamente si tratta di cifre da verificare, ma nelle intenzioni del Governo, questo dovrebbe essere l’ammontare complessivo degli aumenti contrattuali della dirigenza medica e veterinaria, per il biennio 2006-2007.
La FESMED insieme alle altre OO.SS. richiede invece, anche l’adeguamento dell’indennità per l’esclusività di rapporto, rimasta ferma a quanto fu stabilito con il CCNL del 8 giugno 2000 e nonostante si
sono registrati diversi aumenti per le altre voci stipendiali: 2,75% (Code contrattuali del 10.02.2004);
5,98% (CCNL del 3.11.2005); 4,31% (CCNL del 5.07.2006); oltre al 4,46% previsto per il biennio 20062007. Come si può facilmente calcolare, negli ultimi 7 anni l’indennità per l’esclusività di rapporto ha
registrato una perdita del potere d’acquisto intorno al 17%.
Indennità per l’esclusività di rapporto
(euro)
CCNL
8.06.2000
Perdita potere
d’acquisto (17%)
– Dirigente con incarico di direzione di struttura complessa
– Dirigente con incarichi art. 27 lett. b) o c)
del CCNL 8.06.2000, ed esperienza professionale >15 anni
– Dirigente con incarichi art. 27 lett. b) o c)
del CCNL 8.06.2000, ed esperienza professionale 5-15 anni
– Dirigente con esperienza professionale nel SSN sino a 5 anni
1.376,96
256,86
1.032,91
192,68
757,90
187,78
141,38
35,02
Com’è noto, nel 1999 il Decreto legislativo 229 (Decreto Bindi) introdusse il rapporto di lavoro esclusivo con l’Azienda, garantendo ai medici dirigenti la possibilità di esercitare la libera professione all’interno delle aziende, oltre ad un’indennità per i medici che avrebbero optato per questo rapporto di
lavoro, a parziale ristoro della rinuncia al diritto di esercitare la libera professione fuori dall’Azienda.
Per motivi contabili, il Contratto di lavoro del 8 giugno 2000, istituì l’indennità per l’esclusività del rapporto come un “elemento distinto della retribuzione”, di conseguenza detta indennità non rientra nella massa salariale e non viene conteggiata per il calcolo percentuale degli aumenti, sulla base del tasso d’inflazione programmata. Anche per tale motivo, dal momento della sua introduzione l’indennità
di esclusività di rapporto è rimasta bloccata, mentre le altre voci stipendiali venivano rivalutate in occasione dei Contratti collettivi nazionali.
La recente legge “Disposizioni in materia di attività libero-professionale intramuraria e altre norme in
materia sanitaria”, ha posto fine alla possibilità di esercitare la libera professione intramoenia cosiddetta “allargata”, rendendo ancora più stringenti i vincoli previsti per il rapporto di lavoro esclusivo.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE – CREARE VALORE
Per questi motivi riteniamo che l’attuale ammontare dell’indennità per l’esclusività di rapporto non costituisca più un sistema premiate sufficientemente gratificante per i medici dirigenti del SSN, com’era
nelle intenzioni della 229/1999, e chiediamo la rivalutazione economica di detta indennità, sulla base
dell’incremento medio percentuale introdotto dai precedenti CCNL e di quello previsto per il biennio
2006-2007 (circa 17%), al fine di riportarla al potere di acquisto del 2000. Per gli stessi motivi, le risorse necessarie per la rivalutazione dell’indennità per l’esclusività di rapporto, come già avvenne al
momento della sua introduzione, dovranno essere reperite attraverso un finanziamento extra-contrattuale.
Chiediamo inoltre, che a partire dal prossimì Contratto nazionale di lavoro, le risorse destinate al finanziamento dell’indennità per l’esclusività di rapporto, siano ricomprese nella massa salariale, in modo che nel futuro gli aumenti di questa indennità contrattuale procedano insieme a quelli delle altre
voci stipendiali.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
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21 settembre
Sala Diotallevi B
Innovation in hidrogen peroxide
gas plasma sterilization
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
INNOVATION IN HYDROGEN PEROXIDE GAS PLASMA STERILIZATION
D. Smith
Director R&D, Advanced Sterilization Products, 33 Technology, Irvine, CA 92618, USA
INTRODUCTION
Over the last couple of decades the trend in medical device design has been toward devices best suited to a gentle low temperature sterilization process. Available sterilization methods were inadequate due to device damage, toxic residues, toxic emissions, or long processing times.
Hydrogen Peroxide Gas Plasma sterilization was pioneered in the early 1990s by Advanced Sterilization Products. The first model sterilizer was introduced to Europe in 1992. Since that time several new
model sterilizers have been introduced to the market. Each new model has incorporated advanced
technical features as well as expanded the range of devices capable of being sterilized. The newest
model has recently been introduced to the market and incorporates the latest features and expanded
medical device sterilization claims.
CONTENTS
A review of the first generation Hydrogen Peroxide Gas Plasma sterilizers and sterilization processes
is presented to establish historical background. A second generation of sterilizers has been developed utilizing a modified sterilization process to expand the sterilizer claims to keep pace with medical device developments. The second generation sterilization process utilizes a combination of software and hardware to reduce the water content of the hydrogen peroxide. Data has been developed
to demonstrate the expanded capabilities of the second generation sterilizers.
Key technical and ergonomic features of the new generation sterilizers enhance the sterilization process but also improve ergonomic considerations, ease of use, data collection, on-site validation, and
record keeping.
Compliance to international standards is critical for acceptance of any sterilization system by both the
healthcare facility and regulatory bodies. A program has been established to validate Hydrogen Gas
Plasma Sterilizers and assure compliance with ISO 14937.
Independent evaluation of sterilization systems is an important step to assure the safety and efficacy
of any sterilization system. An independent investigator has conducted evaluation of both the original and the new generation sterilizers. All claims for the sterilizer have been confirmed through this
testing. Additional investigations on efficacy of Hydrogen Peroxide Gas Plasma against prions have
been conducted with positive results.
CONCLUSION
Hydrogen Peroxide Gas Plasma sterilizers have been available for over 15 years. New models have
been introduced with enhanced features and continually improving sterilization capabilities. The newest Hydrogen Peroxide Gas Plasma sterilizers have been verified and validated to be a safe and effective sterilizations system by the manufacturer, independent investigators, and regulatory bodies.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
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WORKSHOP
21 settembre
Sala Diotallevi B
Presentazione della ricerca:
“L’igiene nei Reparti Ospedalieri:
correlazione tra le procedure di sanificazione
e i fattori di contaminazione”
in collaborazione con COPMA,
realizzato dall’Università di Ferrara
e ULS 18 di Rovigo
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
PRESENTAZIONE DELLA RICERCA:
“L’IGIENE NEI REPARTI OSPEDALIERI: CORRELAZIONE TRA LE
PROCEDURE DI SANIFICAZIONE E I FATTORI DI CONTAMINAZIONE”
IN COLLABORAZIONE CON COPMA, REALIZZATO
DALL’UNIVERSITÀ DI FERRARA E ULS 18 DI ROVIGO
S. Mazzacanea, A. Frabettib, A. Vandinic, D. Migliorib, P.G. Balbonic
Direttore Scientifico Lab. CERTECA, Dipartimento di Architettura, Università di Ferrara, Italia
Laboratorio CIAS, Centro Studi Ambienti ad Elevata Sterilità – Università di ferrara
c Dipartimento di Diagnostica e Medicina Sperimentale, Università di Ferrara, Italia
a
b
INTRODUZIONE
L’andamento della contaminazione batterica totale delle superfici e dell’aria nei reparti di Degenza è
un elemento di difficile interpretazione, essendo relazionato da un lato a fattori di inquinamento solo
in parte controllabili e dall’altro ad una corretta procedura di sanificazione. Assume quindi importanza comprendere, da un punto di vista quantitativo e qualitativo, l’incidenza dell’insieme dei vari fattori sulla possibilità di controllo della carica batterica. Vista l’assenza in letteratura di dati specifici sul
tema in esame, è stata avviata una ricerca sperimentale con lo scopo di individuare opportuni indici
descrittori del livello di igiene ambientale in funzione dei fattori di contaminazione e delle possibili differenti procedure di sanificazione e disinfezione.
MATERIALI E METODI
Presso i Reparti di Degenza di Medicina Generale e Ortopedia dell’Ospedale di Trecenta (Ro), e per
la durata di 6 settimane sono state condotte attività di campionamento microbiologico dell’aria e delle superfici, per testare l’efficacia di 5 protocolli di sanificazione in relazione ai fattori di inquinamento ambientale. I 2602 campionamenti sono stati eseguiti in 2 diversi momenti, prima (T0) e dopo (T1)
lo svolgimento delle operazioni di pulizia, utilizzando per le superfici piastre da contatto e tamponi
sterili mentre per le pareti membrane di nitrocellulosa per verificare l’Accumulo Microbico Orario (AMO).
Sono stati esaminati 8 punti critici, opportunamente scelti tra la stanza e il bagno. Sono stati eseguiti 216 rilievi per il monitoraggio dell’aria con il campionatore RCS (Biotest); contestualmente sono state verificate le concentrazioni di particolato atmosferico (0,3-0,5-1-3-5 micron) mediante un contatore di polveri posizionato in prossimità dell’RCS. I dati sono stati analizzati tramite SPSS13 per Windows.
DISCUSSIONI
L’analisi dei risultati ha permesso di trarre le seguenti considerazioni:
– I differenti protocolli di disinfezione hanno evidenziato un grado di abbattimento microbico variabile a seconda del prodotto e delle concentrazioni utilizzate, collocando il livello di igiene ambientale delle superfici, come proposto da O. Pitzurra, nelle classi di qualità buona (0,05-1,00 cfu/cm2) e
mediocre (<2,00 cfu/cm2).
– Dall’identificazione quantitativa e qualitativa delle specie batteriche risulta evidente che nel reparto di Medicina, oltre ad una maggiore livello di carica batterica (aerea e superficiale) al tempo T0 rispetto al reparto di Ortopedia, probabilmente a causa della presenza di pazienti con patologie infettive delle vie respiratorie e digerenti, è presente anche una maggiore eterogeneità microbica: oltre ai Gram- e agli sporigeni, vi sono patogeni come Staphylococcus aureus coagulasi positiva, Enterobacter spp., Pseudomonas spp. e Aspergillus spp.
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L’eterogeneità dei patogeni e la loro diversa virulenza (ceppi “wild type”), spiegherebbero le variabilità di abbattimento microbico pur utilizzando uno stesso sistema di disinfezione, in assenza di fenomeni di contaminazione non controllabili. Quindi risulta indispensabile non solo testare i prodotti disinfettanti in laboratorio, ma averne anche un riscontro diretto sul campo di applicazione.
È inoltre necessario secondo gli autori che le analisi siano effettuate per un periodo di tempo prolungato, sia per evitare problemi derivanti da una procedura di pulizia compromessa o dalla presenza di
anomale specie batteriche multi-resistenti, che per fornire un’analisi statisticamente valida.
Si ringrazia la COPMA scrl ed il personale di pulizia per la disponibilità e interesse dimostrato nella
conduzione dello studio. Si ringrazia anche l’Azienda USL 18 di Rovigo ed i Suoi Dirigenti
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21 settembre
Sala Diotallevi B
L’importanza delle nuove metodologie
nella verifica dei processi di sterilizzazione a vapore
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L’IMPORTANZA DELLE NUOVE METODOLOGIE NELLA VERIFICA
DEI PROCESSI DI STERILIZZAZIONE A VAPORE
R. Cunsolo
Direzione Medica di Presidio – Azienda Ospedaliera Universitaria “Vittorio Emanuele, Ferrarotto,
S. Bambino”, Catania
INTRODUZIONE
Il crescente utilizzo di innovativi strumenti nel settore chirurgico definiti come “oggetti cavi”, in quanto
dotati di lume interno, costituisce un problema di rilievo in termini di scelta del metodo di sterilizzazione più efficace per il loro trattamento. Tale difficoltà nasce dal fatto che i classici strumenti di verifica
dei processi di sterilizzazione a vapore saturo possono presentare diversi limiti: 1) il tradizionale test di
Bowie-Dick può non essere in grado di rilevare quantità di aria inferiori a 200 ml; 2) non vi è certezza
circa la rimozione dell’aria e della successiva penetrazione del vapore negli oggetti cavi; 3) le caratteristiche di qualità del vapore di ogni singolo ciclo di sterilizzazione possono non risultare garantite.
CONTENUTI
L’A.O.U. V. Emanuele, acquisite compliance e condivisione degli operatori sanitari addetti, ha introdotto presso le unità di sterilizzazione delle sale operatorie, previa fase sperimentale, l’uso di un nuovo sistema per monitorare l’efficacia dei processi di sterilizzazione per autoclavi, denominato “gke”.
Esso risulta esssere composto dai seguenti elementi:
Test di simulazione del test di Bowie-Dick, costituito da un tubo in teflon (L di 4 mt e lume interno di
Ø 2 mm), con un cilindro in metallo della capacità di 600 uL ad una estremità, all’interno del quale attraverso un tappo a pinza viene inserito l’indicatore chimico. Il dispositivo, che simula una situazione
di massima difficoltà di rimozione dell’aria e di penetrazione del vapore, viene posizionato nella cd.
area critica della sterilizzatrice (alla base dell’autoclave vuota, davanti la porta), ed ha lo scopo di collettare eventuali gas non condensabili presenti all’interno della camera dell’autoclave;
Monitoraggio della sterilità di ogni lotto, costituito da un tubo in teflon (L di 1,5 mt e lume di Ø 1 mm),
con un cilindro in metallo della capacità di 200 uL ad una estremità, all’interno del quale attraverso
un tappo a pinza viene inserito l’indicatore chimico da posizionare dentro l’autoclave in basso e vicino alla porta, insieme al materiale da sterilizzare;
Sistema di documentazione, costituito da etichettatrice a mano, etichette a doppia adesività con indicatore di processo, (dotate di spazi per i dati relativi a ciascun ciclo di sterilizzazione che ne permettono la rintracciabilità), scheda di registrazione/verbale di sterilizzazione giornaliera; sigillatura dei
container per strumenti, per evitare l’uso accidentale in caso di container manomesso o aperto per
errore.
CONCLUSIONI
L’avvio del sistema, oggetto di periodici audit sia per il funzionamento che per la sua efficacia, ha prodotto, almeno nelle prime fasi, uno scetticismo operativo da parte degli utilizzatori, anche per l’attaccamento ai tradizionali metodi, poi superato anche per le garanzie offerte nell’attribuzione materiale
sanitario/paziente, documentabile sulla cartella clinica. I casi di processi di sterilizzazione invalidati hanno altresì comportato una serie di interventi, da parte delle ditte di manutenzione, per la verifica delle medesime autoclavi specie in ordine al mantenimento ed alla tenuta costante dei sistemi di verifica; criticità queste che, senza l’impiego dei test gke, non sarebbe stato possibile intercettare. Il sistema si inserisce nell’ambito delle politiche sanitarie aziendali finalizzate a garantire sicurezza a pazienti ed operatori e di clinical governance dei processi utili a controllare e gestire il rischio clinico.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
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Norma per la sterilizzazione dei lumi
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NORMA PER LA STERILIZZAZIONE DEI LUMI
A. Brusa
Direttore sanitario Ospedale Martini, Torino
SOMMARIO
L’Autore che già in passato ha richiamato la necessità di una norma per la validazione della sterilizzazione dei lumi nelle grandi sterilizzatrici commenta la ISO 17.665 di recente pubblicazione ed evidenzia che fra gli obblighi previsti vi è l’identificazione delle proprietà del carico da sterilizzare con le
caratteristiche dello strumento di verifica utilizzato.
PREMESSA
L’Autore si è ripetuto, in un recente passato, nel richiamare la necessità di una norma per la validazione della sterilizzazione dei lumi nelle grandi sterilizzatrici normate da EN 285; valga come richiamo
l’articolo su GeF n. 1 gennaio-giugno 2005 pag. 16 “Verifica della sterilizzazione a vapore; importanza di un test del vuoto idoneo”.
Invero la normativa per la verifica della sterilizzazione dei lumi, in via analogica, da tempo esiste con
dovizia di indicazioni operative su EN13060, ancorché nata per normare i processi nelle piccole sterilizzatrici (vedasi “Argomentazioni sulla necessità di una norma per la sterilizzazione degli strumenti
cavi” L’OSPEDALE speciale supplemento al n. 2/06 pagg. 43-45).
ANALISI DELLA NORMATIVA
La recente ISO 17.665-2006 sotto il titolo “sterilization of health care produts-moist heat” nella parte
1 prevede al punto 7.5 l’indicazione che i test di prova devono avere ben definite le caratteristiche del
prodotto da sterilizzare e la sua specifica confezione.
Al punto 8.9 la citata norma prevede una chiara ed indiscutibile accettazione dei metodi e criteri utilizzati per ciascun specifico carico sottoposto a sterilizzazione.
Inoltre al punto 9 sotto il titolo “validation” stabilisce che la validazione è un processo complesso che
prevede tutte le fasi di trattamento del prodotto dalla presa in carico alla consegna per l’utilizzo ma
soprattutto deve essere sempre riconvalidato per ogni carico che inevitabilmente varia nella composizione e specificato per essere riproducibile.
Il capitolo successivo (10) relativo al monitoraggio di routine e al controllo ripete al punto 10.1 il concetto della ripetibilità in termini non equivocabili.
COMMENTO
Traspare di tutta evidenza che non si può più ignorare la necessità di dotarsi di strumenti oggettivamente indiscutibili per la validazione di un processo di sterilizzazione.
Quindi è fondamentale che la validazione verifichi l’intero processo che trasforma un prodotto da nonsterile a sterile; tale processo va ben oltre l’atto tecnico dell’autoclavatura e precisamente comprende:
– Pulizia
– Disinfezione
– Controllo funzionale
– Processo di sterilizzazione comprendente:
• Sterilizzatrice (incluso l’agente sterilizzante: vapore, eto, raggi ecc.)
• Programma di sterilizzazione
• Merce da sterilizzare
• Materiale di confezionamento e configurazione del carico
– Stoccaggio
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– Trasporto all’utilizzatore finale
– Sistema di controllo qualità (ISO9000)
Va evidenziato che se uno dei componenti è modificato il processo di sterilizzazione diventa differente e quindi è necessaria una nuova validazione.
Ciò premesso, in riferimento alla sterilizzazione degli oggetti dotati di lume, vista l’evidente difficoltà di penetrazione del vapore all’interno del lume, non esiste sul piano razionale nessuna differenza
fra quelli che vengono sterilizzati nelle piccole o nelle grandi autoclavi e pertanto è ovvio ed inevitabile che si utilizzino per la verifica gli strumenti previsti dalla EN 13060 non solo per analogia ma soprattutto perché uno strumentario critico quale quello dotato di lume deve essere valutato con un apparecchio che abbia l’indicatore chimico all’interno di un lume, in posizione ancor più critica rispetto
all’interno del prodotto da sterilizzare (punto peggiore di criticità).
Questa maggior criticità è data dalla resistenza alla penetrazione nel lume che il mondo anglosassone identifica con HPR (hollow penetration resistance) e un buon test di prova deve essere un buon
test medico di simulazione cioè riprodurre, con un fattore di moltiplicazione della criticità (in genere si
utilizza una maggior lunghezza), le condizioni originarie del lume di cui è dotato lo strumento da sterilizzare.
Dato l’alto numero di oggetti dotati di lume presenti nel moderno armamentario chirurgico,
alla luce di queste considerazioni non si può che ammettere che è giunto il momento, voluto dalla norma, di dotarci stabilmente di uno strumento di verifica simulatore di un lume che in grazia del viraggio del suo indicatore chimico ci fornisca indicazioni certe sulle condizioni fisico-chimiche idonee per
la sterilizzazione delle pareti interne dei lumi sottoposti a sterilizzazione.
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Materiali non sanitari
in uso nelle strutture sanitarie
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I MATERIALI NON CLINICI, TERAPEUTICI O SPECIFICI,
FISSI O SEMIFISSI, IN USO NELLE STRUTTURE SANITARIE.
CONOSCENZA, TECNOLOGIE, GESTIONE
E. Lombardi
Torino
Nel perseguimento delle buone prassi progettuali, verso cui la stessa Comunità Europea ha da tempo impresso una decisa accelerazione, la realizzazione di nuove strutture sanitarie o la ristrutturazione di quelle obsolete per rinnovarle nella loro immagine e/o adeguarle alle vigenti normative, viene ormai vista in un’ottica non solo di natura tecnica, ma globalmente secondo parametri che comprendono le economie nella fase edilizia e nelle successive fasi di gestione e manutenzione, ancorate ad un
certificato livello di qualità, sicurezza e bio-compatibilità dei materiali da costruzione e di quelli destinati al completamento del progetto edilizio e all’arredo funzionale.
Grande enfasi viene inoltre posta nell’uso di tecnologie innovative per la salvaguardia energetica, nonché di fonti energetiche alternative, di grande significato specie nelle strutture ospedaliere di mediegrandi dimensioni.
Infine, fondamentale risulta la visione di una struttura che consideri come prioritario il benessere psico-fisico dei degenti ed offra loro un contesto amichevole dal punto di vista dell’impatto visivo e della facilità di manutenzione che non scalfisca nel tempo la qualità di una struttura nuova e moderna.
È in tale ottica che si propone qui l’analisi di materiali per il completamento edilizio e l’arredo funzionale, quale contributo sia ai tecnici chiamati a intervenire nella delicata fase di un progetto sanitario,
sia agli amministratori che devono analizzare ed approvare le proposta progettuali, sia agli stessi operatori socio-sanitari, la cui esperienza sul campo risulta strategica nelle fasi progettuali e in quelle gestionali.
Viene formulata una schedatura dei materiali e dei sistemi tecnologici in riferimento alle tipologie di
installazione, alle funzioni, alle qualità globali, alla loro immagine, alla composizione, biocompatibilità
e al loro livello di positività o controindicazione nell’utilizzo; ai loro campi di applicazione, alle esigenze di manutenzione e alla frequenza di interventi nel tempo, nonché ai costi degli stessi.
Una struttura sanitaria così individuata nelle sue linee qualitative e funzionali potrà offrire un servizio
temporalmente più garantito, con un maggiore livello di soddisfazione fisica e psicologica sia per gli
utenti che per gli operatori e con un sicuro ritorno economico in termini di abbattimento degli sprechi
e allungamento degli intervalli di manutenzione.
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Ricerca ed innovazione:
una nuova via all’insegna dell’appropriatezza
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RICERCA E INNOVAZIONE:
UNA NUOVA VIA ALL’INSEGNA DELL’APPROPRIATEZZA
G. Guaraldi*, K. Petropulacos**
*Modena; **Bologna
IL MODELLO GESTIONALE “CLINICA METABOLICA”
PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA LIPODISTROFIA HIV CORRELATA
La lipodistrofia HIV correlata è una sindrome caratterizzate da una alterata distribuzione del tessuto
adiposo associata ad alterazioni del metabolismo glucidico e lipidico che conferisce un profilo di rischio ateromasico e un incremento della mortalità cardiovascolare. Rappresenta il quadro clinico più
frequentemente associato alla malattia da HIV ed è in gran parte espressione del danno iatrogeno dei
trattamenti antiretrovirali. La perdita del tessuto adiposo al volto, noto come lipotrafia facciale, è patognomonica di questa condizione morbosa. L’aspetto diventa vecchieggiante, il soggetto appare “malato” a dispetto di talora di un buon controllo viro-immunologico. È intuitivo il livello di sofferenza psicologica che ne consegue con una perdita dell’autostima, un progressivo livello di isolamento sociale e di depressione dei soggetti colpiti. La malattia da HIV diventa pertanto riconoscibile, la lipoatrofia fonte di ulteriore “stigmatizzazione” sociale.
In questa relazione si illustra il modello gestionale del centro multidisciplinare “clinica metabolica”
nato nel 2000 presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena. In un percorso ambulatoriale, in una singola giornata, un paziente viene valutato dal punto di vista biochimico, antropometrico e clinico con esami di alto livello tecnologico e specialistico (DEXA, TC per antropometria,
calcium score coronarico, test di funzione endoteliale ecc) e riceve una valutazione multispecialistica
infettivologica, endocrinologia, nefrologica, cardiologia. Viene posta particolare attenzione alla valutazione degli interventi utili a modificare gli stili di vita attraverso l’intervento multiprofessionale del
dietologo e del preparatore atletico. Agli indicatori clinici tradizionali viene affiancata una dettagliata
valutazione psicologica e psicometrica con la raccolta sistematica di dati sulla qualità di vita, di percezione dell’immagine corporea, di valutazione delle disfunzioni sessuali, della depressione e dell’aderenza alle terapie antiretrovirali. L’equipe medica e psicologica, raccogliendo indicatori “patient related outcomes”, unitamente all’equipe di chirurgia plastica, stabilisce l’indicazione e l’outcome degli
interventi di chirurgia ricostruttiva per il trattamento della lipodistrofia. Il trattamento chirurgico plastico prevede la lipoaspirazione degli accumuli sottocutanei localizzati (gobba di bufalo, lipomi pubici)
o interventi più complessi quali l’addominoplastica o la mastoplastica riduttiva al seno piuttosto che
non il trattamento della lipoatrofia facciale con lipofilling cioè l’autrapianto del tessuto adiposo prelevato dall’addome, o nei soggetti che non abbiano tessuto adiposo da utilizzare come sede donatrice, l’infiltrazione alla guance di materiali riempitivi assorbibili o non assorbibili. I “patient related outcomes” raccolti vengono presentati per la valutazione dell’appropriatezza clinica degli interventi sanitari. Il modello assistenziale per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa. L’esperienza di
lavoro multidisciplinare e multiprofessionale rappresenta per gli operatori sanitari un esempio stimolante di innovazione e ricerca. In maniera costruttiva vengono mostrate le difficoltà di consolidamento dell’esperienza acquisita e di trasferibilità del modello in altre realtà sanitarie.
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La formulazione di un capitolato speciale di servizi
alla luce del nuovo Codice degli appalti
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LA SCELTA DEL CONTRAENTE:
– SCELTA DELLA PROCEDURA E BANDO DI GARA
– REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE DEI CONCORRENTI
– CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARA,
– TECNICA E PROFESSIONALE DEI PRESTATORI DI SERVIZI
G. Minardi
Nocera Inferiore
Nel presentare l’intervento affidato colgo l’occasione per effettuare alcune riflessioni sul tema della
scelta del contraente nelle aziende sanitarie pubbliche. Nel campo degli acquisti di beni e servizi, la
scelta del contraente rappresenta una delle attività principali e maggiormente complesse; la complessità deriva dalle varie fasi che compongono il processo e che sono contenute in due fondamentali
scelte: 1) Cosa acquistare; 2) Come acquistare. In estrema sintesi, nella prima si trovano le fasi della
programmazione, del reperimento delle disponibilità finanziarie, della definizione delle qualità e quantità, della stima dei costi, dei risultati che si intendono conseguire; nella seconda, invece, si riscontrano, esclusivamente, le fasi procedurali ed amministrative imposte dal D.Lgs. n. 163, del 12 aprile 2006
(codice dei contratti pubblici), e dalle leggi vigenti in materia. A norma dell’art. 2 del Codice, la scelta del contraente, per l’affidamento e l’esecuzione di opere e lavori pubblici, servizi e forniture, deve
garantire la qualità delle prestazioni e svolgersi nel rispetto dei principi di economicità, efficacia, tempestività e correttezza; devono essere, altresì, rispettati i principi di libera concorrenza, di parità di trattamento, non discriminazione, trasparenza, proporzionalità, pubblicità secondo le modalità indicate
dal medesimo Codice. Per garantire l’osservanza dei predetti principi è stata istituita l’Autorità per la
vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture. L’onere del rispetto dei principi è a carico
del Responsabile unico del procedimento, nominato per ogni singolo contratto per le fasi della progettazione, dell’affidamento e dell’esecuzione. Per l’individuazione degli operatori economici che possono presentare offerte per l’affidamento di un contratto pubblico, le stazioni appaltanti utilizzano le
procedure aperte, ristrette, negoziate, ovvero il dialogo competitivo così come previsto dal codice. I
contratti sono aggiudicati mediante procedura aperta o procedura ristretta. Alle condizioni specifiche
espressamente previste, i contratti pubblici possono essere aggiudicati mediante il dialogo competitivo. Possono essere affidati mediante una procedura negoziata, con o senza la pubblicazione del bando di gara, nei casi e alle condizioni specifiche espressamente previste. Il bando di gara indica il tipo
di procedura e l’oggetto del contratto, fa menzione del decreto o della determina a contrarre e precisa il criterio di selezione della migliore offerta: “prezzo più basso” oppure, “offerta economicamente
più vantaggiosa”. È escluso dalla gara chi si trova in una delle condizioni dettate dall’art. 38 del codice. Per la partecipazione alla gara è richiesta la iscrizione nel registro della camera di commercio,
industria, artigianato e agricoltura o nel registro delle commissioni provinciali per l’artigianato, o presso i competenti ordini professionali. La capacità economica e finanziaria del concorrente è fornita mediante la presentazione di uno o più dei seguenti documenti: a) idonee dichiarazioni bancarie; b) bilanci o estratti dei bilanci; c) dichiarazione concernente il fatturato globale e l’importo relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto della gara, realizzati negli ultimi tre esercizi. Nel bando di gara sono precisati i requisiti che devono essere posseduti dal concorrente. La dimostrazione delle capacità
tecniche e professionali del concorrente può essere fornita in uno o più dei seguenti modi, a seconda della natura, della quantità o dell’importanza e dell’uso delle forniture o dei servizi: elenco dei principali servizi o delle principali forniture degli ultimi tre anni.
Indicazione dei tecnici e degli organi tecnici; descrizione delle attrezzature tecniche; controllo della
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stazione appaltante sulle capacità produttive; indicazione dei titoli di studio e professionali dei prestatori di servizi o dei dirigenti; misure di gestione ambientale che si intende applicare per il servizio da
appaltare; attrezzature, materiali ed equipaggiamento tecnico disponibile per l’esecuzione del servizio in appalto; indicazione della quota che eventualmente si vuole subappaltare; produzione di campionature o di fotografie con descrizione dei beni da fornire; certificati di qualità rilasciati da istituti autorizzati. Nel bando di gara o nella lettera invito sono indicati quali dei suddetti documenti e requisiti
devono essere presentati o dimostrati. Il concorrente può soddisfare la richiesta relativa al possesso
dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo avvalendosi dei requisiti di un
altro soggetto.
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CRITERI DI SELEZIONE DELLE OFFERTE:
– CRITERI DI VALUTAZIONE DELL’OFFERTA ECONOMICAMENTE PIÙ VANTAGGIOSA
– COMMISIONE GIUDICATRICE
O. Mazza
Urbino
INTRODUZIONE
L’aggiudicazione di un appalto con il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa è indubbiamente il metodo prevalentemente utilizzato in ambito sanitario, che – in relazione all’esercizio discrezionale dell’attività di valutazione – presenta una maggior complessità e responsabilità nell’espletamento della procedura di gara.
Il decreto legislativo n. 163/2006 (Codice dei contratti pubblici) ha stabilito alcune regole che mirano
a delimitare la discrezionalità nella valutazione qualitativa dell’offerta, per garantire il rispetto dei principi di concorrenza e trasparenza, principi fondamentali del diritto comunitario.
CRITERI E SUB-CRITERI DI VALUTAZIONE
L’art. 83 del codice, nell’indicare alcuni criteri di valutazione, puntualizza il valore meramente esemplificativo di tale elenco; in termini molto più perentori, il codice impone di indicare già nel bando di
gara anche i sub-criteri di valutazione e i relativi sub-punteggi, per garantire la massima trasparenza.
L’indicazione dei criteri di aggiudicazione nonché la ponderazione relativa attribuita a ciascuno di essi deve avvenire in tempo utile affinché gli offerenti ne siano a conoscenza quando preparano le loro
offerte (considerando 46 direttiva 2004/18/CE) e, di conseguenza, sappiano in dettaglio i criteri e il
peso di ognuno di essi nella fase di valutazione della stessa offerta.
L’obbligo di definire in anticipo e puntualmente i criteri di valutazione non consente di introdurre successivamente altri criteri, che mettono a rischio la validità della gara, per il loro potenziale effetto discriminatorio in sede di esame dell’offerta tecnica dei concorrenti.
LA DOCUMENTAZIONE TECNICA
Per esprimere correttamente la valutazione qualitativa e, quindi, l’attribuzione dei punti previsti, è fondamentale che la documentazione tecnica richiesta sia estremamente coerente con i criteri di valutazione prestabiliti, individuando i parametri tecnici essenziali sui quali:
– impegnare il concorrente ad indicare un dato oggettivo e verificabile;
– concentrare l’attenzione della commissione giudicatrice, per assicurare la coerenza tra criteri prestabiliti, valutazione, attribuzione punteggi.
LA COMMISSIONE GIUDICATRICE
Il codice ha stabilito per la commissione giudicatrice due vincoli assai rigorosi:
– l’incompatibilità dei commissari, diversi dal Presidente, con qualsiasi altra funzione o incarico inerente l’appalto da aggiudicare;
– un numero dispari di componenti, fino ad un massimo di cinque.
La conoscenza di tali vincoli è rilevante già nella fase di stesura del capitolato d’oneri, poiché impone una “progettazione” delle diverse attività tecnico-professionali richieste per l’aggiudicazione e l’esecuzione del contratto; in particolare, per le gare centralizzate, il numero massimo di componenti non
consente a tutti i professionisti interessati nell’appalto di esprimere la valutazione qualitativa del bene o servizio offerto.
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CONCLUSIONI
Nel quadro di regole e principi stabiliti dal nuovo codice dei contratti pubblici, la corretta e puntuale
stesura del capitolato d’oneri è obiettivo irrinunciabile per approdare a un regolare espletamento della procedura di gara e al soddisfacente risultato nell’esecuzione del contratto.
È questa un’attività necessariamente multidisciplinare, che richiede – secondo i casi – l’intervento del
clinico, della direzione medica, del farmacista, del provveditore, dell’ingegnere; ognuno deve sapere
che il suo apporto professionale è richiesto all’insegna della massima trasparenza, principio immanente al diritto comunitario e al nuovo codice.
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L’appalto dei servizi
di igiene ambientale in Sanità
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ANALISI DELL’APPALTO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO
AI COSTI REALI
L. Terranova
Roma
Il servizio di igiene ambientale è uno dei primi settori in cui si è manifestata la il processo di esternalizzazione delle attività (no core) delle aziende sanitarie e ospedaliere.
Partendo da un’analisi dei costi sostenuti, che purtroppo sono sistematicamente disponibili solo dal
2001, si approfondiscono alcuni andamenti che evidenziano l’aumento dell’esternalizzazione di questo servizio.
Inoltre, si rileva come il processo di esternalizzazione dei servizi di igiene ambientale abbia consentito di avviare un percorso di analisi puntuale dei costi e dei risultati, ma soprattutto stimolare un processo di definizione dei contenuti dei servizi. Probabilmente è il settore dove più si è maturata la definizione e la misurazione dei risultati è diventato parte integrante dei sistemi di valutazione dei rischi.
Essendo inoltre un “settore” con una consolidata contrattualistica, si evidenzia che i sistemi di controllo dei servizi di igiene ambientale rappresentino un paradigma per un modello di integrazione fra
politiche aziendali e politiche della qualità.
Infine, vista la rilevanza dei costi che sono sostenuti dalle ASL/AO per ridurre i rischi connessi alle proprie attività (risk management) verrà indagato come i costi per i servizi di igiene ambientale si riflettono sul generale tema delle polizze RC per le ASL/AO.
Si conclude che per le ASL/AO è sempre più necessario perseguire una migliore organizzazione che
consenta di ridurre gli eventi avversi, definendo una struttura gestionale che permetta di conoscere e
affrontare con efficienza il tema del passaggio da una valutazione dei risultati a una valutazione dei risultati ma anche dei processi.
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COME INCIDE LA STRUTTURA NEL SERVIZIO DI IGIENE AMBIENTALE
E NEI RELATIVI COSTI
D. Pedrini
Responsabile Coordinamento Attività Tecniche Integrate –
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – Policlinico S. Orsola Malpighi;
Presidente “Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità” – S.I.A.I.S.
INTRODUZIONE
È ormai generalmente accettato il concetto che la promozione e la conservazione dell’igiene ambientale delle strutture ospedaliere e sanitarie svolgono un ruolo ad alto impatto sulla qualità della cura,
non solo per le implicazioni sul comfort alberghiero, ma anche e soprattutto sull’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari e sull’organizzazione dei servizi in genere.
In questa ottica, l’organizzazione del Servizio di Igiene Ambientale non può escludere di considerare
e valutare anche l’impatto dello stato e della vetustà della struttura e degli ambienti, sulla qualità del
servizio di pulizia e sanificazione ospedaliera.
CONTENUTI
Lo standard qualitativo del Servizio di Igiene Ambientale non può prescindere, fra l’altro, dalle caratteristiche specifiche della singola struttura ospedaliera e/o sanitaria, infatti tale standard deve essere
definito considerando un insieme di variabili e parametri differenziati (di cui il livello igienico rappresenta solo una componente).
In un’analisi dettagliata, tra i parametri economici vanno considerati anche i seguenti fattori:
– caratteristiche strutturali edifici;
– tipo e grado di sporco presenti;
– tipo e grado di sporco cui è soggetto l’ambiente in relazione al tipo di attività ed al grado di utilizzo;
– caratteristiche dei substrati ed il grado di ingombro presenti.
Dal punto di vista tecnico, è quindi necessario tenere in considerazione i seguenti aspetti:
– stato e della vetustà della struttura e degli ambienti (esterno-interno);
– l’individuazione degli spazi fisici (al fine di predisporre una dettagliata anagrafica tecnica);
– indicazione della tipologia dei materiali di costruzione utilizzati;
– necessità di un sistema informativo di supporto:
– tecnico-patrimoniale/gestionale;
– aggiornamento relativo.
La considerazione che una struttura sanitaria vetusta comporti parametri economici elevati per il servizio di igiene ambientale, e che al contrario una struttura moderna comporti parametri economici inferiori, non è sempre corretta, soprattutto se all’utilizzo di tecnologie avanzate e forme di architettura
moderna, non si accompagna uno studio specifico a partire fin dal progetto concettuale e preliminare.
CONCLUSIONI
I livelli igienici sono differenziati per aree e per funzioni, ma per ottenere il risultato atteso, le azioni del
servizio di igiene ambientale devono tener conto anche delle peculiari caratteristiche delle strutture. I
parametri economici che risultano dalle analisi possono e devono rappresentare un punto di riferimento per le Aziende ospedaliere e sanitarie che desiderano valorizzare tale servizio.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
IL MONTE ORE: RISULTATO DELLA SOMMA DI MOLTEPLICI OPERAZIONI
M. Marino
Ovada
AFED è l’associazione di aziende fabbricanti e distributrici di macchine, attrezzature e prodotti chimici per le pulizie professionali. Da queste aziende nascono normalmente le idee e le tecnologie innovative che permettono agli operatori del cleaning professionale di migliorare le proprie prestazioni. Molte volte i miglioramenti derivano da nuovi prodotti integrati con nuovi sistemi applicativi studiati magari insieme alle imprese o ai committenti stessi.
Nostra convinzione è che i peggiori mali del nostro settore derivino dalla mancata conoscenza delle
caratteristiche del nostro mercato. Chi prepara i capitolati di gara, chi prepara le offerte per la propria
azienda e chi valuta le offerte dei concorrenti deve conoscere le tecniche e gli strumenti, con le opportunità da essi derivanti, ma anche con i loro limiti.
Ultimo sforzo del Comitato Chimici di AFED è consistito nello studio di alcuni INDICI DI PRODUTTIVITÀ suddivisi per tipologia di appalto.
Si tratta di una serie di elenchi di tutte le operazioni di pulizia che possono essere effettuate su differenti tipi di ambienti.
Abbiamo voluto dare forza a tali documenti coinvolgendo anche gli altri attori della filiera del pulito.
L’indice ospedaliero è stato inserito come parte integrante nel CAPITOLATO TIPO DEI SERVIZI DI IGIENE AMBIENTALE INTEGRATA IN SANITÀ.
È chiaro che anche se le nostre aziende conoscono bene le potenzialità e le velocità esecutive che si
possono raggiungere nell’utilizzo delle macchine, delle attrezzature e dei prodotti moderni, non potevamo non considerare il punto di vista delle imprese. È indubbio infatti che i risultati variano e di molto anche utilizzando la stessa macchina o il medesimo sistema, in considerazione della capacità organizzativa dell’impresa e delle sue maestranze. Grande differenza ci può essere in termini di velocità esecutive e di qualità di risultato fra operatori esperti e costantemente formati e operatori ai quali
non sono state date le corrette indicazioni o che non si sono ancora integrati nei sistemi, a volte molto complessi, di gestione del personale e di gestione del servizio dell’impresa stessa.
Oggi l’INDICE DI PRODUTTIVITÀ OSPEDALIERO è stato condiviso dai più importanti soggetti facenti parte del contratto per le pulizie professionali in Sanità:
FIASO, FARE, ANMDO, FISE
Uno dei principali utilizzi dei RESARI è quello di poter dare un’indicazione per effettuare il calcolo del
monte ore necessario ad eseguire il servizio di pulizia nei differenti tipi di appalto.
Se partiamo dall’ipotesi, credo inconfutabile, che il monte ore globale necessario per un determinato
appalto altro non è che il risultato di una serie di micro-monte ore, derivanti dalla somma dei tempi
necessari per effettuare le singole operazioni nei differenti locali, risulta evidente quale possa essere
l’utilità di un documento guida dettagliato e realistico.
In particolare: la conoscenza della tipologia di ambiente insieme alla tipologia di materiale sarà determinante ai fini della scelta delle operazioni da effettuare e degli strumenti da utilizzare.
Altro elemento essenziale, come detto, è la conoscenza delle metrature suddivise però per superfici
omogenee. Questo rappresenta spesso un elemento critico nei capitolati d’appalto dove le metrature sono quasi sempre espresse a corpo. Il sopralluogo spesso non è sufficiente per suddividere con
precisione tutte le superfici dell’appalto.
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Sarebbe auspicabile consegnare insieme al capitolato anche le piantine in scala, dalle quali è facile
desumere i dai essenziali.
Determinati quindi, gli elementi essenziali, risulta chiaro che il risultato finale deriverà dalla somma delle tempistiche delle singole operazioni moltiplicate per le frequenze e per le metrature di riferimento.
Sull’elemento CONGRUITÀ vale la pena porre l’attenzione: ci siamo impegnati a produrre un documento che, se non ha la pretesa di essere assolutamente inconfutabile, sicuramente detta delle chiare indicazioni di congruità, individuando dei limiti minimi al di sotto dei quali chiaramente non è possibile scendere anche adottando i sistemi più moderni e innovativi presenti nel mercato.
La CONGRUITÀ fra le prestazioni richieste e il valore dell’appalto stesso, risulta quindi essere la condizione essenziale per:
– preparare offerte correttamente;
– valutarle correttamente;
– effettuare il servizio correttamente;
– effettuare l’eventuale controllo da parte del committente o autocontrollo da parte dell’impresa, correttamente.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LE REGOLE PER UN’OFFERTA ECONOMICA DI QUALITÀ
P. Auletta
Presidente Area Mercato ANIP-FISE
Presidente Dussmann Service srl, Bergamo
INTRODUZIONE
– L’importanza del settore e del servizio.
– Il mercato dei servizi di pulizia per le Pubbliche Amministrazioni è stimato in 3,7/3,8 Miliardi di euro/anno. Di cui circa 800 nel segmento sanità.
– Il settore occupa circa 28.000 addetti.
– Il servizio di pulizia ed igiene è una garanzia per la riduzione del rischio infettivo ed il confort alberghiero.
CONTENUTI: QUALI I PREREQUISITI PER UNA OFFERTA ECONOMICA DI QUALITÀ
La possibilità di sviluppare offerte di qualità dipende anche dalla soluzione di alcune criticità del settore che sono di pregiudizio agli operatori di qualità ed in ultimo alla qualità del servizio.
La relazione evidenzia i principali ostacoli ad una offerta di qualità:
– Ritardo nei pagamenti: in peggioramento in un settore colpito dalle norme sul tfr, da Basilea 2 e dall’esigenza di regolare a breve i costi (stipendi e contributi).
– Durata dei contratti e limitazioni al rinnovo con la conseguente riduzione della propensione agli investimenti, anche in sicurezza e formazione.
– Rapporto Prezzo/Servizio, tema che si coniuga fortemente con le metodologie e capacità di controllo del servizio erogato. A tal proposito si rappresentano le iniziative attuate in ambito associativo.
CONCLUSIONI
Vengono indicate le linee di azione che le associazione e le rappresentanze dovrebbero seguire per
avviare a soluzione i problemi e quindi contribuire a rendere virtuoso il mercato.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
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21 settembre
Sala Diotallevi B
Consensus Conference:
“Le linee guida A.N.M.D.O. sul corretto uso
degli antisettici e disinfettati
moderatori:
R. Consolo (Catania)
A. M. (Lanciano)
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CONSENSUS CONFERENCE: “LE LINEE GUIDA A.N.M.D.O.
SUL CORRETTO USO DEGLI ANTISETTICI E DISINFETTANTI”
G. Dal Pozzolo
Bassano del Grappa
L’ampio risalto dato dalla stampa e dai mass-media al tema delle Infezioni Ospedaliere, gli interventi
delle parti politiche e in primis del Ministero della Salute, impone alll’A.N.M.D.O. l’obbligo di occuparsi in modo articolato ed organizzato del problema delle Infezioni Ospedaliere e in particolare delle linee guida e protocolli di prevenzione delle stesse.
È stato costituito un gruppo operativo che in vari incontri ha individuato i temi principali su cui intervenire elaborando le relative linee-guida, tra le quali quella relativa al corretto utilizzo di antisettici e
disinfettanti.
L’antisepsi e la disinfezione fanno parte degli interventi fondamentali per interrompere la catena epidemiologica, cioè quelle modalità che consentono ai microrganismi di passare da un individuo ad un
altro o da una superficie inanimata ad un individuo, causando con buona probabilità un’infezione dovuta alle pratiche assistenziali (ICPA).
La riduzione della carica microbica sulle superfici consente di ridurre/eliminare tale probabilità.
Il problema della trasmissibilità delle infezioni interessa sia i pazienti che colonizzano il germe e che
quindi sono asintomatici, che quelli portatori di un’infezione vera e propria.
La colonizzazione è un fenomeno rilevante, che può portare alla trasmissione dei germi da individuo
ad individuo, se non vengono messe in atto le misure necessarie al suo controllo.
Requisito preliminare per un buon risultato di antisepsi e disinfezione è l’allontanamento meccanico
dello sporco, in quanto la sua presenza interferisce notevolmente sull’azione dei disinfettanti e antisettici.
Posto che la sanificazione (detersione, risciacquo e asciugatura) è un aspetto critico della disinfezione, in quanto non sempre viene eseguita in modo adeguato, va ricordato che è in grado di allontanare per rimozione, il materiale organico ed una elevata percentuale di microrganismi, creando le condizioni idonee al successivo processo di disinfezione/antisepsi.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
33° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.
Direzione Sanitaria e Innovazione
Creare Valore
SESSIONE
POSTER
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ NEGLI OSPEDALI
DELLA REGIONE LOMBARDIA
F. Azzali1, A. Zangrandi2, L. Merlino3, L. Luzzi4, C. Ramponi5
1Joint
Commission International; 2Università degli Studi di Parma;
Lombardia; 4ASL Lodi; 5Managing Director Europe, Joint Commission International
3Regione
INTRODUZIONE
Valutare le conseguenze del progetto triennale sulla qualità degli ospedali della Regione Lombardia
condotto su 190 ospedali con riferimento a 58 standard del manuale JCI dell’accreditamento degli
ospedali.
La Regione Lombardia ha promosso dal 2004 un sistema di valutazione della qualità degli ospedali
accreditati, pubblici e privati, basato sugli standard JCI. Gli standard presi in esame sono collegati alle aree della valutazione dei pazienti, ai diritti dei pazienti, alla gestione delle risorse umane e al miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti.
Il metodo di valutazione prevede visite in situ e una autovalutazione trimestrale. I referenti del progetto hanno valutato l’ospedale e predisposto specifici piani di miglioramento.
Le visite in situ effettuate nel primo anno hanno avuto lo scopo di supportare il processo di valutazione, mentre nel secondo e terzo anno hanno assunto la caratteristica di verifica delle prassi. Per ciascuna visita è stato redatto un verbale e valutata la compliance con gli standard.
CONTENUTI
Le valutazioni medie hanno avuto un incremento del 15-20% dall’inizio del progetto. I miglioramenti
più significativi si hanno nelle seguenti aree: diritti dei pazienti, processi di presa in carico clinici ed
assistenziali e continuità assistenziale interna ed esterna. I principali problemi si hanno nelle seguenti aree: tenuta cartella clinica (consenso informato e lettera di dimissione), gestione delle risorse umane e gestione e miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti.
Il progetto ha fortemente inciso sulla documentazione clinica e ha permesso di sviluppare importanti politiche e procedure per mantenere e promuovere la qualità.
CONCLUSIONI
– Il processo di miglioramento è evidente in tutti gli ospedali;
– le visite in situ (80% degli ospedali) ha sicuramente inciso nella spinta al miglioramento;
– la valutazione richiesta da parte dell’ente pagatore ha avuto un grande successo, pur non essendo prevista nessuna conseguenza finanziaria tra valutazione e finanziamento;
– l’ampio sforzo organizzativo (espresso dall’elevato numero di progetti di miglioramento) ha messo
in evidenza una forte diffusione di un orientamento alla qualità;
– implicazioni di carattere organizzativo significative sia sotto il profilo del ridisegno di procedure, sia
nella tenuta della documentazione clinica;
– integrazione con altre iniziative regionale rivolte al miglioramento della qualità dei servizi sanitari alla sicurezza del paziente e alla gestione del rischio.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
PROGETTO DI INTEGRAZIONE TRA MEDICO E FARMACISTA
OSPEDALIERO AL LETTO DEL PAZIENTE
M.C. Azzolina*, F. Cattel°, I.M. Raciti^, A. Gasco°, S. Stecca°, R. Arione*
* S.C. Direzione Sanitaria ASO San Giovanni Battista;
° S.C. Farmacia ASO San Giovanni Battista;
^ S.C. Qualità e Risk Management Ospedaliero ASO San Giovanni Battista
INTRODUZIONE
All’interno dell’ASO San Giovanni Battista di Torino per una migliore razionalizzazione dell’utilizzo e dell’appropriatezza prescrittiva dei farmaci è stato avviato un progetto che prevede l’implementazione del
farmacista ospedaliero all’interno del reparto: il farmacista interagisce direttamente con il clinico per
portare il suo contributo professionale al fine di una più appropriata prescrizione terapeutica.
Gli attori del progetto sono tre: la direzione sanitaria che coordina il sistema e che stimola il medico di
reparto a interagire con il terzo attore, ovvero il farmacista, non a distanza attraverso il prontuario terapeutico ospedaliero, ma a erogare consulenze di reciprocità finalizzate ad aprire un dialogo tra professionisti che devono operare delle scelte nell’interesse del paziente all’interno del percorso di qualità.
METODI
È stato individuato come reparto pilota una delle due Chirurgie d’Urgenza nella quale il farmacista è
stato distaccato per un per un periodo di circa sei mesi.
Il punto di partenza della metodologia di lavoro adottata è stata l’analisi della prescrizione, suddivisa
per categorie di farmaci, effettuata nel periodo antecedente l’inizio del progetto. Successivamente è
stata effettuata un’ulteriore analisi per categoria anatomica terapeutica in ordine decrescente d’incidenza sul budget di reparto. Di conseguenza ci si è occupati della revisione/aggiornamento/elaborazione di linee guida per l’uso di:
– antibiotici
– antitrombotici
– antiemorragici
– antiemetici ed antinausea
– farmaci correlati ai disturbi della secrezione gastrica
– analgesici.
La selezione delle molecole più rispondenti alle esigenze terapeutiche del reparto ha permesso di costruire un Prontuario Terapeutico d’Area (PTA) con 150 molecole rispetto alle 241 utilizzate nell’anno
precedente ed ha inoltre consentito una migliore gestione ed un controllo della prescrizione. La costituzione del PTA è stato uno strumento preliminare necessario alla costruzione di un Armadio Terapeutico (ATA) speculare, contenente le scorte minime settimanali di tutte le 150 molecole presenti; è
stata aumentata la scorta di quei farmaci considerati essenziali per l’urgenza, costruendo un polmone aggiuntivo d’emergenza da utilizzare solo nei casi di estrema urgenza in cui risultasse logisticamente più vantaggioso attingere all’ATA piuttosto che al magazzino centrale della farmacia.
RISULTATI
I risultati di questo progetto si possono assumere in tre punti:
– appropriatezza terapeutica
– prescrzione orientata al paziente
– economicità.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CONCLUSIONI
In Reparto, dove la realtà del farmaco è più critica, la creazione di un team multidisciplinare, ove il farmacista di reparto interagisce con clinici ed infermieri negli interessi del paziente, rappresenta uno strumento fondamentale di governo delle innovazioni e del rischio, nonché l’espressione di un’eccellenza clinica compatibile con le risorse economiche assegnate.
L’attuazione del progetto ha dimostrato i vantaggi derivanti dalla collaborazione tra il farmacista ospedaliero e il medico di reparto nell’ambito dei profili di cura, permettendo di valutare la validità, l’efficacia e l’impatto del modello, confrontando le realtà esaminate in cui questo è stato applicato con le
altre realtà tradizionali in termini di: appropriatezza e responsabilizzazione, crescita di tutto il personale sul tema della sicurezza ed economicità dei processi legati alla gestione quali/quantitativa del
farmaco.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
INTRODUZIONE DI UN SISTEMA DI IDENTIFICAZIONE UNIVOCA
DEL PAZIENTE
R. Mosso1, I.M. Raciti1, M.C. Azzolina2, R. Arione2, M. Rapellino1, O. Davini3
1 S.C.
Qualità e Risk Management Ospedaliero, ASO San Giovanni Battista di Torino
Direzione Sanitaria P.O. Molinette, ASO San Giovanni Battista di Torino
3 Direttore Sanitario ASO San Giovanni Battista di Torino
2 S.C.
Un certo numero di eventi sfavorevoli sono ascrivibili a difetti di identificazione dei pazienti (errata identificazione, scambi di pazienti, pazienti con uguali dati anagrafici) e questo può indurre a diverse tipologie di errore (somministrazione di terapia farmacologica errata, attribuzione di referti al paziente sbagliato, scambio di pazienti alla visita, errata trasfusione di sangue ecc.).
Ciò ha indotto negli Stati Uniti la FDA a richiedere per la prima volta l’uso di etichette con codici a
barre dei farmaci per singole unità di somministrazione; anche in Italia l’introduzione di un tale sistema è raccomandato dal Ministero della Salute.
Da tutto questo è necessario introdurre nuove procedure di identificazione del paziente, con l’ausilio
di metodi tecnologici (braccialetti con barcode o radiofrequenze) ed in quest’ottica il Dipartimento di
Direzione Sanitaria coordina il progetto aziendale per l’implementazione di un sistema di identificazione univoco dei pazienti.
OBIETTIVI
Definire un sistema univoco per l’identificazione del paziente in un’Azienda Sanitaria Ospedaliera (ASO)
con circa 1.500 posti letto e 90.000 passaggi in Pronto Soccorso per anno.
METODI
Il progetto prevede l’applicazione di un braccialetto identificativo a tutti i pazienti che accedono al Pronto Soccorso dell’ospedale Molinette al momento dell’esecuzione del triage. Il bracciale applicato verrà mantenuto per tutto il tempo di permanenza nella struttura ospedaliera e permetterà di identificare in modo univoco il paziente.
Ogni volta che il paziente dovrà usufruire di una prestazione all’interno della struttura ospedaliera oltre alle consuete modalità di identificazione verbale, sarà effettuata una identificazione incrociata tra
prestazione sanitaria, richiesta e paziente tramite il barcode del bracciale identificativo in modo da “fare la cosa giusta al paziente giusto”.
Il progetto è articolato nelle seguenti fasi:
– analisi delle modalità attuali di identificazione dei pazienti
– identificazione sistemi informatici in uso
– possibilità di produzione bracciale tramite il Sistema Informativo in uso
– identificazioni supporti software e hardware necessari
– acquisizione e sviluppo supporti necessari
– acquisto e sviluppo di un software
– scelta dei dati da riportare sul bracciale
– individuazione caratteristiche e tipologia di bracciale
– produzione di un prototipo con caratteristiche di sicurezza
– avvio della fase di sperimentazione
– individuazione Strutture e durata della sperimentazione
– applicazione pratica
– valutazione dell’impatto organizzativo
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
–
–
–
–
–
–
valutazione dei risultati della sperimentazione
introduzione delle eventuali modifiche necessarie
sperimentazione e validazione delle modifiche introdotte
applicazione del sistema a livello aziendale
applicazione bracciale in tutte le Strutture dell’Azienda
applicazioni puntiformi di sistemi a radiofrequenza (RFID) in specifiche realtà.
CONCLUSIONI
Per la realizzazione del progetto è necessario affrontare le problematiche legate alla complessità della nostra ASO ed in particolare alla presenza di diversi sistemi informativi. Tutti questi sistemi devono
dialogare in modo interattivo e integrato così da utilizzare il data base dell’anagrafe aziendale come
fonte di informazione e di dati, senza però rallentarne l’operatività.
Se le valutazioni della sperimentazione forniranno indicazioni positive questo sistema di identificazione sarà applicato in tutte le Strutture sanitarie aziendali per aumentare la sicurezza del paziente.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
EVENTO AVVERSO: MODALITÀ DI GESTIONE
M. Gessa1, R. Mosso1, I.M. Raciti1, M.C. Azzolina2, R. Arione2, M. Rapellino1, O. Davini3
1 S.C.
Qualità e Risk Management Ospedaliero, ASO San Giovanni Battista di Torino
Direzione Sanitaria P.O. Molinette, ASO San Giovanni Battista di Torino
3 Direttore Sanitario ASO San Giovanni Battista di Torino
2 S.C.
La Struttura Complessa (SC) Qualità e Risk Management dell’Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino, in collaborazione con le Strutture Complesse (SSCC) Direzione Sanitaria e Servizi di Collegamento, Legale, Patrimonio e URP, ha elaborato ed implementato una procedura per la gestione
degli eventi avversi. Il percorso si articola in tre fasi:
– notizia dell’evento;
– azioni intraprese dalla SC Qualità e Risk Management;
– comunicazione dell’evento avverso a paziente e/o ai familiari.
La notizia dell’evento può essere appresa da varie fonti informative, quali articoli di quotidiano, informazioni radiofoniche o televisive, Atti della Procura della Repubblica, segnalazioni pervenute all’URP
da parte di utenti o familiari, segnalazioni inoltrate dal personale sanitario, note della Direzione Generale o Direzione Sanitaria, ufficio stampa aziendale.
La S.C. Qualità e Risk Management provvede a:
– richiedere copia della documentazione clinica;
– effettuare la segnalazione alla Direzione Sanitaria di Presidio;
– segnalare l’evento alle Direzioni delle Strutture eventualmente interessate;
– richiedere relazione scritta dettagliata all’operatore sanitario coinvolto e al Direttore della SC cui il
dipendente interessato afferisce.
Tutta la documentazione raccolta viene attentamente esaminata da personale in possesso di adeguata competenza che può avvalersi della collaborazione di consulenti specialistici. Al termine della valutazione viene stilata una relazione che è inviata alla Direzione Sanitaria e alla Direzione Generale.
Si procede a concordare con il Direttore della SC interessata e con la Direzione Sanitaria di Presidio le
idonee procedure operative da attuare al fine di prevenire il ripetersi dell’evento avverso. L’evento viene
inoltre segnalato alla S.C. Patrimonio affinché possa essere aperta una denuncia di sinistro presso la
Compagnia assicurativa. La comunicazione dell’evento al paziente o ai familiari è tempestiva, ma successiva ad un’accurata e approfondita analisi dell’evento e prevede la messa a disposizione di una copia della documentazione clinica agli interessati. All’incontro con il paziente e/o i familiari sono presenti
il Direttore della S.C. coinvolta, un componente dell’equipe che abbia la completa e corretta conoscenza dell’episodio, il Direttore Sanitario, il Direttore della S.C. Qualità e Risk Management Ospedaliero.
È consigliabile che la comunicazione avvenga nei locali della Direzione Sanitaria e non in quelli della
struttura dove l’evento si è verificato e, in ogni caso, in luogo riservato e tranquillo tale da garantire il
rispetto delle necessarie condizioni di riservatezza. L’incontro dovrebbe permettere di chiarire quanto è avvenuto per cui è opportuno che non si adottino atteggiamenti intransigenti o di colpevolizzazione. È prevista anche la disponibilità di figure di sostegno quali uno psicologo, un assistente sociale e, se necessario un mediatore culturale, un ministro di culto.
I fatti devono essere espressi con chiarezza ed estrema trasparenza, senza reticenze e utilizzando un
linguaggio che renda comprensibili i termini medici e/o tecnici utilizzati nelle relazioni prodotte.
Risulta d’obbligo programmare ulteriori incontri, nominando in quella sede, un riferimento preciso per
familiari, al fine di assicurare un contatto certo in caso di necessità. Gli interventi correttivi effettuati
ed il percorso eventuale da attuare devono essere comunicati al paziente e/o ai familiari.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
PIANO DI EMERGENZA INTRAOSPEDALIERO PER IL MASSICCIO AFFLUSSO
DI FERITI (PEIMAF): GESTIONE E COORDINAMENTO DELLE ATTIVITÀ
R. Mosso1, I.M. Raciti1, M.C. Azzolina2, A. Scarmozzino2, M. Rapellino1, R. Arione2, O. Davini3
1S.C.
Qualità e Risk Management Ospedaliero, ASO San Giovanni Battista; 2Direzione Sanitaria
P.O. Molinette, ASO San Giovanni Battista; 3Direttore Sanitario ASO San Giovanni Battista
Il piano di maxiemergenza intraospedaliero per il massiccio afflusso di feriti (PEIMAF) è lo strumento
con il quale l’Azienda Sanitaria pianifica le attività necessarie per affrontare una situazione di maxiemergenza. La costruzione del PEIMAF richiede l’intervento di una struttura centrale dell’Ospedale che
partecipa attivamente alla progettazione ed all’elaborazione del piano identificabile con l’Unità di Crisi Strategica coordinata dalla S.C. Qualità e Risk Management.
METODO
Nella prima fase, è stata compiuta un’attenta valutazione del Piano per le Maxiemergenze che era stato elaborato in precedenza e che doveva essere rivisto in funzione dei cambiamenti strutturali ed organizzativi sopravvenuti. In un secondo momento si è provveduto ad identificare e a definire la composizione dei Settori di Emergenza (SEM) che costituiscono lo strumento fondamentale necessario per
aumentare il numero dei posti letto di rianimazione; a questo proposito, sono stati tenuti numerosi incontri tra gruppi di operatori delle strutture coinvolte e i componenti dell’Unità Strategica anche al fine
di definire i protocolli operativi da applicare nei SEM. Numerose altre riunioni sono state promosse con
i diversi Servizi Sanitari di Supporto (Radiologia, Laboratorio, Farmacia, Fisica Sanitaria, Banca del Sangue) che operano all’interno dell’Azienda e la cui attività è fondamentale per permettere l’attivazione e
l’attuazione del piano. In altri incontri con i responsabili di strutture non sanitarie, Ufficio Relazioni con
il Pubblico ed Economato, sono state valutate e definite anche le modalità di gestione di esigenze quali la presenza di ministri di culto, di mediatori culturali, le modalità di comunicazione delle informazioni
per parenti e organi di informazione, di rifornimento di generi di conforto e dell’accesso in ospedale.
RISULTATI
È stato costruito un diagramma di flusso (flow-chart) che riporta tutte le attività necessarie per rendere operativo il PEIMAF, sono state costruite le check list e definiti i protocolli operativi per le diverse
funzioni coinvolte nella realizzazione del piano. La flow-chart viene attivata secondo un meccanismo
“a cascata” dal medico di guardia in Pronto Soccorso di Rianimazione che riceve l’allarme. Sono stati identificati e definiti nella loro composizione i 4 SEM, sono indicate la localizzazione e la composizione dei “lotti catastrofi” che costituiscono il materiale farmaceutico necessario per rendere operativi i posti letto di rianimazione e permettere alle camere operatorie di funzionare regolarmente. Sono
stati inoltre definiti i lotti antidoti necessari in caso di incidenti NBCR (Nucleare Batteriologico Chimico Radiologico). Per la gestione del rifornimento di sangue è stato predisposto dalla Banca del Sangue, struttura interna all’ospedale che gestisce donazioni e assegnazione delle unità di sangue e di
altri emoderivati, uno specifico piano.
CONCLUSIONI
Il PEIMAF rappresenta un valido strumento per affrontare eventuali situazioni di maxi emergenza ma
deve essere mantenuto efficiente con continui aggiornamenti ed esercitazioni; pertanto è indispensabile la presenza di una struttura centrale che coordini tutte le componenti sanitarie coinvolte fungendo da riferimento per varie le funzioni: questa struttura risulta essere coerentemente inserita nel dipartimento della Direzione Sanitaria.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
“BENESSERE ORGANIZZATIVO”: LA PERCEZIONE DEGLI OPERATORI
S. Soldi1, R. Mosso1, I.M. Raciti1, M.C. Azzolina2, M. Rapellino1, R. Arione2, O. Davini3
1S.C.
Qualità e Risk Management Ospedaliero, ASO San Giovanni Battista di Torino;
Direzione Sanitaria P.O. Molinette, ASO San Giovanni Battista di Torino;
3Direttore Sanitario ASO San Giovanni Battista di Torino
2S.C.
INTRODUZIONE
Nel corso del mese di novembre 2005 è stata costituita, con Delibera del Direttore Generale, una Commissione per il miglioramento della qualità percepita dal cliente interno ed esterno. Questa Commissione è costituita da Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero Molinette e San Giovanni Antica Sede e dal personale afferente alle Strutture Complesse Qualità e Risk Management Ospedaliero e Ufficio Relazioni con il Pubblico. Obiettivi della Commissione sono la promozione, la diffusione e lo sviluppo di metodi di rilevazione sistematica della qualità percepita basati sull’ascolto e sulla partecipazione, per progettare sistemi di erogazione dei servizi tarati sui bisogni effettivi.
È dimostrato che un clima organizzativo favorevole presenta ricadute positive non solo nei confronti del
personale, ma soprattutto nei confronti dell’utenza: numerosi studi pongono infatti l’accento sulla necessità di attuare politiche organizzative e gestionali di prevenzione al disagio occupazionale e di promozione del benessere come un fattore preventivo del “rischio di errore” a causa dello scadere di capacità come la motivazione, l’attenzione o la concentrazione. Uno dei progetti della suddetta Commissione riguarda il “Benessere organizzativo”: la necessità di approfondire il livello di qualità percepita del
paziente si accompagna infatti ad una valutazione della qualità del clima organizzativo percepita dagli
operatori. In questo progetto sono stati coinvolti dalla Commissione la Struttura Complessa Medicina
del Lavoro, uno psicologo aziendale ed è stata attivata una collaborazione con la Facoltà di Psicologia.
OBIETTIVO
– Rilevare, all’interno dell’Azienda le situazioni in cui si avverte tra gli operatori maggiore o minore benessere organizzativo (eventuale presenza di burnout e disturbi psicosomatici e soddisfazione per
il proprio lavoro da un lato, valutazione del clima in rapporto a diverse dimensioni dell’organizzazione dall’altro).
– Indagare gli antecedenti organizzativi di benessere e malessere, procedendo con una mappatura
della realtà aziendale.
METODI
È stato elaborato un questionario anonimo, testato dalla Facoltà di Psicologia e successivamente somministrato tra gli operatori della nostra Azienda da parte di ricercatori della Facoltà stessa. Il questionario, strumento di autovalutazione del livello di benessere, è stato già somministrato in altre realtà
socio sanitarie cittadine e permette di approfondire ambiti personali, professionali e dell’organizzazione dal punto di vista dei dipendenti, quale utile strumento per far emergere specifici ambiti in cui attuare eventuali manovre correttive. Nel mese di giugno 2006 è iniziata la somministrazione al personale del Dipartimento di Direzione Sanitaria e nell’ultimo trimestre del 2006 sono stati coinvolti altri tre
(3) Dipartimenti assistenziali, per un totale di circa mille (1000) operatori.
RISULTATI E CONCLUSIONI
I risultati del questionario sono condivisi con il personale attraverso una restituzione sia in forma estesa nel corso di incontri allargati, sia in forma mirata all’interno di focus group, mantenendo e garantendo l’anonimato del singolo; la riflessione tra gli operatori faciliterà la scelta di strategie di miglioramento attuabili alla luce delle risorse e delle proposte suggerite dagli attori stessi, proprio in virtù del
fatto che questo progetto può essere individuato come un progetto-intervento.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
ISTITUZIONE DI UNA COMMISSIONE AZIENDALE
DI HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT
PRESSO L’ASO SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
D. Minniti, S. Barbaro, G. Zampirolo, S. Scipioni, L. Borsarelli, O. Davini
Direzione Sanitaria – ASO San Giovanni Battista di Torino
Il Piano di riqualificazione dell’assistenza e riequilibrio economico-finanziario a breve termine (20062007) ha evidenziato la necessità che l’Azienda si doti di un nucleo di valutazione delle tecnologie (Technology Assessment), impiegando competenze tecniche e professionali, che intervenga con parere
motivato su tutte le proposte di acquisizione onde evitare l’introduzione di tecnologie il cui impiego
sia sprovvisto di sufficiente evidenza scientifica o rappresenti una duplicazione di attrezzature già esistenti ma non pienamente utilizzate e che allo stesso gruppo venga attribuito il ruolo di vigilare, in collaborazione con i professionisti coinvolti, sull’uso appropriato, anche in relazione al rapporto costobeneficio, delle tecnologie disponibili.
La S.C. Igiene e Sicurezza, con deliberazione n. 6/3/75/2007 dell’11 gennaio 2007, è stata incaricata
del coordinamento delle Commissioni Aziendali (Metodologica e Tecnica) dell’Health Technology Assessment, per la valutazione dei vantaggi, delle priorità di acquisto e dell’impatto economico-organizzativo di tecnologie sanitarie in ambito aziendale, mediante un approccio multidisciplinare.
IN PARTICOLARE SONO STATE DEFINITE LE SEGUENTI FUNZIONI:
– Convocazione della Commissione Metodologica e Tecnica;
– convocazione di eventuali figure professionali aggiuntive per la valutazione di singole proposte;
– raccolta di dati elaborati dalle SS.CC. Farmacia, Fisica Sanitaria, Ingegneria Clinica e Provveditorato;
– raccolta delle richieste di tecnologie sanitarie provenienti dalle SS.CC. aziendali da sottoporre a valutazione tecnica;
– convocazione dei Direttori di Dipartimento, Direttori di Struttura Complessa, per acquisire elementi utili alla valutazione;
– realizzazione di report di HTA su specifiche tecnologie biomediche, individuando una procedura per
la diffusione all’interno dell’Azienda;
– verbalizzazione delle riunioni della Commissione Metodologica e Tecnica;
– trasmissione dei documenti di valutazione agli utilizzatori.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: ESEMPI PRATICI
V. Risoli, M.A. Vantaggiato, A. Benvenuto
Obiettivo delle organizzazioni sanitarie è rispondere ai bisogni di salute della popolazione fornendo
cure di qualità, appropriate e sicure; in questo senso le istituzioni sanitarie hanno il dovere di fornire
a tutte le parti interessate, ed ai propri utenti in particolare, la massima protezione possibile dai danni conseguenti ad errori umani e di sistema.
La complessità organizzativa delle istituzioni sanitarie ed il volume delle prestazioni erogate rendono
la pratica assistenziale un’attività esposta ad un gran numero di errori, spesso attribuibili solo in parte a carenza di conoscenze o competenze professionali degli operatori.
Da ciò nasce il Clinical Risk Management è definibile come un approccio al miglioramento della qualità delle cure dedicato all’identificazione delle circostanze che mettono il paziente a rischio di danno
e al controllo di queste circostanze.
La gestione del rischio clinico deve essere inteso come un processo sistematico di identificazione,
valutazione e trattamento dei rischi, sia attuali che potenziali, con l’obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti, migliorare gli outcome ed indirettamente ridurre i costi, riducendo gli eventi avversi
prevenibili.
Le organizzazioni sanitarie hanno voluto incentivare programmi per promuovere e migliorare la sicurezza del paziente istituendo Unità di Gestione del Rischio multidisciplinari in cui il ruolo di coordinamento è svolto dal risk manager che ha il difficile compito di prevenire, controllare e neutralizzare i rischi, che sono vere e proprie minacce per il paziente, gli operatori ed il patrimonio aziendale. hanno
introdotto
Le unità di Rischio clinico oltre ad elaborare le relazioni difensive in caso di contenzioso devono individuare le azioni correttive da intraprendere in caso di eventi sentinella o con approccio pro-attivo valutare preventivamente le azioni pericolose e apportare le modifiche necessarie affinché non si verifichino eventi avversi.
Si presentano nel poster tre situazioni differenti di gestione del rischio attuati nell’Azienda Ospedaliera di Cosenzale organizzazioni sanitarie hanno voluto incentivare programmi per promuovere e migliorare la sicurezza del paziente istituendo Unità di Gestione del Rischio multidisciplinari in cui il ruolo di
coordinamento è svolto dal risk manager che ha il difficile compito di prevenire, controllare e neutralizzare i rischi, senza abbatterli, perché ciò non è possibile, rischi che sono vere e proprie minacce per
il paziente, gli operatori ed il patrimonio aziendale: nella prima si attua una difesa in un caso di contenzioso, nella seconda in un evento sentinella si apportano delle modifiche organizzative e comportamentali per evitare il nuovo verificarsi, nella terza si modifica l’organizzazione della consegna dei risultati degli esami istologici essendosi verificati dei casi di mancata comunicazione del referto.
In tutti e tre i casi in esame vi è una gestione condivisa delle problematiche che vengono esaminate
con un approccio multidisciplinare e risolte con soluzioni che nascono dagli operatori coinvolti, che
attivamente propongono modelli organizzativi e gestionali diversi per evitare errori.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
VERIFICA DELL’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI
IN UNA AZIENDA OSPEDALIERA
A. Benvenuto, M.A. Vantaggiato, V. Risoli
Direzione Sanitaria di Presidio – Azienda Ospedaliera di Cosenza
INTRODUZIONE
La necessità di razionalizzare l’utilizzo delle risorse spinge sempre di più le Aziende Sanitarie e Ospedaliere ad effettuare prestazioni appropriate per evitare inutili sprechi. In linea con tale principio la Giunta Regionale della Calabria ha emanato direttive con cui obbliga le Aziende ad effettuare attività di
monitoraggio e controllo delle prestazioni rese in regime di D.H. e dei DRG sentinella, al fine di valutare l’appropriatezza.
L’azienda Ospedaliera di Cosenza conseguentemente ha deliberato l’istituzione di un Nucleo per la
verifica dell’appropriatezza, in staff alla Direzione Generale, coordinato dal Direttore Sanitario di Azienda con lo scopo di effettuare i controlli stabiliti dalla direttiva regionale.
CONTENUTI
È stata implementata e poi adottata una scheda di valutazione della qualità della compilazione della
cartella clinica, propedeutica all’applicazione del PRUO per la valutazione dell’appropriatezza.
Lo strumento “PRUO” è stato adattato alle esigenze locali che erano quelle di verificare la giornata di
ammissione ed un numero di giornate di degenza standard, non essendo obiettivo dello studio verificare l’appropriatezza della degenza.
Sono stati esaminati tutti i DRG sentinella riscontarti in tutte le Unità Operative in un trimestre (1 luglio 2006-30 settembre 2006).
L’esecuzione di tale monitoraggio ha permesso di evidenziare carenze nella compilazione della cartella clinica; scarsa chiarezza e leggibilità della documentazione sanitaria, in particolare per quanto attiene i consensi informati e l’autorizzazione al trattamento dei dati; mancanza di firma leggibile e numero di matricola su buona parte dei referti.
Si è evidenziata inoltre la necessità di istituire un format unico di cartella clinica e di adottare in tutte
le Unità Operative la cartella infermieristica ed il foglio unico di terapia.
CONCLUSIONI
I risultati ben riassunti nel poster evidenziano una quota di inappropriatezza non rilevante nel Presidio principale dell’Azienda sede di DEA di 2° livello, mentre risultano più rilevanti come numero i ricoveri inappropriati negli altri 2 Presidi dell’Azienda con complessità minore.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
RAGGIUNGERE E MANTENERE STANDARDS DI QUALITÀ NEL SERVIZIO
DI SANIFICAZIONE IN OUTSOURCING:L’ESPERIENZA DEI CONTROLLI
INFORMATIZZATI PRESSO L’ULSS N° 15 ALTA PADOVANA
S. Marconato*, N. Ianiri**, P. Paolin***, C. Berti*
*Medico Direzione Medica di Presidio
**Responsabile Logistica Generale
*** AFD Addetta al controllo delle Infezioni Ospedaliere, Direzione Medica di Presidio
INTRODUZIONE
La componente igienistica ha ricoperto da sempre per la Direzione Medica (DM) un ruolo di notevole
importanza. Gli obiettivi nel creare un ambiente “ salutare” sono di:
– fornire sia agli utenti che agli operatori un ambiente sicuro al fine di prevenire l’insorgenza delle infezioni ospedaliere,
– salvaguardare e migliorare il confort alberghiero dell’utente.
Ne deriva che, sebbene un servizio di pulizie venga affidato all’esterno, i compiti di controllo e vigilanza rimangono in capo all’Azienda Sanitaria.
CONTENUTI
L’Unità Operativa Logistica Generale(UOLG), assieme alle DM dei due Presidi Ospedalieri dell’Azienda ULSS n°15 hanno creato un gruppo di lavoro pluriprofessionale per effettuare i controlli di risultato sulla qualità del servizio di pulizia.
Tale gruppo, composto da un rappresentante per ciascuno dei tre servizi interessati, (UOLG, DM, ditta appaltatrice), ha il compito di misurare la qualità del servizio di pulizia attraverso i controlli di risultato effettuati ogni due settimane sulle aree ad alto e medio rischio con immediata applicazione del
meccanismo sanzionatorio qualora la soglia di accettabilità della qualità del servizio risulti inferiore agli
standards prestabiliti nel capitolato speciale.
Tale monitoraggio è stato preceduto da un intenso lavoro nato spontaneamente dai Caposala delle
singole UU.OO. che ha portato alla elaborazione di un protocollo per il controllo delle non conformità in grado di monitorare quotidianamente il servizio di pulizia. Questo protocollo contiene la definizione di criteri e indicatori per misurare il livello delle pulizie nelle UU.OO, definiti sulla base di modelli di sanificazione ospedaliera approvati da linee guida nazionali, che costituiscono standard di riferimento attendibili. Tutto ciò avviene mediante l’ausilio di un computer palmare in cui è presente una
scheda informatizzata di tutti i locali valutati e riportati nel capitolato d’appalto. Tale strumento informatico funge sia come test di autovalutazione da parte della ditta appaltatrice sia di verifica esterna
per l’Azienda Sanitaria.
Nel programma informatico sono stati precedentemente inseriti i livelli di qualità attesi di pulizia dei
singoli elementi controllati (scala di valori), assegnato un valore (0 sporco, 1 pulito) e stabilito una soglia di accettabilità del livello di pulizia, che per i locali ad alto rischio è dello 0,95 e per i locali a medio rischio dello 0,75. Trovare in un locale ad alto rischio anche un solo elemento non conforme può
far scattare la sanzione a carico della ditta appaltatrice (vedi Tabella 1).
Da maggio 2006 ad oggi sono state compiute 55 ispezioni su un totale di 301 locali controllati, seguiti dai relativi verbali di verifica e assegnate 15 penalità (5%) (vedi Figura 1).
Al di fuori dei controlli sopra descritti, i Caposala collaborano costantemente nel segnalare telefonicamente alla ditta appaltatrice le non conformità con il conseguente ripristino da 2 alle 24 ore successive in base alla tipologia dell’area interessata.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
TABELLA 1 • Esempio Ispezione
Data
Ospedale
Reparto
Tipo Locale
Ident.Locale
Ispettore
LQA*
27/10/2006
27/10/2006
27/10/2006
27/10/2006
27/10/2006
27/10/2006
27/10/2006
27/10/2006
Cittadella
Cittadella
Cittadella
Cittadella
Cittadella
Cittadella
Cittadella
Cittadella
Radiologia
Radiologia
Radiologia
Rianimazione
Rianimazione
Ortopedia
Ortopedia
Ortopedia
Ser. Igienico
Ser. Igienico
Diagnostica
Degenza
Ser. Igienico
Ambulatorio
Degenza
Ser. Igienico
Wc pubblico
Wc pubblico
canera
Stanza 2
Wc 2
Infermieristico
Stanze 17/18
Wc st 15/16
Sq. Isp
Sq. Isp
Sq. Isp
Sq. Isp
Sq. Isp
Sq. Isp
Sq. Isp
Sq. Isp
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
LQR** Penale
0,78
0,95
0,71
0,95
1
0,92
0,9
1
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
* livello qualità atteso; **livello qualità riscontrato.
FIGURA 1
CONCLUSIONI
L’esperienza del controllo congiunto tra Azienda Sanitaria e ditta appaltatrice ha dato consistenti risultati in termini di miglioramento della collaborazione, sinergia nella risoluzione dei problemi e rapidità nell’adeguamento delle problematiche riscontrate.
L’informatizzazione di tale procedura ha determinato una maggiore standardizzazione della valutazione e una celerità nella trasmissione dei dati e conseguente adeguamento.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
APPROPRIATEZZA CLINICA E APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
AD UN PUNTO D’INCONTRO: IL DAY SURGERY CENTRALIZZATO
C. Berti, S. Marconato
Medico Direzione Medica di presidio
INTRODUZIONE
Il punto d’incontro tra appropriatezza clinica ed appropriatezza organizzativa, cioè dare la prestazione più idonea a risolvere il problema di salute del paziente utilizzando il livello assistenziale corretto,
diventa l’obiettivo prioritario dei servizi sanitari. Per raggiungerlo servono fondamentali componenti quali l’impostazione di un mirato percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale, un’organizzazione
stabile ma sufficientemente flessibile rispetto ai bisogni del paziente, un coinvolgimento e un’informazione allo stesso paziente che lo portino a sentirsi protagonista della propria cura.
CONTENUTI
Il Day Surgery del Presidio Ospedaliero di Cittadella ULSS 15 Alta Padovana, attraverso la creazione di un servizio centralizzato coordinato dalla Direzione Medica compie una serie di servizi al fine
di perseguire i seguenti obiettivi:
– migliorare il servizio all’utente attraverso una struttura specifica e specializzata che rende unico il
percorso del paziente dal momento dell’indicazione all’intervento alla conclusione dell’iter post-chirurgico
– razionalizzare l’assistenza ai pazienti di Day Surgery utilizzando personale preparato a tale scopo
– ridurre i ricoveri ordinari per determinate patologie chirurgiche
– elaborare percorsi clinici appropriati e creare conseguenti comportamenti assistenziali adeguati
– snellire le procedure amministrative con la creazione di percorsi dedicati
Questa Unità Operativa è coordinata dalla Direzione Medica di Presidio che ha compiti di indirizzo strategico, di collegamento tra le unità operative e le diverse figure professionali, inoltre di verifica delle
attività svolte. Tale servizio prevedeva inizialmente (marzo 2004), le specialità di Chirurgia Generale,
Chirurgia Vascolare e Urologia e, successivamente, nel 2006 incorporava Ginecologia e Ortopedia,
realizzando più di 10 mila accessi. Le complicanze (tipo infezione, ematomi e dolore del sito chirurgico) riscontrate nei pazienti trattati dal 2004 ad oggi sono in un numero trascurabile; ciò conferma che
la selezione dei pazienti che arrivano all’intervento avviene in modo appropriato.
Sono riportate le attività per ogni singola specialità presente in Day Surgery, oltre ad un grafico che
esplicita visivamente il trend dell’attività operativa.
TABELLA 1 Dati attività
Reparti
Ch. Vascolare
Ch. Generale
Ostet./Gin.
Ortopedia
Urologia
Cicli
2004
Giornate
Cicli
2005
Giornate
218 599
335 1219
193 592
483 1840
391
405
909
968
Cicli
2006
Giornate
170 539
490 1810
363 722
142 367
440 954
* La riduzione è dovuta al passaggio della safenectomia in regime ambulatoriale
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2007 (I TRIM)
Cicli Giornate
12*
202
146
181
156
20
547
236
438
295
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
Nel periodo ottobre 2006-marzo 2007 è stato distribuito un questionario ai pazienti per valutare il gradimento sulla qualità del servizio offerto che ha messo in evidenza non solo una grande collaborazione da parte del paziente (su 230 questionari distribuiti 218 hanno risposto) ma anche una elevata soddisfazione sia del servizio ricevuto sia delle informazioni avute da tutte le figure professionali. Il valore aggiunto ottenuto con il day surgery è prevalentemente su due fronti:
– la presa in carico del paziente: dal momento della visita ambulatoriale, il paziente viene guidato e
informato del suo percorso assistenziale dal personale del Day Surgery
– un unico riferimento logistico: il servizio diventa per il paziente l’appoggio per qualsiasi problema
emerga in tutto il suo iter di cura.
CONCLUSIONE
Nell’ottica emergente della deospedalizzazione, ma tenendo sempre presente la necessità di dare un’assistenza appropriata, riteniamo che il Day Surgery Centralizzato possa assumere sempre più la funzione di battistrada per la gestione di pazienti al di fuori del ricovero ordinario, potendosi candidare
anche alla futura gestione di percorsi ambulatoriali di Day Service sulla base del principio della presa
in carico.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
LA CONTINUITÀ DI CURA CON IL TERRITORIO INIZIA IN OSPEDALE:
LA REVISIONE DI PROCESSO DEL SERVIZIO SOCIALE DELL’IRCCS
ISTITUTO CLINICO HUMANITAS
S. Boncinelli, C. Oggioni, B. Longo, M. Lagioia, P. Campanati, N. Silvestri
Direzione Medico Sanitaria, IRCCS Istituto Clinico Humanitas
INTRODUZIONE
L’IRCCS Istituto Clinico Humanitas (ICH) è un policlinico privato accreditato con 525 posti letto a contratto SSN. È caratterizzato da 40 Unità Operative Cliniche (UOC), da 24 sale operatorie e da un EAS
di III livello. La popolazione ricoverata con degenze superiori a 20 giorni, pari al 4% dei ricoveri, assorbe il 22% delle giornate di degenza complessive.
L’attivazione tempestiva del percorso di assistenza post-acuzie, sia domiciliare che residenziale, in un’ottica di integrazione dell’assistenza e continuità delle cure con il territorio, permette di garantire ai pazienti il livello di prestazioni appropriato ai loro specifici bisogni e migliora l’appropriatezza nella gestione della risorsa posto letto.
All’Assistente Sociale, già operante presso ICH, è stata affiancata una nuova risorsa di formazione amministrativa, a costituire il primo nucleo di riorganizzazione del Servizio per la continuità delle cure, per
rendere tale servizio più efficiente nella gestione del processo di pianificazione della dimissione di quei
pazienti che non esauriscono i bisogni clinici e assistenziali all’interno del ricovero per acuti.
CONTENUTI
È stata effettuata un’analisi di processo delle modalità operative adottate dall’Assistente Sociale nella gestione delle dimissioni difficili, con particolare attenzione a:
– identificazione della popolazione da monitorare e prendere in carico;
– modalità di interfaccia comunicativa tra assistente sociale e sanitari e funzioni interne all’ospedale;
– modalità di interfaccia comunicativa con servizi e strutture territoriali;
– tracciabilità dei processi operativi svolti;
– disponibilità di indicatori di monitoraggio delle attività in termini di processo ed esito.
Per ciascuna fase di attività (segnalazione, prima valutazione, presa in carico, colloqui con pazienti e
familiari, identificazione delle soluzioni più idonee ai bisogni dei pazienti, attivazione delle soluzioni),
sono state individuate le criticità e le azioni di miglioramento, nonché gli strumenti necessari per ottimizzare il servizio.
Il primo strumento introdotto è stato una scheda di segnalazione formulata ad hoc, da compilarsi a
cura dei sanitari entro i primi tre giorni di ricovero, per attivare il servizio sui casi di potenziale interesse. L’identificazione di tali casi verrà agevolata inserendo nella scheda gli elementi che progressivamente emergono dall’analisi delle caratteristiche della popolazione lungodegente con difficoltà alla dimissione, afferita alla struttura dal gennaio 2005 al maggio 2007. La scheda è in sperimentazione su
supporto cartaceo e, terminata la fase pilota, verrà informatizzata.
CONCLUSIONI
La riorganizzazione del servizio è stata strutturata alla luce dell’analisi di processo ed è in via di implementazione. Gli indicatori di processo ed esito individuati ci permetteranno di valutare l’efficienza
del servizio e l’impatto in termini di supporto ai pazienti e alle famiglie, nonché la riduzione delle giornate di permanenza in Ospedale dei pazienti in attesa della disponibilità di servizi/strutture più appropriate per i bisogni clinico-assistenziali espressi.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’APPROPRIATEZZA NELLA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA:
UN MODELLO PER LA VERIFICA DEI REQUISITI DI QUALITÀ
M. Bosio, P. Goretti, E. Cristofori, L. Chiappa, P. Monti, G. Barbaglio,
A. Zoli, P. Caltagirone
Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”
INTRODUZIONE
La cartella clinica è uno strumento principale nella gestione del paziente ricoverato ed adempie a numerose funzioni (epidemiologiche, medico legali e di cura appunto del paziente) per l’assolvimento
delle quali è necessario che vengano garantiti specifici standard di qualità che devono essere opportunamente e costantemente monitorati.
CONTENUTI
L’obiettivo è quello di valutare il rispetto dei principi fondamentali su cui si fonda la nuova cartella clinica aziendale orientata per problemi. Inoltre viene verificato che siano garantite l’identificazione e la
rintracciabilità di tutte le attività rilevanti che hanno interessato il paziente durante l’episodio di ricovero, l’intelligibilità del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale in modo da renderlo evidente e comprensibile a tutti i professionisti sanitari coinvolti nel processo di cura anche al fine di facilitare l’integrazione multiprofessionale, l’appropriatezza del ricovero e delle prestazioni erogate nel corso dello stesso, la continuità terapeutica e assistenziale sia durante il ricovero sia in fase di dimissione del paziente.Nel
settembre 2004 è stato implementato in tutte le strutture di degenza ordinaria dell’azienda il nuovo modello standard di cartella clinica, dopo le opportune personalizzazioni; nel marzo 2005 prendono avvio
gli audit interni per verificare il corretto utilizzo della nuova cartella clinica su un campione di cartelle
pari al 2% dei pazienti dimessi; tra quelle chiuse e archiviate, relativa al mese di gennaio 2006. Le verifiche sono strutturate in tre fasi successive (A, B e C) per ciascuna delle quali viene utilizzata la corrispondente griglia contenente i requisiti da testare. Nella prima fase (LIVELLO A) condotta dal personale amministrativo della Direzione Medica di Presidio, sono verificati 55 requisiti di carattere formale/amministrativo (es. completezza, rintracciabilità e leggibilità); nella seconda fase (LIVELLO B) un gruppo
di audit multidisciplinare, costituito da componenti della Direzione Medica di presidio, dalla Qualità, dal
SITRA (servizi infermieristici e tecnici, da clinici esperti di settore e dal personale dei reparti oggetto di
valutazione) attraverso la valutazione di 30 requisiti valuta la corretta applicazione del modello e dei
principi su cui si fonda. Infine nella terza fase (LIVELLO C) partita a maggio 2007 i professionisti di reparto verificano 2 cartelle cliniche al mese valutando l’appropriatezza di ciò che è stato fatto nel corso
del ricovero entrando in merito alle scelte effettuate dal professionista (autovalutazione). In totale nelle
prime due fasi sono state esaminate 287 cartelle (pari a circa il 2% dei ricoveri) con le check list A e B.
Le verifiche di terza fase (autovalutazione) sugli aspetti più prettamente professionali sono ancora in
corso. In totale sono stati interessati 7 Dipartimenti Sanitari per un totale di 35 Strutture di degenza
esaminate. In totale sono state impiegate 25 giornate coinvolgendo circa 130 persone. I requisiti indagati in totale con la griglia di valutazione completa (integrazione delle 3 check list, A, B e C) sono 93.
CONCLUSIONE
Produrre cartelle cliniche di qualità, ossia con determinati requisiti di completezza, leggibilità e rintracciabilità, è un dovere che le strutture ospedaliere hanno nei confronti della tutela della salute e in generale dei diritti del cittadini. Diventano pertanto fondamentali momenti di verifica della cartella clinica che vadano al di là della semplice sperimentazione ma che diventino strumento routinario e sistematico nella gestione del percorso di cura e assistenza del paziente.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
SPERIMENTAZIONE RINTRACCIABILITÀ
NELLA CENTRALE DI STERILIZZAZIONE DELLE SALE OPERATORIE
DI CHIRURGIA GENERALE E D’URGENZA
DEL PRESIDIO OSPEDALIERO SMN ASL 10 FIRENZE
A. Poli*, C. Cairo1, S. Cardini2, D. Manetti3, A. Rasol4, S. Giannozzi4, I. Ruffino5, F. Mandò5
*Coord. Az. Igiene e Infezioni Ospedaliere ASL 10 Firenze, P.O. “S.M. Nuova”, Firenze;
1 Refer. Az. Igiene e Infezioni Ospedaliere ASL 10 Firenze P.O. “S.M. Nuova”, Firenze;
2 Dir. II LIV. Resp.le U.O. Chirurgia e Comparto Operatorio P.O. “S.M. Nuova”, Firenze;
3Direzione Sanitaria P.O. “S.M. Nuova”, Firenze);
4Comparto Operatorio, Azienda Sanitaria di Firenze, P.O. “S.M. Nuova”, Firenze;
5Farmacia P.O. “S.M. Nuova”, Firenze
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni sono stati introdotti strumenti per la chirurgia mini-invasiva: laparascopia, endoscopia, sonde e cateteri di vario tipo la cui caratteristica di base è quella di avere un lume interno (oggetti cavi). Le attuali metodiche utilizzate per la sterilizzazione a vapore (test di Bowie Dick, indicatori/integratori chimici e biologici) non sono in grado di monitorare in modo sufficiente almeno tre parametri importanti della sterilizzazione a vapore: 1) possibilità di rilevare bolle d’aria di dimensioni inferiori
a 200 ml; 2) sterilizzazione degli oggetti cavi; 3) qualità del vapore. Diventa necessaria una procedura di validazione in conformità alle norme EN-ISO 900X ed EN 550-554.
OBIETTIVO
Introduzione di un sistema di rintracciabilità del materiale sterilizzato per la sicurezza dei pazienti degli operatori.
METODI E STRUMENTI
La procedura di rintracciabilità è stata applicata esclusivamente al materiale autoclavabile in uso presso le sale operatorie(Es.: Containers Ferri chirurgici, Ferri in busta e etc.). Durante il mese di sperimentazione sono stati effettuati n° 22 Cicli Test Bowie-Dick n° 71 cicli di sterilizzazione (sono stati esclusi dalla sperimentazione tutti i cicli di sterilizzazione effettuati con il materiale non incluso nella sperimentazione) Bach Control.
RISULTATI
Dei 22 Cicli Test BD effettuati non ci sono state difformità di risultato tra il pacco BD Test. Standard
e il GKE BD Test a sei sezioni. Dalle “Schede di Registrazione e Documentazione della Sterilizzazione Giornaliera” è stato possibile estrapolare numerosi dati, incrociando i quali è stato possibile ottenere informazioni molto utili: n° di Cicli con Bach Control Test GKE valido con ciclo autoclave valido,
n° di Cicli con Bach Control Test GKE non valido con ciclo autoclave valido rapporto al numero totale, n° di Cicli con Bach Control Test GKE non valido con ciclo autoclave Abortito rapporto al numero
totale. Il numero di cicli di sterilizzazione in cui il Bach Control Test GKE risultava valido con ciclo autoclave valido sono stati 59 pari all’83% dei cicli totali. Il numero di cicli di sterilizzazione in cui il Bach
Control Test GKE risultava non valido con ciclo autoclave valido sono stati 9 pari al 12,7% dei cicli
totali, mentre il numero di cicli di sterilizzazione in cui il Bach Control Test GKE risultava non valido
con ciclo autoclave abortito sono stati 3 pari al 4% dei cicli totali
CONCLUSIONI
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’introduzione del nuovo sistema di rintracciabilità è stata accolta in modo positivo dall’intera équipe
di Sala Operatoria, e ha trovato tutti concordi nel giudizio rispetto all’aumento della sicurezza del processo di sterilizzazione. Inoltre l’utilizzo di etichette riportanti dati significativi (data sterilizzazione, data scadenza e etc) è risultato efficace al fine di un maggiore e più rapido controllo del materiale sterilizzato ed in particolare nell’identificazione del materiale scaduto. L’utilizzo dell’etichette ha anche
permesso di eliminare l’improprio utilizzo di penne e pennarelli per registrare i dati sul materiale da
sterilizzare. L’introduzione della “Scheda di registrazione e Documentazione della sterilizzazione giornaliera e in generale l’introduzione del concetto di rintracciabilità ha portato una maggiore sensibilità
ed attenzione da parte degli operatori nel processo di sterilizzazione.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
DAL SINTOMO AL SEGNO
A. Callegaro1, G. Baraghini2, A. Borghi3, P. Torricelli4, P. D’Alimonte4, M. Lugli5, L. Traldi5
Direzione Sanitaria Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Assicurazione Qualità Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Struttura Complessa Medicina 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Servizio Radiologia 1 Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Servizio Ingegneria Clinica Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
INTRODUZIONE La gestione delle apparecchiature biomediche è caratterizzata da una forte interfunzionalità e richiede specifiche professionalità. È compito della Direzione aziendale definire le responsabilità degli operatori, le funzioni dei professionisti ed i modelli organizzativi che coinvolgono le
diverse competenze nello svolgimento delle attività assistenziali (ASR Emilia Romagna 2004). Nel corso del 2003 l’Azienda Ospedaliera di Modena ha optato per l’acquisto di 4 ecografi di livello medio
(costo unitario attualizzato € 50.000) da collocare in alcune strutture di specialità medica, in modo
“decentrato” rispetto all’area di diagnostica radiologica convenzionale “centralizzata”. All’inizio del 2007,
a seguito della richiesta di sostituzione di tali apparecchiature, ci si è attivati per un’analisi gestionale sul campo e confermare, ed eventualmente ampliare, la scelta fatta oppure rivederla.
CONTENUTI Nella logica di un percorso di HHTA (Hospital Health Technology Assessment), che prevede un approccio multidisciplinare per individuare la risposta gestionale più adeguata alle esigenze
cliniche, si è costituito un gruppo di approfondimento sull’utilizzo della diagnostica ecografica in ospedale. Tale gruppo comprende Direzione Sanitaria, Assicurazione Qualità, Ingegneria Clinica, un Dirigente Medico Internista ed un Dirigente Medico Radiologo.
Un modello organizzativo considerato è quello decentrato, con apparecchiature dislocate nei vari reparti per una diagnostica ecografica di 1° livello effettuata direttamente dai clinici. L’insorgenza del
sintomo del paziente viene “avvicinata” al momento della definizione diagnostica che così risulta enfatizzata. È una scelta che si ritiene praticabile in ambito ospedaliero con clinici ad un sufficiente livello di competenza ecografica. Lo specialista radiologo viene sgravato da un’attività di 1° livello, codificata e condivisa in modo esplicito e svolta dai medici clinici, i quali mantengono comunque la possibilità di richiedere prestazioni di livello superiore ai colleghi radiologi.
A questo modello classicamente si contrappone la centralizzazione delle apparecchiature, che presuppone una discontinuità temporale e professionale tra l’insorgenza sintomatologica e la valutazione diagnostico strumentale. La discontinuità è anche di spazio, poiché va previsto lo spostamento di pazienti verso apparecchiature di piccole dimensioni, con costi e disagi oggi difficilmente giustificabili.
Un ulteriore modello elaborato ipotizza una dislocazione delle apparecchiature a livello dipartimentale o per area funzionale, con decentramento degli specialisti radiologi. I radiologi continuano ad afferire ad un’equipe centralizzata ma eseguono gli esami ecografici, programmati o in urgenza, in modo
decentrato. Così la sintomatologia rimane l’aspetto prioritario su cui il clinico si concentra ed il paziente si porta verso una più esatta definizione diagnostica espressa da una competenza specialistica attivabile vicino al reparto di interesse. Vengono ridimensionati i problemi logistici, di formazione
degli operatori ed ottimizzato l’uso degli ecografi.
Sul piano operativo è stata predisposta una scheda di rilevazione delle attività che consente di raccogliere informazioni sui volumi di attività, tempi di esecuzione e criticità in alcuni reparti campione.
CONCLUSIONE Gli autori considerano il lavoro, così come impostato, funzionale al conseguimento
di elementi utili per migliorare la qualità organizzativa da parte del management (raggiungimento degli obiettivi), nel rispetto della qualità professionale (ruolo e competenza dei professionisti) ed a garanzia della qualità percepita che raccoglie le aspettative dei pazienti (Morelli C. 2006).
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’OSSERVAZIONE BREVE IN PEDIATRIA:
L’ESPERIENZA DELLA ZT 3 DI FANO
M. Capalbo, C. Cattò, N. Nardella, A. Ricci
INTRODUZIONE
L’osservazione breve è una attività assistenziale connessa all’attività di Pronto Soccorso Pediatrico
funzionale che ha lo scopo di selezionare i pazienti a media criticità e che presumibilmente possono
risolvere i loro problemi acuti nell’arco di 24-36 ore.
CONTENUTI
La standardizzazione organizzativa di questa nuova forma assistenziale deve tener conto della valenza multidisciplinare garantita dall’attività funzionale di Pronto Soccorso, attività che dovrebbe essere
svolta in primis nell’ambito di un Pronto Soccorso Pediatrico istituzionalizzato ed autonomo. Peraltro,
il documento “linee di indirizzo regionale sull’osservazione breve intensiva” (DGR n° 418 aprile 2006)
asserisce, come sostiene anche il documento ministeriale del gruppo di lavoro su Emergenza – Urgenza Pediatrica (maggio 2005), che l’osservazione breve può essere anche svolta presso strutture
complesse di pediatria di un dipartimento materno – infantile dotato di specifiche competenze mediche e requisiti tecnologico – strutturali (Pronto Soccorso Pediatrico funzionale). Nella ZT 3 di Fano è
in fase di attivazione l’OBI pediatrica e nella prima fase di avvio è stato stipulato un protocollo operativo fra il Pronto Soccorso, l’U.O. di Pediatria e la Direzione Medica di Presidio.
CONCLUSIONE
L’osservazione breve, connessa (presupposto culturale – operativo fondamentale) ad una attività funzionale di Pronto Soccorso nelle Unità Operative di Pediatria ed in essa espletata, ha dimostrato di
completare una fondamentale attività assistenziale del servizio di Pronto Soccorso finalizzata all’azione di filtro a fronte delle molteplici richieste di ricoveri inappropriati di tipo pediatrico e ad una diminuzione dei tempi di ospedalizzazione nelle patologie a moderata criticità.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
PROGETTO DI PSICOLOGIA OSPEDALIERA:
L’ESPERIENZA DELL’ASUR ZT 3 DI FANO
M. Capalbo, C. Cattò, M.C. Contardi, N. Nardella, A. Ricci
INTRODUZIONE
La psicologia ospedaliera è una disciplina in rapida espansione che ha trovato notevole favore tra operatori sanitari e utenti in sempre più numerose realtà ospedaliere, sia in Italia che nel mondo. La sua
efficacia è dovuta alla capacità di integrare l’intervento medico con gli interventi psicologici. L’evoluzione della medicina e della psicologia hanno portato ad una sempre maggiore attenzione della componente soggettiva del paziente, creando le condizioni per una visione più ampia dell’assistenza, a
favore di un’ottica globale e multiprofessionale, in cui la relazione diventa il nodo centrale della cura.
CONTENUTI
L’intervento psicologico, mirato a promuovere il processo di accettazione e di adattamento, favorire
la relazione terapeutica con l’équipe curante, sostenere il paziente sul piano emotivo e promuovere
l’assunzione di responsabilità individuale nel processo decisionale relativo alle terapie ed alla cura,
implica la presenza costante della figura professionale dello psicologo che contribuisce a realizzare
un modello di cura che rivolge maggiore attenzione alle esigenze personali ed emotive del paziente.
Inoltre la consulenza ai familiari offre un sostegno per affrontare il disagio legato alla malattia del congiunto e favorisce la comprensione delle esigenze della cura, con l’obiettivo di migliorare la qualità
complessiva della vita del paziente.
La funzione di psicologia ospedaliera, già attiva dal 2002 presso alcune Unità Operative della Zona
Territoriale 3 di Fano, nell’anno in corso ha subito un processo evolutivo alla luce di un progetto che
si pone l’obiettivo di consolidare e ampliare la rete di psicologia ospedaliera nel Presidio Ospedaliero della ZT 3 di Fano, negli Ospedali di Fano, Fossombrone e Pergola del Presidio Unico della ZT 3 e
di darne continuità e sistematicità con la supervisione di uno psicologo coordinatore.
CONCLUSIONE
Attualmente, grazie alla numerose esperienze di collaborazione tra medici e psicologi che si sono consolidate nelle diverse realtà ospedaliere della Zona Territoriale 3 di Fano, l’intervento psicologico è sempre più diffuso e richiesto ed è parte integrante di una grande varietà di protocolli diagnostici terapeuti e riabilitativi, con particolare riferimento alle UU.OO. di Oncologia, Diabetologia, l’Unità Valutativa
del Progetto Alzheimer, la Dialisi, la Medicina Riabilitativa e la RSA Mondavio.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
PROGETTO VE2CI:
“IL VENETO VERSO I CITTADINI”
C. Dario, A. Capocelli, A. Mola
INTRODUZIONE
L’Azienda ULSS 9 di Treviso sperimenta la gestione del canale di ritorno, attuabile attraverso il “riuso” del progetto di E-Government “TeleMed-Escape”, progetto coordinato dall’Azienda ULSS n. 9 Treviso. L’obiettivo del progetto è di offrire il canale digitale terrestre regionale, per la visualizzazione dei
risultati degli esami, ad un campione di utenti appartenenti alle fasce deboli in regime di assistenza
domiciliare, ’’svantaggiati’’ nell’utilizzo delle nuove tecnologie informatiche quali Internet o impossibilitati a recarsi di persona agli sportelli territoriali.
CONTENUTO
Il progetto Ve2Ci “Il Veneto verso i cittadini”, vincitore al Forum P.A. 2007 del premio PA aperta sezione innovazione tecnologica: utilizzo delle ict per migliorare la fruibilità dei servizi pubblici alla categorie svantaggiate, finanziato dalla Regione Veneto, risponde all’esigenza delle Pubbliche Amministrazioni Locali di individuare nuove opportunità di sinergia tra Informatica e Comunicazione attraverso
l’utilizzo del canale digitale terrestre, per veicolare taluni servizi delle Pubbliche Amministrazioni verso i cittadini. TeleMed-Escape ha sviluppato un sistema completamente digitale di gestione dei referti sanitari, offrendo nuovi canali di distribuzione ai cittadini come l’estrazione via Internet, l’invio al Medico di Medicina Generale, agli sportelli sul territorio, o il recapito al domicilio tramite il Servizio POSTEL. In particolare si sono individuate alcune decine di utenti con problemi di coagulazione che potranno consultare i risultati degli esami urgenti quali il PT (tasso di Protrombina) e il PTT (Tempo di
Tromboplastina parziale) entro poche ore dal prelievo, senza dover accedere al referto che sarà disponibile successivamente. Un decoder per la ricezione del segnale digitale è fornito in comodato d’uso
gratuito. L’utente individuato accederà in regime di sicurezza al servizio. L’utente appartenente alla fasce deboli con urgenza di visionare i risultati degli esami accede al servizio digitale terrestre, identificandosi con un proprio codice: questo, tramite canale di ritorno, è automaticamente inviato al Centro Servizi della Regione del Veneto, il quale richiede i risultati delle analisi al Sistema Informatico di
Laboratorio dell’ULSS 9. Il documento con i risultati degli esami è pronto per la visualizzazione nel
palinsesto regionale. In seguito il referto a validità legale è inviato con servizio Postel. La diretta ed efficiente interazione tra l’utente e il laboratorio dell’Azienda ULSS 9 grazie allo standard DVB-T elimina i tempi di latenza per conoscere i risultati degli esami effettuati qualche ora prima e semplifica il
processo di comunicazione.
CONCLUSIONE
I risultati conseguiti sono: implementazione di un sistema efficiente di distribuzione digitale alle categorie svantaggiate “informaticamente”, ottimizzando l’interattività tra il paziente e l’Azienda Sanitaria
tramite il canale di ritorno; la realizzazione di un palinsesto televisivo da trasmettere sulla DTT attraverso lo sviluppo di un contenitore informativo regionale sulla base delle esperienze già maturate con
il televideo e con i sistemi di video-informazione tradizionali; la sperimentazione dei palinsesti televisivi mediante il sistema di collaborazione tra Centro Servizi e imprese televisive. Il progetto parteciperà al bando europeo con altri due stati membri, quali la Spagna e la Romania, per lo sviluppo di
nuove tecnologie, nuovi prodotti e per favorire la coordinazione scientifica.
187
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
PROGETTO VET-ESCAPE:
GESTIONE INFORMATICA DEL PASSAPORTO BOVINO
C. Dario, A. Capocelli, P. Camerotto
INTRODUZIONE
L’Azienda ULSS n. 9 di Treviso nel 2005 ha iniziato la sperimentazione sul territorio di un sistema informatico in grado di gestire tutte le informazioni relative a nascite, acquisti, cessazioni e movimentazioni dei bovini, direttamente con accesso al nodo regionale garantendo una maggior tempistica nell’aggiornamento dei dati e responsabilizzazione degli utenti. Il progetto offre un sistema digitale di gestione dei documenti bovini, per ottimizzare il flusso informativo grazie all’applicazione della firma digitale. Quest’ultima, sviluppata nei progetti “ESCAPE” coordinati dall’Azienda ULSS n. 9 Treviso, vincitore al Forum P.A. 2003 Sanità, ottimizza l’efficacia e l’efficienza della comunicazione, interoperabilità e interscambio tra il Servizio Veterinario dell’ULSS 9 di Treviso, la Banca Dati Regionale e Nazionale, e gli allevatori.
CONTENUTO
L’obbiettivo del progetto è stato quello di creare un sistema informatico di gestione del documento,
in grado di permettere a tutti gli attori partecipanti al processo, quali allevatori e veterinari, di gestire
tutte le informazioni relative alle movimentazioni bovine, direttamente con accesso al nodo regionale,
garantendo una maggior tempistica nell’aggiornamento dei dati e responsabilizzazione degli utenti. I
dati vengono inviati ed inseriti automaticamente nella Banca Dati Regionale a partire dalla generazione della cedola identificativa del bovino ed in sequenza nella Banca Dati Nazionale. Il progetto coinvolge il Servizio Veterinario dell’Azienda Sanitaria ULSS 9 e i detentori di allevamenti bovini. La trasmissione dei dati anagrafici e di movimentazione dei bovini, in tempo reale e in modalità sicura, da
parte dell’allevatore al sistema informatico dell’Azienda ULSS 9 di Treviso permette l’approvazione e
la firma digitale del documento da parte del Servizio Veterinario. Con la gestione digitale dei documenti veterinari nel progetto Vet-ESCAPE, l’allevatore autenticandosi con la propria smart card accede alla Banca dati Regionale e compila il modulo di movimentazione dei propri capi, documento essenziale per il rilascio del passaporto bovino. In seguito, il Servizio Veterinario firma digitalmente i passaporti tramite l’accesso alla Banca Dati Regionale; l’allevatore stampa in modo autonomo il documento a validità legale senza allontanarsi dal proprio allevamento.
CONCLUSIONE
La gestione digitale del passaporto bovino vuole risolvere alcuni problemi presenti nella gestione cartacea: infatti, spesso nella consegna dei documenti cartacei tra i detentori dell’allevamento ed il Servizio Veterinario si incorre nel rischio di perdita delle informazioni, e il conseguente mancato inserimento nella Banca Dati Regionale. Tutto ciò può comportare sia la perdita dei premi comunitari, sia il
rischio di incorrere nella limitazione dei movimenti di tutti i bovini ed il conseguente abbattimento degli animali non identificati con le relative perdite economiche per i detentori. Inoltre, l’ottimizzazione
della tracciabilità dei capi bovini appone un netto miglioramento del sistema della sicurezza alimentare della Regione Veneto, finalizzato alla tutela della salute pubblica e del patrimonio zootecnico. A
settembre 2007 prende l’avvio l’estensione del progetto Vet-ESCAPE che ha come obiettivo la gestione interamente digitale, dei più importanti documenti veterinari e dei rapporti di prova, con applicazione della firma digitale, la conservazione sostitutiva e la creazione di un fascicolo personale digitale dell’allevamento.
188
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
PROGETTO DI GESTIONE INTEGRATA DEI SOGGETTI
AFFETTI DA DIABETE MELLITO TIPO 2
A. Carbone, B. Bagnato*, G. Santantonio**
Direttore Sanitario Ospedale San Paolo Civitavecchia
*Medico Specializzando Igiene e Med. Preventiva Univ. Tor Vergata Roma
**Resp. UOS Diabetologia Ospedale San Paolo Civitavecchia
INTRODUZIONE
L’attuale epidemia di diabete mellito tipo 2 (DMT2) ha come conseguenze l’aumentato carico sociale
e la necessità di operare interventi capaci di prevenire e ritardare la comparsa di complicanze croniche. Un soggetto diabetico potrà dirsi sufficientemente curato solo quando, dal momento della diagnosi, sarà fatto oggetto di una educazione strutturata sulla malattia e sul suo ruolo nel gestirla; manterrà nel tempo un rigoroso controllo della glicemia pre- e post-prandiale, dell’emoglobina glicosilata, dell’assetto lipidico e della pressione arteriosa; mostrerà buona compliance a regole comportamentali ed a eventuali misure farmacologiche; sarà sottoposto in modo strutturato allo screening di
tutte le complicanze.
CONTENUTI
L’attuale sistema assistenziale spesso è carente, in quanto non prevede l’integrazione professionale
tra specialisti del Servizio di Diabetologia e Medici di Medicina Generale, nonostante la Legge 115/87
sia entrata nel merito della collaborazione tra queste figure professionali nell’assistenza integrata al
diabetico.
Accade perciò che i due livelli si trovino a lavorare in modo non coordinato e talora addirittura contrapposto, determinando: inaccessibilità dei dati a tutti gli operatori, duplicazioni d’intervento, ricoveri impropri, carichi di lavoro aumentati, difficoltà d’accesso ai servizi, per citare solo le criticità più evidenti. L’Ospedale San Paolo si è pertanto proposto di concordare con i Medici di Medicina Generale
un progetto finalizzato a formulare un protocollo diagnostico terapeutico condiviso. Il modello, in base a parametri clinici definiti, ciascuno corrispondente ad un punteggio, permetterà ai MMG di formulare richieste di accesso al Servizio Diabetologia motivate e standardizzate. In base al punteggio totalizzato la richiesta di visita specialistica potrà perciò essere: programmabile entro una settimana, differibile entro 72 ore, oppure urgente, entro le 24 ore.
Il progetto prevede inoltre la formazione di tutti gli operatori, con l’adozione di un database comune
ed accessibile sia al Servizio di Diabetologia sia ai Medici di Medicina Generale; Attraverso il portale
EuroTouch Web i dati del paziente, inseriti nel database del Servizio Diabetologia, saranno infatti a disposizione del rispettivo MMG, così come il MMG potrà segnalare al Servizio i dati relativi al paziente, creando così un reale percorso assistenziale condiviso.
Sarà prevista infine la raccolta centralizzata dei dati clinici ed economici e la valutazione periodica dei
risultati ottenuti attraverso la formulazione di indicatori specifici di processo e di esito.
CONCLUSIONI
Il progetto, superata la fase di addestramento, consentirà di programmare l’attività di screening e di
monitoraggio costante del paziente diabetico, concordando con il MMG le visite diabetologiche urgenti e di follow up; di programmare l’attività di educazione terapeutica; infine di rivalutare sia l’attività specialistica sia quella dei Medici di famiglia, inplementando per entrambe le professionalità, accanto alle consuete attività cliniche, quelle capacità organizzative ed epidemiologiche indispensabili
all’attività di un professionista dell’assistenza sanitaria.
189
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DI NUOVI SISTEMI DI FLUSSO LAMINARE
MOBILE PER RIDURRE IL RISCHIO DI INFEZIONI IN SALA OPERATORIA
S.A. Carini^, G. Mangano^, P. Cardia*, C. Santangelo**, A. Santoro°, R. Cunsolo°
^Direzione Medica P.O. S.Bambino CT, *Direzione Medica P.O. S.Vincenzo-Taormina ASL 5,
**Laboratorio Microbiologia P.O. V.Emanuele CT, °Direzione Medica P.O. V. Emanuele CT – Azienda
Ospedaliera Universitaria “Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino”- Catania
INTRODUZIONE
Ogni anno in Italia si praticano migliaia di interventi di chirurgia ortopedica e traumatologica. Le Infezioni Ospedaliere (II.OO.) costituiscono una delle più comuni complicazioni in chirurgia (ISC: infezione sito chirurgico). In particolare, le infezioni protesiche profonde nella chirurgia ortopedica comportano conseguenze e costi sia per i pazienti che per i medici e la struttura sanitaria. Secondo le statistiche più attendibili si stima che il tasso di infezione sia dell’1-2% per gli impianti protesici d’anca e
del 2-4% per quelli del ginocchio, di cui circa la metà può cronicizzarsi. In Italia, ogni anno sono circa 17.000 i nuovi casi di infezioni ortopediche, contratte non solo in seguito a esposizioni di fratture,
ma anche durante interventi chirurgici in elezione a seguito di gravi infezioni post operatorie. Inoltre,
non va sottovalutato il rischio di sovrainfezioni (specie a carico dell’apparato osteo-articolare), indotte a causa del fenomeno dell’antibiotico-resistenza.
CONTENUTI
Per garantire maggiore sicurezza in sala operatoria, occorre avere strumentario chirurgico correttamente sottoposto a sterilizzazione e attuare procedure e comportamenti idonei per prevenire le II.OO:
limitare il numero delle persone presenti in sala e diminuirne la movimentazione; usare appropriati DPI;
rispettare il percorso pulito-sporco. Tali misure, pur di semplice attuazione, tuttavia non sempre vengono rispettate. Specie in alcune realtà sanitarie (come anche la nostra Azienda) dove sono stati avviati studi epidemiologici, i dati rilevati hanno indotto la ricerca di strategie per il controllo e la prevenzione di II.OO. A tal proposito, come suggerito da diversi studi scientifici, visto che le sale operatorie
a flusso laminare sono considerate lo standard in molti Paesi europei in caso di chirurgia protesica o
comunque di chirurgia con durata superiore ai 60 min. e dato anche il loro alto costo di realizzazione,
di concerto con le direzioni mediche di tre ospedali (S. Bambino e V. Emanuele di Catania; S. Vincenzo di Taormina, ASL 5 Messina) è stato avviato, presso le sale operatorie, uno studio sperimentale per
valutare l’efficacia di nuovi sistemi di flusso laminare mobile. Lo studio, condotto da dicembre 2006,
ha avuto l’obiettivo di confrontare, a parità di medesima tipologia di intervento, i valori IMA sia con
l’uso dell’unità mobile di flusso laminare e sia senza. La valutazione della carica batterica è stata effettuata con metodo attivo (SAS) secondo diverse tappe.
– A) SENZA UNITA’ MOBILE: prima dell’intervento a sala operatoria a riposo; a tre minuti dall’incisione della cute.
– B) CON UNITA’ MOBILE: a metà intervento chirurgico; successivamente sul carrello servitore; a saturazione ultimata. Il flusso laminare mobile (sistema Toul) è stato posizionato ai piedi del paziente,
con flusso d’aria diretto verso il tavolo operatorio e verso il tavolo degli strumenti. I risultati sono riportati in Tabella 1.
190
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
Tabella 1 • Carica microbica espressa in UFC/cm3
CONCLUSIONI
I risultati dello studio, ancora oggetto di approfondita valutazione, fanno rilevare una efficacia del flusso laminare mobile nel ridurre la contaminazione batterica nella zone investite dal flusso e, nello stesso tempo, conferiscono una maggiore sicurezza rispetto al rischio di infezione della ferita chirurgica,
soprattutto per interventi con una durata maggiore di 1 h, permettendo anche di rispettare le nuove
normative Europee UNI EN ISO 14644 (ove è prevista la classe ISO 5 per un’ampia gamma di interventi chirurgici).
191
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
HTA: CREARE VALORE PER CHI?
EFFICACIA, IMPATTO SOCIO-ECONOMICO E COSTI
M. Castoro*, P. Rubaltelli*, C. Passaniti*, G. Spreafico**, P. Benini***
*Unità Valutazione Tecnologie Sanitarie – Azienda Ospedaliera Università Padova
**Day Surgery – Azienda Ospedaliera Università Padova
***Direttore Sanitario – Azienda Ospedaliera Università Padova
INTRODUZIONE
La crescente innovazione tecnologica in ambito sanitario pone frequenti e complesse problematiche
di Health Technology Assessment a livello aziendale per la valutazione degli elementi che impattano
sulla scelta tra diverse alternative chirurgiche ad un medesimo problema clinico.
La scelta dipende da numerosi fattori, tra cui fondamentale importanza riveste l’analisi degli stakeholders coinvolti e la definizione dei soggetti per i quali si vuole creare valore.
Il trattamento chirurgico delle varici agli arti inferiori è un intervento che può essere effettuato tramite
chirurgia tradizionale (stripping) o mediante utilizzo di laser endovenoso (tecnica introdotta dal 2001).
Le due tecniche si differenziano principalmente per i tempi di ripresa delle normali attività del paziente, più brevi per il laser, e per i costi documentati del singolo intervento, minori per lo stripping.
L’introduzione del laser presso la Day Surgery dell’Azienda Ospedaliera di Padova è stata giustificata in sede di valutazione preliminare proprio perché a fronte di un aumento dei costi per l’Azienda consente una più rapida ripresa delle normali attività del paziente.
Obiettivo dello studio avviato a Marzo 2007 dall’Unità di Valutazione delle Tecnologie Sanitarie è di rilevare le molteplici variabili che condizionano i tempi di ripresa dell’attività, oltre alla tecnica chirurgica adottata.
CONTENUTO
Nei primi sei mesi del 2007 sono stati trattati 111 pazienti con laser endovenoso in Day Surgery. Da
un indagine retrospettiva è risultato che con laser endovenoso sono stati trattati per il 34,9% lavoratori autonomi, 28,6% dipendenti e 36,5% non retribuiti, con posizione lavorativa più ricorrente “casalinga” (25,4%). Di queste 16 casalinghe 8 avevano persone non autosufficienti a carico.
Con lo stripping, sempre tra Gennaio e Giugno 2007, sono stati trattati 233 pazienti, di cui 22,9% lavoratori autonomi, il 43,8% dipendenti e 33,3% non retribuiti, con posizione lavorativa più ricorrente
“casalinga” (22,9%). Su 11 casalinghe 2 avevano non autosufficienti a carico.
Il trattamento con laser endovenoso ha garantito una ripresa delle normali attività in media dopo 6,9
giorni (moda 5), lo stripping dopo 10,5 giorni (moda 6).
CONCLUSIONI
Un risultato rilevante che è stato riscontrato è la notevole differenza nei tempi di rientro lavorativo tra
le diverse macrocategorie lavorative considerate, con tempi più brevi per i lavoratori autonomi e le casalinghe e notevolmente più prolungati per i lavoratori dipendenti.
Si ritiene quindi che una scelta tra le due tipologie di intervento che non tenga in considerazione questo risultato potrà presentare carattere di equità ma non di efficiente impiego delle risorse. Da un punto di vista di efficienza per la comunità nel suo complesso, infatti, il trattamento con laser endovenoso andrebbe riservato prioritariamente ai pazienti le cui giornate di lavoro hanno maggiore valore, consentendogli così una minore perdita a causa della malattia. L’introduzione di tale criterio di scelta, però, comporterebbe un problema di tipo etico, poiché verrebbe meno il principio di equità della cura
per tutti i cittadini.
192
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
MODELLI ORGANIZZATIVI CHE CREANO VALORE
OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE, FORMAZIONE E SVILUPPO
IN ENDOSCOPIA
M. Castoro*, C. Passaniti*, P. Rubaltelli*, G. Manani**,
G. Sturniolo***, A. Buda***, P. Benini****
*Unità Valutazione Tecnologie Sanitarie – Azienda Ospedaliera Università Padova;
**Clinica Odontoiatrica – Azienda Ospedaliera Università Padova; ***Gastroenterologia – Azienda
Ospedaliera Università Padova; ****Direttore Sanitario – Azienda Ospedaliera Università Padova
INTRODUZIONE
Presso il reparto di Gastroenterologia dell’Azienda Ospedaliera Università di Padova nell’anno 2006
sono stati effettuati 5202 esami endoscopici (1923 colonscopie e 3279 gastroscopie) di cui solo 224,
pari al 4,3%, in sedazione.
A partire dall’anno 2006, al fine di garantire a tutti pazienti dell’Azienda Ospedaliera e dell’U.L.S.S. 16
di Padova di poter effettuare esami endoscopici in sedazione, quindi senza provare fastidio o dolore,
e con l’obiettivo di permettere una riduzione delle liste d’attesa dovute al ridotto numero di anestesisti a disposizione, è stata valutata e poi sperimentata sul campo una nuova tipologia di sedazione,
detta “sedazione cosciente”.
CONTENUTO
La “sedazione cosciente” è una tecnica nella quale l’utilizzo di uno o più farmaci provoca uno stato
di depressione del sistema nervoso centrale che permette di eseguire l’esame mantenendo il contatto verbale con il paziente. I farmaci e le tecniche impiegate garantiscono un margine di sicurezza tale per cui la perdita di coscienza diviene improbabile. Prima e dopo l’esame viene effettuata una misurazione dell’ansia del paziente con un apposito test di valutazione quali-quantitativa e un monitoraggio dello stato cognitivo e di motilità mediante il test di Newman.
Nella fase iniziale della sperimentazione sono state utilizzate le benzodiazepine, in seguito associate
alla petidina.
Tra Ottobre 2006 e Giugno 2007 sono stati effettuati 84 esami endoscopici in “sedazione cosciente”
senza che sia stata rilevata alcuna complicanza, con una notevole riduzione dell’ansia che ha permesso di portare a termine tutti gli esami in modo completo con paziente tranquillo e collaborante.
Al fine di diffondere tale nuova modalità di sedazione in tutti gli ambulatori di endoscopia dell’Azienda Ospedaliera e dell’U.L.S.S. 16 di Padova è stato inoltre messo a punto un corso di formazione che
verrà implementato da Ottobre 2007 e che dovrà essere seguito obbligatoriamente da tutto il personale che effettua esami endoscopici.
CONCLUSIONI
La nuova modalità di sedazione che è stata sperimentata ha dimostrato di poter garantire l’effettuazione di esami endoscopici confortevoli per i pazienti, e per gli operatori che si trovano di fronte pazienti calmi e collaboranti, senza richiedere la presenza dell’anestesista.
L’introduzione della “sedazione cosciente”, quindi, permetterà di ridurre le liste d’attesa per gli esami
endoscopici in sedazione, consentendo congiuntamente di creare valore per le aziende poiché libererà gli anestesisti dall’effettuazione di tali esami.
Inoltre, con questa nuova modalità di sedazione condivisa, l’esame endoscopico in condizioni confortevoli sarà garantito tutti i pazienti delle due aziende, assicurando equità di trattamento indipendentemente dall’unità operativa in cui verrà effettuata.
193
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
APPLICAZIONE DEL P.R.U.O. AD UN CAMPIONE DI RICOVERI ORDINARI
POTENZIALMENTE INAPPROPRIATI RELATIVI AL 2006 PRESSO GLI
SPEDALI CIVILI DI BRESCIA
M. Chiesa1, A. Fracassi2, R. Zanon2, M. Baroni2, G. Brugaletta2, L. Jacquot3
Scuola di Specializzazione in Igiene, Università degli Studi di Brescia;
Ufficio Controllo e Verifica SDO, DirezioneSanitaria Presidio Spedali Civili di Brescia;
3 Direttore Sanitario Presidio Spedali Civili di Brescia.
1
2
INTRODUZIONE
Da anni ormai (D.P.C.M. 29/11/2001) viene data grande importanza all’appropriatezza organizzativa
delle prestazioni sanitarie dato il costante incremento della spesa sanitaria e la limitata disponibilità
delle risorse. Un grande sforzo in questa direzione è stato fatto in tutti gli Ospedali italiani, come evidenziato dal decremento dei ricoveri ordinari, dalla riduzione dei posti letto e dall’aumento dei dayhospital e dell’attività ambulatoriale. Anche nel nostro Ospedale, che è uno dei più grandi d’Italia, si
è lavorato in questa direzione, con risultati evidenti: dal 1998 al 2006 i ricoveri ordinari sono calati da
84792 a 50364, le giornate di degenza ordinarie sono diminuite da 559943 a 347094, invece i dayhospital sono aumentati da 16915 a 22471. Con il presente studio ci siamo proposti di verificare se
nel nostro Ospedale ci siano ancora margini di riduzione dei ricoveri ordinari, andando a valutare alcuni drg dell’area medica considerati potenzialmente inappropriati dalla sopra citata normativa.
CONTENUTI
Il campione è stato effettuato con metodo random a partire dai 10 drg medici potenzialmente inappropriati più rappresentativi nella casistica 2006 nel nostro Ospedale:
– Drg 025: Convulsioni e cefalea, età >17 senza cc
– Drg 065: Alterazioni dell’equilibrio
– Drg 090: Polmonite semplice e pleurite, età >17 senza cc
– Drg 131: Malattie vascolari periferiche senza cc
– Drg 134: Ipertensione
– Drg 183: Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche apparato digerente, età
<17 senza cc
– Drg 243: Affezioni mediche del dorso
– Drg 281: traumi pelle, sottocute, mammella, età >17 senza cc
– Drg 284: malattie minori della pelle senza cc
– Drg 324: calcolosi urinaria senza cc
L’appropriatezza è stata valutata utilizzando il P.R.U.O. (Protocollo per la Revisione dell’Utilizzo dell’Ospedale) adottato dalla Regione Lombardia con il nome RL-PVA (Regione Lombardia – Protocollo
per la Valutazione dell’Appropriatezza, Delibera della Giunta Regionale n.8078 del 18/02/2002). Il tipo
di studio prescelto è stato longitudinale e retrospettivo.
Sono stati valutati 462 ricoveri ordinari, per un totale di 2632 giornatedegenza. 374 dei ricoveri esaminati erano ricoveri urgenti (cioè circa l’80%).
Delle 462 giornate di ammissione, 325 sono risultate appropriate (70%), mentre 137 sono risultate inappropriate (30%).
Delle complessive 2632 giornate di degenza, 1242 sono risultate appropriate (47%), mentre 1390 sono risultate inappropriate (53%).
194
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CONCLUSIONI
La quota di inappropriatezza riscontrata nei singoli drg è sovrapponibile a quanto rilevato da altri studi simili in altri Ospedali Italiani. Dall’analisi dei motivi di inappropriatezza emergono i limiti dell’utilizzo del P.R.U.O. nei ricoveri urgenti, una carenza di compilazione del diario medico da parte di alcune
Unità Operative che inficia le valutazioni di appropriatezza organizzativa. Emergono infine i ritardi nell’effetuazione di esami diagnostici strumentali (perlopiù radiologici o endoscopici) a causa della cronica carenza di organico dei Servizi ed anche di una crescente richiesta di prestazioni sanitarie.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
STUDIO SULLA APPROPRIATEZZA NELLA RICHIESTA DI ANALISI
DI LABORATORIO NEL PRONTO SOCCORSO GENERALE DELL’AZIENDA
OSPEDALIERA UNIVERSITARIA VITTORIO EMANUELE, FERRAROTTO,
S. BAMBINO DI CATANIA: ANALISI DI UN TRIMESTRE
G. Coco*, B. Vettori^, V. Leanza, R. Cunsolo
*Direzione Medica di Presidio ^Laboratorio Analisi – P.O. Vittorio Emanuele
Azienda Ospedaliero Universitaria “Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino” di Catania
Direttore Sanitario Azienda: dr. Salvatore Paolo Cantaro
INTRODUZIONE
Il problema dell’appropriatezza delle cure e quindi la corretta gestione delle risorse è ormai un argomento di grande attualità. Parole d’ordine per la Sanità sono dunque controllo dei costi e appropriatezza delle cure, quindi risparmio, ma con la migliore prestazione clinica.
Anche l’Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele – Ferrarotto – S. Bambino di CATANIA da
tempo svolge attività di controllo in particolare sulla appropriatezza delle prestazioni in regime di ricovero nell’ambito del PRUO (Protocollo di revisione d’uso degli Ospedali) in linea con quanto indicato dalla Regione. Recentemente si è posta l’attenzione anche sulla appropriatezza delle richieste di
laboratorio in particolare quelle riguardanti il Pronto Soccorso generale.
MATERIALI E METODO
Si è provveduto ad effettuare un monitoraggio sulla tipologia degli esami di laboratorio richiesti in urgenza al P.S. Generale per singolo paziente che ha interessato il trimestre Novembre 2006 – Dicembre 2006 – Gennaio 2007 con determinazione anche dei costi per tipologia di prestazione e quindi dei
costi complessivi, con riferimento al tariffario Regionale.
La rilevazione ha dato luogo ai seguenti risultati riassunti vedi Tabella 1.
CONCLUSIONE
Alla luce di questa prima rilevazione si avverte l’esigenza di costituire un gruppo di lavoro interdisciplinare che porti alla revisione dei profili di esami per le singole tipologie di urgenza al P.S. Generale.
Ciò al fine di:
– Assicurare l’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse
– Ricercare la sistematica riduzione degli sprechi mediante l’adozione di principi di qualità e di EBM.
196
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
TABELLA 1 Monitoraggio richieste esami ematochimici Pronto Soccorso Generale:
Novembre 2006 – Dicembre 2006 – Gennaio 2007
Tipologia
di esame
Emocromo
PT
PTT
Fibrinogeno
DD
Antitrombina III
Glicemia
Azotemia
Creatinina
Bilirubina totale
Bilirubina diretta
GOT/AST
GPT/ALT
LDH
CPK
CPK-MB
CK massa
Troponina
Mioglobina
N. di Dibucaina
Potassio
nov 06
dic 06
gen 07
Numero
totale
di richieste
3894
1296
978
987
959
198
168
1243
1235
1231
1173
975
1354
1354
1311
1428
750
569
1029
944
292
1268
1288
1053
1053
1048
195
156
1256
1257
1256
1221
858
1381
1381
1353
1455
830
174
847
756
277
1308
1310
1072
1064
1056
189
90
1280
1283
1269
1231
895
1391
1380
1368
1436
538
867
998
898
275
1327
3894
3103
3104
3063
582
414
3779
3775
3756
3625
2728
4126
4115
4032
4319
2118
1610
2874
2598
844
3903
197
Costo
Unitario
secondo
tariffario
regionale
€ 6,19
€ 2,74
€ 2,42
€ 3,62
€ 7,25
€ 6,62
€ 2,21
€ 2,21
€ 2,21
€ 2,31
€ 4,15
€ 7,98
€ 7,98
€ 2,21
€ 2,36
€ 2,57
€ 3,78
€ 16,65
€ 7,72
€ 2,36
€ 2,26
Costo
Totale
€ 24.103,86
€ 8.502,22
€ 7.511,68
€ 11.088,06
€ 4.219,50
€ 2.740,68
€ 8.351,59
€ 8.342,75
€ 8.300,76
€ 8.373,75
€ 11.321,20
€ 32.925,48
€ 32.837,70
€ 8.910,72
€ 10.192,84
€ 5.443,26
€ 6.085,80
€ 47.852,10
€ 20.056,56
€ 1.991,84
€ 8.820,78
%
Incidenza
100%
80%
80%
79%
15%
11%
97%
97%
96%
93%
70%
106%
106%
104%
111%
54%
41%
74%
67%
22%
100%
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
LA PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI NEL PAZIENTE CHIRURGICO:
INDAGINE CONOSCITIVA SULLA GESTIONE
DEL RISCHIO CLINICO IN UN POLICLINICO UNIVERSITARIO
M. Congiu, M. Pes*, F. Cattogno, G. Maida, I. Mura, A. Azara
Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Direzione Sanitaria Policlinico*, Università degli Studi di Sassari
PREMESSE La sicurezza dei pazienti rappresenta un elemento determinante nel miglioramento della
qualità delle cure, di elevato impatto sociale ed economico e di notevole rilevanza per il S.S.N. Negli
ultimi anni, infatti, diverse strutture sanitarie, hanno iniziato a dedicare un approccio sistematico all’errore in sanità, analizzandone sia la dimensione clinica che quella gestionale. In particolare, il Policlinico Universitario di Sassari ha costituito una Commissione dipartimentale per la sicurezza dei pazienti
e la gestione del rischio Clinico che ha pianificato un intervento proattivo di sostegno al personale sanitario di reparto e di sala operatoria, mediante la preparazione di una “Scheda per la prevenzione degli eventi avversi nel paziente chirurgico”, da impiegare durante l’effettuazione delle procedure organizzative di routine immediatamente precedenti, contemporanee e successive all’intervento chirurgico.
OBIETTIVI In questo contesto, anche al fine di meglio programmare le successive fasi operative e
nelle more di valutare i risultati del più ampio progetto descritto, il presente lavoro si prefigge di valutare il grado di conoscenza, di sensibilizzazione alla problematica, di identificare eventuali “bisogni
formativi inespressi” e di stimare il futuro grado di partecipazione degli operatori sanitari al progetto
di prevenzione degli eventi avversi nel paziente chirurgico.
METODOLOGIA Quale strumento operativo per condurre l’indagine suddetta è stato stilato un agile questionario composto da 12 item che è stato somministrato a tutto il personale sanitario in servizio presso la struttura; i relativi dati scaturiti sono stati inseriti ed elaborati mediante tabelle pivot di
Excel®.
RISULTATI L’indagine ha rilevato un’elevata compliance di risposta. In tutte le categorie professionali, indipendentemente dalle fasce d’età, si conosce il significato di gestione del rischio (68,4%), anche se la fascia più giovane (20-34 aa.) rivela qualche incertezza (37,5%) nel definirlo esattamente.
Peraltro, con l’età si acquisisce anche una progressiva consapevolezza dell’importanza della tematica (81,3% per la fascia 20-34 anni vs 100% tra i 50-64 aa.) e della possibilità di poter prevenire la metà degli eventi avversi in medicina (79,2% per la fascia 20-34 aa. vs 100% per gli over 50). Il 98,9%
dei rispondenti ritiene positivo l’intervento proattivo, addirittura indispensabile nel 74,7% dei casi e,
l’86,3% ritiene utile l’adozione di una scheda per la prevenzione degli eventi avversi.
Lo studio rivela, inoltre, che solo un terzo (32,6%) dei casi ha partecipato ad attività di prevenzione
del rischio e, fra questi, maggiormente i medici-chirurghi (35,5%). La maggior parte degli intervistati
(87,4%) migliorerebbe le procedure chirurgiche e implementerebbe molti aspetti dell’approccio sistematico nella gestione del rischio clinico (98,9%). Si segnala che un terzo degli intervistati (31,6%) ritiene necessaria più formazione.
CONCLUSIONI È rilevante l’attenzione registrata nei confronti della gestione del rischio clinico e la sensibilità per l’adozione dell’intervento proattivo. Emerge il bisogno di implementare l’approccio sistematico all’errore e la partecipazione del personale in queste attività; in particolare, la disponibilità di gran
parte degli intervistati all’adozione di una scheda per la prevenzione degli eventi avversi nel paziente
chirurgico dovrebbe assicurare la più ampia partecipazione al progetto in corso di realizzazione.
198
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
PIANO D’EMERGENZA “ONDATE DI CALORE”:
RIMODULAZIONE OPERATIVA DELL’AREA DELL’EMERGENZA
M. Danzì*^, G. Carpinteri*°, G. Coco^, R. Cunsolo^, S.A. Carini^, G. Mangano^, P. Bellocchi^
* HDM Unità di Crisi- ^ Direzione Medica Presidio – ° DSS U.O. Medicina d’Urgenza
Azienda Ospedaliera Universitaria V. Emanuele Ferrarotto S. Bambino Catania
Direttore Sanitario: Dott. S. Paolo Cantaro
INTRODUZIONE
Il termine “ondata di calore” indica un periodo prolungato di condizioni meteorologiche estreme con elevate temperature ed alti tassi di umidità relativa. Tali condizioni possono rappresentare una condizione
a rischio per sottogruppi di popolazione suscettibili. In particolare sono a rischio persone anziane, non
autosufficienti, neonati, chi svolge attività lavorative o sportive all’aperto, chi assume farmaci che possano compromettere la termoregolazione. Presso il Dipartimento della Protezione Civile è stato attivato
il “Sistema Nazionale di Sorveglianza e di allarme per la prevenzione degli effetti dalle ondate di calore
sulla salute della popolazione” che prevede sistemi d’allarme per la previsione e la prevenzione degli effetti del caldo sulla salute. Nel periodo estivo, lo stesso Dipartimento emana quotidianamente il bollettino delle temperature previste con previsioni anticipate fino a 72 ore. Il livello d’attenzione è distinto in:
– livello 0: condizioni meteorologiche non a rischio per la salute della popolazione
– livello 1: condizioni meteorologiche che non rappresentano un rischio rilevante per la salute della
popolazione; possono precedere il verificarsi di condizioni a rischio
– livello 2: Pre-allarme: temperature elevate e condizioni meteorologiche che possono avere effetti
negativi sulla salute della popolazione a rischio
– livello 3: Ondata di calore: Condizioni meteorologiche a rischio che persistono per tre o più giorni
consecutivi. È necessario adottare interventi di prevenzione mirati alla popolazione a rischio.
CONTENUTI
Sulla scorta di queste indicazioni, nelle previsioni di un eventuale afflusso di pazienti eccedenti le normali capacità ricettive dell’Area dell’Emergenza dell’Azienda, è stato predisposto un Piano d’Emergenza (PEMAF) per afflusso di pazienti a seguito di ondate di calore, per l’accoglienza ed il trattamento di tutti i pazienti affluiti. Il Piano prevede: pre-allertamento; rimodulazione in tempi rapidi dell’operatività del Dipartimento d’Emergenza, delle Medicine, delle Terapie Intensive e dei Servizi; attivazione del Triage per la maxiemergenza nonché di una fast track con invio dei pazienti in codice verde in
area di trattamento separata; predisposizione di aree di accoglienza e pronta operatività di aree supplementari per la stabilizzazione delle funzioni vitali e di trattamento.
La gestione operativa è affidata al Direttore dei Soccorsi Sanitari (DSS), quella di organizzazione strategica e tattica ai Coordinatori Hospital Disaster Manager dell’Unità di Crisi aziendale. Le malattie associate al caldo possono presentarsi con sintomi quali crampi, lipotimia, edemi, stress da calore e
colpo di calore. Per tali condizioni cliniche sono stati predisposti linee guida e protocolli d’intervento.
CONCLUSIONI
Il mese di luglio è stato caratterizzato dalla comparsa di due ondate di calore (livello 3) che hanno investito anche la Sicilia con temperature elevatissime e della durata di diversi giorni. Gli accessi al Pronto Soccorso, pur se sensibilmente aumentati, non hanno richiesto l’attivazione operativa del piano d’emergenza. La predisposizione degli allertamenti garantisce l’intervento immediato degli operatori e l’attivazione delle aree di accoglienza e di trattamento, pur in considerazione della contrazione delle presenze del personale dovuta alla fruizione delle ferie estive.
199
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
LEGIONELLA: FATTORI DI RISCHIO E COPERTURA ANTICORPALE
O. Di Marino, R. Cosentina, P. Valentini, S. Malandrin°
Direzione Sanitaria A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
°S.C. Laboratorio Analisi chimico-cliniche e Microbiologia, A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano.
INTRODUZIONE
Obiettivo dello studio è stato valutare la condizione di copertura anticorpale per Legionella pneumophila. Contestualmente, vengono valutate alcune caratteristiche demografiche o abitudini di vita per verificare l’esistenza di comportamenti a rischio di contagio.
CONTENUTI
Tra Ottobre 2004 ed Ottobre 2006 sono stati arruolati 1038 soggetti di entrambi i sessi.
I partecipanti sono stati suddivisi nei seguenti gruppi:
– Studenti universitari di età inferiore a 35 anni (gruppo di controllo).
– Personale sanitario ospedaliero, dipendente da almeno 3 anni.
– Frequentatori abituali (almeno 20 volte all’anno da almeno un anno) di impianti sportivi.
– Pazienti, con età superiore a 60 anni, con storia clinica di almeno 2 ricoveri negli ultimi tre anni.Soggetti con diagnosi certa, nel passato, di polmonite da Legionella.
Somministrata l’informazione e raccolto il consenso, viene compilata una scheda incentrata sui dati
demografici e sulle abitudini di vita.
Quale test di screening viene utilizzato il Premier Test Elisa Legionella (Meridian Bioscience Inc.), sviluppato per il rilevamento qualitativo dell’anticorpo totale (IgG/IgM/IgA) contro i sierogruppi 1-6.
L’analisi statistica è stata calcolata con il test del chi quadrato correlando le diverse abitudini di vita
con i risultati positivi e negativi.
Sono stati sottoposti a prelievo 1038 soggetti (633 M-405 F).
Sono risultati positivi al test 40 campioni, per una sieroprevalenza totale del 3,9%.
Il 3,9% della popolazione esaminata è risultata dubbia al test.
I risultati sono stati poi stratificati per le abitudini di vita considerate a rischio:
– fumo;
– viaggi in aereo;
– frequenza di impianti sportivi;
– soggiorno in alberghi.
Lo studio è stato validato dal Comitato Etico Indipendente dell’A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano in data 24/11/2004.
CONCLUSIONI
Lo studio mostra valori di sieroprevalenza totale in linea con quelli di più frequente riscontro nella letteratura scientifica.
I dati mostrano solo in parte una correlazione tra le abitudini di vita considerate a rischio di infezione
e la positività dei campioni. Solo il soggiorno prolungato in strutture ricettive sembra indicare un maggiore rischio di contagio.
Non si riscontra un aumento della sieroprevalenza nelle fasce d’età più avanzate.
200
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
METODOLOGIA PER L’ANALISI DELLA PRODUZIONE
DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI ALTA SPECIALIZZAZIONE (POAS)
G. SALESI IN FUNZIONE DELLA MISSION:
PRIMO STEP DELLA PIANIFICAZIONE STRATEGICA
E. Esposto1, A. Casaccia2, G. Faccenda3, C. Di Bernardo3
Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università Politecnica delle Marche;
di Gestione, Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti “UmbertoI, GM Lancisi,
G Salesi” Ancona; 3 Direzione Generale, ASUR Zona Territoriale 7, Marche
1
2 Controllo
INTRODUZIONE
L’analisi dell’attività di un Ospedale si concentra sui ricoveri utilizzando le informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Per una corretta pianificazione strategica, i risultati dovrebbero essere interpretati nell’ottica della mission di ogni istituto di cura. Questo lavoro si propone
di suggerire una metodologia che definisca e faciliti la valutazione della performance del POAS Salesi rispetto alla propria mission al fine di evidenziarne il livello di coerenza.
METODOLOGIA E MODELLO DI ANALISI
Sono stati definiti quattro criteri per scomporre in modo quali-quantitativo i volumi di ricovero del POAS Salesi I criteri identificati sono stati:
– divisione per fascia di età (fascia 0 anni, fascia 1-6 anni, fascia 7-14 anni);
– complessità del DRG (bassa, media, alta complessità);
– Regione e Zona Territoriale di residenza (ZT7, intraregionale -diverso dalla ZT7-, extraregionale);
– Centro di Riferimento regionale (DRG appartenente o no al Centro).
Successivamente i “pacchetti di volume” sono stati riaccorpati in tre aree: Area Ruolo, Area No Ruolo ed Area Grigia.
RISULTATI
Gli items che compongono le tre aree sono descritti in tabella 1.
Area 1: Ruolo
Area corrispondente alla mission. Nella mission del POAS Salesi vi sono tutti i DRG corrispondenti a
tre livelli:
– Peculiarità. DRG appartenenti alle SOD tipiche di un Presidio Ospedaliero-Universitario MaternoInfantile di terzo livello e che nella Regione Marche sono uniche.
– Alta complessità. In questo livello appartengono tutti i DRG con peso superiore a 2,4.
– Ospedale di Rete. Il POAS Salesi nell’ambito del SSR funge da ospedale di rete per i bisogni materno infantili della Zona Territoriale 7.
Area 2: No Ruolo
Sono i DRG che derivano da ricoveri che non appartengono alla mission del Presidio. Soddisfano dei
bisogni che per età, tipologia e/o complessità di ricovero o appartenenza alla ZT non sono conformi
agli obiettivi del POAS Salesi e che quindi dovrebbero trovare risposta in altri punti di offerta del SSR.
Area 3: Area Grigia
Quest’area è costituita da tutti quei DRG che non trovano collocazione nelle due aree precedenti. Le
motivazioni a ciò possono essere dovute o ad una non chiara esplicitazione della mission (mobilità attiva, DRG specifici) oppure alla impossibilità da parte delle pediatrie o delle ginecologie degli Ospedali di Rete di soddisfare i bisogni del proprio bacino di utenza.
201
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
CONCLUSIONI
Tale metodologia ha permesso di evidenziare quanto l’attività del POAS Salesi sia coerente con la propria mission. Pertanto, questa metodica potrebbe essere applicata a tutti gli Ospedali della Regione
Marche, così da facilitare l’elaborazione di una corretta pianificazione strategica (processo decisionale attraverso il quale si definiscono le finalità e gli obiettivi dell’organizzazione, il loro impatto sui mezzi da utilizzare e sulle politiche che debbono informare l’acquisizione, l’uso e l’allocazione delle risorse). Tuttavia vanno considerate quelle variabili difficilmente controllabili che influiscono sull’attività, tra
le quali: libertà di scelta del cittadino, urgenza-emergenza, vicinanza del presidio, prestigio dell’istituto di cura.
TABELLA 1 • COMPONENTI DELLE TRE AREE DEL POAS SALESI
1. AREA RUOLO
2. AREA NO RUOLO
3. AREA GRIGIA
1.1 Peculiarità: DRG appartenenti alle seguenti SOD
• Chirurgia pediatrica (0-6 anni)
• Chirurgie specialistica (0-14 anni)
• Neonatologia
• Anestesia e Rianimazione pediatrica
• Pronto Soccorso pediatrico media complessità
• Centri di Riferimento Regionali:
– Oncoematologia
– Diabetologia
– Malattie rare
– Nefrologia e dialisi
– Malattie infettive
– Fibrosi cistica
– Neuropsichiatria infantile
– Centro HIV Clinica Ginecologia e Ostetricia
1.2 Alta complessità
1.3 Componenti del POAS Salesi come Ospedale di Rete
• Pediatrie zt7
• Nido zt7
• Pronto soccorso zt7 bassa complessità <14 anni
• Chirurgia pediatrica 7-14 anni zt7
• Ostetricia e Ginecologia zt7
2.1 Componenti dell’area No Ruolo POAS Salesi
• Nido esclusa zt7
• Pediatrie bassa complessità intraregionale esclusa zt7
• Pronto soccorso >14 anni tutte le zt ed extraregionale
• Pronto soccorso <14 anni bassa complessità esclusa zt7
• Parti vaginali senza complicanze intraregionale esclusa zt7
3.1 Componenti dell’Area Grigia del POAS Salesi
• Attrazione totale extraregionale no ruolo
• Oncologia ginecologica intraregionale esclusa zt7
• Ricoveri medici media complessità intraregionale esclusa zt7
• Chirurgia pediatrica (7-14 anni) intraregionale esclusa zt7
202
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
RIORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE OSPEDALIERO
ED ATTIVAZIONE DI UN’AREA DEDICATA AI PAZIENTI CON ICTUS
C. Tietz1, S. Gridelli1, L. Favero1, M. Guarino2, M. Zoli3, M. Taglioni1
1 Ricerca
e innovazione, Governo clinico e Valutazione della performance sanitaria;
Neurologia Cirignotta; 3U.O. Medicina Interna Zoli
Az. Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi
2 U.O.
INTRODUZIONE
Per dare seguito alle indicazioni scaturite dal progetto della regione Emilia-Romagna “Stroke Care” e per fornire un’assistenza adeguata ai propri pazienti, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna ha avviato un progetto di riorganizzazione del percorso assistenziale ospedaliero e di attivazione di un’area di degenza dedicata ai pazienti con ictus. Il progetto si propone di riorganizzare la presa in cura del paziente con ictus attraverso l’ottimizzazione del percorso assistenziale e mettendo in
atto modalità di assistenza dedicate: nella fase acuta, in area internistica, per la stabilizzazione del
quadro clinico e la precoce presa in carico riabilitativa; successivamente, in area riabilitativa, per il trattamento riabilitativo intensivo e sub-acuto. La Linee Guida SPREAD e le indicazioni del documento di
indirizzo regionale hanno costituito lo standard di riferimento nell’organizzazione e nell’implementazione del percorso assistenziale.
OBIETTIVI SPECIFICI
– realizzare una struttura dedicata al trattamento dei pazienti con ictus
– assicurare un approccio coordinato ed integrato multiprofessionale e multidisciplinare
– assicurare la tempestiva ed efficace presa in carico del paziente e la precocità dell’intervento riabilitativo
– contenere l’ospedalizzazione, ridurre il numero di complicanze e facilitare l’autonomia del paziente.
Gli outcome attesi: miglioramento della sopravvivenza a 30 giorni e riduzione della disabilità residua.
Il modello organizzativo–assistenziale “stroke care” è caratterizzato dalla costituzione di un team multiprofessionale fra le unità operative interessate con condivisione di linee guida, protocolli diagnostico-terapeutici, procedure e audit. Il Team, composto da medico internista, neurologo, fisiatra, infermiere case manager, fisioterapista e logopedista, è stato formato sulla gestione dei pazienti con ictus
e sulla prevenzione delle complicanze attraverso programmi di formazione e training specifici.
Criteri di ammissione in stroke care dedicata sono:
– valore della scala Rankin pre-ricovero <5
– pazienti con ictus (ischemico o emorragico) di gravità media o medio-elevata, che non necessitano di approccio neurochirurgico e con deficit neurologici suscettibili di riabilitazione.
La struttura dedicata, situata all’interno di un reparto di Medicina, è composta da due camere di degenza dedicate (4 PL uomini e 4 PL donne), comunicanti fra loro ed una zona lavoro dove il team ha
la possibilità di effettuare:
– valutazione, controllo e sorveglianza visiva dei pazienti,
– valutazione centralizzata dei pazienti monitorati visibile dalla centralina di monitoraggio,
– documentazione dell’assistenza attraverso la cartella clinica, infermieristica e riabilitativa.
203
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
Ogni stanza prevede la presenza di due monitor multiparametrici collegati alla centralina, per la rilevazione dei parametri vitali ed ogni letto ha la possibilità di essere separato dagli altri mediante tende divisorie. All’interno delle stanze sono collocate inoltre le attrezzature per le emergenze mediche
nonché gli ausili necessari alla mobilizzazione.
VALUTAZIONE
Nel primo anno di attività sono transitati nella nuova struttura 335 pazienti con una degenza media di
7 gg. La mortalità intraospedaliera globale per DRG 14 è diminuita dal 21,7% al 17,1% (p<0,01).
È in corso un’audit clinico al fine di monitorare e valutare l’impatto clinico-organizzativo del percorso
ed il grado di implementazione del progetto rispetto ai risultati attesi.
204
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
ANALISI DELL’APPROPRIATEZZA DEL RICOVERO ORDINARIO MEDIANTE
IL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE ISOSEVERITÀ APR-DRG
L. Favero, S. Gridelli, C. Tietz, E. Casadio
Ricerca e innovazione, Governo clinico e Valutazione della performance sanitaria,
Az. Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi
INTRODUZIONE
La valutazione dell’appropriatezza del ricovero in degenza ordinaria utilizzando le variabili presenti nella SDO è da diversi anni un ambito di ricerca molto seguito. Tra le più interessanti esperienze vanno
citati il metodo APPRO dell’Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio (2002), l’Atlante dell’appropriatezza
dell’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia-Romagna (2006) e l’APPRO-3 presentato nell’ambito del
Progetto Mattoni (2007). Raffinando quest’ultimo modello, un progetto di ricerca che coinvolge le Aziende Ospedaliere e territoriali dell’Area Vasta Bologna-Ferrara sta definendo i parametri per identificare
con il maggior rigore possibile i ricoveri inappropriati della propria casistica.
CONTENUTI
Il metodo applicato nel progetto utilizza il sistema di classificazione isoseverità APR-DRG v.20 che
prevede 316 gruppi, ciascuno con 4 livelli di severità e per ciascun livello di severità è disponibile un
proprio “peso relativo”; l’aggregazione in gruppi non è sovrapponibile a quello degli HCFA-DRG e pertanto il primo step dello studio è stato quello di analizzare, partendo dalla diagnosi principale, i 60
DRG potenzialmente inappropriati definiti dalla Regione Emilia-Romagna per l’anno 2006 ed identificare le “coppie DRG/APR-DRG” (117 in tutto) che costituiscono la casistica potenzialmente inappropriata oggetto di studio.
Il secondo step, quindi, è stato identificare tra questi i casi a bassa complessità e severità per i quali è ipotizzabile un trattamento alternativo al ricovero e, a tal scopo, è stato utilizzato come valore discriminante il peso relativo del livello di severità APR-DRG come già utilizzato nel sistema APPRO-3.
Peraltro, come elemento di novità rispetto a quest’ultimo, sono stati usati due diversi pesi come soglia, uno per i DRG medici ed uno per i DRG chirurgici.
La definizione di tali valori è stata definita in via sperimentale, identificando come valore più adatto allo scopo il 75° percentile della casistica di DRG potenzialmente inappropriati effettuati dalle aziende
aderenti al progetto nel 2006. La metodica per l’individuazione dei casi inappropriati qui descritta è
stata testata tramite analisi di regressione logistica e cluster analysis utilizzando come variabili esplicative (regressori) diversi valori presenti nella SDO correlabili all’appropriatezza (Tabella 1).
Tali analisi hanno permesso di individuare per ogni DRG potenzialmente inappropriato uno o più APRDRG e di ciascuno di essi, in base al peso relativo (valore soglia: 0.7284 per i casi medici e 0.9130
per quelli chirurgici), sono stati individuati i livelli di severità considerabili come a bassa complessità/alto rischio di inappropriatezza (Tabella 2).
Terzo ed ultimo step è stato quello di classificare la casistica dei DRG potenzialmente inappropriati
con una variabile dicotomica (appropriato/non appropriato) derivante dal livello di severità APR-DRG
utilizzando la soglia del peso come precedentemente descritto.
CONCLUSIONE
La metodologia applicata ha permesso di individuare, con un buon livello di accuratezza i casi a bassa complessità e quindi ad alto rischio di inappropriatezza; grazie a questa modalità di selezione verranno costruiti gli opportuni indicatori per valutare i livelli di appropriatezza organizzativa delle Aziende partecipanti al progetto.
205
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
Tabella 1: Elenco variabili esplicative utilizzate per l’analisi di regressione logistica.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Tipo DRG (Medico/chirurgico)
Livello di severità APR-DRG
Durata della degenza (per classi)
Tipo di ricovero (programmato/urgente)
Dimissione volontaria (si/no)
Trasferimento ad altro ospedale (si/no)
Decesso (si/no)
Ricovero breve (si/no)
Numero trasferimenti in reparti interni
Età (per classi)
Genere (M/F)
Residenza (entro provincia/fuori provincia)
Numero diagnosi secondarie
Tabella 2: Esempio DRG 395 - Anomalie dei globuli rossi, età >17
DRG 395 - APR-DRG 660
APR-DRG 662
APR-DRG 663
liv sev 1 – peso relativo 0,6621
liv sev 2 – peso relativo 0,9734
liv sev 3 – peso relativo 1,7398
liv sev 4 – peso relativo 5,9060
liv sev 1 – peso relativo 0,6133
liv sev 2 – peso relativo 0,9348
liv sev 3 – peso relativo 1,4816
liv sev 4 – peso relativo 3,5896
liv sev 1 – peso relativo 0,4795
liv sev 2 – peso relativo 0,6365
liv sev 3 – peso relativo 0,9837
liv sev 4 – peso relativo 2,5179
in nero = casistica a bassa complessità/alto rischio di inappropriatezza
206
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CRITICITÀ NELLA GESTIONE DEI PROFILI ASSISTENZIALI:
ESPERIENZA DELL’INRCA DI ANCONA
STUDIO DI POSSIBILI STRATEGIE PER OTTIMIZZARE
L’IMPLEMENTAZIONE DEI PROFILI E PER RENDERLI OPERATIVI
L. Ferrara1, D. Marinelli2, F. Scaccia3, S. David4
1Dirigente
Medico Direzione Medica di Presidio INRCA Ancona; 2Coordinatore Infermieristico Unità
operativa Neurologia INRCA; 3Medico Specializzando Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina
Preventiva Università Politecnica delle Marche; 4Direttore Medico di Presidio INRCA Ancona
INTRODUZIONE: I profili di assistenza sono strumenti di clinical governance, che generano integrazione tra i principali tipi di qualità sanitaria: organizzativa, professionale e percepita.
La realizzazione del Profilo di Assistenza del Paziente con Ictus, inserita tra le azioni del Piano Sanitario 2003-2006, in tutte le aziende sanitarie della Regione Marche, mirava a: individuare standard regionali sulla qualità dell’assistenza fornita ai pazienti per specifiche patologie; misurare la performance del Sistema Sanitario Regionale rispetto a standard definiti ed instaurare un ciclo di miglioramento continuo. La realizzazione prevedeva le seguenti fasi: definizione di raccomandazioni, indicatori e
standard regionali; elaborazione dei profili di assistenza a livello aziendale/zonale, monitoraggio dei
profili tramite il Registro Marchigiano di Patologia (Ictus).
CONTENUTI Questo lavoro è la prima fase di un processo di valutazione delle criticità dell’implementazione dei profili. Dopo revisione sistematica della letteratura è stata condotta un’indagine conoscitiva tramite questionario autocompilativo, per lo studio di possibili strategie volte ad ottimizzare l’operatività del profilo dell’Ictus. Il campione era costituito da 50 dei 100 operatori coinvolti nell’implementazione e formati dall’Ente, di cui 13 del gruppo di lavoro (work-team aziendale). Sono stati valutati:
livello conoscitivo del profilo: si evidenzia scarsa conoscenza del significato del profilo, paradossalmente da parte del gruppo di lavoro (54%); livello di gratificazione e crescita professionale raggiunti
dopo l’implementazione del profilo: il 54% non ha percepito cambiamenti nel modo di operare; livello di autovalutazione e obiettivi di qualità raggiunti dagli operatori: si rileva che il temine indicatore è
conosciuto (60%), ma viene utilizzato nella pratica clinica solo dall’8% degli operatori non appartenenti al gruppo di lavoro e da nessuno degli operatori del workteam; livello di formazione garantita dal
profilo: il 96% degli intervistati ritiene i profili un valido strumento di formazione, tale percentuale scende al 62% facendo riferimento al percorso formativo per la realizzazione del progetto.
CONCLUSIONI I profili sono un potente strumento per migliorare la qualità assistenziale, ma sono
poco incisivi, se non vengono: responsabilizzate tutte le componenti dell’organizzazione, stimolata la
costruzione condivisa dei percorsi e valutati gli interventi attuati nell’organizzazione. Una criticità riscontrata è quella di non aver compreso che nel gruppo di lavoro i componenti interagiscono, consapevoli di dipendere l’uno dall’altro e di condividere obiettivi e compiti. La logica dell’EBM nella stesura del profilo ha avuto un tacito consenso iniziale, senza seguito nell’applicazione pratica. Attualmente linee guida e protocolli trovano scarsa applicazione, si tende ancora a considerare la propria
esperienza come sufficiente per le decisioni terapeutiche/assistenziali. Per quanto riguarda l’aspetto
formativo sono emersi: incapacità dei processi formativi di adattarsi alle esigenze contingenti e difficoltà nella verifica dei risultati. È necessario stimolare processi di autovalutazione a livello di team multidisciplinare e comprendere i motivi del mancato ottenimento dei risultati e della non applicazione dei
percorsi, intesa come valutazione/miglioramento per il professionista e per il cittadino.
207
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
IL SERVIZIO DI INGEGNERIA CLINICA (S.I.C.)
ALL’INTERNO DI UNA ORGANIZZAZIONE SANITARIA COMPLESSA:
L’ESPERIENZA DELL’A.O.U.P. “PAOLO GIACCONE” – PALERMO
A. Firenze**, C. Di Benedetto*, G. Calamusa*, A. Caltagirone**, L. Aprea**
*Università degli Studi di Palermo – Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva;
**Direzione Sanitaria di Presidio A.O.U.P. “P.Giaccone”
INTRODUZIONE
Le strutture sanitarie rappresentano delle realtà complesse ed hanno la caratteristica di impiegare ingenti risorse, quali personale specializzato ed attrezzature ad elevata tecnologia; privi di adeguate apparecchiature, interi reparti e servizi non sono più in grado di erogare prestazioni qualitativamente e
quantitativamente accettabili. Nasce nel giugno 2006 presso l’A.O.U.P. “Paolo Giaccone” il Servizio
di Ingegneria Clinica (S.I.C.), unità operativa non contemplata nel tradizionale assetto organizzativo
sanitario (D.P.R. del 14/01/97, che trova nel D.A. Regione Siciliana n. 890 del 17/06/2002).
DISCUSSIONE
Il ruolo centrale di un S.I.C. è nell’acquisizione e nella gestione delle apparecchiature, ed è necessario che queste attività ricoprano tutte e quattro le fasi fondamentali della vita di uno strumento, cioè
acquisto, riparazione, manutenzione preventiva, e controllo di inventario. Schematicamente si possono individuare tre distinte tipologie organizzative di un Servizio di Ingegneria Clinica:
– S.I.C. interno o pubblico: istituito internamente alla struttura sanitaria e con personale dipendente dalla struttura stessa;
– S.I.C. esterno o privatizzato: istituito mediante pubblica gara appaltando le attività ad una società di servizi esterna, che operi in modo coordinato e continuativo con l’ente;
– S.I.C. misto: dove solo alcune attività sono affidate all’interno, mentre altre sono affidate ad una
società di servizi esterna che si integra nella struttura pubblica.
In realtà, non esiste una demarcazione così netta delle varie tipologie organizzative.
L’ingegnere clinico si occupa di coordinare le seguenti attività:
– consulenza sulla tecnologia elettromedicale disponibile sul mercato per la scelta più appropriata alle reali esigenze (tecnology assestement);
– programmazione e valutazione tecnica degli acquisti;
– collaudo e verifica funzionale all’atto dell’installazione dell’apparecchiatura;
– manutenzione preventiva e correttiva (diretta o per chiamata) delle apparecchiature in servizio;
– verifiche di sicurezza e funzionali sulle apparecchiature in servizio e calibrazione periodica;
– addestramento e aggiornamento del personale medico e paramedico per un utilizzo sicuro ed appropriato delle tecnologie;
– valutazione dell’obsolescenza del parco macchine e dichiarazione del fuori uso;
– collaborazione e supporto tecnico nelle ricerche cliniche che impiegano strumentazione avanzata
(ricerca e sviluppo);
– sviluppo di sistemi informativi ospedalieri e di internetworking.
CONCLUSIONI
Si afferma dunque un orientamento a controllare e programmare, piuttosto che subire, le spese di manutenzione, garantendo un miglioramento in termini di qualità e continuità del servizio, con notevoli
benefici per l’utenza e per l’azienda.
208
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
Un raffronto del dato storico col dato attuale ci permette inoltre di apprezzare, anche in termini economici, le ricadute positive del sistema S.I.C. Se prima dell’istituzione del S.I.C. l’A.O.U.P. spendeva
annualmente circa 1,1 milioni di euro a fronte di soli interventi di manutenzione straordinaria rivolti mediamente ad un numero di circa 700 apparecchiature, con la nuova gestione S.I.C. per l’anno 2006
sono in programma, al costo preventivato di 1,068 milioni di euro, tre interventi di manutenzione ordinaria per ciascuna delle 4037 apparecchiature, nel frattempo opportunamente dotate di un sistema
informatizzato, in dotazione all’azienda. Nello specifico nel primo trimestre 2007 sono pervenute al
call center un numero complessivo di richieste di intervento pari a 463 chiamate in 64 giorni lavorativi pari a 7,2 chiamate/giorno, con una risoluzione del guasto superiore al 60% nei due giorni lavorativi successivi alla chiamata sia per le apparecchiature critiche che non critiche. Tutto ciò testimonia
la validità dell’iniziativa sia intermini di efficienza che di efficacia.
209
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
INFORMATIZZAZIONE DELLE SALE OPERATORIE:
OPPORTUNITÀ O PROBLEMA
E. Garbarino, A. Gandolfi, G. Marenco, P. Ghiglione, M. Grillo
Direzione Sanitaria – Azienda Ospedaliera “Ospedale Santa Corona” – Pietra Ligure
OBIETTIVI DEL SISTEMA INFORMATIVO OSPEDALIERO
Semplificazione dell’accesso alle prestazioni sanitarie ed alla documentazione sanitaria per il cittadino/paziente; semplificazione dell’accesso alla documentazione sanitaria da parte di tutti gli operatori sanitari, interni ed esterni alla struttura; integrazione fra il sistema informativo e le attrezzature biomedicali collegate in rete; integrazione tra le diverse strutture sanitarie territoriali; sviluppo modulare e sistematico del sistema informativo verso livelli di sempre maggiore integrazione e di prestazioni; sicurezza e affidabilità complessiva del sistema.
MATERIALI E METODI
L’A.O. S. Corona (sede DEA di II livello) dispone di n. 13 sale operatorie, distribuite su n. 5 blocchi
operatori. La gestione efficiente della fase di pre-ospedalizzazione chirurgica è garantita da un’unità
centralizzata, denominata Accettazione Dipartimentale di Chirurgia, la quale accompagna il paziente
nelle fasi di: prenotazione esami pre-operatori; acquisizione tempestiva della refertazione; inserimento in lista operatoria; collaborando a tal fine con i servizi di laboratorio, gli ambulatori divisionali ed i
reparti di degenza ospedalieri.
L’A.O. S. Corona ha recentemente avviato un servizio denominato Day Service, con il compito di concentrare in una sola mattina l’intero ciclo di pre-ospedalizzazione dei pazienti chirurgici, con indubbio
miglioramento nella qualità del servizio. Ciò è stato possibile solo grazie ad un notevole sforzo organizzativo ed all’informatizzazione integrata delle funzioni aziendali attraverso specifici sistemi, quali:
prenotazione esami e visite; gestione ed invio informatizzato dei referti e visualizzazione immagini radiologiche; gestione amministrativa dei pazienti; gestione liste operatorie.
RISULTATI
Il suddetto sistema ha reso possibile la gestione del paziente sin dalla fase di pre-ospedalizzazione,
la gestione delle liste operatorie, la gestione delle sedute operatorie (gestione equipes, gestione tempi, ecc.), l’elaborazione e stampa del registro operatorio, la rilevazione di informazioni inerenti l’intervento (materiali utilizzati, farmaci somministrati, etc.). Ha permesso inoltre di eliminare l’esigenza, da
parte dei pazienti o loro accompagnatori, di recarsi all’ufficio accettazione all’atto del ricovero e/o alla dimissione per il rilascio di eventuali relativi certificati. Per quanto riguarda l’operatore ha permesso la semplificazione delle modalità di compilazione delle SDO, che avviene direttamente a cura del
personale medico di reparto
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
L’esperienza maturata in merito all’implementazione del Sistema Informativo Ospedaliero ha permesso di esplorare, analizzare ed quindi implementare almeno due importanti aspetti della realtà sanitaria aziendale vale a dire i percorsi di miglioramento della qualità dell’assistenza e del contenimento
della spesa. La realizzazione di questi importanti obiettivi è resa possibile soltanto attraverso: l’innovatività del sistema, l’utilizzo di tecnologie informatiche tese ad ottimizzare i processi gestionali interni, l’integrazione di tutti gli applicativi ospedalieri esistenti, il miglioramento della customer satisfaction, efficacia e concretezza dei risultati e il monitoraggio in tempo reale delle prestazioni erogate, con
la conseguente disponibilità di dati statistici ed epidemiologici, che consente alle aziende di intraprendere azioni correttive volte al miglioramento del governo clinico.
210
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
EMERGENZA INTRAOSPEDALIERA:
IL PROGETTO ORGANIZZATIVO DELL’ASL 17 DI SAVIGLIANO (CN)
M.T. Giachino-Amistà, M. Rebora, N. Rosati, G. Guerra, E. Ravera°, U. Zummo°, G. Vai°
Direzione Medica Presidio, °S.C. Anestesia Rianimazione- ASL 17 Savigliano (Cn)-Regione Piemonte
INTRODUZIONE
La D.C.R. 616 del 22/02/2000 (nonché la normativa per l’accreditamento delle strutture sanitarie) impone tra i requisiti minimi tecnologici, relativi alle aree di degenza, un carrello per la gestione dell’emergenza, completo di cardiomonitor con defibrillatore ed unità di ventilazione manuale;tale dotazione dovrebbe essere prevista anche nelle aree d’attività di tipo ambulatoriale.Il Presidio Ospedaliero Unificato dell’ASL 17 si articola su 3 sedi Fossano (Pronto Soccorso 8-20), Saluzzo (Pronto Soccorso h24)
e Savigliano (sede DEA), con dotazione di posti letto. pari a 502 ordinari e 44 D.H., 26.848 ricoveri/anno (R.O e D.H.)con discipline mediche, chirurgiche, riabilitative, poliambulatori, due sevizi di dialisi ad
assistenza limitata.
Nel 2004 la Direzione Sanitaria di Presidio, in collaborazione con la S.C.Anestesia e Rianimazione, ha
avviato un progetto per organizzare con metodo sistematico le apparecchiature ed i farmaci specifici per l’emergenza.L’avvio del progetto ha previsto la realizzazione di corsi di formazione sul BLS, per
personale medico ed infermieristico.
OBIETTIVI
Il progetto è stato perseguito al fine di:1)fornire ogni area degenziale di un carrello per l’emergenza,
con dotazione idonea e unificata;2)garantire la presenza all’interno dei reparti di unità composte da
carrello, monitor defibrillatore ed aspiratore portatile in modo tale da coprire ogni zona alla quale abbiano accesso pazienti ricoverati o utenti fruitori delle prestazioni erogate presso ambulatori e servizi
(laboratorio analisi, radiologia);3)assicurare uniformità di comportamento riguardo il controllo e la manutenzione del carrello emergenze con i dispositivi medici in dotazione.
MATERIALI E METODI
Il progetto si è articolato in diverse fasi: analisi dell’esistente (per la definizione del rischio); dotazione
materiali e organizzazione procedure; formazione del personale.
1. SITUAZIONE
ESISTENTE
presidio 1
presidio 2
presidio 3
zone da
coprire
carrello
emergenza
defibrillatore
aspiratore
portatile
ossigeno
portatile
9
12
26
8
6
13
2
6
6
0
0
0
0
0
0
2. DOTAZIONE
Tutti i reparti sono stati dotati di un carrello per l’emergenza, attrezzato con materiale, analogo, per
disposizione e codice colore, a quello dei mezzi emergenza territoriale 118.I monitor defibrillatori sono stati disposti in posizioni strategiche che consentono di raggiungere qualsiasi zona dei presidi in
un minuto.In questo modo qualsiasi medico ed infermiere può operare per l’emergenza con materiali e procedure note sia per l’emergenza intra che extraospedaliera. Requisito fondamentale per il corretto funzionamento dei materiali e dispositivi è la loro periodica verifica che è a carico di ogni singola struttura operativa detentrice di carrello attrezzato.
211
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
3. FORMAZIONE
La formazione del personale sanitario, iniziata nel 2004 tuttora in corso, coinvolge circa 150 persone/anno, con un corso specifico di due giornate (BLS e riconoscimento e trattamento della prima ora delle emergenze non BLS).
RISULTATI
L’emergenza è affrontata dall’anestesista di guardia con il personale ed il materiale del reparto interessato; in casi di particolare complessità o di necessità di trasferimento del paziente presso altra sede, l’anestesista viene affiancato dagli infermieri della rianimazione.
SITUAZIONE
ATTUALE
presidio 1
presidio 2
presidio 3
zone da
coprire
carrello
emergenza
defibrillatore
aspiratore
portatile
ossigeno
portatile
9
12
26
8
10
19
8
8
11
8
10
19
8
10
19
COMMENTO
Il progetto, sviluppato in un arco temporale di circa quattro anni, vede realizzato un modello d’emergenza intraospedaliera rivolto anche al territorio.
Uno sviluppo moderno dell’emergenza intraospedaliera consiste nella stesura di protocolli, la diffusione di questi, la verifica e l’analisi scientifica degli eventi occorsi ed il confronto reciproco per migliorare la “cascata” del soccorso all’utente ricoverato.
La definizione e la standardizzazione delle procedure ha rappresentato nella nostra esperienza una
tappa importante, nell’intento di perseguire il miglioramento delle modalità operative, la soddisfazione del bisogno di salute del cittadino, l’attenzione al rapporto costo-beneficio degli interventi attuati,
attraverso il coinvolgimento diretto degli operatori.
In tal senso è auspicabile che gli obiettivi raggiunti siano l’inizio di un cammino da compiere con tutto il personale addetto all’assistenza, per migliorare la parte tecnica, quell’umana ed in definitiva la
qualità del soccorso in ospedale.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
ATTIVAZIONE DELLA WEEK SURGERY NELL’ASL 12 DI BIELLA
I. Grossi1, F D’Aloia2, A. Penna3, S. Miola4, C. Pissaia5, A. Paduos 6, N. Agostino7,
P. Rizzo8, A.M. Poli9, P. Basso10, Francesco D’Aloia11
1Direttore
Sanitario; 2Responsabile UPRI; 3Responsabile Programmazione Qualità;
Dipartimento Chirurgico; 5Direttore Dipartimento Chirurgico;
6Responsabile Day Surgery; 7Direttore IOSO; 8Coordinatrice Week Surgery;
9Coordinatrice Chirurgia Generale; 10Coordinatrice Chirurgia Vascolare
11Responsabile Unità per il Rischio Infettivo Azienda Sanitaria Locale 12 Biella
4Coordinatrice
INTRODUZIONE
Le Aree Funzionali Omogenee rappresentano un’aggregazione funzionale e fisica di strutture, finalizzata a garantire al paziente i più appropriati livelli assistenziali in relazione alle specifiche esigenze di
intensità di cura e a consentire un ottimale utilizzo di risorse. Il dipartimento di chirurgia dell’ASL 12
di Biella è costituito da 10 strutture complesse, a partire dal 2000 si è proceduto ad alcuni interventi
riorganizzativi con riduzione di posti letto e aggregazioni di reparti, tali interventi finalizzati a migliorare l’efficienza, non hanno tuttavia modificato l’organizzazione e il funzionamento dei singoli reparti.
METODOLOGIA
All’inizio del 2006 nell’ambito del Comitato del Dipartimento Chirurgico dell’ASL 12 di Biella, è sorta
l’esigenza di sperimentare modalità di degenza innovative, organizzate sulla base delle aree funzionali omogeneee dipartimentali e dell’intensità di cura.
RISULTATI
Attraverso la riorganizzazione delle degenze, nel contesto di un presidio con pesanti vincoli strutturali e in cui le aree più recenti risalgono ai primi anni 30’, si è realizzato un passo importante del nostro
ospedale nella direzione di una concreta dipartimentalizzazione e di una differenziazione delle aree di
degenza, non in funzione della pertinenza clinica, ma del percorso del paziente e delle sue esigenze
assistenziali. In particolare sono state realizzate:
– un’area di Week Surgery aperta il 2 aprile 2007 con 28 posti letto, che accoglie oltre all’attività di
day surgery, ricoveri programmati brevi (<3 gg.) e che nel trimestre aprile giugno 2007 ha realizzato 1304 ricoveri così distribuiti: 996 day surgery, 227 one day surgery e 81 ordinari.
– un’area di degenza per attività non programmabile ed elettiva di chirurgia generale a medio-alta intensità e un’area di degenza ad alta intensità e di chirurgia prevalentemente pulita (vascolare, oculistica ecc.)
– un’area centralizzata per il pre-ricovero chirurgico
Sono in corso di realizzazione i lavori di ristrutturazione per la realizzazione di un’area per attività ambulatoriale multi specialistica centralizzata.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
All’avvio del processo riorganizzativo gli ostacoli (l’abitudine dei reparti a gestire propri letti di degenza, la preoccupazione dei professionisti di influire negativamente sui volumi di attività chirurgica, l’insufficiente esperienza della componente infermieristica ad assumere ruoli gestionali), apparivano sovrastanti rispetto ai possibili fattori favorenti il cambiamento (migliore efficienza gestionale, recupero
di risorse infermieristiche, maggiori garanzie organizzative per l’attività chirurgica di elezione, ecc.).
Oggi, a risultato in gran parte raggiunto, un cambiamento che appariva irrealizzabile è diventato un
risultato operativo e condiviso da tutti gli operatori del Dipartimento e dagli utenti.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
ESPERIENZA DI GESTIONE IN UN PUNTO INFORMAZIONI ED
ACCOGLIENZA DI UN PRESIDIO SANITARIO INTERMEDIO
M. Lalla1, R. Costa2
1Direttore
Sanitario PSI CVE ASL NA/1; 2Dirigente Medico Direzione Sanitaria – PSI CVE ASL NA/1
INTRODUZIONE
In questo lavoro gli Autori hanno evidenziato le potenzialità del Punto Informazioni ed Accoglienza in
un Presidio Sanitario Intermedio (P.S.I.).
Quest’ultimo rappresenta un’articolazione aziendale peculiare dell’ASL NA/1, caratterizzata dal “insieme delle dotazioni strutturali e strumentali, necessarie per lo svolgimento di attività sanitarie complesse, per pazienti non degenti in regime di ricovero ordinario”.
Il Presidio in questione, connotato quale polo di diagnostica per immagini, con l’unico sito di Risonanza Magnetica dell’intera Azienda, gode di una notevole accessibilità logistica e, pertanto, viene individuato dagli assistiti come riferimento per vari bisogni sanitari che non sempre trovano soddisfacimento nell’offerta assistenziale e diagnostica della struttura.
È dunque emersa la necessità, nell’ambito dell’azione di governance svolta dalla Direzione Sanitaria,
di facilitare l’orientamento dell’assistito, anche al fine di garantire l’appropriatezza organizzativa.
CONTENUTI
Si è proceduto alla decodifica della domanda, predisponendo, all’uopo, una scheda di rilevazione ed
un opportuno sistema di reportistica, entrambi relativi alle segnalazioni e/o necessità assistenziali pervenute al Punto Informazioni ed Accoglienza presidiale, nell’arco di un anno.
Allo scopo di garantire l’appropriatezza organizzativa, per le richieste ascrivibili ad altre articolazioni
aziendali, in particolare di pertinenza distrettuale, sono stati formulati percorsi standardizzati di accesso alle prestazioni, anche con l’ausilio della Carta dei Servizi aziendale, mentre le informazioni relative ai disservizi interni al Presidio consentiranno, alla Direzione Sanitaria, di “aumentare la capacità di
analisi e le conseguenti azioni correttive, per evitare il ripetersi di segnalazioni analoghe (circolo virtuoso del reclamo)”.
CONCLUSIONI
Il Punto Informazioni ed Accoglienza, secondo le finalità previste dalla Legge. n.150/00 (“Disciplina
dell’attività di informazione e di comunicazione delle pubbliche amministrazioni”) ha assunto un’ importante funzione, quale strumento di orientamento per gli assistiti, contribuendo così al miglioramento dell’accessibilità ai servizi sanitari e, nel contempo, ha consentito il monitoraggio della Carta dei
Servizi.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI RIDURRE IL VALORE DI UFC, PRESENTI
SUL PAVIMENTO DI UNA STANZA DI DEGENZA OSPEDALIERA,
DEL SISTEMA DI PULIZIA BASATO SULLA METODOLOGIA PRE-WASHED**,
CON FRANGIA 100% MICROFIBRA RASATA, CON UN PASSAGGIO A SECCO,
E CON FRANGIA PARTE RASATA: 85% MICROFIBRA; 15% POLIESTERE,
PARTE A FRANGE: 50% POLIESTERE E 50% VISCOSA, CON UN PASSAGGIO
AD UMIDO (PREIMPREGNATURA)
** Vileda Swep System (F.H.P. di R. Freudenberg sas – Milano)
C. Lari*, R. Curino*, M.G. Musmanno*, L. Tadeo*°, E. Ghisleni*°, A. Morelli*, B. Taverna*,
M. Castelnuovo*, A. Cazzani*, P. Zoia°
* Presidio Ospedaliero di Saronno dell’A.O. “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio
° Direttore Generale dell’A.O. “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio
*° F.H.P. Vileda Professional
OBIETTIVO
Scopo del presente studio è di verificare l’efficacia in termini di capacità pulente e decontaminante
della frangia 100% microfibra rasata, con un passaggio a secco, e della frangia parte rasata: 85% microfibra; 15% poliestere, parte a frange: 50% poliestere e 50% viscosa, con un passaggio ad umido
(preimpregnatura), all’interno dell’ambiente ospedaliero.
MATERIALI
La valutazione ha coinvolto il Presidio Ospedaliero di Saronno dell’AO di Busto Arsizio (Direzione Medica di Presidio e Microbiologia) e la F.H.P. Vileda Professional (Key Account Manager Healthcare e
Application Manager).
È stata effettuata per 5 giorni nel gennaio 2007, in una stanza di degenza a due letti del reparto di Medicina Generale, il cui pavimento era costituito da PVC protetto.
È stato utilizzato un “Sistema di pulizia basato sulla metodologia pre-washed”**, con frange 100% microfibra rasata utilizzate a secco e con frange parte rasata: 85% microfibra; 15% poliestere, parte a
frange: 50% poliestere e 50% viscosa, preimpregnate con un detergente neutro, pH 7,0.
I terreni di coltura erano piastre “ AGAR CONTACT “ PCA diametro 55mm, superficie di contatto 24
cm2, contenenti terreno TSA (Tryptone Soya Agar).
METODOLOGIA
Alcuni giorni prima di iniziare la valutazione, è stata effettuata un’attività di deep cleaning volta ad eliminare il biofilm formatosi sul pavimento nel corso del tempo.
È stato eseguito un passaggio a secco, con la frangia 100% microfibra rasata, ed un passaggio ad
umido, con la frangia parte rasata: 85% microfibra; 15% poliestere, parte a frange: 50% poliestere e
50% viscosa, preimpregnata e adottando il movimento ad “S”.
La rilevazione della carica microbica presente sul pavimento è stata effettuata tutti i giorni della valutazione, sia prima, che dopo il servizio di pulizia.
Sono stati individuati 10 punti di rilevamento, raggruppati in coppie, distribuiti in vari punti del pavimento.
Una volta effettuato il prelievo, le piastre sono state sottoposte ad incubazione per 24 ore a 37°± 1°
215
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
e successivamente è stato effettuato il calcolo delle UFC (Unità Formanti Colonie). Data la superficie
complessiva delle piastre di 24 cm2, si è stabilito in 200 UFC il numero massimo calcolabile.
I valori raccolti sono stati utilizzati per calcolare la media e la riduzione percentuale relative a tutti i
punti presi in considerazione. Per aumentare la significatività dei risultati, si è optato per l’eliminazione delle coppie con valore minimo più basso e valore massimo più alto.
RISULTATI E CONCLUSIONI
La sperimentazione ha dimostrato che le frange del Sistema di pulizia utilizzato, sono in grado di abbattere la carica microbica presente sul pavimento, oltre che a soddisfare i livelli qualitativi di pulizia
attesi.
In particolare, si è dimostrato che:
– la frangia 100% microfibra rasata, dopo un passaggio a secco porta ad una riduzione dell’85,24%
del numero di microrganismi presenti sul pavimento.
– la frangia parte rasata: 85% microfibra; 15% poliestere, parte a frange: 50% poliestere e 50% viscosa, dopo un passaggio ad umido porta ad una riduzione dell’83,46% del numero di microrganismi presenti sul pavimento.
Le percentuali di abbattimento della carica microbica hanno valori molto elevati e quasi identici tra loro (85,24% e 83,46%), pertanto se ci si pone come obiettivo quello di decontaminare il pavimento,
l’utilizzo delle frange rende indifferente procedere con un metodo a secco o ad umido.
216
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
ANALISI DEL FENOMENO DELL’OVER-RUNNING IN SALA OPERATORIA
C. Lazzari*, E. Ricchi*, R. Vigna°, F. Pensalfini°
*Direzione Medica Ospedaliera; °Direzione Tecnologie e Sistemi Informatici Azienda Ospedaliera
di Bologna, Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi
L’uso razionale ed efficiente delle sale operatorie è elemento prioritario e critico per la organizzazione ospedaliera, trattandosi di contesti ad altissimo assorbimento di risorse. In quest’ottica i fenomeni di sottoutilizzo (underrunning) come di utilizzo sovramassimale (overrunning o più prosaicamente
sforamenti) delle sedute operatorie, hanno molteplici risvolti di natura economica, organizzativa ma
anche riflessi sul clima lavorativo interno al blocco. Scopo del presente lavoro è l’analisi degli sforamenti e delle cause in un ampia casistica ospedaliera.
MATERIALE E METODI
Sono state analizzate 2.912 sedute operatorie pianificate sulle 11 ore (8.00-19.00) programmate in 17
sale operatorie di 7 diversi Blocchi, relative all’anno 2006 e che hanno consentito l’esecuzione di 16.180
interventi chirurgici. La pianificazione delle sedute operatorie è stata “autogestita” dalle UU.OO. di chirurgia, con lo strumento della nota operatoria, compilata sulla base di autovalutazioni sulla complessità e durata degli interventi e delle ore a disposizione dell’équipe chirurgica. Eventuali interventi in regime di emergenze/urgenza, che fossero emersi nel corso della giornata, sono stati inseriti in luogo
degli interventi precedentemente programmati. I diversi tempi operatori sono stati registrati dal personale medico o infermieristico di sala sul software aziendale per la gestione dell’attività chirurgica
(ORMAWIN“), che prevede anche un campo note facoltativo per la segnalazione di qualsiasi evento
anomalo che influenzasse la normale programmazione delle sedute.
RISULTATI
– 1.338/2.912 sedute (45.9%) sono terminate oltre l’orario pianificato (over-running). In 680/1.338 casi (50.8%) è stato possibile reperire informazioni utili ai fini della interpretazione del fenomeno.
– in 247 casi (36.3%) lo sforamento si associava all’inserimento, in un qualsiasi momento della giornata, di una urgenza/emergenza all’interno dell’attività programmata;
– in 52 casi (7.6%) l’overrunning dipendeva dalla insorgere di una complicanza chirurgica o anestesiologica in corso di seduta;
– in 186 casi (27.3%) il mancato rispetto dei tempi operatori si associava alla segnalazione di un ritardo del personale medico (chirurgo e/o anestesista);
– motivi organizzativi legati alla fase pre-chirurgica (mancanza consensi, cambio nota, attesa paziente) erano associati a ritardi in 90 casi (13.2%);
– un ulteriore 9.9% dei casi, pari a 67 episodi, erano collegati alla segnalazione di attesa posto letto
in Terapia Intensiva Post-Operatoria;
CONCLUSIONI
Il fenomeno in analisi è estremamente frequente e largamente ingiustificato. Le cause biologiche, quali le complicanze chirurgiche o anestesiologiche o l’insorgenza di urgenze/emergenze che sovvertono la seduta operatoria, che giustificherebbero maggiormente una dilatazione dei tempi, sono risultate responsabili di meno della metà dei casi di overrunning. Le cause più strettamente correlate alla
organizzazione del Blocco Operatorio sono raramente associate a ritardi (meno del 5% dei casi). Prevalgono quindi i problemi organizzativi della singola U.O. che condizionano oltre il 50% dei casi con
fenomeni in genere prevenibili o modificabili con specifiche azioni correttive. L’analisi delle segnalazione è risultata essere un elemento prezioso per la valutazione dell’attività dei blocchi operatori per
il rispetto dei tempi chirurgici ed andrà sicuramente incentivata.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
L’EVOLUZIONE DEL MODELLO DELLE DEGENZE MULTIDISCIPLINARI
B. Longo*, C. Oggioni*, S. Boncinelli*, M. Lagioia*, N. Silvestri*
*Direzione Medico Sanitaria, IRCCS Istituto Clinico Humanitas
INTRODUZIONE
L’IRCCS Istituto Clinico Humanitas (ICH) è un policlinico privato accreditato con posti letto a contratto SSN. È caratterizzato da 40 Unità Operative Cliniche (UOC), da 24 sale operatorie e da un EAS di
III livello. È stato inaugurato nel 1996, dopo 5 anni di lavori progettuali finalizzati alla definizione architettonica ed edilizia intorno ad un progetto organizzativo che esaltava la filosofia della centralità del
paziente. Con centralità del paziente si intende un ospedale che ruota intorno malato e ne ottimizza
i percorsi diagnostici terapeutici.
IL MODELLO MANAGERIALE
Il modello di gestione di ICH è una transazione del modello istrustriale: l’ospedale è governato per
processi (il processo ricovero ordinario, il processo ricovero day hospital, ecc) con un attenta programmazione dei fattori produttivi: le risorse umane (operatori sanitari), quelle strutturali (letti, sale operatorie e ambulatori) e tecnologiche (RMN, TAC, RX ecc).
Tutte le degenze di ICH sono configurate come unità multispecialistiche: ogni degenza ha un numero
di posti letto assegnati a più UOC ed un numero di letti non assegnati definiti “pool”. Le attribuzioni di
posti letto alle UOC variano ogni anno, attraverso uno strumento definito lay out. La programmazione
e la gestione del flusso dei pazienti attraverso le degenze ospedaliere e i servizi medici è resposabilità
della gestione operativa (GO), una funzione aziendale in staff alla Direzione Generale.
Quotidianamente la GO governa ed analizza l’occupazione delle degenze, ai fini della programmazione di nuove ammissioni. L’obiettivo del costante governo ed analisi dell’andamento dell’occupazione
è mantenere un tasso di occupazionecompreso tra l’85 ed il 95%, e garantire un adeguato pool di letti al’EAS.
Dal momento della sua apertura ad oggi ICH ha cambiato 16 layout per adattarsi ai cambiamenti, all’apertura di nuove linee produttive e alla modificazione dell’epidemiologia dei pazienti.
ASPETTI POSITIVI
La rottura del binomio unità operativa/reparto permette una grande variabilità nella programmazione
dei ricovericonsentendo sia di mantenere molto basse le liste di attesa, sia di assorbire ricoveri non
programmati da EAS durante i picchi di urgenze (epidemia influenzale in inverno; politraumatismi estivi) Dal punto di vista della gestione medica, la condivisione della stessa area di degenza tra più UOC
determina la creazione di sinergie tra clinici, favorendo l’approccio multidisciplinare al paziente.
ASPETTI NEGATIVI
Lo staff infermieristico che gestisce la degenza, assolve a compiti organizzativi e gestionali, oltre che
assistenziali. Deve possedere competenze multispecialistiche ed essere continuamente formato nella gestione di pazienti con differenti livelli di intensità assistenziale. Costituendo il pilastro organizzativo del processo ricovero, lo staff infermieristico deve essere valorizzato e fidelizzato poiché un alto
livello di turnover degli operatori può avere un impatto significativo sull’attività.
PROGRESSO DEL MODELLO
ICH è in fase di dipartimentalizzazione. I nuovi dipartimenti verranno strutturalmente organizzati in un
nuovo lay out che avrà l’obiettivo principale di garantire la facilitazione dei percorsi diagnostico terapeutici attraverso la creazione di aree di degenza omogenee.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA GESTIONE DEL RISCHIO COME ELEMENTO CARDINE DEL SISTEMA
QUALITÀ NELL’IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS
B. Longo*, C. Oggioni*, S. Boncinelli*, M. Lagioia*, N. Silvestri*
*Direzione Medico Sanitaria, IRCCS Istituto Clinico Humanitas
INTRODUZIONE
La gestione rischio all’IRCCS Istituto Clinico Humanitas (ICH), policlinico ad alta specializzazione accreditato all’eccellenza con il sistema Joint Commission International dal 2000,è strutturata attraverso una rete integrata di funzioni aziendali che lavora su progetti, con l’obiettivo di ridurre il rischio clinico per i pazienti e ridurre il rischio per gli operatori.
CONTENUTI
La rete per la gestione del rischio include la maggior parte delle funzioni aziendali e dei comitati che
si occupano di di sicurezza dell’ambiente, sicurezza del personale e sicurezza del paziente. Le integrazioni tra le diverse funzioni sono garantite dal Comitato per la Gestione del Rischio e dai gruppi di
coordimento dei singoli progetti attivati.
La rete ha come elemento centrale l’accreditamento all’eccellenza secondo JCI e l’aderenza ai suoi
standard, che si declinano in due categorie principali: gli standard legati al percorso clinico del paziente e quelli legati all’organizzazione della struttura. Nell’ultimo anno sono stati adottati gli “International Patient Safety Goals”, sei obiettivi di sicurezza del paziente adottati da tutte le strutture accreditate da JCI e prossimamente verranno implementate le “Best Safety Solution” suggerite dall’OMS.
I processi clinici vengono monitorati attraverso indicatori rilevati e pubblicati mensilmente sul “Tableau de Bord, uno strumento di condivisione, tra la direzione strategica e tutti i responsabili di unità operativa, dei principali indicatori di efficienza, efficacia e qualità della struttura. Tali indicatori hanno hanno la funzione di analizzare e monitorare le devianze dei processi dalle linee guida e protocolli per permettere azioni di miglioramento rapide ed efficaci. Gli eventi sentinella più specifici del richio clinico
vengo segnalati attraverso il sistema di incident reporting e analizzati attraverso la Root Cause Analysis dai membri del Comitato per la Gestione del Rischio.
Esistono dei progetti attivi in radioterapia, in medicina nucleare e nelle sale operatorie di analisi proattiva dei processi critici attraverso la Healthcare Failure Mode & Effect Analysis (HFMEA). Un ruolo importante nella prevenzione del rischio è dato dalla costante ricerca dell’innovazione e dell’aggiornamento tecnologico: il processo di rinnovo delle attrezzatture obsolete è costante secondo l’Health Tecnology Assestment (HTA) e vi è una costante ricerca di nuove tecniche e/o metodiche a livello terapeutico. Annualmente viene steso un piano di gestione del rischio che raccoglie i progetti attivati per quell’anno. Il piano viene approvato dal Direttore Generale in qualità di coordinatore del Comitato per la
Qualità e del Comitato per la Gestione dei Reclami. I progetti identificati vengono sviluppati da gruppi
di lavoro multidisciplinari, normalmente formati da membri dello staff, medici ed infermieri. Quando dai
progetti derivano azioni di miglioramento in ambito clinico assistenziale vengono coinvolti i referenti per
la qualità e la sicurezza del paziente, questi sono medici ed infermieri che hanno il compito di formare
e i loro colleghi delle Unità Operative e delle degenze sulle azioni da intraprendere.
CONCLUSIONI
L’organizzazione così strutturata ha il vantaggio di lavorare in modo coordinato e multidisciplinare sugli stessi obiettivi: aumento dell’efficacia clinica, diminuzione degli errori, diminuzione degli effetti collaterari, diminuzione degli eventi avversi e miglioramento dei rapporti con il paziente attraverso il miglioramento continuo della qualità e della sicurezza dei processi clinici su tutti gli ambiti possibili di
coinvolgimento.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
BLOCCHI OPERATORI: INDIVIDUAZIONE DI INDICATORI DI EFFICIENZA
P. Magrini*, D. Zuliani*, L. Marangoni*, L. Sommella**
Direzione Sanitaria di Presidio* – Direzione Sanitaria Aziendale**
Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri – Roma
Nel marzo ‘07 è stato condotto uno studio per valutare l’efficienza di utilizzo delle camere operatorie (CO) assegnate a 14 specialità chirurgiche, operanti presso 5 blocchi operatori, in 16 CO totali.
La Direzione Sanitaria ha voluto individuare indicatori oggettivi di efficienza nelle more dell’implementazione del registro operatorio informatizzato, con il quale i parametri scelti saranno rilevati in tempo reale.
METODO
I dati sono stati raccolti per 4 settimane consecutive dagli infermieri di CO mediante scheda allegata; per l’elaborazione statistica si è utilizzato Epi Info e MS Access. Dal confronto con i registri operatori si è valutato il livello di aderenza della rilevazione identificando i giorni, per ogni CO, in cui la rilevazione era completa ed affidabile, su cui calcolare il livello di occupazione (somma dei tempi operatori degli interventi effettuati nello stesso giorno, dall’ingresso del pz in CO alla fine ricondizionamento igienico) e la percentuale di utilizzo (rapportando il livello di occupazione al tempo di assegnazione ad ogni chirurgia di CO corredata di anestesista ed equipe infermieristica). Si è considerata la
mediana per rappresentare l’efficienza di utilizzo delle CO, non risentendo dei valori limite e quindi
delle osservazioni “estreme” di maggiore “sottoutilizzo” e “sovrautilizzo” e la deviazione standard per
descrivere la “regolarità nell’utilizzo”.
RISULTATI
Rilevati 612 interventi su 953 effettuati nel periodo (64% in media di completezza) con diverso grado
di “compliance” delle chirurgie alla rilevazione (dal 100% a 0). La % mediana di utilizzo delle CO è risultata 73.6% (M=72.6%; DS=29.6%) con valori per singole specialità dal 103,6% al 44,8%. L’efficienza di utilizzo è risultata proporzionale alla completezza della rilevazione, essendo sottostimata per
le specialità che hanno risposto in modo incompleto alla rilevazione.
DISCUSSIONE
Ogni blocco operatorio presenta un range di efficienza, correlato alla sua organizzazione; tuttavia si
apprezzano differenze di utilizzo nel medesimo blocco tra specialità, espressione dei percorsi diagnostico-terapeutici e delle capacità organizzative e gestionali dei chirurghi utilizzatori. L’analisi dei
singoli tempi operatori (anestesiologico, chirurgico etc) è utile per individuare i punti su cui agire per
migliorare l’efficienza. La % mediana di efficienza di utilizzo della CO appare un utile indicatore da
monitorare nel tempo e negoziare in budget. Altro utile “indicatore di efficienza ponderata” per ogni
chirurgia è il prodotto della mediana di efficienza per le ore settimanali di CO assegnata, rapportato
al n. di pl ordinari o di pl di TI postoperatoria a disposizione: i valori posti al denominatore sono risorse assegnate ed elementi di limitazione dell’attività chirurgica di valenza strategica e quelli al numeratore i fattori gestionali implementabili. Tali indicatori rappresentano elementi oggettivi per l’assegnazione flessibile nel tempo della risorsa “CO” e per il mantenimento di adeguati livelli di efficienza nel tempo a parità di risorse strategiche assegnate (es. ore di CO o p.l.). Il monitoraggio e il reporting di tali indicatori dovrebbe costituire un elemento gestionale utile sia alla Direzione Sanitaria
che ai singoli direttori delle chirurgie per il governo dell’attività. L’individuazione di indicatori condivisi sarebbe prezioso per confrontare i livelli di efficienza nel medesimo ospedale e per analisi di benchmarking tra Aziende.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO NEI PRESIDI OSPEDALIERI DELL’ASL
NAPOLI 1 COME STRUMENTO DI SINTESI TRA REQUISITI MINIMI
PER L’AUTORIZZAZIONE ED ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
M. Majolo, D. Cassone, F. Cipullo, D. Schiavone, B. Schettino, P. Sardelli
Servizio Prevenzione e Protezione ASL Napoli 1
INTRODUZIONE
La Valutazione dei Rischi (VR) nelle strutture sanitarie, come previsto dal D.Lgs 626/94, prevede la stesura di programmi di intervento che devono necessariamente confrontarsi con le caratteristiche delle strutture in cui vanno realizzati. Esse rappresentano una sintesi storica di scelte tecniche, sanitarie, economiche, sociali e politiche, tra di loro non sempre distinguibili. Tale condizione è tanto più
problematica sul territorio dell’ASL Napoli 1 dove almeno la metà dei Presidi è classificata come “edifici storici” e quindi vincolati dal punto di vista architettonico.
In Regione Campania è inoltre esecutiva la DRGC 7301/2001 che sancisce i requisiti minimi strutturali, impiantistici, tecnologici ed organizzativi per il rilascio dell’autorizzazione sanitaria. È altamente
probabile, in questo contesto, che in una stessa struttura sanitaria o addirittura in una stessa Unità
Operativa, siano riscontrabili carenze nei confronti sia della normativa in materia di sicurezza sia dei
requisiti minimi per l’autorizzazione.
CONTENUTI
Alla luce di quanto sopra esposto il Servizio di Prevenzione e Protezione dell’ASL Napoli 1 ha proposto un modello di VR che contestualmente all’analisi delle inadempienze in termini di sicurezza, consenta anche una rapida valutazione circa la presenza o meno dei requisiti minimi per l’autorizzazione
sanitaria e per l’accreditamento istituzionale.
Il modello è stato elaborato come pagina elettronica in formato Microsoft Excel ed è stato caricato su
un computer palmare. Nel corso dei sopralluoghi necessari per la VR, l’operatore può in tempo reale
compilare il modello elaborato e, al termine dell’ispezione, stampare direttamente un breve report contenente le inidoneità riscontrate.
CONCLUSIONI
La tempestività dei risultati, unitamente alla possibilità pratica di incrociare i diversi dati tra loro, rende il modello elaborato uno strumento altamente efficace per il Datore di Lavoro, ai fini del coordinamento in tempi brevissimi degli interventi risolutivi da adottare con evidenti ripercussioni positive anche dal punto della sicurezza.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
L’ATTIVITA DEI NUCLEI OPERATIVI DI CONTROLLO QUALE STRUMENTO
DI GOVERNO DEI DAY HOSPITAL DIAGNOSTICI
G.P. Manca*, M.C. Manca**, L. Ravelli***
* Dipartimento Cure Primarie ** Direzione Sanitaria ***Dipartimento P.A.C.
INTRODUZIONE
Il Nucleo Operativo di Controllo dell’ASL della Provincia di Sondrio, svolge attività di verifica e controllo della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie, prodotte dagli erogatori che esercitano nell’ambito del proprio territorio di competenza, da quasi un decennio. L’esperienza maturata
ha permesso di valutare la correttezza dei comportamenti delle strutture erogatrici nella gestione dell’attività di degenza, identificando specifiche tipologie di ricovero su cui concentrare i controlli, evidenziando alcune criticità rispetto all’applicazione del sistema DRG, stabilendo accordi annuali contrattualizzati per trovare soluzioni organizzative compatibili, sia con il miglioramento dell’assistenza,
sia con le regole di governo regionali.
CONTENUTI
Negli anni 2005 e 2006 si è deciso di indirizzare l’analisi su alcune tipologie di ricovero che, per le loro caratteristiche, potevano essere considerate oggetto di fenomeni distorsivi del sistema quindi ad
alto rischio d’inappropriatezza, come i day hospital diagnostici.
Attraverso l’estrazione guidata di un campione di cartelle cliniche è stata condotta la verifica delle motivazioni che hanno portato all’effettuazione dei ricoveri diagnostici in regime di day hospital.
I day hospital controllati nel 2006 dal NOC della ASL di Sondrio hanno rappresentato il 46% delle cartelle cliniche esaminate; il 62% di questi è stato confermato perché ritenuto appropriato mentre il 22,7%
è stato valorizzato secondo il nomenclatore tariffario ambulatoriale e quindi non confermato come ricovero, il 12,5% ha subito modifiche nella codifica delle diagnosi ed è stato attribuito ad un differente DRG, il restante 2,8% non è stato confermato perché riconosciuto come attività svolta a completamento di un iter diagnostico iniziato in un precedente episodio di ricovero.
A seguito dei risultati sopra riportati si è quindi deciso di prevedere nel contratto 2007, stipulato tra
l’Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Sondrio e l’Azienda Ospedaliera della Valtellina e Valchiavenna, un preciso accordo per ridurre il numero dei day hospital diagnostici erogabili nell’intero anno,
convertendo “l’eccedenza” in attività ambulatoriale. Il rispetto dell’accordo viene periodicamente monitorato dal NOC della ASL di Sondrio che verifica se i day hospital diagnostici prodotti rispondono
alle indicazioni fornite dalla Regione Lombardia con Delibera n°VII/3111 del 01.08.2006.
I controlli eseguiti nel 1° trimestre 2007 hanno di conseguenza riguardato per il 43% proprio questa
tipologia di ricovero, consentendo di stabilire che il 58% della quota controllata era da considerarsi
appropriata, in quanto i pazienti necessitavano di una sorveglianza medica e/o infermieristica protratta nell’arco della giornata, date le condizioni cliniche e/o la complessità delle procedure eseguite. Il
29,4% dei day hospital diagnostici è stato valorizzato secondo il nomenclatore tariffario ambulatoriale e non confermato come ricovero, il 9,6% ha subito modifiche alle diagnosi inizialmente indicate sulla scheda di dimissione ospedaliera con attribuzione dei day hospital a diverso DRG, il restante 3%
è stato ricondotto per lo più ad episodi di ricovero precedenti.
CONCLUSIONE
L’attività di controllo, svolta dai NOC, fornisce un importane contributo all’identificazione di quei ricoveri le cui modalità di gestione sono ormai da ritenersi non più appropriate, incentivando l’Azienda
Ospedaliera e l’ASL a ricercare nuove forme di erogazione delle prestazioni. Riferendoci allo specifi-
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
co problema dei day hospital diagnostici le azioni intraprese per il rigido rispetto degli accordi contrattualizzati, stanno portando ad un incremento del numero di day hospital diagnostici valorizzati secondo il tariffario ambulatoriale, favorendo così un più razionale utilizzo delle risorse impegnate, attraverso la definizione delle prestazioni diagnostiche eseguibili ancora in regime di day hospital, consentendo inoltre l’abbattimento del tasso di ospedalizzazione dei residenti, ben al di sotto del 180 per
mille previsto dalle regole di governo del sistema per l’anno 2007.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
COLONIZZAZIONE DI UN IMPIANTO IDRICO
C. Forlenza1, A. Marinaro Manduca2, S. Parrocchia3
1Specializzanda
in Igiene, Università Tor Vergata Roma;
S.S. Igiene Prevenzione e Sicurezza, Ospedale S. M. Goretti di Latina;
3Direttore Medico di Presidio Ospedaliero “S.M. Goretti” Latina
2Responsabile
INTRODUZIONE
Le linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi, predisposte dal Ministero della Sanità ed adottate dalla Conferenza Stato Regioni del 04/04/2000 (G.U. n° 103 del 05/05/2000) ponevano l’accento sulla necessità che in ogni Ospedale si avviasse una accurata valutazione del problema.
La Direzione dell’Ospedale S. Maria Goretti di Latina, pertanto, ha implementato un sistema di sorveglianza passiva basata sulla rilevazione degli eventi sentinella consistente nell’attivazione di una maggiore attenzione diagnostica specie per i pazienti ad alto rischio di acquisire la malattia e per il personale sanitario operante nelle strutture (sorveglianza clinica).
Il 05/06/2003 sono stati segnalati alla Direzione Sanitaria dal servizio di Radiologia tre casi di polmonite tra il personale operante nel citato nosocomio di Latina, nell’ipotesi che la causa della polmonite
fosse ascrivibile a legionella pneumofila, è stata posta l’attenzione sull’impianto di distribuzione idrica in quanto i locali interessati sono dotati di singoli condizionatori non collegati ad un impianto centralizzato.
MATERIALI E METODI
Immediato e multidisciplinare è stato l’intervento per l’approccio al problema:
– Attivazione della Commissione delle Infezioni Ospedaliera Aziendale;
– Raccolta di informazioni riguardanti l’articolazione della rete idrica;
– Attivazione dell’ARPA Lazio, per i controlli sui punti critici dell’impianto.
Sono stati individuati 12 punti prelievo:
– Ingresso impianto idrico alla cisterna di accumulo e ad 1 dei serbatoi in linea posti nel vano caldaia
– All’interno dell’edificio ai punti di erogazione dei lavabi, dei bagni e degli spogliatoi frequentati dal
personale dipendente di 4 reparti.
RISULTATI
La prima serie di prelievi, ha escluso la presenza di Legionella Pneumofila all’ingresso dell’impianto
idrico ed al serbatoio di accumulo, mentre ha evidenziato una contaminazione tra 300 e 15000. u.f.c./l
nei rimanenti punti di prelievo.
È stato quindi deciso un intervento mirato di clorazione aggiuntiva dell’acqua, in modo da garantire il
contenuto di cloro residuo libero a livello dei rubinetti di 5 mg/L.
Dopo 15 giorni dall’intervento di bonifica è stato fatto un campionamento di controllo e, in questa occasione, ai 12 precedenti è stato aggiunto un altro punto di prelievo. I risultati post bonifica sono stati sorprendenti perché invece dell’aspettata negativizzazione hanno evidenziato addirittura un peggioramento come da grafico sotto riportato
Neppure il ricorso ad altri 2 trattamenti combinati (shock termico e clorazione shock), eseguiti a distanza di circa un mese l’uno dall’altro, hanno sortito i risultati sperati, confermando la tendenza al
peggioramento.
Pertanto, prima di procedere ad un radicale intervento sulla rete di distribuzione che avrebbe comportato gravi disagi per l’Ospedale, si è ritenuto di agire sui punti distali facendo sostituire i filtri a tut-
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
ti i rubinetti ad eccezione dei punti di controllo e disponendo una pulizia delle “cipolle” delle docce,
con anticalcari più aggressivi di quelli normalmente in uso.
Di conseguenza si è assistito alla negativizzazione di 11 campioni sui 13 eseguiti, mentre dei 2 campioni rimasti positivi 1 proveniva dal rubinetto di controllo. Nel frattempo le indagini sierologiche effettuate sul personale dipendente evidenziavano negatività per Legionella.
CONCLUSIONI
è abbondantemente riportato in letteratura che le misure preventive, impostate a medio o lungo tempo termine, non sembrano essere particolarmente efficaci se non associate all’applicazione di elementari norme igieniche ed alla formazione ed informazione del personale addetto alla gestione degli impianti.
Considerato che le operazioni di controllo preventivo degli impianti dovrebbero soddisfare il principio
di ragionevole applicabilità, il lavoro svolto mostra come alcune volte l’applicazione di interventi semplici e di facile esecuzione possa risultare risolutiva, specialmente quando adottati in associazione ad
interventi di più ampia portata e complessità così come previsto dal Provvedimento 13/1/2005 della
Conferenza Stato Regioni.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
LA PROMOZIONE DELLA VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE
NEL PERSONALE SANITARIO OSPEDALIERO:
IL RUOLO DELLA DIREZIONE SANITARIA
L. Marangoni*, P. Magrini*, F. Speranza*, V. Marchianò*, S. Chiaradia*,
F. Cerquetani*, L. Sommella**
Direzione Sanitaria di Presidio* – Direzione Sanitaria Aziendale**
Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri – Roma
Sottoporre a vaccinazione antinfluenzale il personale sanitario addetto all’assistenza ospedaliera è un
intervento di prevenzione estremamente utile sia per la protezione individuale degli operatori sanitari
sia per la protezione collettiva a favore dei pazienti ricoverati. La promozione di una campagna di offerta attiva della vaccinazione antinfluenzale in un ospedale, rappresenta inoltre uno stimolante campo di applicazione delle competenze professionali della Direzione Sanitaria, che vanno dalla abilità a
svolgere una efficace azione educativa per convincere il personale a sottoporsi ad una vaccinazione
“facoltativa”, alla capacità di organizzare e condurre con rigorose procedure, anche in termini di appropriatezza e sicurezza, un intervento di medicina preventiva sulla collettività, alla attitudine al coinvolgimento degli altri servizi aziendali cointeressati.
METODO
In questo contesto nel mese di novembre del 2006 la Direzione Sanitaria dell’Azienda Ospedaliera San
Filippo Neri ha progettato e sviluppato una iniziativa volta ad implementare i tassi di copertura vaccinale tra i propri operatori sanitari, offrendo a tutto il personale aziendale la possibilità di vaccinarsi
gratuitamente presso l’Ospedale durante il turno lavorativo. Per promuovere l’adesione sono state adottate svariate misure informative (riunioni, distribuzione di opuscoli, affissione di cartelli, annunci sul sito aziendale web) in collaborazione con gli altri servizi aziendali coinvolti: Servizio di Prevenzione e
Protezione, Servizio Infermieristico, Area Tecnico Sanitaria Riabilitativa, Farmacia. Per favorire l’accesso alle sedute vaccinali, effettuate dal personale medico e infermieristico della Direzione Sanitaria stessa, oltre che da quello del SPPR, è stata evitata ogni forma di prenotazione o di appuntamento. Per
l’effettuazione in sicurezza delle vaccinazioni sono stati seguiti protocolli standardizzati per la raccolta dell’anamnesi vaccinale, la valutazione di eventuali controindicazioni individuali e la raccolta del consenso informato; per la gestione di eventuali reazioni avverse (che peraltro non si sono verificate) è
stata coinvolta una delle equipe anestesiologiche aziendali.
RISULTATI
Complessivamente si sono sottoposti a vaccinazione 272 operatori, sia del profilo sanitario, che tecnico e amministrativo. Per quanto riguarda il personale del profilo sanitario hanno aderito alla vaccinazione 107 medici (21% dell’organico aziendale), 90 infermieri (11,3% dell’organico), 13 ausiliari (10%
dell’organico) e 22 tecnici sanitari (15% dell’organico), con un tasso di copertura media del 14%. L’analisi standardizzata, che annulla le differenze legate alla diversa numerosità dell’organico, ha permesso un interessante raffronto tra i diversi tassi di copertura nei vari reparti dell’Ospedale, passando da
UO con scarsa risposta alla campagna vaccinale, a UO in cui si sono registrati livelli di adesione davvero ottimali.
DISCUSSIONE
Considerato che i dati della letteratura riportano in Italia tassi di vaccinazione antinfluenzale generalmente ancora molto bassi (tra il 6 e il 12%), si ritiene che la quota di copertura ottenuta presso l’Azien-
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da Ospedaliera San Filippo Neri sia senz’altro valida, con risultati particolarmente incoraggianti nel
personale medico e apprezzabili nel personale ATSR, e che l’iniziativa sia assolutamente da ripetere.
Per la Direzione Sanitaria il progetto ha costituito una interessante occasione di esercizio delle competenze igienistiche e delle abilità organizzative, e ha promosso all’interno dell’Azienda una immagine forse nuova ma sicuramente apprezzata della Direzione Sanitaria, avendo l’iniziativa riscosso il plauso da parte di tutti gli operatori sensibili ai temi della prevenzione e della sicurezza dei pazienti.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA:
VALORE AGGIUNTO ALL’APPROPRIETEZZA CLINICA
- APPLICAZIONE NEI RICOVERI DIURNI MEDICI E CHIRURGICI G. Nasi, A.M. Mastromatteo, R. Pignataro
Direzione Sanitaria Ospedale “Cristo Re” Roma
INTRODUZIONE
Nell’anno 2007, sulla base della Direttiva ASP Lazio n. 5 del 20/12/06 “Potenziamento del sistema regionale dei controlli esterni sull’attività ospedaliera”, si è sentita l’esigenza di verificare, in una prima
fase direttamente come Direzione Sanitaria, la qualità delle prestazioni erogate in regime di day hospital, con particolare riferimento all’appropriatezza e alla congruità dei ricoveri nonché delle diagnosi e procedure.
MATERIALI E METODI
Dall’analisi delle normative nelle materie suddette si è provveduto ad integrare l’appropriatezza clinica, mantenendo come obiettivo principale la centralità del paziente, con un sistema di appropriatezza organizzativa individuato sui criteri del “Protocollo per la Revisione dell’Uso dell’Ospedale” in ambito di Day Hospital (PRUO DH). La pratica ha previsto una serie di incontri, dapprima per singole discipline e successivamente con tutti gli operatori sanitari coinvolti nel processo, con una partecipazione attiva anche delle Direzioni Amministrativa e Generale, per evidenziare le problematiche e concordarne le possibili risoluzioni.
RISULTATI
Implementazione dell’attività di Day Service con immediata attivazione degli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pertinenza chirurgica (Interventi sulla cute Asportazione chirurgica di lesione della cute non coinvolgente le strutture sottostanti per patologie benigne e Asportazione chirurgica radicale di lesione della cute coinvolgente le strutture sottostanti; Circoncisione terapeutica; Ministripping delle vene flebectomia mini-stripping di vene varicose singola o multipla dell’arto inferiore;
Litotripsia per patologie muscolo-scheletriche Terapia ad onde d’urto focalizzate per patologie muscolo-scheletriche e Terapia ad onde d’urto radiali; Asportazione delle emorroidi).
Programmazione in area medica dei seguenti Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC) con inizio previsto in autunno 2007: Diagnostico per la celiachia, per la perdita transitoria di coscienza e per il dolore toracico; Assistenziali per la gestione dello scompenso cardiaco, per il diabete neodiagnosticato
e non complicato, per la BPCO, per l’ipertensione, per il nodulo tiroideo, per l’anemia, per la somministrazione controllata di farmaci codice.
Per il Dipartimento Materno-Infantile apertura del Day Hospital ginecologico a fine anno in corso e attivazione dell’APA Dilatazione o raschiamento dell’utero.
Perfezionamento delle cartelle cliniche con apposite schede integrate predisposte per riportare l’assistenza medica, infermieristica, tecnico-specialistica come indicata nei criteri del PRUO DH ovvero
documentando le osservazioni, i controlli clinici, i monitoraggi secondo precise indicazioni, ad esempio per gli interventi chirurgici “le ore di riposo a letto”, criterio valido per non meno di 3 ore. Ad ulteriore ottimizzazione inserimento anche di una modulistica per i pazienti con specifiche informazioni
sullo svolgimento del ricovero nei singoli accessi, motivandone la durata di almeno quattro ore con
proposta di accettazione.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CONCLUSIONI
La nostra esperienza ha dimostrato un miglioramento complessivo della qualità con la riduzione della percentuale del tasso di inappropriatezza dei ricoveri in regime diurno di circa il 25% rispetto alla
valutazione delle verifiche per l’anno 2006; stimata al controllo esterno già effettuato dagli organi competenti per il I trimestre 2007; un’adeguatezza della congruità nelle diagnosi e procedure; una valida
comunicazione e una proficua condivisione dei programmi tra operatori sanitari e un riscontro positivo anche nei pazienti come qualità percepita.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
L’OSPEDALE “CRISTO RE” ED I MODELLI DI RETE: ESPERIENZE DI
INTEGRAZIONE E INTERAZIONE PER LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
A.M. Mastromatteo, G. Nasi, R. Pignataro
Direzione Sanitaria Ospedale “Cristo Re”, Roma
INTRODUZIONE
Da alcuni anni l’Ospedale Classificato “Cristo Re”, in linea con gli obiettivi del P.S.N., ha posto l’attenzione sulla integrazione/interazione dell’assistenza e sulla umanizzazione delle cure creando soluzioni organizzative, anche innovative, per l’integrazione tra i “nodi” della Rete assistenziale nel territorio della ASL RME. Le esperienze di integrazione tra ospedale e territorio sono iniziate prima con la
creazione di un canale di continuità assistenziale tra pediatra ospedaliero e pediatra di libera scelta
(PLS), poi con la condivisione delle agende di prenotazione di esami mammografici ed in ultimo con
l’avvio di una attività di prevenzione primaria del tumore del collo dell’utero.
CONTENUTI
La prima esperienza, “Il pediatra del territorio entra in ospedale. Iscrizione del neonato al pediatra di
libera scelta prima della dimissione dall’ospedale Cristo Re e suo accesso in ospedale in caso di patologia neonatale”, è nata dall’esigenza di semplificare le procedure burocratiche mettendo in relazione gli sportelli amministrativi della ASL/Regione con quelli ospedalieri e favorire la continuità clinicoassistenziale con l’integrazione tra pediatri ospedalieri e territoriali. Per cui contestualmente alla registrazione anagrafica una impiegata dell’ospedale a letto della mamma effettua anche la scelta del pediatra di libera scelta tramite collegamento telematico con il sistema informativo della Regione Lazio.
Il pediatra ospedaliero invita il PLS a partecipare alla dimissione del bimbo, soprattutto per i neonati
patologici, evitando i rischi di informazioni carenti o poco chiare, prendendolo in cura all’interno di
percorsi assistenziali condivisi. La seconda esperienza è la “Procedura Rete Integrata CUP ASL RME
ed Ospedale Classificato“Cristo Re” nata al fine di garantire una equa gestione dei tempi di attesa sul
territorio dell’ASL RME. Tale progetto consiste nella attivazione sperimentale di una agenda di prenotazione per esami mammografici presso il CUP della ASL da effettuarsi poi presso l’U.O. di Radiologia dell’Ospedale “Cristo Re”. Il terzo progetto è l’attivazione del primo “Centro Vaccinale per l’HPV
(GioVax)” per le donne di età compresa tra i 9 e i 26 anni che vorranno proteggersi contro il tumore
del collo dell’utero. Un tumore che, ancora oggi, rappresenta la seconda causa di morte per cancro
tra le giovani donne tra i 15 e i 44 anni nelle donne, dopo quello al seno. Presso il centro vaccinale
“GioVax” del Cristo Re, le donne potranno usufruire non solo della vaccinazione, che potrebbero ottenere in un presidio ASL, ma anche di un servizio completo di prevenzione della patologia del collo
dell’utero garantendo una completa assistenza durante tutto l’arco della prassi vaccinale, divenendo
così un punto di riferimento per la salute delle donne anche dopo la vaccinazione. Inoltre il progetto
prevede una campagna di sensibilizzazione presso le scuole primarie di II grado e secondarie, private e pubbliche territoriali tenuta dai medici ginecologi dell’ospedale.
CONCLUSIONI
L’esperienza maturata evidenzia che le interazioni tra ospedale e territorio sono possibili e le dicotomie superabili solo se esiste un lavoro di gruppo che facilita e rende efficace la comunicazione tra i
nodi della Rete. I risultati che abbiamo registrato mostrano la fattibilità reale di ottimizzare i processi,
migliorare l’efficacia ed efficienza delle prestazioni, semplificare le pratiche burocratiche ed un elevato gradimento dell’utenza.
230
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CONTRASTO ALLA LEGIONELLA:
MASSIMIZZARE L’EFFICACIA DEL BIOSSIDO DI CLORO
G. Garusi, F. Garusi, A. Scirea, S. Melada
Sanipur srl – via Quasimodo, 25 25020 Flero (BS)
INTRODUZIONE
Il biossido di cloro si è definitivamente dimostrato un ottimo biocida nel contrasto alla Legionella nelle reti dell’acqua calda sanitaria. La sua corretta applicazione – assieme all’implementazione di un Piano di Prevenzione della Legionellosi opportunamente studiato – ha permesse di eradicare il problema
Legionella (e non solo) da numerose realtà ospedaliere italiane.
CONTENUTI
Questo contributo presenta i risultati di cinque anni di applicazione di uno specifico trattamento con
biossido di cloro in una grande realtà ospedaliera italiana.
Verranno presentati:
– il metodo di applicazione della tecnologia a biossido di cloro sviluppata da Sanipur
i risultati del monitoraggio microbiologico (colturale e tramite altre misurazioni)
i motivi del successo della tecnologia sviluppata
CONCLUSIONE
Il biossido di cloro, correttamente applicato, permette di eradicare il problema della Legionella da realtà ospedaliere anche molto grandi e dotate di reti idriche vetuste e complesse.
231
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
L’ANALISI DEI BISOGNI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE, FINALIZZATA
ALLA PROGETTAZIONE/REALIZZAZIONE DI UN NUOVO PRESIDIO
OSPEDALIERO IN REGIONE PIEMONTE (ASL 8)
G. Messori Ioioli, M. Borsotti, G. Caruso, F. Casassa, P. Panarisi,
D. Morabito, M. Rinaldi, R. Reale, B. Centofanti
L’obiettivo prioritario della pianificazione sanitaria, processo complesso attraverso cui salute, servizi
e risorse umane ed economiche vengono posti in relazione, è rappresentato dal mantenimento del
miglior stato di salute possibile della popolazione residente in un determinato territorio (efficacia), impiegando meno risorse economiche possibile (efficienza).
Una stima delle reali “necessità sanitarie” della popolazione deve dunque fondarsi sull’analisi epidemiologica dei bisogni di salute, correlata ad un’analisi e da una proiezione demografica della popolazione, al fine di garantire un’offerta sanitaria adeguata.
È stato avviato da alcuni mesi in ASL 8 un tavolo tecnico di analisi epidemiologica e demografica con
l’obiettivo di riuscire a stimare il più precisamente possibile la domanda di salute che il futuro ospedale dell’ASL 8 dovrà soddisfare dal 2015/2020 in avanti.
Un primo livello di analisi è stato effettuato calcolando i tassi di ospedalizzazione attuali, suddivisi per
residenza dei soggetti assistiti; la domanda di salute che emergeva da questa analisi è stata disaggregata per fasce d’età, partendo dal presupposto che i bisogni di salute espressi dalla popolazione
“anziana” (over 65) saranno sempre più impegnativi da soddisfare, assorbendo oggigiorno gli over65
più del 35% dell’intera offerta sanitaria “ospedaliera” (R.O./D.H.-D.S.) della nostra ASL.
Il passo successivo è stato quello di rapportare le stime demografiche al 2015-2030 con gli attuali
tassi di ospedalizzazione, specifici per fascia d’età. Quest’ultima analisi ci ha messo di fronte ad un
previsto aumento degli over 65 pari ad un 50% circa nell’arco dei prossimi 25 anni! Considerando l’impegno di risorse ospedaliere che la popolazione “anziana” richiede, l’aumento demografico previsto
si rifletterebbe pesantemente sul sistema sanitario del futuro, con notevoli ripercussioni peso su alcune discipline specialistiche, quali l’oncologia, neurologia, oculistica, geriatria, etc.
Occorre infine considerare, integrandolo con le riflessioni sopra riportate, il quadro regionale inerente la progettazione/costruzione di nuovi presidi ospedalieri (Molinette 2) e la modificazione del ruolo
e delle attività dei presidi esistenti (Molinette, Mauriziano, OIRM-S.Anna).
La progettazione del nuovo ospedale dell’ASL8 sarà fortemente influenzata dalle dinamiche che porteranno a definire la nuova rete ospedaliera “torinese”, considerando l’impatto sulla domanda di servizi sanitari dell’area Torino sud/Nichelino/Moncalieri.
Emerge infatti la necessità che il governo della domanda sanitaria si fondi sempre più sull’approfondimento di modelli e percorsi assistenziali, inerenti soprattutto l’appropriatezza organizzativa (puntando sempre di più, quindi, sui ricoveri diurni e sull’erogazione di prestazioni ambulatoriali), con predisposizione di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici condivisi a livello locale con prescrittori
(MMG, PLS, Spec Ambulatoriali) ed erogatori, finalizzati alla ricerca della qualità del trattamento ed
alla massimizzazione dell’efficienza.
La realizzazione di un nuovo presidio ospedaliero si configura quindi come un processo complesso e
articolato, da definire su più tavoli di lavoro e sicuramente a livello Regionale/inter-Regionale, in un’ottica orientata alla creazione di una “rete sanitaria” più che ad un’erogazione puntiforme, al fine di garantire livelli di salute sempre più elevata ed accessibile alla popolazione del nostro territorio.
232
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
INDICATORI DI APPROPRIATEZZA E SICUREZZA
QUALI STRUMENTI UTILI PER FOCALIZZARE ASPETTI CRITICI
DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA
D. Minniti, S. Barbaro, G. Zampirolo, S. Scipioni, O. Davini
Direzione Sanitaria – ASO San Giovanni Battista di Torino
INTRODUZIONE
La valutazione degli aspetti relativi alla sicurezza di una tecnologia sanitaria risulta un’attività
fondamentale sia nell’ottica dei processi di Health Technology Assessment, sia nei programmi di Risk Management. Gli aspetti di appropriatezza clinica e organizzativa e di sicurezza,
che devono essere considerati nella valutazione finalizzata all’adozione di una tecnologia biomedica, sono molteplici: da quelli che interessano l’outcome di salute a quelli che coinvolgono la sicurezza e la salute dei lavoratori nonché ai rischi trasversali che hanno potenziali risvolti sotto il profilo dell’organizzazione della struttura sanitaria. Risulta pertanto necessario
far condividere ai processi di Health Technology Assessment e Risk management una metodologia di valutazione di aspetti inerenti l’appropriatezza e la sicurezza dei pazienti, degli operatori e della struttura.
CONTENUTI
Elaborare una reportistica semestrale che affianchi l’analisi degli aspetti economico-finanziari di efficacia e di efficienza, propri del controllo di gestione, con un’analisi sull’appropriatezza clinico-organizzativa dell’utilizzo di tecnologie sanitarie e sui rischi legati agli aspetti clinici, operativi e gestionali
delle Strutture Complesse assistenziali.
Attraverso tale progetto si intende realizzare un “balanced scorecard clinico” che si sviluppa alimentandosi dai programmi gestionali già presenti in Azienda e che permetta di creare un flusso informativo completo a supporto della Direzione Aziendale per il miglioramento dell’appropriatezza e della sicurezza della pratica clinica parallelamente ad una efficiente gestione assistenziale. Tale strumento
propone una lettura sull’utilizzo di tecnologie sanitarie di carattere multidimensionale utilizzando, in
modo “bilanciato”, un sistema di indicatori di appropriatezza e sicurezza che, a loro volta, sono “polarizzati” rispetto a prospettive di risultato, di processo, di soddisfazione del paziente/utente e di crescita e sviluppo aziendale.
Questo strumento può avere grandi potenzialità sia in termini di sviluppo del governo clinico aziendale, sia in termini di implementazione di una logica per processi trasversali, soprattutto attraverso la
definizione di percorsi assistenziali. Ulteriore strumento prezioso da realizzare sarà il benchmarking
intraziendale e interaziendali effettuato scegliendo un cruscotto di indicatori rappresentativi dei processi seguiti e delle risorse impiegate. Tale processo si concretizzerà nella produzione di report delle
diverse attività erogate sul versante delle tecnologie sanitarie e delle relative risorse utilizzate. Le relazioni saranno poste a confronto tra loro in ambito aziendale (benchmarking intraziendale) ed eventualmente interaziendale con lo scopo di individuare i margini di miglioramento possibile e promuovendo, nel contempo, un processo di revisione critica delle prestazioni erogate da parte degli stessi
operatori che, quindi, non vivranno il fenomeno come mero controllo direzionale ma, nella logica dell’approccio ‘’bottom-up’’, si faranno essi stessi promotori e realizzatori delle azioni di miglioramento
continuo della qualità. Questo percorso è reso coerente con le logiche della qualità globale, che intende il miglioramento continuo della qualità come un processo non burocratico, non verticistico ma
che partendo dagli operatori sanitari produce ricadute positive sugli assistiti.
233
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
SPERIMENTAZIONE DI UN SISTEMA PER LA PULIZIA E SANIFICAZIONE
DI AMBIENTI A MEDIO E AD ALTO RISCHIO
G. Monza, R. Cosentina, P. Valentini, O. Di Marino
Direzione Sanitaria A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
INTRODUZIONE
Presso l’Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli ed Oftalmico è stata condotta una sperimentazione volta a verificare la rispondenza alle necessità di massima sicurezza nella pulizia delle sale operatorie
adottando un “sistema” innovativo che utilizza componenti ad elevato contenuto tecnologico.
Gli obiettivi dello studio sono stati:
– Adozione di un “sistema” per la pulizie e disinfezione di ambienti “ad alto rischio”.
– Valutazione dell’efficacia del sistema Ultramicrofibre Taski per la rimozione della carica batterica dalle superfici di arredo e dai pavimenti con l’ausilio di due diversi principi attivi disinfettanti (un prodotto a base di Sali di Ammonio Quaternario ed uno a base di derivati del Cloro).
– Verifica scientifica e validazione del protocollo di pulizia e disinfezione nell’ottica del trasferimento
in appalto della sanificazione del Blocco Operatorio.
CONTENUTI
Fase 1) Nel periodo Settembre-Dicembre 2006 presso due Aree Operatorie (sala di Emodinamica e
sala operatoria di Urologia), è stato effettuato lo studio sperimentale volto a verificare l’efficacia, la sicurezza e la facilità d’uso del nuovo sistema di pulizia. Il protocollo adottato prevedeva di mettere a
confronto il “sistema” in uso (Taski DS) con il sistema “innovativo” (Ultramicrofibre Taski). Ciò ha comportato una serie di prelievi e campionamenti nelle sale operatorie oggetto della valutazione effettuati prima e dopo lo svolgimento delle attività di bonifica routinarie in posizioni individuate e delimitate
per garantire la ripetibilità della misurazione e le valutazioni sui rilievi microbiologici effettuati.
Fase 2) È stata condotta nel periodo Febbraio-Aprile 2007 presso la sala operatoria di Ortopedia ed
il Blocco operatorio Centrale. Ha permesso di verificare oltre all’efficacia già testata nella fase 1, la sicurezza e la facilità d’uso, in particolare nell’utilizzo nelle pulizie intercorrenti tra gli interventi della stessa seduta, ed il gradimento da parte degli operatori dell’utilizzo del sistema, attraverso la somministrazione di un questionario.
RISULTATI
Sono stati eseguiti 150 campionamenti (80 Fase 1; 70 Fase 2) con la metodologia sopra descritta che
ha permesso di individuare la flora batterica costituita prevalentemente da microorganismi Gram + Stafilococchi coagulasi negativi. L’utilizzo del sistema Taski in ultramicrofibra ha determinato un abbattimento della carica batterica in ognuna delle condizioni in cui è stato utilizzato con valori percentualmente superiori all’efficacia realizzata con la metodologia di confronto.
CONCLUSIONI
I rilievi effettuati hanno documentato che l’attività di rimozione dello sporco effettuata con il prodotto
in microfibra è risultata efficace in particolare per la attività “residuale” che ha prodotto una tenuta del
livello di contaminazione delle sale più bassa, verificata attraverso i prelievi seriati. I dati desunti dall’analisi dei questionari somministrati agli operatori hanno mostrato un generale gradimento della metodica, confrontato per altro con sistema già evoluto della stessa azienda, in particolare sottolineando la flessibilità e facilità d’uso dell’attrezzatura, in grado di ridurre i tempi di applicazione, rispondendo in tal modo alle esigenze della tempistica operativa. Si può considerare positivo l’esito della sperimentazione e ritenere che l’utilizzo del sistema taski basato sulla ultramicrofibra possa rappresentare un sviluppo interessante per la disinfezione negli ambienti ad alto rischio.
234
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
D.G.R. N.2944 DEL 27/09/2005: VINCOLO OD OPPORTUNITÀ?
D. Morabito*, Pi. Panarisi**, M. Rinaldi*
* Medico Direzione Sanitaria Presidi Ospedalieri di Moncalieri e Carmagnola;
**Direttore Sanitario Presidi Ospedalieri di Moncalieri e Carmagnola
Qualsiasi percorso di cura, deve svolgersi nel contesto organizzativo più appropriato rispetto al livello di specializzazione richiesto, utilizzando dove possibile il più basso livello di intensità di cura adeguato per una determinata patologia. Una maggiore appropriatezza organizzativa ha infatti notevoli ripercussioni sul miglioramento dell’efficacia clinica e sull’ottimizzazione delle risorse esistenti. Sul versante del trattamento chirurgico il mutamento si è reso possibile anche per l’avvento di nuove metodiche mini- invasive e di procedure anestesiologiche più fini, che ha accresciuto sempre più la differenziazione dei percorsi clinico-organizzativi per gli utenti: chirurgia ambulatoriale, day surgery e one
day surgery, degenza ordinaria.
Anche particolari vincoli normativi, hanno imposto una riorganizzazione dell’area chirurgica in particolare la D.G.R. n. 2-944 della Regione Piemonte del 27/09/2005 prevede che “laddove la dotazione
di posti letto delle strutture complesse sia inferiore a 10 unità, è obbligatoria la gestione di tipo dipartimentale della logistica e delle risorse umane”.
Il Presidio Ospedaliero di Moncalieri dell’Asl8 (TO) possedeva un servizio di day surgery centralizzato e i pazienti che necessitavano di ricovero in one day surgery (quindi di un pernottamento) venivano gestiti in reparto. Tutto questo sottraeva risorse ai ricoveri ordinari e in particolare, nel caso di sopraggiunte urgenze, le prestazioni in day surgery slittavano. Da ciò è emersa la necessità di ricavare
spazi per riorganizzare e creare un nuovo servizio a gestione dipartimentale.
Tra i reparti di degenza del P.O., è stata individuata l’ORL in quanto rispondeva ai requisiti previsti per
una gestione obbligatoriamente condivisa delle risorse sia dal punto di vista organizzativo, avendo n.
6 posti letto, sia dal punto di vista strutturale, in quanto collocata sullo stesso piano del reparto di
Chirurgia Generale, del blocco operatorio e in prossimità del servizio di day surgery centralizzato.
Disponendo, pertanto, che la gestione dei pazienti in ricovero ordinario dell’ORL, venisse condivisa
con quella della Chirurgia Generale, sono state rese disponibili risorse sia di spazio sia di personale.
Di conseguenza, si è potuto procedere all’istituzione del servizio di one day surgery centralizzato, avente 4 posti letto, su cui ruotano pazienti adulti trattati in day surgery per problematiche non solo di natura ORL, ma anche ortopedica, chirurgica e ginecologica. Per i pazienti pediatrici che necessitano di
ricovero ordinario o in one day surgery, la gestione, invece, è affidata alla Struttura Complessa di Pediatria con un’attenta programmazione dei ricoveri.
Concludendo, l’obbligo normativo si è rivelato un’opportunità in quanto sono aumentati i ricoveri in
one day surgery (116 nel I semestre 2006 e 209 nel corrispondente semestre 2007), migliorando, di
conseguenza, l’appropriatezza, l’umanizzazione del servizio e il grado di soddisfazione rilevato dal paziente.
235
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
ATTIVAZIONE DELLA WEEK SURGERY
IN DUE PRESIDI OSPEDALIERI DELLA ASL N. 6 DI LIVORNO
ANALISI PRELIMINARE
Galli, G. Poliseno, L. Manfredini, I. Razzolini, F. Bennati, E. Mugnaini
DMPO Cecina-Piombino
INTRODUZIONE
La Legge 40/2005 della Regione Toscana prevede una “strutturazione delle attività ospedaliere in aree
differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina
specialistica” (art.68). Il nuovo modello, basato sul bisogno assistenziale del paziente, innova radicalmente quello tradizionale incentrato sulle discipline. Per gli ospedali di Cecina e Piombino dell’ASl 6
di Livorno, è stata compiuta la scelta di realizzare un settore di Week Surgery (W.S.), dedicato ai casi di chirurgia elettiva che necessitano al massimo di quattro giorni di degenza, funzionante nei soli
giorni feriali dal lunedì al venerdì. L’obiettivo generale è quindi l’accorpamento, in ciascun presidio,
delle attività di ricovero di tutte le discipline chirurgiche presenti in un settore di W.S. e in uno di degenza ordinaria. Presentiamo qui l’analisi preliminare finalizzata alla determinazione dei posti letto occorrenti per la W.S., da cui dipenderà poi il riassetto complessivo dell’area chirurgica.
MATERIALI E METODI
A partire dall’archivio delle schede nosologiche di dimissione ospedaliera abbiamo condotto un’analisi dei ricoveri effettuati nell’anno 2006 nei reparti chirurgici (chirurgia generale, urologia, ortopedia,
otorino, oculistica e ginecologia), con lo scopo di individuare la casistica riconducibile alla W. S.(ricoveri elettivi chirurgici in day surgery, one day surgery e in regime ordinario con degenza inferiore o
uguale a quattro giorni) (TAB. 1 e 2), così da stabilire il fabbisogno di posti letto e il dimensionamento del settore stesso. Si è inoltre provveduto a disaggregare la casistica così identificata in base ai
DRG di appartenenza, in modo da coinvolgere tutti i chirurghi per una disamina critica della stessa al
fine di certificarne le caratteristiche di trasferibilità in W.S. Dei pochi correttivi apportati dai chirurghi
rispetto ai dati primitivamente estratti in base alla sola eligibilità del ricovero e alla durata dello stesso, si tiene comunque conto nelle richiamate tabelle.
RISULTATI E CONCLUSIONI
Fissato un utilizzo della struttura di W.S. su cinque giorni alla settimana per 48 settimane annue, il fabbisogno di posti letto, prevedendo un utilizzo medio dell’85%, è risultato, in base alle giornate di degenza calcolate, pari a 9,2 a Piombino e 13,9 a Cecina. Sulla base di questi dati è già stato possibile
stabilire la collocazione dei settori di W.S. e dei settori polispecialistici di degenza chirurgica lunga. La
fase maggiormente complessa del lavoro appare ora quella più strettamente legata all’organizzazione.sia
per la puntuale gestione dei posti letto (necessità di rispettare orari precisi per ammissioni e dimissioni, e quindi stretto coordinamento tra le attività di assistenza medica e infermieristica; necessità di un
software adeguato per la gestione dei letti e delle sedute operatorie a partire dalle liste informatizzate
di prenotazione dei ricoveri), sia in rapporto alla principale struttura “partner”, ossia il Blocco Operatorio (definizione di una nuova articolazione delle sedute operatorie, esigenza di un loro pieno utilizzo e
assoluta necessità di evitare interferenze derivanti da attività operatorie d’urgenza).
Ci si attende tuttavia che allo sforzo organizzativo facciano riscontro vantaggi per i pazienti, con ottimizzazione della loro permanenza in ospedale, ma anche una razionalizzazione nell’impiego delle risorse materiali e soprattutto umane (infermieri e operatori sociosanitari).
236
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
TABELLA 1 • Ricoveri elettivi chirurgici distribuiti per regime e durata della degenza
OSPEDALE DI PIOMBINO
REPARTO
Chirurgia Generale
ORL
Ortopedia
Urologia
Ginecologia
Oculistica
Altro
TOTALE
N.° Ric. D.S.
N.° Ric. ≤ 4 gg
N.° Ric. > 4 gg.
TOTALE
386
335
217
183
287
4
0
1412
164
112
132
63
33
9
0
513
200
26
293
109
92
8
104
832
823
491
641
412
412
21
104
2904
N.° Ric. D.S.
N.° Ric. ≤ 4 gg
N.° Ric. > 4 gg.
TOTALE
403
126
319
470
50
1368
233
220
134
160
113
872
310
116
97
743
856
126
763
978
260
2983
OSPEDALE DI CECINA
REPARTO
Chirurgia Generale
DH multidisc.
Ortopedia
Ginecologia
Urologia
TOTALE
TABELLA 2 • Giornate di degenza dei ricoveri chirurgici riconducibili alla W.S
OSPEDALE DI PIOMBINO
Giornate di degenza casi arruolabili
per la week surgery GG.Deg.
REPARTO
Chirurgia Generale
ORL
Ortopedia
Urologia
Ginecologia
Oculistica
Altro
TOTALE
GG.Deg.
Ric. > 4 gg
GG. Deg. Ric. DS.
GG.Deg. Ric. ≤ 4 gg
Totale
164
112
132
63
33
9
450
377
305
174
81
26
513
1413
614
489
437
237
114
35
0
1926
3456
167
3370
1080
582
56
1496
10207
OSPEDALE DI CECINA
Giornate di degenza casi arruolabili
per la week surgery GG.Deg.
REPARTO
Chirurgia Generale
DH multidisc.
Ortopedia
Ginecologia
Urologia
TOTALE
GG.Deg.
Ric. > 4 gg
GG. Deg. Ric. DS.
GG.Deg. Ric. ≤ 4 gg
Totale
403
126
319
470
50
1368
591
994
126
612
830
336
2898
293
360
286
2210
237
2769
3467
778
867
7881
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
IL PARTO CESAREO NELLA ASL 6 DI LIVORNO
ANNI 2005-2006
G. Poliseno*, N. Calonaci**, B. Pocobelli, C. Lorenzini*, I. Razzolini*, E. Mugnaini*
* DMPO PP.OO. Cecina-Piombino
** UO Ostetricia-Ginecologia Piombino –Portoferraio
***UOSI ASL 6 Livorno
INTRODUZIONE
L’eccessivo ricorso al taglio cesareo rappresenta la manifestazione più evidente del fenomeno di medicalizzazione del parto L’alta percentuale di tagli cesarei è indicatore di scarsa qualità delle cure prestate nell’ambito dell’assistenza al parto; per questo è uno degli indicatori sulla salute riproduttiva adottati a livello internazionale (la quota massima raccomandata dall’OMS è del 15%) e fa parte degli indicatori di efficacia ed appropriatezza selezionati dal Ministero della Salute nel D.M. 12 dicembre 2001.La
Toscana ha registrato nel 2003 un valore medio regionale pari al 27,93% che è inferiore alla media nazionale (33,5%). La riduzione del tasso dei cesarei è tra gli obiettivi per la valutazione dei risultati clinico-sanitari del percorso materno-infantile delle Aziende Sanitarie. Lo scopo di questo lavoro è quello di valutare i risultati ottenuti nella nostra ASL negli anni 2005 e 2006, e di identificare nuove aree di
intervento per incidere ulteriormente sul fenomeno.
METODOLOGIA
Per gli anni 2005 e 2006 sono stati esaminati tutti i ricoveri per parto avvenuti nelle 4 strutture di ostetricia e ginecologia dell’ASL 6 di Livorno. La fonte dati è quella relativa al flusso regionale dei certificati di assistenza al parto (CAP) dell’Asl 6 di Livorno. Per quanto riguarda la valutazione dei risultati
sono stati utilizzati il tasso grezzo (n°cesarei sul totale dei parti) e il cosiddetto tasso depurato (n° cesarei NTSV sul totale parti NTSV dove per NTSV si intende donna nullipara, a termine, con neonato
singolo e di vertice) dell’Istituto di Management e Sanità del S’Anna di Pisa.
RISULTATI E DISCUSSIONE
Nell’anno 2006 rispetto all’anno precedente, il tasso grezzo di cesarizzazione risulta in aumento nelle ostetricie 1 e 2 e in diminuzione nelle altre due, con un valore aziendale sostanzialmente stabile pari al 29% (tab.1).
Tabella 1 • Tasso grezzo di cesarei e numero parti effettuati nelle UU.OO. di Ostetricia dell’Asl
di Livorno negli anni 2005 e 2006.
anno 2005
UU.OO. 1
UU.OO. 2
UU.OO. 3
UU.OO. 4
TOTALE ASL 6
Anno 2006
N° Parti
Cesarei
Totale
PARTI
Tasso di
cesareo
N° Parti
Cesarei
Totale
PARTI
Tasso di
cesareo
241
271
83
50
645
714
957
333
235
2239
34%
28%
25%
21%
29%
252
273
99
38
662
716
905
444
217
2.282
35%
30%
22%
18%
29%
238
Obiettivo
Budget
2006 non
depurato
27,70%
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
Nella tab. 2 la percentuale dei parti NTSV effettuati con atto chirurgico è risultata in incremento per
la UO 1 (dal 32,8 del 2005 al 33,5 del 2006) e in riduzione nelle altre strutture con valori variabili dal
1,5% della UO 2 al 9,4% della UO 3. Il confronto tra i valori registrati nell’anno 2006 dei due indicatori MES evidenzia per la UO 3 un delta pari al 6,7, rispetto al 1,3-1,7 e 3,4 rispettivamente delle
UUOO 4,1 e 2 (fig. 1). Dal confronto dei due indicatori si evidenzia come la riduzione del cesareo in
donne nelle quali la possibilità di un parto per via vaginale è previsto in almeno l’85% dei casi non
si accompagni proporzionalmente alla riduzione del tasso grezzo (caso della UO 3); ciò perché la seconda delle cause principali di elevato tasso di tagli cesarei è rappresentato dalla abitudine di ricesarizzare le pazienti precesarizzate anche una sola volta. Ciò contrasta con la medicina basata sulla evidenza che consiglia la prova di parto spontaneo nella precesarizzata con percentuali di successo di circa il 70%. Nella tab.3 si vede come nella Asl 6 solo il 21% delle donne uniprecesarizzate partoriscono per via vaginale a fronte di un valore regionale pari al 22,7% per la regione toscana
e del 54% della regione Veneto.
Tabella 2 • Tasso depurato di cesarei e numero parti NTSV effettuati nelle UU.OO. di Ostetricia
dell’Asl di Livorno negli anni 2005 e 2006.
anno 2005
UU.OO. 1
UU.OO. 2
UU.OO. 3
UU.OO. 4
TOTALE ASL 6
Anno 2006
N° Parti
Cesarei
Totale
PARTI
Tasso di
cesareo
N° Parti
Cesarei
Totale
PARTI
Tasso di
cesareo
124
140
43
25
332
378
496
172
132
1178
32,8%
28,2%
25,0%
18,9%
28,2%
121
107
38
16
282
361
399
243
99
1.102
33,5%
26,8%
15,6%
16,2%
25,6%
Figura 1 • Anno 2006 -Tasso grezzo e Tasso depurato a confronto
239
Obiettivo
Budget
2006 non
depurato
22,10%
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
Tabella 3 • Numero parti vaginali in donne uniprecesarizzate e percentuale VBCA – Anno 2006
Presidio
Ospedaliero
UO 1
UO 2
UO 3
UO 4
TOTALE ASL 6
°Parti vaginali
in donne
uniprecesarizzate
7
16
12
0
35
Totale
donne
uniprecesarizate
47
72
37
10
166
%
VBCA
15%
22%
32%
0%
21%
Valore Regione
Toscana riferito
all’anno 2004
Valore Nazionale
riferito
all’anno 2004
22,7
18,60%
CONCLUSIONI
Per garantire un’assistenza non invasiva alla gran parte delle gravidanze che sono fisiologiche occorre proseguire nell’opera di responsabilizzazione degli ostetrici monitorando il ricorso al cesareo attraverso gli indicatori MES e stimolando la riflessione critica dei professionisti sul proprio operato attraverso la costituzione di gruppi di audit clinici.
240
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA PROTESICA ORTOPEDICA NELLA ASL 6 DI LIVORNO
ANALISI DELLA DOMANDA E DELLA OFFERTA NEGLI ANNI 2005-2006
G. Poliseno*, I. Galli*, F. Del Ghianda**, S. Marini*, B. Moretti*, E. Mugnaini*
*DMPO PP.OO. Cecina-Piombino; **UOSI ASL 6 Livorno
INTRODUZIONE
Il lavoro svolto intende rendere disponibili alcuni strumenti utili per adottare decisioni finalizzate alla
progettazione del Budget annuale 2008 per il settore della Ortopedia nei quattro Presidi Ospedalieri
della ASL 6 di Livorno; inoltre testare un metodo di integrazione di dati derivanti dalla contabilità per
centri di costo con quelli derivanti da rilevazioni di prestazioni sanitarie (SDO e Registro Operatorio).
Il bisogno assistenziale in questo settore è destinato a crescere nei prossimi anni: la letteratura scientifica stima probabile un aumento del 100% di interventi di artroprotesi dell’anca entro gli anni 202530. Il sistema toscano ha prodotto negli anni un aumento crescente, mediamente il 10% annuo, dell’offerta di artroprotesi dell’anca
METODOLOGIA
Dall’archivio SDO degli anni 2005-2006 sono stati selezionati i codici di intervento riferiti alle artroprotesi: 8151, 8152, 8153, 8154, 8155, 8180,8181, 8156, 8157, 8159, 8173, 8184, 8197; inoltre una verifica della offerta chirurgica partendo dai registri operatori informatizzati.
I dati di costo sono stati rilevati dalla UO Controllo di Gestione.
DISCUSSIONE
L’analisi della domanda espressa di protesica ortopedica è riportata in tab. 1.
Tabella 1 • Domanda di ortoprotesica espressa dai residenti della ASL 6 di Livorno a.a. 2005-06
Zona
utente
Domanda
ricovero
a. 2005
Domanda
ricovero
a. 2006
Tasso grezzo
per 1000 ab
a. 2005
Tasso grezzo
per 1000 ab
a. 2006
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Zona 4
Totale
253
66
534
212
1065
245
60
549
207
1061
3,16
2,13
3,02
3,66
3,07
3,06
1,94
3,10
3,57
3,06
Tasso stand. Tasso stand.
per età
per età
a. 2005
a. 2006
3,11
2,85
3,00
3,39
3,10
2,84
2,99
3,38
Si evidenzia un eccesso di domanda nella zona 4; la standardizzazione per età ridimensiona la variabilità evidenziata dai tassi grezzi.
Il grado di copertura della domanda nel presidio zonale e nella ASL viene descritta in tab. 2;si evidenzia il basso grado di copertura dei presidi 1 e 3.
Come dato assolutamente preliminare abbiamo infine verificato il costo del materiale protesico, per
gli anni 2005-2006, rapportandolo alla attività svolta (Tab. 3) estratta dai registri di sala operatoria;
l’eccesso di costo registrato nel presidio 1 non risulterebbe giustificato dalla tipologia della attività
svolta.
241
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
Tabella 2 • Grado di copertura della domanda
anno 2005
anno 2006
Zona utente
P.O.
Zonale
Altri
PP.OO
ASL 6
PP.OO
fuori
ASL
P.O.
Zonale
Altri
PP.OO
ASL 6
PP.OO
fuori
ASL
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Zona 4
Totale
60,9%
74,2%
60,5%
67,9%
62,9%
11,9%
6,1%
6,7%
6,1%
7,8%
27,3%
19,7%
32,8%
25,9%
29,3%
55,1%
73,3%
55,6%
70,5%
59,4%
14,3%
11,7%
8,7%
5,8%
9,6%
30,6%
15,0%
35,7%
23,7%
31,0%
Tab. 3 Costi per attività orto-protesica a.a. 2005-2006
OSPEDALE 1
OSPEDALE 2
OSPEDALE 3
OSPEDALE 4
Totale
Casi*
a.2005
Casi*
a. 2006
Costi
2005
Costo
medio
Costi
2006
Costo
medio
181
59
396
196
832
163
51
416
188
818
885.636
236.876
1.444.407
635.495
3.202.414
4.893
4.015
3.647
3.242
3.849
918.213
153.768
455.941
676.488
3.204.410
5.633
3.015
3.500
3.598
3.917
* da registri di sala operatoria
CONCLUSIONI
La garanzia di qualità delle prestazioni e degli outcome richiede un forte coinvolgimento dei professionisti e l’adozione di strumenti e metodi di clinical governance.
Necessità, quindi, di messa a punto di piani di programmazione che diano adeguata risposta ai seguenti problemi:
– Valutazione della qualità degli interventi eseguiti (% di complicanze, appropriatezza, continuità assistenziale etc)
– Strategie per il governo della domanda; la stratificazione della domanda di prestazioni sanitarie per
priorità di accesso risponde al principio di equità nell’accesso ai servizi sanitari oltre che alla necessità di dare maggiore trasparenza
– Qualità costo e durata delle protesi articolari. Il tema della variabilità di modelli e di prezzi delle protesi è di estrema delicatezza e rilevanza in termini di efficacia, sicurezza, equità ed efficienza. del
sistema.
242
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
COORDINAMENTO LOCALE PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI
A SCOPO DI TRAPIANTO: PUNTI DI FORZA PER UNO SVILUPPO
PROFESSIONALE DI SANITÀ PUBBLICA IN DIREZIONE OSPEDALIERA
C. Neri, M. Lonoce, F. Niccolini*, M. Marabini
Direttore S.O.D. Donazione Organi, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi – Firenze
^Dirigente Medico Responsabile, Ospedale S. Marco di Grottaglie, ASL Taranto,
Responsabile per le Donazioni Regione Puglia
*Direttore Medico di Presidio, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi – Firenze
°Direttore Sanitario, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi – Firenze
Il Coordinamento di Prelievo di organi e tessuti è una attività “neonata” in riferimento all’inquadramento nella Disciplina di Direzione Medica di Presidio Ospedaliero in Area di Sanità Pubblica (art. 1, D.M.
18.1. 2006 – G.U. n. 83 del 7.4.2006).
L’integrazione delle azioni di cambiamento che hanno permeato negli ultimi anni il Servizio Sanitario
Nazionale allo scopo di migliorare l’offerta di sanità pubblica deve portare al superamento di una dimensione organizzativa ed economico-finanziaria dei processi che in moltissimi casi è sconosciuta o
disattesa, in altri richiede ancora uno sforzo culturale e la consulenza di esperti per una effettiva conoscenza della situazione.
Ad oltre sette anni dall’emanazione della legge 1 aprile 1999 n. 91 che ha cambiato il quadro normativo in materia di prelievi e trapianti di organi e tessuti in Italia risulta ormai oggi canonizzato che: le
specificità dell’attività di coordinamento di prelievo di organi e di tessuti sono multidisciplinari; l’afferenza a tale attività riguarda figure professionali provenienti da diverse discipline.
Lo stesso Decreto modifica ed integra le tabelle dei servizi e delle discipline equipollenti e delle tabelle delle discipline affini, visto il D.P.R. 10.12 1997, n. 484, concernente i requisiti per l’accesso alla direzione sanitaria aziendale ed i requisiti ed i criteri per l’accesso al secondo livello dirigenziale per il
personale del ruolo sanitario del Servizio Sanitario Nazionale.
Nella fattispecie, le Linee Guida del Centro Nazionale Trapianti già nel 2002 tracciavano in nuce una
logica direzionale finalizzata all’organizzazione complessiva del procurement di organi e tessuti; tale
logica consente di poter meglio comprendere e applicare oggi, anche in questo ambito, gli strumenti del controllo di gestione del presidio ospedaliero secondo una impostazione di lavoro modulata rispetto all’assetto organizzativo in continua evoluzione dell’ospedale-azienda.
L’obiettivo è evidenziare l’esperienza di programmazione, attuazione e consolidamento di una strategia direzionale organizzativa che –nell’ambito della disciplina di Direzione Medica di Presidio- può consentire di estendere la cultura e gli strumenti del management applicato al procurement di organi e
tessuti all’interno dell’intero complesso organizzativo aziendale.
È tracciata l’analisi dei punti di forza del percorso di sviluppo professionale nella prospettiva, e quindi anche della sfida, di esplorare le articolazioni organizzative mediante la capacità/volontà di leggere la realtà ed apprendere da questa rendendo poi alla collettività ogni possibile risultato.
243
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
IL MEDICO INFETTIVOLOGO CONSULTANT
NELL’IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS
C. Oggioni*, B. Longo*, S. Boncinelli*, M. Lagioia*, P. Morelli*, N. Silvestri*
*Direzione Medico Sanitaria, IRCCS Istituto Clinico Humanitas
INTRODUZIONE
L’aumento della complessità clinico assistenziale dei pazienti dell’IRCCS Istituto Clinico Humanitas, derivante da diversi fattori quali, i crescenti accessi da EAS, l’eccellenza e la complessità di alcuni interventi chirurgici, l’elevata performance delle unità operative cliniche (UOC), è un fattore che richiede spesso un approccio multidisciplinare al paziente ricoverato. In tale complessità si ascrivono sovente episodi morbosi legati allo sviluppo di patologie di origine infettiva, quali eventi determinanti un ricovero
ospedaliero, quali eventi di comorbosità o quali eventi determinati dal ricovero ospedaliero stesso. In
coerenza con quanto proposto dalla SIMIT e con quanto già attualto negli USA ed in Gran Bretagna,
ICH ha deciso di istituire a partire dal giugno 2007 la figura del Medico Infettivologo Consultant.
CONTENUTI
Il Medico Infettivologo Consultant che svolge la sua attività in ICH è inserito nello staff della Direzione Medico Sanitaria (DMS) e dipende gerarchicamente dal Direttore Sanitario. Egli articola il suo lavoro su due macrofunzioni:
– FUNZIONE PROGETTUALE, in stretta collaborazione con l’Area Prevenzione delle Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA), con l’Area Gestione del Rischio, con l’Area Qualità della DMS.
Attività specifiche relative alla funzione progettuale:
• partecipare e/o coordinare i progetti di sorveglianza delle ICPA
• collaborare col Servizio Farmacia nell’introduzione di nuove molecole antibiotiche in ICH
• collaborare con l’Area Qualità su tematiche di accreditamento all’eccellenza JCI
• collaborare con l’Area Gestione del Rischio e col settore della Medicina Preventiva sui progetti
inerenti la sicurezza dei pazienti e degli operatori in termini di rischio infettivo
– FUNZIONE CLINICA, in piena autonomia professionale, quale medico consulente per i degenti ricoverati presso tutte le UO, su tematiche inerenti le malattie infettive.
Attività specifiche relative alla funzione clinica:
• proporre protocolli e linee guida, ed aggiornare quelli esistenti, in materia di diagnosi e terapia
delle malattie infettive, attraverso la strutturazione del lavoro in gruppi multidisciplinari
• verificare, impostare e controllare le terapie antibiotiche prescritte ai pazienti, su chiamata di consulenza da parte dei medici che hanno in carico il paziente
• proporre con modalità pro-attiva la consulenza infettivologica su pazienti segnalati quali positivi
per patogeni particolari dal Laboratorio di Microbiologia o dalla DMS
• proporre ai Responsabili di UOC degli incontri periodici di educazione e formazione sul campo
su tematiche di antibioticoterapia, anche attraverso la discussione di casi clinici
CONCLUSIONE
I principali benefici attesi derivanti dall’introduzione del Medico Infettivologo Consultant in ICH sono: migliorare la qualità dell’approccio diagnostico terapeutico al paziente infetto e migliorare l’appropriatezza prescrittiva delle terapie antibiotiche; controllare le infezioni correlate alle pratiche assistenziali (ICPA) e lo sviluppo di resistenze farmacologiche; diffondere una cultura scientifica in tema di profilassi delle malattie infettive ed antibioticoterapia.
244
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
PERCORSI ASSISTENZIALI: IL DAY SERVICE PER PATOLOGIA
MAMMARIA DELL’INT PASCALE DI NAPOLI
G. Olivieri, V. Molese, P. Ciaramella, S. Ricciardelli, L. Cervasio
PREMESSA
I percorsi assistenziali (PA) sono strumenti di clinical governance. Rispondono a specifici bisogni di
salute con il miglior processo assistenziale possibile. Ampliano la qualità globale dell’assistenza attraverso: confronto tra i professionisti coinvolti – interdisciplinarietà; disamina dell’evidenza scientifica – appropriatezza; ottimizzazione di tempi e spazi di erogazione dell’assistenza -incremento della
qualità percepita; standardizzazione del percorso – riduzione di variabilità ed errore. Lo svolgimento
dei PA con la presa in carico ambulatoriale del paziente evita il drop out di casi ad alto rischio, determina riduzione dei costi sostenuti per l’assistenza, dei tempi di attesa per i singoli step diagnostico
terapeutici e per l’outcome finale, incremento dell’appropriatezza delle prestazioni di diagnostica strumentale di secondo livello. Il migliore inquadramento diagnostico induce incremento di costo/beneficio, efficienza e tempestività dell’eventuale successivo ricovero.
PROGETTO
In via sperimentale anticipando la normativa regionale l’INT Pascale di Napoli ha attivato nel periodo 26
marzo-16 aprile 2007 un progetto pilota di PA per patologia maligna della mammella da svolgersi in un’unica seduta ambulatoriale, da cui il nome Day Service Ambulatoriale (DSA) per Patologia Mammaria.
OBIETTIVO
formulazione tempestiva della diagnosi in pazienti ad alto rischio con numero ridotto di accessi alla struttura e incremento della qualità percepita. Il senologo nell’ambulatorio “Visita seno urgente” valuta la
necessità di approfondimenti diagnostici per pazienti con forte sospetto di patologia oncologica mammaria. L’accesso al suddetto ambulatorio è regolato da un filtro a carico del MMG su criteri di rischio
clinici e/o strumentali. Il senologo prescrive su modello interno le prestazioni diagnostiche ritenute necessarie e fornisce l’appuntamento per il DSA, con tempo di attesa inferiore ai sette giorni. Il DSA Patologia Mammaria si svolge con frequenza bisettimanale e coinvolge le SSCC Radiodiagnostica, Anatomia Patologica e Chirurgia A-Senologia. Le pazienti accolte dal radiologo referente del DSA eseguono le indagini prescritte e rivalutate dal team medico del DSA, composto anche da un citopatologo che
valuta in estemporanea la congruità del prelievo citologico e formula un orientamento diagnostico e un
senologo per la sintesi tra dati clinici e strumentali e la comunicazione alla paziente circa inquadramento diagnostico e relativo prosieguo. La paziente, al termine del DSA, riceve una scheda ambulatoriale
riportante: ipotesi diagnostica, epicrisi, approfondimenti diagnostici effettuati e relativi referti, diagnosi, indicazioni per il prosieguo. Se necessario viene prenotato l’intervento chirurgico.
RISULTATI
In 6 sessioni DSA studiate 29 pazienti, erogate 60 prestazioni diagnostiche (ecografia mammaria 100%
dei casi, FNAB ecoassistita 58% dei casi, mammografia 36% dei casi). La diagnosi di accettazione
nel 44% dei casi “nodulo solitario”, di cui il 46% carcinoma. Il 41% delle pazienti ha ricevuto indicazione chirurgica, la metà delle quali con diagnosi già certa di carcinoma.
PROSPETTIVE
Il bilancio soddisfacente per efficacia, economicità, appropriatezza e tempestività dell’offerta diagnostica, nonché di soddisfazione dell’utenza, registrato al termine del periodo di sperimentazione, ha indotto ad adottare in via definitiva il DSA Patologia Mammaria nell’INT, anche per quanto previsto dalla DGR Campania 546/07.
245
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
COSTITUZIONE DI UNA SQUADRA INTRAOSPEDALIERA
PER IL TRASPORTO DEI PAZIENTI TRA I DIVERSI SERVIZI
Pierino Panarisi*, Domenica Morabito**, Maurizia Rinaldi**
* Direttore Sanitario Presidi Ospedalieri di Moncalieri e Carmagnola dell’ASL 8(TO)
** Medico di Direzione Sanitaria Presidi Ospedalieri di Moncalieri e Carmagnola dell’ASL 8(TO)
Il personale sanitario rappresenta in ogni organizzazione sanitaria la principale risorsa ed anche il maggior vincolo, ed è quindi indispensabile che nella programmazione del lavoro vengano costantemente valutate le migliori modalità di impiego degli operatori inseriti non più in singoli ambiti lavorativi bensì all’interno di un articolato processo di produzione. La progressiva riqualificazione delle varie figure
professionali, il mutamento del loro ruolo, la riduzione del numero delle stesse sono altrettanti fattori
che impongono una revisione delle modalità organizzative all’interno dei reparti ospedalieri al fine di
utilizzare al meglio le risorse. Tra i numerosi quesiti che devono essere affrontati quotidianamente nei
reparti di degenza emerge sempre di più quello relativo al trasporto dei pazienti dal reparto ai vari servizi ospedalieri per l’esecuzione di indagini diagnostiche o per procedure terapeutiche. Tale problematica è gravata da alcuni aspetti quali l’aumento degli accertamenti diagnostici a cui vengono sottoposti i pazienti, l’età sempre più avanzata degli stessi con un grado sempre maggiore di non autosufficienza, a volte una progressiva riduzione del personale a disposizione per vari motivi, le esigenze organizzative dei servizi di supporto ai reparti.
Sulla base delle riflessioni soprascritte, è emersa la necessità di revisionare la modalità di trasporto
dei malati dai reparti ai servizi diagnostici, recuperando tempo dedicato all’assistenza del paziente.
Lo scopo del progetto è stato quello di costituire una squadra di operatori dedicata al trasporto interno dei malati del Presidio Ospedaliero al fine di: ottimizzare l’utilizzo delle risorse umane dedicate all’assistenza diretta; eseguire in sicurezza il trasporto interno dei pazienti; ottimizzare i tempi di trasporto; ridurre il numero giornaliero di trasporti dei pazienti per esami diagnostici a carico di ogni struttura complessa. Vincolo principale era di tipo economico, in quanto il mandato non ha previsto utilizzo di risorse economiche o umane aggiuntive.
La pianificazione del progetto è stata sviluppata attraverso le seguenti fasi: informazione e coinvolgimento del gruppo caposala del presidio (al fine di favorire l’adesione al progetto stesso), identificazione di punti di forza e di debolezza con ipotesi di superamento, definizione dei criteri di partecipazione alla squadra (sono stati esclusi coloro che presentano gravi limitazioni funzionali), definizione
delle modalità operative della squadra e dei reparti (attraverso le fasi di presa in carico, trasporto al
servizio previsto e riaccompagnamento al reparto), operatività della squadra (orario di servizio, operatore di riferimento, programma di trasporto giornaliero), norme di comportamento corrette dell’addetto ai trasporti e del personale del reparto, programmazione dei turni, criteri di valutazione (con report di progetto e schede di rilevazione mensile dei trasporti eseguiti).
Il progetto è stato avviato nel mese di ottobre 2006 e dai periodici focus group dei caposala e dei
gruppi di progetto è emersa un’elevata soddisfazione da parte tutti gli attori coinvolti, inclusi gli stessi addetti al trasporto.
246
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LINEE GUIDA REGIONALI SUL CONSENSO INFORMATO E APPLICABILITÀ
IN UN’AOU DELLA SICILIA
V. Parinello*, P. Bellocchi^, G. Coco^, M. Danzì^, G. Mangano^,
S. Scarlata°, A. Quaceci°, G. Saglimbeni°, G. Celestri°, R. Cunsolo^
*Ufficio Qualità, ^Direzione Medica di Presidio, °Direzione Sanitaria Azienda –
Azienda Ospedaliera Universitaria “Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino”, Catania
INTRODUZIONE
Gli aspetti più emergenti negli ultimi anni, relativamente all’utilizzo del consenso informato (CI) ed ai suoi
necessari contenuti in ordine all’informazione da rendere al paziente, sono rappresentati fondamentalmente dalle seguenti voci: diagnosi e prognosi; scopi dell’intervento; rischi generici e specifici; alternative terapeutiche. Rivestono un ruolo altresì preminente gli aspetti giuridici legati al CI, dal momento che
ormai il ruolo del paziente non va considerato come passivo; fattore questo legittimato da alcuni articoli della Costituzione (nn.12 e 32) che sanciscono come “la libertà personale è inviolabile” e che “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”
CONTENUTI
Il CI può comportare una responsabilità civile, in quanto il dovere del professionista di informare il cliente è “obbligazione accessoria”, ma anche una responsabilità penale in caso di “trattamento medico
chirurgico arbitrario” o di “viraggio terapeutico”. A parte le iverse sentenze della Cassazione, l’esistenza degli oscillanti orientamenti giurisprudenziali è dovuta alla mancanza, nell’ordinamento italiano, di
una disciplina specifica. Risulta, quindi, di particolare rilievo l’iniziativa della Regione Sicilia che, con
decreto dell’Assessorato per la Sanità del 13/9/2006,ha emanato una norma per contribuire a rendere omogeneo l’utilizzo di una procedura: “Linee guida per la gestione del consenso informato ai fini
dell’accreditamento istituzionale delle attività sanitarie – Indirizzi operativi per le strutture pubbliche e
private della Regione siciliana e glossario dei termini utilizzati nell’ambito delle procedure per la sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico”. L’applicabilità delle LL GG, in cui si esplicitano varie voci in ordine ai requisiti del CI, alle modalità di acquisizione e caratteristiche del documento di CI
nonché alla gestione della documentazione, ha comportato una serie di iniziative da parte dell’AOU
Vittorio Emanuele di Catania: costituizione di un Gruppo di Lavoro (GdL) multidisciplinare (igienisti, chirurghi, ginecologi, responsabile Ufficio Qualità); svolgimento di n.5 incontri (da gennaio a giugno 2007)
per l’elaborazione della procedura; contestuale ricognizione e raccolta di CI esistenti con verifica di
rispondenza ai requisiti delle LLGG.
CONCLUSIONI
Come prevedono le LL GG, ultimata la fase di elaborazione della versione definitiva (a cura GdL) e approvato il documento da parte dell’Ispettorato Sanitario Regionale, si svilupperà un percorso per la
verifica nel tempo della validità del modello di CI e per il suo corretto utilizzo nei reparti. Inoltre, è stata condivisa la scelta aziendale di assegnare alle UU.OO. di area omogenea (Dipartimenti) la realizzazione di fogli informativi specifici e di utilizzare un unico modello di acquisizione del CI, senza trascurare il timing del CI scritto che prevede tre importanti momenti: l’informazione resa; la riflessione in
base alla gravità della procedura ed alle caratteristiche del paziente; l’acquisizione del consenso in
prossimità della procedura diagnostica o terapeutica. La procedura del CI viene diffusa a livello aziendale attraverso quick reference e reminders, al fine di stimolare il cambiamento e di orientare i clinici
a considerare il CI come ulteriore strumento di risk management per la sicurezza del paziente.
247
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
LE INFEZIONI OSPEDALIERE
POSTER INFORMATIVO PER IL PERSONALE SANITARIO
C. Forlenza°, A. Marinaro Manduca°°, S. Parrocchia°°°, A. Agnani*, F. Bonanni**
° Specializzanda in Igiene, Università Tor Vergata, Roma; °° Responsabile S.S. Igiene Prevenzione
e Sicurezza, °°° Direttore Medico f.f., *A.F.D. Malattie Infettive,
** A.F.D. Igiene Prevenzione e Sicurezza, Ospedale S.M. Goretti di Latina
INTRODUZIONE
Nell’ambito delle attività di informazione/formazione e di prevenzione sulle infezioni ospedaliere e sul
rischio biologico, la Direzione Medica del Presidio Ospedaliero Nord dell’Azienda USL Latina ha predisposto un poster in formato A3, nella forma grafica delle immagini con fumetti.
CONTENUTI
Il poster così progettato contiene una serie di informazioni, di immagini e disegni relativi a:
– definizione di infezioni ospedaliere
– principali tipi e sedi di localizzazione
– principali germi responsabili
– principali vie di trasmissione
– lavaggio delle mani quale primario comportamento e forma di prevenzione
– principali comportamenti associati all’igiene personale
– principali indicazioni sull’uso corretto dei guanti.
CONCLUSIONI
Il poster è stato quindi distribuito a tutti i reparti e servizi sanitari degli Ospedali del Presidio, con la
raccomandazione di affissione nelle medicherie, nelle sale visita, ed in generale in tutti gli ambienti di
lavoro del personale sanitario, sia medico che infermieristico.
Presidio
Ospedaliero Nord
Ospedale
di Latina SM Goretti
Ospedale
di Sezze S. Carlo
Ospedale
di Priverno Regina Elena
Reparti di degenza
Servizi diagnostici
27
27
4
7
4
7
Il poster è stato altresì “rinforzato” in numerose riunioni con i Caposala e con il personale infermieristico, ed è entrato nella raccolta della documentazione relativa all’informazione/formazione, alle procedure di igiene,
qualità dell’assistenza e prevenzione delle infezioni ospedaliere e del rischio biologico.
248
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
INDAGINE DI PREVALENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI
S. Parrocchia*, P. Barboni^, E. Eramo°, G. Ferrari°, G. Mignogna°, F. Simeoni°,
C. Forlenza**, C. Paolini^^.
*Direttore Medico, ^Infermiera addetta I.O., **Dirigente Medico,
^^DAI Ufficio Infermieristico – Direzione Medica P.O. Nord ASL Latina;
°Studente Corso di Laurea in Infermieristica – Università di Roma “La Sapienza” sede di Latina
INTRODUZIONE
A partire dal 2006 il gruppo di lavoro interdisciplinare istituito presso il Presidio Ospedaliero Nord (Ospedali di Latina, Sezze e Priverno) dell’Azienda USL Latina ha programmato una serie di attività per la
prevenzione ed il controllo delle infezioni nosocomiali.
Nell’ambito di tale programma, la Direzione Medica di presidio ha organizzato uno studio di prevalenza con la collaborazione di studenti del corso di Laurea in Infermieristica, finalizzato ad individuare la
dimensione complessiva del problema con la raccolta ed elaborazione di dati omogenei, ripetibili e
confrontabili, mediante i quali supportare le strategie e le azioni volte alla prevenzione e controllo delle infezioni.
CONTENUTI
Lo studio si è basato sul protocollo applicato dalla Regione Lombardia per l’indagine di prevalenza
del 2000,adattato alle esigenze locali.
Il gruppo di rilevatori, coordinato dal Direttore Medico, ha prima studiato il protocollo ed i criteri di infezione, quindi ha condotto 3 test pilota (2 su cartelle cliniche, il successivo in reparto) per affinare ed
omogeneizzare le modalità di rilevazione.
Lo studio descrittivo di prevalenza puntuale è stato eseguito lo stesso giorno all’interno di ogni reparto, nel periodo dal 9 al 20 luglio 2007, presso tutte le UU.OO. di degenza ordinaria, esclusa la Psichiatria, dei 3 Ospedali (Latina, Sezze, Priverno) del P.O. Nord dell’Azienda USL Latina. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti che al momento della rilevazione avessero trascorso almeno una notte di ricovero.
Le infezioni ospedaliere sono state identificate secondo i criteri del C.D.C. di Atlanta 1988. Per ogni
paziente incluso sono stati raccolti: dati anagrafici e di ricovero, procedure, interventi e terapie antibiotiche, condizioni generali e morbose, dati specifici per infezione (data insorgenza, sede, esami microbiologici).
CONCLUSIONI
L’indice di prevalenza generale rilevato del 3,3% risulta inferiore a tutte le più recenti analoghe indagini multicentriche svolte a livello nazionale, quindi molto confortante riguardo alle azioni poste in essere dalla Direzione Medica negli ultimi anni e più di recente dal gruppo di lavoro multidisciplinare.
L’ulteriore elaborazione e la ripetizione dello studio nell’intero territorio dell’ASL Latina, con cadenza
almeno annuale, consentiranno di monitorizzare costantemente il problema nelle sue dimensioni e caratteristiche generali, per fornire elementi utili all’impostazione di strategie ed azioni mirate.
Il gruppo di lavoro misto ed il protocollo di studio si sono dimostrati semplici da coordinare ed applicare, realizzando una indagine sufficientemente rapida, efficace, riproducibile ed economica.
La partecipazione degli studenti del C.L. per Infermieri ha altresì consentito di trasmettere conoscenze e comportamenti riguardo alle pratiche assistenziali a rischio di trasmissione delle infezioni, nonché alla capacità di progettazione e conduzione di studi epidemiologici e più in generale di ricerca applicata alla professione infermieristica.
249
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Tabella 1 • Indagine di prevalenza delle infezioni ospedaliere. Presidio Ospedaliero Nord dell’Azienda USL Latina. Luglio 2007
–
–
–
–
–
–
–
n° Ospedali
n° reparti
n° posti letto attivi
n° pazienti ricoverati
n° pazienti inclusi nello studio
infezioni ospedaliere
infezioni comunitarie
3
27
418
366
269
9
3
Indice di prevalenza: 3,3%
Indice di prevalenza: 1,1%
Tabella 2 • Confronto con altri studi di prevalenza
Piemonte
Lombardia
Veneto
Toscana
PO Nord ASL Latina
Anno
N°
di ospedali
N°
di pazienti
Prevalenza
infezioni ospedaliere%
2000
2000
2004
2004
2007
60
88
21
35
3
9.467
18.667
6.416
6.406
269
7,8
4,9
6,9
4,5
3,3
250
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
INFORTUNI A RISCHIO BIOLOGICO: ESPERIENZE E PROCEDURE
DEL PRESIDIO OSPEDALIERO NORD DI LATINA
A. Marinaro Manduca*, C. Forlenza**, S. Parrocchia***
*Responsabile Struttura Semplice Igiene, Prevenzione e Sicurezza Ospedale di Latina
**Specialista in Igiene e Medicina Preventiva
***Direttore Medico ff – Ospedale di Latina
INTRODUZIONE
La S.S. Prevenzione e Sicurezza del Presidio Nord di Latina ha avviato un’attività di studio e monitoraggio degli infortuni accaduti al personale sanitario. Ha quindi condotto un’indagine per analizzare le
esposizioni professionali a rischio biologico al fine di acquisire informazioni utili per la prevenzione degli stessi, di quantificare l’eventuale necessità di revisione dei protocolli in uso, oltre che la necessità
di aggiornamento professionale specifico.
Focalizzata l’attenzione sugli infortuni da rischio biologico, è stato deciso di condurre un’indagine che
permettesse di analizzare, in modo retrospettivo, le esposizioni professionali a rischio biologico che
si sono verificate negli ospedali del Presidio Nord dell’ASL Latina (Ospedali di Latina, Sezze e Priverno dotati di 556 p.l.) nel periodo gennaio 2000 – 1°sem. 2005; secondo le relative categorie professionali, complessivamente sono risultati esposti a rischio 1.335 dipendenti.
CONTENUTI
I dati sono stati raccolti attraverso le schede di accesso dei dipendenti presso il Pronto Soccorso, dove vengono avviati i protocolli post-esposizione. Tali informazioni sono state confrontate con i dati raccolti attraverso le schede SIROH compilate nel reparto di Malattie Infettive. I dati ottenuti verosimilmente sottostimano le reali esposizioni a rischio biologico, nonostante ciò, è stato possibile ottenere
elementi concreti di valutazione del fenomeno in loco, delle attività più a rischio di infortunio e delle
figure professionali più esposte, delle precauzioni adottate dagli operatori e delle misure di profilassi
che vengono utilizzate. Nel periodo considerato sono stati riscontrati ed analizzati 276 incidenti occupazionali a rischio biologico.
Distribuzione incidenti per anno
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
CONCLUSIONI
Si vuole evidenziare il duplice andamento degli infortuni: dal 2000 al 2002 sono progressivamente aumentati; nel periodo successivo sono invece drasticamente diminuiti. Dal 2003, ossia da quando lo
studio ha reso disponibili i primi dati, è iniziata la loro elaborazione sistematica che ha permesso di
individuare gli ambiti più a rischio e quindi, di conseguenza, di intraprendere immediatamente le idonee azioni correttive: predisposizione e diffusione di protocolli per il corretto utilizzo e smaltimento dei
presidi, di posters per l’informazione sul corretto uso dei DPI, di pieghevoli informativi sull’iter da seguire successivamente ad un infortunio, ed è stata parallelamente avviata la formazione specifica del
personale sanitario.
Poiché dall’indagine è emerso che i dispositivi che presentano i maggiori rischi durante l’uso sono di
gran lunga gli aghi, è stato proposto all’Azienda Sanitaria l’utilizzo di aghi con dispositivi di sicurezza, al momento introdotti nei reparti a maggiore utilizzo.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
SISTEMA DI SORVEGLIANZA PER IL MONITORAGGIO DELLE INFEZIONI
OSPEDALIERE IN UN REPARTO DI RIANIMAZIONE
C. Del Borgo°, S. Parrocchia*, P. Barboni^, C. Forlenza**, F. Bonanni^^, P. Pedrazzi^^^
°Dirigente Medico Malattie Infettive, *Direttore Medico ff. di presidio,
^ Infermiere addetto I.O., ^^AFD Ufficio Igiene, **Dirigente Medico Direzione Sanitaria,
^^^ DAI Ufficio Infermieristico – PO Nord ASL Latina
INTRODUZIONE
La segnalazione di numerosi isolamenti di germi multiresistenti, ha indotto il gruppo di lavoro per le
infezioni ospedaliere del Presidio Ospedaliero Nord dell’Azienda USL Latina ad attuare un programma per la prevenzione ed il controllo delle infezioni nosocomiali ed in particolare ad attivare nel reparto di rianimazione un sistema di sorveglianza e monitoraggio continuo delle infezioni.
CONTENUTI
Il programma ha puntato alla qualità e precisione della raccolta dati, soprattutto in relazione al sito di
infezione: l’utilizzo di strumenti di rilevazione e definizioni uniformi sono infatti considerate fondamentali per la conoscenza esatta del fenomeno e per il confronto con esperienze analoghe. Ritenuto particolarmente adatto a tali finalità, si è deciso di utilizzare il sistema di sorveglianza del Programma nazionale di controllo delle infezioni nosocomiali negli Stati Uniti per monitorare le infezioni in un reparto
ad alto rischio come la Rianimazione. Un gruppo di studio coordinato dalla Direzione Medica ha elaborato la scheda di raccolta dati privilegiando alcuni aspetti specifici del reparto di rianimazione, come i punteggi di gravità clinica. È stato deciso di effettuare un periodo di rilevazione di sei mesi, dal 1
gennaio al 30 giugno 2007. Un infermiera specializzata è stata incaricata della compilazione della scheda. Al fine di determinare i tassi standardizzati di infezione, la rilevazione è stata effettuata quotidianamente: il numero di infezioni nei pazienti cateterizzati sono state rapportate al numero di pazienti sottoposti a cateterizzazione vescicale ed al numero di giornate totali di esposizione a catetere urinario; il
numero di polmoniti nei pazienti ventilati al numero di pazienti esposti a ventilazione meccanica ed al
numero di giornate totali di ventilazione; il numero di infezioni associate a catetere intravascolare al numero di pazienti esposti a tale procedura invasiva ed al numero totale di giornate di esposizione.
–
–
–
–
–
–
–
periodo rilevazione
posti letto attivi
pazienti ricoverati
di cui trasferiti
giornate di degenza
degenza media
pazienti deceduti
01/01-30/06/2007
8
212
91
1.567
10,9
95
CONCLUSIONI
I dati preliminari, ancora in corso di elaborazione, vengono presentati nel poster. Lo studio eseguito,
essendo di tipo prospettico, quotidiano e legato alla stretta collaborazione con il clinico per la esatta
definizione di infezione, si è presentato impegnativo ed oneroso sia in termini di personale impiegato, sia per la complessa raccolta dati, sia per la successiva elaborazione, tutt’ora in corso; tuttavia, la
sorveglianza continua quotidiana rappresenta lo strumento più efficace per una precisa individuazione del problema, per la possibilità di ricavare la migliori informazioni per un corretto approccio di prevenzione e controllo, per la riproducibilità ed il confronto dei dati. Una volta elaborati i dati, la metodologia ed i risultati verranno presentati a tutto il personale a supporto degli interventi e delle procedure specifiche per il reparto.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
UTILIZZO DI UN SISTEMA FILMLESS PAPERLESS IN UNA AZIENDA
OSPEDALIERA DI RIFERIMENTO PER L’EMERGENZA, NOSTRA
ESPERIENZA
A. Pellicanò, G. Di Geronimo, A.M. Longhitano, A. Favetta
Azienda Ospedaliera Cannizzaro di Catania
INTRODUZIONE
Le Aziende Ospedaliere devono affrontare problematiche sempre più complesse e devono gestirle utilizzando al meglio le risorse disponibili. Devono quindi garantire efficacia ed efficienza in un contesto
che prevede procedure rispettose dei principi della qualità. I servizi rappresentano uno dei punti critici, e tra tutti i servizi, la gestione delle immagini assorbe grandi risorse, e rappresenta una delle attività più delicate dell’Azienda Ospedaliera. Il dipartimento di immagini utilizza apparecchiature complesse e costose, necessita di supporti altrettanto costosi (lastre, sostanze necessarie per lo sviluppo, etc.) e impegna spazi considerevoli per l’archiviazione degli esami. Reperire le immagini dagli archivi necessita di personale e talvolta è necessario rendere disponibili contemporaneamente, le immagini sanitarie, in luoghi differenti (consulenze esterne o interne ad esempio durante il trattamento
in sala operatoria). Tali procedure costringono l’Azienda a sopportare costi notevoli in termini di uomini e materiali (duplicazioni delle lastre per invio presso altri centri, spostamento di consulenti all’interno della struttura, personale che deve trasportare lastre da un punto all’altro dell’Azienda).
PROGETTO
Alla luce di queste riflessioni la Direzione Sanitaria si è impegnata per rendere operativa una gestione completamente informatizzata delle immagini. Le considerazioni di ordine tecnico ed economico
sono state considerate nel loro complesso, tenendo presenti le implicazioni dirette ed indirette, in termini di qualità delle immagini, di ottimale gestione delle risorse, considerando gli effetti sull’organizzazione interna e sulla conduzione complessiva dei servizi.
Il progetto si basa sulle seguenti linee guida: eccellenza, sicurezza dei dati e business continuity; adeguata configurazione e installazione per il continuo funzionamento in sicurezza delle apparecchiature,
sistemi di memorizzazione ridondante (RAID 5, Juke box per DVD e backup su nastro magnetico). Integrazione tra RIS (Radiological Information System) e PACS (Picture Archiving Comunication System);
Monitor radiologici TFT di elevata qualità; elevata capacità di memorizzazione on line con sistema RAID
da quattro terabayt in grado di mantenere circa 3 anni di produzione iconografica in linea oltre ad un
anno di storico su sistema Juke box; elevato livello di servizio attraverso: interventi sull’hardware con
garanzia di ripristino in tre ore; monitoraggio continuo e controllo da remoto dei sistemi; Help desk per
manutenzione ordinaria, assistenza preventiva tramite presenza on site continuativa per un totale di 60
giornate annue; piano di formazione articolato per le varie figure professionali.
CONCLUSIONI
Il sistema è stato messo in opera all’inizio dell’anno in corso, abbiamo riscontrato delle criticità dovute principalmente all’avvio delle nuove procedure, ma i vantaggi sono stati di gran lunga superiori ed
a questo proposito evidenziamo il miglioramento complessivo del servizio, in termini di qualità ed efficienza. Risulta particolarmente vantaggioso poter disporre in tempo reale e presso tutte le postazioni abilitate di immagini e referti. Considerando il risparmio di tempo e di risorse umane, necessarie
per effettuare ed utilizzare il servizio, ci si rende conto che i vantaggi correlati alle esigenze che scaturiscono dai trattamenti in urgenza, vanno ben oltre del risparmio che si potrà concretizzare per via
del minore consumo di materiale radiografico.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
SPERIMENTAZIONE RINTRACCIABILITÀ
NELLA CENTRALE DI STERILIZZAZIONE DELLE SALE OPERATORIE
DI CHIRURGIA GENERALE E D’URGENZA
DEL PRESIDIO OSPEDALIERO SMN ASL 10 FIRENZE
A. Poli1, D.A.I. C. Cairo2, S. Cardini3, D. Manetti4, A. Rasoli5,
S. Giannozzi5, I. Ruffino6, . Mandò6
1Coord.
Az. Igiene e Infezioni Ospedaliere ASL 10 Firenze, P.O. “S.M. Nuova”, Firenze;
Az. Igiene e Infezioni Ospedaliere ASL 10 Firenze P.O. “S.M. Nuova”, Firenze;
3Dir.II LIV.Resp.le U.O. Chirurgia e Comparto Operatorio P.O. “S.M. Nuova”, Firenze;
4Direzione Sanitaria P.O. “S.M. Nuova”, Firenze);
5Comparto Operatorio, Azienda Sanitaria di Firenze, P.O. “S.M. Nuova”, Firenze;
6Farmacia P.O. “S.M. Nuova”, Firenze)
2Refer.
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni sono stati introdotti strumenti per la chirurgia mini-invasiva: laparascopia, endoscopia, sonde e cateteri di vario tipo la cui caratteristica di base è quella di avere un lume interno (oggetti cavi). Le attuali metodiche utilizzate per la sterilizzazione a vapore (test di Bowie Dick, indicatori/integratori chimici e biologici) non sono in grado di monitorare in modo sufficiente almeno tre parametri importanti della sterilizzazione a vapore: 1) possibilità di rilevare bolle d’aria di dimensioni inferiori
a 200 ml; 2) sterilizzazione degli oggetti cavi; 3) qualità del vapore. Diventa necessaria una procedura di validazione in conformità alle norme EN-ISO 900X ed EN 550-554.
OBIETTIVO
Introduzione di un sistema di rintracciabilità del materiale sterilizzato per la sicurezza dei pazienti degli operatori.
METODI E STRUMENTI
La procedura di rintracciabilità è stata applicata esclusivamente al materiale autoclavabile in uso presso le sale operatorie(Es.: Containers Ferri chirurgici, Ferri in busta e etc.). Durante il mese di sperimentazione sono stati effettuati n° 22 Cicli Test Bowie-Dick n° 71 cicli di sterilizzazione (sono stati esclusi dalla sperimentazione tutti i cicli di sterilizzazione effettuati con il materiale non incluso nella sperimentazione) Bach Control.
RISULTATI
Dei 22 Cicli Test BD effettuati non ci sono state difformità di risultato tra il pacco BD Test. Standard
e il GKE BD Test a sei sezioni. Dalle “Schede di Registrazione e Documentazione della Sterilizzazione Giornaliera” è stato possibile estrapolare numerosi dati, incrociando i quali è stato possibile ottenere informazioni molto utili: n° di Cicli con Bach Control Test GKE valido con ciclo autoclave valido,
n° di Cicli con Bach Control Test GKE non valido con ciclo autoclave valido rapporto al numero totale, n° di Cicli con Bach Control Test GKE non valido con ciclo autoclave Abortito rapporto al numero
totale. Il numero di cicli di sterilizzazione in cui il Bach Control Test GKE risultava valido con ciclo autoclave valido sono stati 59 pari all’83% dei cicli totali. Il numero di cicli di sterilizzazione in cui il Bach
Control Test GKE risultava non valido con ciclo autoclave valido sono stati 9 pari al 12,7% dei cicli
totali, mentre il numero di cicli di sterilizzazione in cui il Bach Control Test GKE risultava non valido
con ciclo autoclave abortito sono stati 3 pari al 4% dei cicli totali.
255
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
CONCLUSIONI
L’introduzione del nuovo sistema di rintracciabilità è stata accolta in modo positivo dall’intera équipe
di Sala Operatoria, e ha trovato tutti concordi nel giudizio rispetto all’aumento della sicurezza del processo di sterilizzazione. Inoltre l’utilizzo di etichette riportanti dati significativi (data sterilizzazione, data scadenza e etc) è risultato efficace al fine di un maggiore e più rapido controllo del materiale sterilizzato ed in particolare nell’identificazione del materiale scaduto. L’utilizzo dell’etichette ha anche
permesso di eliminare l’improprio utilizzo di penne e pennarelli per registrare i dati sul materiale da
sterilizzare. L’introduzione della “Scheda di registrazione e Documentazione della sterilizzazione giornaliera e in generale l’introduzione del concetto di rintracciabilità ha portato una maggiore sensibilità
ed attenzione da parte degli operatori nel processo di sterilizzazione.
256
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DEL RICOVERO ORDINARIO BREVE:
SCENARIO NELLA REGIONE LAZIO
F. Prota*, R. Di Domenicantonio, E. Zantedeschi, G. Guasticchi
Laziosanità – Agenzia di sanità pubblica della Regione Lazio – ASP
INTRODUZIONE
Nella regione Lazio, è attivo il Sistema Regionale dei Controlli Esterni che prevede lo svolgimento di
controlli analitici sia sulla documentazione clinica dei ricoveri, valutandone la coerenza con quanto riportato nella scheda di dimissione ospedaliera, sia sulla appropriatezza organizzativa del ricovero stesso. In particolare, con l’entrata in vigore della Delibera di Giunta Regionale n. 427 del 14 luglio 2006,
si prevede il controllo analitico di appropriatezza organizzativa su un campione rappresentativo dei ricoveri ordinari con degenza compresa tra i due ed i tre giorni, considerati ad alto rischio di inappropriatezza.
Lo strumento utilizzato nella valutazione è il Protocollo di Revisione dell’Utilizzo dell’Ospedale (PRUO),
nella versione adulti e pediatrica. Il PRUO consente di classificare ogni giornata di degenza come appropriata o non appropriata, sulla base della documentazione riportata in cartella clinica e attraverso
l’impiego di un elenco di criteri indipendenti dall’aspetto clinico-diagnostico. L’intero ricovero viene
considerato appropriato se risultano appropriate almeno due giornate di degenza; inoltre, i ricoveri
considerati non appropriati vengono remunerati come ricoveri diurni. Infine, l’esito dei controlli viene
regolarmente trasmesso al Sistema Informativo dei Controlli (SIC).
L’obiettivo dello studio è calcolare la quota di inappropriatezza dei ricoveri ordinari brevi.
CONTENUTI:
Vengono di seguito presentati i risultati preliminari ottenuti da 7.302 controlli analitici effettuati sulle
cartelle cliniche dei dimessi, nel 2006, da tutte le strutture pubbliche e private accreditate presenti nella regione Lazio e registrati al SIC.
Il campione di ricoveri da sottoporre a controllo è stato stratificato per istituto e selezionato con il metodo dell’allocazione ottima secondo il tipo di DRG (Medico/Chirurgico).
L’analisi dei risultati permette di calcolare principalmente la quota di inappropriatezza rilevata: sono
risultati inappropriati al controllo 1.658 ricoveri pari al 22,7% del campione. Analizzando i risultati per
tipo di DRG si evince che, come atteso, i ricoveri di tipo medico presentano una percentuale di inappropriatezza più elevata: 25,8% per i DRG di tipo medico contro il 19,3% per i DRG di tipo chirurgico.
Diretta conseguenza del controllo è stata la diversa remunerazione dei ricoveri controllati e risultati
inappropriati producendo così una differenza di ricavo teorica per il Servizio Sanitario Regionale (SSR)
di euro 2.587.664,00.
CONCLUSIONI
Dai controlli effettuati emerge una significativa percentuale di inappropriatezza dei ricoveri ordinari con
degenza breve, soprattutto per quelli di tipo medico. Non è da sottovalutare la percentuale di inappropriatezza dei ricoveri di tipo chirurgico che, sebbene il PRUO dia appropriata sia la giornata di esecuzione dell’intervento sia la giornata precedente favorendo così un giudizio complessivamente positivo in termini di appropriatezza dell’intero ricovero, presentano invece una percentuale di poco inferiore al 20%. Si evince inoltre l’importanza del Sistema Regionale dei Controlli Esterni che permette di svolgere un monitoraggio continuo dell’attività svolta dalle strutture erogatrici offrendo un valido
contributo alla razionalizzazione della spesa sanitaria.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
APPLICAZIONE DEL MODELLO FMEA PER UN PROGETTO
DI RISK MANAGEMENT – ASO MATERNO-INFANTILE
G. Rabacchi1, G. Poppa2, M. D’Innocenzo3
1Direttore
Sanitario Ospedale S. Anna/Aress Piemonte; 2Collaboratore Professionale Sanitario
Esperto-Ostetrica; 3Direttore Generale ASO OIRM-S.Anna di Torino
INTRODUZIONE
Prevenire e ridurre il rischio vuol dire non solo conoscerne le possibili fonti e predisporre l’organizzazione a controllarle, ma anche far sì che le persone che compongono l’organizzazione stessa agiscano e interagiscano con comportamenti capaci di rendere più efficace ogni azione preventiva.
Lo strumento migliore per raggiungere questi obiettivi è sicuramente RISK MANAGEMENT, una
tecnica che utilizza:
– l’individuazione e la valutazione dei rischi
– la gestione dei successivi processi decisionali
– la gestione ed il controllo delle necessarie procedure, progetti e protocolli
Fra i metodi utilizzati per il controllo dei processi e diminuirne la variabilità, con il coinvolgimento del
personale, si utilizzano in sanità, tecniche di analisi sperimentate in ambito industriale, comeil metodo FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) ed il metodo FMECA (Failure Mode and Effects Criticality Analisys).
CONTENUTI
Nell’ambito dell’ASO OIRM-S.Anna di Torino, di rilievo nazionale e di alta specializzazione maternoinfantile, è stato avviato un progetto di formazione approvato e finanziato dal Fondo Sociale Europeo
e coordinato dal Consorzio Gamma Servizi di Torino, relativamente alle tematiche del “RISK MANAGEMENT”.
Il progetto formativo è stato gestito dalla S.C.Organizzazione e Sviluppo delle Risorse Umane, mediante un gruppo di progetto costituito da: medici Direzione Sanitaria, medico competente, ufficio infermieristico.
Sono stati individuati dai Direttori di dipartimento con i Direttori delle Strutture complesse, diverse figure professionali:medici, infermieri, ostetriche, farmacisti, biologi, personale delle SC legale, ingegneria clinica, prevenzione e protezione, con l’obiettivo di costruire una “rete aziendale” di referenti sul rischio clinico, facendo riferimento agli indirizzi del Ministero della Salute, al recente disegno di legge
in merito, nonché al l CCNL della dirigenza medica vigente.
Il corso di Risk Management sanitario ha previsto 5 moduli (3 per l’OIRM e 2 per il S. Anna) di 50 ore
ciascuno, con unl livello di proposta formativa la cui struttura è stata studiata per essere sviluppata
attraverso percorsi autonomi e integrati con i docenti.
I destinatari del corso sono stati suddivisi in 5 gruppi interdisciplinari, individuando, dopo una fase introduttiva comune sui principi base (sistemi Qualità-applicazione PDCA), 2 percorsi assistenziali dove sperimentare in modo collegiale il metodo FMECA.
Per l’OIRM, si è deciso di applicare lo FMECA al cateterismo venoso centrale, per il S. Anna al percorso di una paziente con preeclampsia.
– Area A – più propriamente “tecnica” che affronta la metodologia del Risk Management (tecniche,
strumenti e operazioni).
– Area B – “giuridico assicurativa” che affronta il tema della Responsabilità Civile e Amministrativa,
nonché gli aspetti assicurativi dell’Organizzazione Sanitaria.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
– Area C – sui Comportamenti Organizzativi per far sì che le persone che compongono l’organizzazione agiscano e interagiscano mediante comportamenti capaci di rendere più efficace ogni azione preventiva e conseguente al danno.
CONCLUSIONI
La sperimentazione del metodo FMEA/FMECA in 2 percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali della nostra ASO, ha consentito la sensibilizzazione e formazione di oltre 60 dipendenti appartenenti a
differenti professionalità, in un intervento di miglioramento della qualità, anche organizzativa, finalizzato a costituire una rete di referenti o facilitatori per la gestione del rischio in sanità, che rappresentano un “capitale umano” di rilievo.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
LE VARIABILI CHE CONDIZIONANO L’USO EFFICIENTE DELLE SEDUTE
OPERATORIE IN CHIRURGIA GENERALE
E. Ricchi*, C. Lazzari*, B. Zanna°, C Tabanelli**, D. Ugolinil
*Direzione Medica Ospedaliera; °Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico;
**Coordinatore Infermieristico di Blocco Operatorio;
Azienda Ospedaliera di Bologna, Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi
I teatri operatori e più in generale l’attività chirurgica, sono contesti ad altissimo assorbimento di risorse. L’efficienza dei blocchi operatori è quindi interesse prioritario per il sistema gestionale ed in quest’ambito assume particolare importanza la massimizzazione della produzione, sulla quale ammortizzare i costi di blocco. Scopo del lavoro è la valutazione comparativa nell’uso delle sedute assegnate,
da parte di 4 Chirurgie Generali dell’Azienda e la ricerca dei determinanti associati ad un eventuale
inefficienza operativa.
MATERIALI E METODI
L’analisi ha riguardato un campione di 140 sedute operatorie di chirurgia generale in elezione, programmate sulle 11 ore (8-19), corrispondenti a 31-38 sedute per ciascuna U.O. e quindi alla attività
di 9-13 settimane. Le 4 UU.OO. operano in due diversi blocchi operatori. Per ogni intervento chirurgico il personale del Blocco registrava i diversi tempi sul software Aziendale di gestione dei Blocchi
(ORMAWIN“). Erano definite le seguenti fasi: 1) ingresso paziente, 2) preparazione, 3) induzione, 4)
Tempo chirurgico (dal posizionamento alla sutura), 5) risveglio/uscita, 6) allestimento sala 7) tempo non
utilizzato (non veniva presa invece in considerazione qualsiasi attività oltre l’orario pianificato).
RISULTATI
Complessivamente il 69.4% del tempo pianificato è effettivamente utilizzato per attività chirurgica ma
con una ampia variabilità fra le 4 UU.OO. (rispettivamente 63.1%, 65.8%, 69.1% e 76.7%). Avendo
come riferimento la chirurgia che realizza la performance migliore (76.7% di tempo chirurgico), le variabili che determinato, negli altri casi, risultati significativamente peggiori, una volta eliminato l’effetto connesso alla diversa casistica, sono:
nello stesso setting operatorio le differenze dipendono sostanzialmente una sottoutilizzazione delle
sedute per scarsa capacità di programmazione e/o conduzione della attività (nota operatoria) essendo questa l’unica determinante delle differenze fra le UU.OO.;
allorquando si considerino chirurgie di altri blocchi operatori emergono anche i fattori più tipicamente connessi alla diversa organizzazione e gestione della attività anestesiologica (induzione e risveglio)
rimossi i quali il tempo chirurgico diventa sovrapponibile a quello della chirurgia di riferimento;
la condizione peggiore si riferisce alla situazione in cui i due elementi (gestione della nota ed attività
anestesiologica) si sommano determinando la condizione in assoluto meno performante;
nessuna differenza si evidenzia in ciascuno degli altri tempi considerati ed in particolare sui tempi di
riassetto ed allestimento della sala operatoria fra un intervento e l’altro.
CONCLUSIONI
A fronte di un dato medio aziendale che riteniamo non ancora soddisfacente e di una unica U.O. sostanzialmente in linea con standard accettabili, l’analisi anche campionaria (quando condotta su un
numero sufficientemente ampio di casi), dei principali tempi operativi è attività essenziale alla corretta rilevazione ed estrapolazione delle variabili significative che influenzano il diverso uso della dotazione oraria di sala operatoria e, di conseguenza, la individuazione dei punti di attacco per efficaci
azioni di miglioramento delle performance.
260
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
RISCHIO DETERMINISTICO IN MEDICINA NUCLEARE:
PREVENZIONE-PROTEZIONE DEGLI OPERATORI
DELL’ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO
ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA DI MILANO
O. Rinaldi1, G. Grieco1, S. Laurenza1, M. Giglio2, G. Tosi3, L. la Pietra1
1Istituto
Europeo di Oncologia; 2Medico Autorizzato; 3Esperto Qualificato
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni l’incremento dei trattamenti sperimentali di neoplasie cerebrali (gliomi) e di tumori neuroendocrini con radionuclide Y 90 ha comportato la necessità di valutare l’efficacia di sistemi di controllo e di protezione degli operatori sanitari esposti al suddetto radiofarmaco durante le operazioni di
marcatura, in quanto, in base alla formula R (rischio) = F (frequenza) x G (magnitudo), all’aumento della quantità dei radiofarmaci aumenta l’ampiezza del pericolo.
Il radionuclide Y 90 è un radiometallo liquido ‚-emettitore puro con una emivita di 64h ed energia media di 2,3 KeV. Le radiazioni b comportano prevalentemente l’esposizione delle mani e della cute.
Il servizio di radioprotezione fisica e medica ha posto maggiore attenzione verso gli operatori della
Medicina Nucleare dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano. Lo studio delle attività, ha identificato nella preparazione dei radiofarmaci e nella loro somministrazione ai pazienti, i momenti più rischiosi, richiamando maggiormente l’attenzione del momento protezionistico. Da quando è iniziata l’attività della Medicina Nucleare si è verificato un solo incidente nel 1997 durante l’azione di marcatura.
OBIETTIVI
Scopo dello studio è la valutazione dell’efficacia dell’utilizzo dei dosimetri a termoluminescenza (TLD)
nella rilevazione delle sovraesposizioni negli operatori addetti alla preparazione dei radiofarmaci al fine di migliorare le procedure di controllo della salute degli operatori e di prevenzione per ridurre i potenziali rischi di incidenti in medicina nucleare.
MATERIALI E METODI
Il servizio di fisica sanitaria ha introdotto, insieme all’utilizzo dei dosimetri di dose efficace FilmBadge
per corpo intero e dosimetri di dose equivalente per organo (cristallino, cute e tiroide), i dosimetri TLD
ai polpastrelli delle mani (a diretto contatto con la cute). Le dosi rilevate dai singoli dosimetri non si
sommano e non si elidono a vicenda.
I TLD vengono letti mensilmente. Le procedure di rilevazione si sono svolte durante le fasi di marcatura e somministrazione per via loco-regionale dei radiofarmaci. Inoltre sono state adottate schermature in Plexiglas per la somministrazione e l’uso obbligatorio di occhiali schermati.
In fase di preparazione del radiofarmaco è stato introdotto l’utilizzo di un apparecchio frazionatore di
dosi automatico, mentre per la marcatura l’uso di pinze a distanza.
Il servizio di radioprotezione medica ha introdotto l’esame capillarografico in fase preventiva e programmato controlli periodici quinquennali da svolgere immediatamente e in modo ravvicinato in caso di segnalazione di esposizione a dosi elevate.
In questo caso l’esperto qualificato (E.Q.) segnala immediatamente al medico autorizzato (M.A.) l’accaduto e insieme concordano i tempi di sospensione dal servizio dell’operatore.
Il costo di un dosimetro TLD (per dosi alle estremità) comprensivo di lettura e confezionamento, esclusa la fornitura è pari a euro 3,50.
261
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
RISULTATI
Introducendo i TLD negli ultimi tre anni sono stati rilevati venti casi di sovraesposizione in preparazione con 81 mesi di sospensione. Dal 1998 al 2006 sono state eseguite 19 capillarografie.
Il controllo con i TLD ha permesso di individuare in tempo le esposizioni elevate degli operatori con
conseguente e immediata riduzione dei tempi di esposizione.
CONCLUSIONI
In base alla nostra esperienza, per ridurre al minimo il rischio di sovraesposizioni, oltre all’introduzione dell’apparecchio frazionatore e a una marcatura automatizzata, è necessario prevedere un adeguato numero di operatori opportunamente formati allo studio dell’organizzazione del personale radioesposto. In particolare, gli operatori devono essere assegnati ad attività specifiche al fine di diminuire i tempi di esposizione.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
IL PROGRAMMA PER LO SVILUPPO DELL’APPROPRIATEZZA CLINICA
ED ORGANIZZATIVA NELL’ASL 9 DI IVREA
F. Ripa, P. Rossetto, F. Arnoletti, G. Gulino, A. Scarcello, M.C. Bosco,
P. Di Bari, L. Mortoni, M. Uberti
ASL 9 Ivrea – Regione Piemonte
INTRODUZIONE
L’appropriatezza è oggi una esigenza sempre più importante nelle Aziende Sanitarie, anche se non
sempre il problema viene aggredito in modo sistemico; le iniziative aziendali spesso si limitano ad azioni estemporanee in singole aree e non sempre raggiungono risultati realmente significativi.
CONTENUTI
Presso l’ASL di Ivrea à stato definito e formalizzato uno specifico programma per lo sviluppo dell’appropriatezza clinica ed organizzativa. Tale programma presenta una specifica procedura di riferimento, elaborata dalla Strutture Controllo di Gestione, Qualità, Direzione Medica Ospedaliera e Direzione
di Distretto. La procedura è collegata all’implementazione dei percorsi diagnostici terapeutici assistenziali e prevede specifici step evolutivi di riferimento.
Attualmente nell’ASL di Ivrea sono sviluppati, in variabile stadio evolutivo, i seguenti percorsi aziendali: ernia inguinale in day surgery; diabete; scompenso cardiaco; ictus cerebrale; ipertensione.
Sono inoltre in fase di sviluppo i seguenti percorsi dipartimentali:
– dipartimento chirurgico: tumore colon retto
– dipartimento di diagnostica per immagini e radioterapia: tumore mammella
– dipartimento di patologia clinica: sindromi mielodisplastiche
– dipartimento di salute mentale: psicosi
– dipartimento materno infantile: neonato a rischio neurologico
– dipartimento medico: melanoma.
Nella logica della gestione per processi il percorso diagnostico terapeutico assistenziale diventa così l’elemento pragmatico di riconduzione dell’attività dei dipartimenti sui bisogni degli utenti. In tal senso ogni percorso rappresenta un progetto di miglioramento, in cui la situazione attesa viene messa in
confronto con la situazione osservata per saldare il gap tra le stesse. Le linee guida di buona qualità
per la definizione dei percorsi sono selezionate in modo esplicito attraverso una specifica griglia di
valutazione: la LG è significativa se è stata prodotta da un gruppo multidisciplinare, se esiste uno schema di grading della forza delle raccomandazioni, se la bibliografia è aggiornata almeno all’anno precedente, se le raccomandazioni sono chiaramente espresse e individuabili nel testo (raccolte all’inizio, evidenziate in grassetto, etc), sono chiare, specifiche e immediatamente e concretamente applicabili, se tutti gli aspetti rilevanti del problema in esame sono stati considerati. I percorsi sono corredati da specifici indicatori di appropriatezza clinica ed organizzativa che sono in parte prodotti dai data base e in parte raccolti ad hoc. Le attività di audit clinico costituiscono il presupposto fondamentale del sistema per l’analisi degli indicatori: allo scopo di facilitarne l’esecuzione è stata definito uno
schema guidato di audit che permette di toccare tutti gli step necessari alla sua realizzazione. Gli stessi indicatori sono sottoposti a verifica esterna da parte dell’Ufficio Qualità.
CONCLUSIONE
La metodologia proposta, pur ancora in fase di evoluzione si è dimostrata efficace in quanto in grado di spostare l’appropriatezza da un enunciato teorico ad un modello operativo concreto e di facile
applicabilità. Questa costituisce, altresì, un potente strumento di formazione per i professionisti.
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LA BALANCED SCORECARD: UNO STRUMENTO OPERATIVO
PER IL GOVERNO CLINICO NELL’ASL 9 DI IVREA
F. Ripa
Dirigente medico Direttore SC Controllo di Gestione ASL 9 Ivrea
INTRODUZIONE
Uno dei problemi più attuali che si riscontra nelle Aziende Sanitarie è quello di dotarsi di strumenti che
possano permettere la valutazione ad ampio raggio dell’organizzazione aziendale e che siano in grado di coinvolgere in modo sistematico la componente professionale.
Il ricorso alla Balanced Scorecard è un tentativo di realizzare un controllo di gestione “multidimensionale”, in grado di monitorare le diverse linee organizzative. La necessità della Balanced Scorecard deriva, in sintesi, dalla difficoltà delle normali rilevazioni di bilancio a misurare le performance aziendali
di lungo periodo, non direttamente riconducibili agli aspetti finanziari.
CONTENUTI
L’ASL di Ivrea ha pertanto ridefinito nel 2005 il proprio Atto aziendale, che è diventato propedeutico
per l’individuazione dalla “strategy map”, delle aree di riferimento su cui l’organizzazione non può fallire (key performance area) e dei relativi indicatori di misurazione (key performance indicator).
Gli obiettivi aziendali sono stati stabiliti avendo cura di realizzare una congruità tra gli imperativi definiti dalle norme, le necessità operative, le scelte gestionali e le risorse assegnate (umane, materiali e
finanziarie). Su tali basi dono stati quindi definiti gli obiettivi operativi per l’anno 2005 e quindi per l’anno 2006, che hanno tenuto conto anche degli orientamenti regionali e si sono contestualizzati nelle
quattro classiche prospettive di riferimento della BSC:
– prospettiva economico finanziaria
– prospettiva del cliente
– prospettiva dei processi
– prospettiva dell’innovazione, sviluppo ed apprendimento
Per ogni obiettivo è stata sviluppata una specifica scheda di riferimento, che indirizza l’organizzazione per la raccolta delle misure, ma anche delle azioni da mettere in campo per il raggiungimento dell’obiettivo stesso come momento di riprogettazione organizzativa.
Stabiliti con precisione gli obiettivi il passo successivo è la definizione di un sistema di rilevazioni in
grado di supportare le decisioni. Per monitorare la complessità sotto diverse prospettive tale sistema
deve essere in grado di evidenziare i rapporti che si vengono a creare tra obiettivi strategici ed indicatori di tendenza, in modo da poter simulare i possibili scenari futuri e adottare le decisioni conseguenti. Su determinate misure, attivate da tempo all’interno dell’organizzazione, sono in fase di raccolta i dati storici e le analisi di trend per costruire una base da utilizzare come punto di partenza. Se
la misura rappresenta una novità, la raccolta viene effettuata in senso prospettivo con una specifica
fase di rodaggio e di messa a punto. Analogamente sono in fase di definizione gli indici di performance e quindi della somma pesata delle singole misure per la lettura integrata del sistema.
CONCLUSIONI
Il lavoro presentato è ancora in fase di sviluppo, ma ha già mostrato molti contenuti positivi per i diversi livelli di management, soprattutto per quanto riguarda la sensazione di una maggiore integrazione dell’organizzazione e dei suoi meccanismi operativi. In quest’ottica la balanced scorecard rappresenta uno strumento manageriale utile per generare un sistema flessibile, efficace, economicamente
giustificabile e soprattutto utile ai professionisti.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
PROGETTO PROFILI ASSISTENZIALI ARESS PIEMONTE
S. Martelli, L. Bono, M.R. Cavallo, A. D’Alfonso, M. Morandi, S. Nieddu, A. Penna,
G. Poppa, G. Rabacchi, F. Ripa, D. Tangolo
INTRODUZIONE Un sistema complesso come quello sanitario (molteplicità di patologie, interventi e
situazioni, necessità/opportunità di nuove tecnologie, tempo e risorse limitate, stress) crea più frequentemente condizioni favorenti l’errore cui possono derivare un peggioramento dello stato di salute del
cittadino paziente e della sicurezza dei pazienti ed operatori, ed anche un incremento del contenzioso,
delle controversie legali, dei costi diretti ed indiretti. Per ridurlo occorre porre in essere un sistema organizzativo che metta in condizioni di apprendere ed evitare l’errore, in quest’ottica i “percorsi di cura” consentono uniformità e flessibilità di comportamenti, valutano le congruità rispetto agli obiettivi e
misurano gli esiti in accordo con il sistema della VRQ-TQM, sono pertanto uno strumento di aiuto nella gestione per processi in sanità, il “care” degli anglosassoni. L’obiettivo del progetto è quello di aiutare l’integrazione organizzativa e clinica tra le aziende sanitarie del Piemonte rispetto alla definizione
di modelli di costruzione, monitoraggio e implementazione dei PDC. Individuata la necessità di conoscere l’esistente si è concretizzato (2005-2006) un censimento di tutte le esperienze aziendali in tema
di costruzione ed implementazione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA). È stato utilizzato un database informatico on-line, accessibile alle ASR, la cui griglia input, finalizzata alla descrizione dei PDTA studiati, sperimentati e implementati nelle singole ASR, è stata condivisa attraverso tavoli di lavoro di quadrante. Il censimento prevedeva anche l’analisi del documento descrittivo del PDTA.
RISULTATI Al censimento hanno aderito 16 ASL su 22 e 7 ASO su 8. L’analisi preliminare dei 190
files inseriti e completi ha evidenziato una notevole eterogeneità degli elaborati, pertanto si è operata una macro classificazione per aree tematiche e per categorie in base a criteri definiti (tabella).
All’interno di ciascuna categoria erano ancora presenti sostanziali differenze nella costruzione dei percorsi, inoltre, solo in alcune realtà l’identificazione e la costruzione del PDTA era corretta.
Aree tematiche
Cardiovascolare
Oncologica
Materno infantile
Pronto Soccorso – DEA
Pneumologica
Uro-genitale
Diabetologica
Psichiatrica-psicologica
Nefrologica
Numero
45
36
17
17
17
16
16
14
8
Categorie
Profili Assistenziali
Profili diagnostico-terapeutici
Profili di cura
Linee guida
Protocolli/procedure
Progetti
Altro
Numero
12
105
37
11
13
3
9
I dati dimostravano la necessità di mettere a disposizione delle ASR un documento, condiviso ed operativo, che contenesse una definizione di PDTA e che identificasse e descrivesse i requisiti minimi necessari per la costruzione/implementazione di un PDTA in una ASR.
A fine 2006 si è costituito un gruppo di lavoro di esperti di alcune ASR che, dall’analisi della letteratura e dal confronto interno, ha individuato, nei diversi approcci proposti, gli elementi essenziali, ricorrenti e sempre presenti nello sviluppo della tematica dei PDTA.
CONCLUSIONI Il lavoro del gruppo ha portato nel marzo 2006 alla stesura definitiva delle “Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e Profili Integrati di Cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte”. Il documento, è aperto ad aggiornamenti e revisioni in relazione al recepimento, all’adozione ed alle criticità individuate dalle stesse ASR.
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L’APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA DI ESAMI DI LABORATORIO
NELL’ASL 9 DI IVREA: ESAMI SENTINELLA ED ALGORITMI DIAGNOSTICI
F. Ripa, A. Ferrini, M.C. Bosco, P. Di Bari, L. Mortoni, M. Uberti
ASL 9 Ivrea, Regione Piemonte
INTRODUZIONE
Il progetto ha come finalità generale quella di affrontare la problematica dell’inappropriatezza della richiesta di esami di laboratorio, in un rapporto paritetico di collaborazione tra il medico curante ed il
medico di laboratorio. Sono stati coinvolti nell’ASL di Ivrea due equipes territoriali di MMG (Distretti 1
e 2) e i dirigenti medici delle seguenti Strutture: Laboratorio (medici in dotazione organica, con individuazione di un responsabile del progetto), Dipartimenti chirurgico, medico, materno infantile, salute mentale e DEA (in ragione di due medici per Dipartimento; con un medico per il Dipartimento di salute mentale), Distretti (2 medici), Controllo di gestione e Qualità (un medico).
CONTENUTI
I rappresentanti del gruppo di lavoro hanno individuato in prima battuta le seguenti patologie di riferimento: patologia prostatica, insufficienza renale, patologia tiroidea, dislipidemie.
Sono stati quindi definiti gli specifici algoritmi diagnostici, secondo flow-charts di massima (vale a dire eventualmente interpretabili a seconda di particolarità individuali, come sesso, età, notizie anamnestiche etc).
Il gruppo di lavoro ha quindi individuato specifici indicatori ed ha effettuato una prima analisi statistica retrospettiva delle richieste, formulando la specifica reportistica.
All’atto della prescrizione degli esami di laboratorio, il Medico richiedente offre al Paziente l’opportunità di essere inserito nel protocollo, facendo presente il vantaggio (risparmio di tempo, assistenza individuale garantita) ma anche la possibilità di una integrazione del ticket nel caso si rendessero necessari degli approfondimenti.
Sull’impegnativa, il Medico richiedente inserisce la sigla ES (progetto esami sentinella) che permetterà ai Pazienti di essere facilmente riconosciuti all’atto dell’accettazione.
All’atto del prelievo, al Paziente sono ulteriormente spiegati i vantaggi derivanti dall’aver aderito al progetto e viene fatto sottoscrivere un consenso informato sulla possibilità di una integrazione del ticket
e sulla disponibilità ad essere successivamente intervistato riguardo al gradimento del servizio offertogli. Viene prelevato materiale aggiuntivo per permettere eventuali approfondimenti.
Nel caso di risultato patologico, il Medico di Laboratorio provvede a prescrivere gli approfondimenti
necessari ed a far regolarizzare amministrativamente la pratica. Se dovesse prospettarsi un ritardo rispetto ai tempi di consegna ordinari, il Paziente viene contattato per evitargli un’inutile viaggio.
Nel caso di risultati patologici allarmanti, il medico di laboratorio contatta comunque immediatamente il Medico curante per permettergli di intervenire tempestivamente sul Paziente. A percorso diagnostico differenziale ultimato, il medico di laboratorio contatta il medico curante per comunicargli l’esito del percorso diagnostico. Il Paziente sarà contattato ed invitato a ritirare il referto.
CONCLUSIONE
Va ancora aggiunto che il Progetto è stato inserito anche nel piano aziendale sul contenimento dei
tempi d’attesa. Altresì nel corso del 2006 la Regione Piemonte ha creato un gruppo di studio sull’appropriatezza della richiesta di esami di laboratorio, dove sono state portate come riferimento le specifiche del progetto.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
L’INFORMATIZZAZIONE DEL BLOCCO OPERATORIO
DELL’AZIENDA OSPEDALIERA “S. MARIA” DI TERNI
O. Rossi*, P. Weber*, S. Vendetti, F. Leonardo**
*Dirigente Medico presso la Direzione Medica di Presidio; ** Ufficio Informatico
PREMESSA
Il Blocco operatorio è il luogo in cui una rete complessa di sinergie permette la produzione di prestazioni di altissimo livello e costo. Una efficiente sala operatoria è una componente fondamentale di ogni
struttura sanitaria che persegua obiettivi di efficienza e qualità. L’Azienda Ospedaliera è dotata di una
piastra operatoria costituita da n. 11 sale.
L’attività operatoria è regolamenta da apposito atto in cui viene definita la tipologia di attività chirurgica, le responsabilità ai vari livelli, i tempi operatori, i tempi assistenziali ed alcuni indicatori come posizionamento primo paziente- inizio attività, tempo di turn over, tempo di uscita dell’ultimo paziente
dal blocco operatorio- fine attività.
MATERIALI E METODI
Il programma Ormawin è strutturato in n. 4 moduli:
– Lista attesa
– Lista operatoria
– Intervento chirurgico-registro
– Cartella anestesiologica.
Ciascun modulo è indipendente dall’altro.
Il modulo lista di attesa attraverso l’inserimento dei dati anagrafici genera una lista attesa aziendale
chirurgica distinta per singola struttura.
Il modulo Lista operatoria è una lista di interventi giornalieri, per singola struttura e per sala operatoria, che contiene i seguenti campi: anagrafica paziente, tipo intervento, tipo anestesia, equipe; è possibile effettuare una programmazione settimanale.
Il Registro operatorio (modulo intervento chirurgico) ha funzioni sia medico legali che organizzative,
gestionali, epidemiologiche e di ricerca.
Da quanto sopra esposto il registro operatorio risponde a:
– requisiti sostanziali
– Veridicità
– Completezza e chiarezza
Requisiti formali
– Anagrafica paziente
– Tempi operatori: data, ora ingresso in sala, ora inizio anestesia, ora inizio intervento, ora uscita dalla sala;
– Equipe: operatori chirurghi, anestesista, personale infermieristico, eventuali subentri;
– Diagnosi e procedura: sono presenti nel softweare quelle della codifica ICDIX CM;
– Descrizione dell’intervento: è presente nel sistema un elenco di interventi standard per ciascuna struttura.
– Presidi utilizzati
– Sottoscrizione da parte del 1° operatore.
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La cartella Anestesiologica prevede:
– valutazione pre-operatoria
– monitoraggio intra-operatorio
– gestione post-operatoria
La valutazione pre-operatoria contiene anamnesi, esame obiettivo, consenso informato all’intervento,
classe ASA e prescrizioni preoperatorie e scheda di valutazione con idoneità all’intervento.
Il Monitoraggio intra-operatorio è l’acquisizione dei dati “on line”dalle apparecchiature anestesiologiche di sala operatoria: tipo di anestesia, descrizione della tecnica, monitoraggio, intubazione, ventilazione, gestione cateteri, eventi intraoperatori e complicanze, gestione dei farmacie sangue.
La valutazione post operatoria monitorizza la condizione respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica,
terapia in corso e programmata, esami di controllo ed uscita dalla sala risveglio.
RISULTATI
Nel maggio 2004 è stato costituito un gruppo di lavoro (Direzione Medica di Presidio, DITRO e Servio Informatico) che ha provveduto alla messa a punto del programma ed ha dato il via alla formazione di tutto il personale (chirurghi, anestesisti, infermieri di sala operatoria e strumentisti).
Il modulo con cui si è partiti è stato quello del Registo operatorio(descrizione intervento). Dopo due
mesi di sperimentazione, con disposizione della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero, il registro
informatizzato è andato a sostituire quello cartaceo.
Il modulo lista di attesa verrà attivato con l’integrazione di due programmi informativi Aziendali, His
(UNISIS) per accettazione e cartella clinica ed ORMAWIN (programma informatizzazione blocchi operatori). L’integrazione verrà effettuata a livello di lista di attesa.
Il Modulo lista operatoria è stato attivato presso i blocchi operatori.
L’inserimento dei dati viene effettato dalla caposala del blocco operatorio sulla base di una lista cartacea.
Del modulo “cartella anestesiologica” è stata sperimentata la parte del monitoraggio intraoperatorio
da cui è emersa la necessità di apportare alcune modifiche alla grafica. Solo dopo aver completato
la formazione degli anestesisti si potrà procedere alla applicazione in tutte le sale operatorie e presso l’ambulatorio dedicato alla preospedalizzazione.
CONCLUSIONI
L’informatizzazione del blocco operatorio, anche se ancora incompleta, ha avuto numerosi vantaggi:
la pianificazione delle sedute operatorie, come previsto da apposito regolamento, consultabilità immediata dei dati, disponibilità di statistiche per patologia, per struttura e per operatore, possibilità di
gestire in modo controllato il magazzino di sala operatoria e quantizzarne i costi dei presidi per singolo intervento.
È possibile effettuare l’inventario dei materiali, controllare il movimento dei dispositivi medici, attivare
richieste di reintegro, garantire la tempestiva ed esatta rintracciabilità dei materiali con particolare riferimento a quelli impiantabili.
Il registro operatorio, nato fondamentalmente come atto obbligatorio ai fini medico legali, ha sviluppato anche altre importanti funzioni: da quelle gestionali ed organizzative fino a quelle legate alla razionalizzazione delle risorse.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
IMPLEMENTAZIONE DEL MODELLO DI ASSISTENZA
PER INTENSITA’ DI CURA. ESPERIENZE E CRITICITÀ
NELLA PROGETTAZIONE DEL NUOVO OSPEDALE DI MONDOVI’
M. Salvatico
Regione Piemonte ASL 16 Mondovì Ceva, Dirigente Medico di Presidio
Parole chiave: intensità di cura, organizzazione a matrice, nuovi ospedali).
L’occasione della costruzione di un nuovo ospedale generale di base, tarato sui bisogni della popolazione di riferimento, è irripetibile anche per riprogettare organizzativamente una struttura.
Un nuovo ospedale per acuti non può che essere, oggi, basato sul modello dipartimentale e per intensità di cure. Il trasloco “mentale” è, quindi, impegnativo quanto quello “fisico” e necessita di chiarezza di obbiettivi e condivisione, le persone non si possono dismettere come i vecchi muri, e la direzione deve farsene carico con un processo lungo quasi quanto l’iter costruttivo. L’Ospedale nel nuovo modello per intensità di cure implica il superamento della suddivisione per funzioni con l’organizzazione per processi, il cambiamento dei processi produttivi e di schemi mentali consolidati.
Si passa dalla visione tolemaica a quella copernicana. Come la terra attorno al sole, è il medico che
gira attorno al paziente, che sta al centro, con i suoi bisogni clinici. Questi ultimi, valutati, sono soddisfatti in un reparto di cura razionale, calibrato e ottimizzato su quantità e qualità dell’assistenza.
1. Anche se possiamo essere soddisfatti rispetto alla media nazionale, dal concepimento al parto di
un nuovo ospedale passano tempi lunghi, circa dieci anni.
2. È necessario avere le idee chiare fin dall’inizio, ma anche essere pronti a modificare il layout tecnico e organizzativo in corso d’opera, cosa non facile da gestire isorisorse.
3. Oltre all’evoluzione di scenario scientifico e organizzativo, in un lasso di tempo così lungo si creano inevitabilmente variazioni e incertezze politiche, e cambi di governo locale e di amministrazione; la mancanza di un piano sanitario regionale in Piemonte dal 1999 ad oggi non è stata certo di
aiuto; l’elemento funzionariale e di “media” dirigenza spesso rappresenta l’unica continuità possibile per lunghi periodi in Azienda.
4. Ad esempio, rispetto ad un disegno di ospedale generale a carattere territoriale, qualche tempo fa
ci furono fortissime spinte ad una modifica in senso mono-pauci specialistico, tecnicamente poco
percorribili e poco sostenibili in termini di bisogni di salute della popolazione che hanno semplicemente fatto perdere un anno.
5. È importante la discussione e formazione sul nuovo modello di cure, in quanto i Primari la percepiscono come perdita del possesso del territorio, o perdita di status; anche il contratto di lavoro attuale non aiuta, sostanzialmente privilegiando le responsabilità di struttura rispetto a quelle professionali.
6. Grandi talenti clinici spesso non sono grandi talenti organizzativi, deve passare il messaggio del sostanziale miglioramento dell’attività clinica con il nuovo modello.
7. Con l’innovazione del tutor e della presa in carico del paziente, anche gli aiuti vengono responsabilizzati, vanno bene chiarite da un regolatore del processo le difficoltà nell’attribuzione del ricovero a livello di assistenza e branca specialistica di competenza.
8. L’assenza di veri dipartimenti sposta il punto di partenza più in basso, come anche le quotidiane
croniche carenze di organico.
9. Il ruolo dei caposala nel processo è fondamentale, dinamico, ma anche premiante ed emendante
vecchie frustrazioni; da noi tutti sono stati disponibili fin dall’inizio, pur esprimendo preoccupazioni e richieste formative.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI IN OSPEDALE:
ESPERIENZA DELL’ASO SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO.
UNA SFIDA CONTINUA
M. Arrigoni*, A. Di Leo*, S. Barbaro***, D. Minniti**, E. Guglielmi**
* Ufficio Controllo Infezioni S.C. Igiene e Sicurezza. Dipartimento Direzione Sanitaria ASO S.Giovanni
Battista di Torino; ** Dirigente Medico – S.C. Igiene e Sicurezza. Dipartimento Direzione Sanitaria
ASO San Giovanni Battista di Torino; *** Direttore S.C Igiene e Sicurezza – Dipartimento Direzione
Sanitaria ASO San Giovanni Battista di Torino
INTRODUZIONE
In questo lavoro vengono descritti i metodi e i risultati degli interventi di prevenzione e sorveglianza
che sono stati attuati dall’ASO San Giovanni Battista di Torino per cercare di ridurre il più possibile il
problema della legionellosi connessa ai ricoveri ospedalieri. La SC Igiene e Sicurezza ha predisposto
un sistema di sorveglianza ambientale ed epidemiologica correlato ad interventi specifici di bonifica
(clorazione shock mensile su clorazione continua) della rete idrica del complesso ospedaliero. A distanza di tre anni dalla piena applicazione del metodo, si è riscontrata una significativa riduzione della contaminazione della rete e un’effettiva riduzione del numero dei casi di legionellosi nosocomiale
fino alla rilevazione di assenza di casi.
CONTENUTI
Clorazione continua dell’acqua calda della rete idrica per 24 ore al giorno mediante l’utilizzo di sette
cloratori, attivata dal 21 settembre del 2001 con una clorazione rilevata ai punti terminali di 4-6 ppm
di cloro libero; tale metodica è stata intensificata dal 2005 con clorazioni shock (50 ppm di cloro libero) mensili dal mese di aprile al mese di ottobre compreso. Per ogni caso di infezione si è proceduto
alla compilazione di una apposita scheda per la rilevazione dei dati clinici e dei fattori di rischio dei
pazienti e per l’indagine di una eventuale esposizione ambientale a rischio. Per il monitoraggio della
contaminazione microbica della rete sono state seguite le indicazioni delle Linee Guida “Approaches
to prevention and control of Legionella Infection in Allegheny County Health Care Facilities” del 1997.
I dati indicati nella Tabella 1 evidenziano una progressiva diminuzione della percentuale di contaminazione nella rete idrica e una riduzione dei casi di legionellosi nosocomiale e di possibile origine nosocomiale. Da una contaminazione nella rete del 27,4% nel 2004 si è arrivati all’1,7% nel 2007 (dati
riferiti al primo semestre).
Nel grafico 1 si evince una riduzione delle positività dei campionamenti sul totale.
Nel grafico 2 sono evidenziate le contaminazioni ambientali e la presenza dei casi nosocomiali e di
possibile origine nosocomiale dei quali si rileva un’effettiva riduzione.
CONCLUSIONI
Le procedure attuate nella nostra Azienda derivano da un’analisi ragionata delle Linee Guida Ministeriali nell’ambito del Gruppo Operativo Controllo Infezioni e del CIO, integrate di volta in volta con misure aggiuntive in relazione alle caratteristiche della struttura ospedaliera. Un percorso lungo e complesso che, pur nel rispetto delle indicazioni delle Linee Guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi (G.U. SG. N. 103 del 5/5/2000), ha presentato diverse difficoltà e numerosi tentativi, ma
che oggi ha portato ai risultati attuali e alla conclusione che nessun metodo, se applicato singolarmente, ha efficacia sul medio e lungo periodo.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
Tabella 1 • Contaminazione rete idrica e casi di legionellosi
ASO S.G. Battista – Periodo 2002 – 2007 (I° sem.)
Metodi
di bonifica
Campionamenti
eseguiti (*)
Campionamenti
negativi
Campionamenti
positivi
Campionamenti
<1001
Campionamenti
>1001
Clorazione continua (**)
Anno 2002
269
242
27 (10,03%)
17
10
5
6
Anno 2003
183
152
31 (16,93%)
11
20
8
6
Anno 2004
212
154
58 (27,35%)
41
17
9
11
Clorazione continua + Clorazione shock
Anno 2005
230
207
23 (10%)
17
6
1
2
Anno 2006
236
219
17 (7,2%)
13
4
0
2
Anno 2007 (I° sem.)
119
117
2 (1,68%)
1
1
0
0
(*) esclusi i punti con filtro e mandata centrale termica
(**) la clorazione continua è iniziata il 21/9/2001
271
Casi
Casi
nosopossibili
comiali nosocomiali
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
LETTURA CRITICA DELLE PRINCIPALI PROCEDURE
ADOTTATE IN SALA PARTO PER LA PREVENZIONE
DELLE INFEZIONI DALL’APPARATO GENITALE MATERNO
P. Serafini*, L. Charrier**, C. Zotti***, G. Rabacchi****
*Ostetrica Coordinatore Corso di Laurea in Ostetricia Università di Torino;
**Medico Specialista in Igiene e Sanità Pubblica Dipartimento di Igiene,
Sanità pubblica e Microbiologia Università di Torino;
***Professore Associato Igiene Università di Torino;
****Direttore Sanitario P.O. S. Anna/ ARESS Piemonte
INTRODUZIONE
L’assistenza alla nascita è spesso gravata dall’attuazione di interventi di non provata efficacia. L’OMS
ha classificato gli interventi di assistenza al parto fisiologico in quattro categorie, a seconda dall’applicabilità, dell’efficacia e della pericolosità, ha inoltre definito quale obiettivo generale delle cure perinatali ottenere una mamma ed un bimbo in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza ed afferma che ogni donna deve avere la possibilità di partorire in un posto che
sente sicuro al livello il più periferico possibile, in cui si possa fornire assistenza appropriata e sicurezza. La mancanza di raccomandazioni inerenti la prevenzione delle infezioni dell’apparato genitale
materno, parallelamente alla “storica” paura delle infezioni puerperali, ha contribuito a orientare in modo medicalizzato ed a rendere routinarie alcune procedure relative all’assistenza al parto (disinfezione della cute, gestione del materiale del parto, tricotomia, uso di guanti sterili vs guanti puliti, utilizzo
di DPI vs prevenzione delle infezioni); e ne sono state influenzate anche le indicazioni legislative (compresi i requisiti sull’accreditamento istituzionale) inerenti l’organizzazione strutturale e l’accesso alle
“sale parto”.
CONTENUTI
Lettura critica, alla luce delle evidenze, delle procedure per la prevenzione delle infezioni dell’apparato genitale materno in sala parto tenuto conto delle potenziali ricadute su assistenza, umanizzazione,
personalizzazione e appropriatezza; analisi dei comportamenti e delle procedure operative adottate e
valutazione dell’incidenza delle infezioni insorte a livello dei traumi perineali su due campioni di donne assistite con procedura di parto sterile o di parto pulito.
CONCLUSIONI
– PARTO STERILE. Le procedure routinariamente indicate per la prevenzione delle infezioni puerperali (modello parto sterile), per lo più non sono sostenute da prove di efficacia e sono disattese dagli operatori relativamente al corretto lavaggio delle mani, all’assenza di smalto e monili, al mantenimento dell’igiene del perineo della donna, all’utilizzo dei DPI, alla corretta effettuazione dell’antisepsi della cute ove indicata,etc; le indicazioni normative di riferimento analizzate sono poco coerenti con le indicazioni dell’OMS e con alcune indicazioni della letteratura scientifica.
– PARTO PULITO. Nel modello “parto pulito” le procedure di prevenzione delle infezioni puerperali
si inseriscono in un contesto di assistenza al parto più in linea con le indicazioni dell’OMS e relative prove di efficacia; il confronto tra il modello parto sterile versus parto pulito, non ha dimostrato
rischi maggiori di insorgenza di infezioni secondarie all’adozione di procedure assistenziali pulite
versus sterili; l’adozione di procedure alternative richiede inoltre un minore quantitativo di guanti
sterili, di disinfettanti, di camici e calzari, di teli sterili.
272
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
Non sono emersi vantaggi relativi al mantenimento di procedure routinarie per la prevenzione delle infezioni nell’assistenza al parto a basso rischio; l’adozione del modello parto pulito è coerente con le
indicazioni dell’OMS per l’assistenza al parto normale; i comportamenti che ne derivano sono più razionali; il parto, in contesti di fisiologia, è meno medicalizzato; il libero contatto tra donna in travaglio
ed accompagnatore e neonato sono favoriti; sono promossi ambienti per il parto con strutture e requisiti semplici, non assimilabili alla sala operatoria; i processi di umanizzazione del parto derivanti
dalla riduzione di barriere strutturali, ambientali e tecnicistiche sono favoriti; è favorita la tutela di privacy ed intimità; è favorito l’abbandono di pratiche routinarie e inutili come la tricotomia; è promossa
un’assistenza ostetrica più appropriata; occorrono quantitativi e qualitativi di presidi diversi, in genere minori e più economici; è favorita la compliance degli operatori.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
L’INTEGRAZIONE DEI SISTEMI DI GESTIONE DELL’AZIENDA
OSPEDALIERA “OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA”
1) ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE, 2) SGQ ISO 9001:2000,
3) JOINT COMMISSION, 4) HPH E 5) GESTIONE DEL RISCHIO
F. Gipponi, R. Sfogliarini, M. Franceschini, G. Melilli, I. Galic, R. Citrini
INTRODUZIONE L’Azienda utilizza questi modelli di gestione nelle unità operative, in quanto complementari, quale strumento di governance.
CONTENUTI L’Accreditamento Istituzionale e il Sistema di Gestione del rischio sono applicati a tutta
l’organizzazione; i sistemi 2, 3, 4, 5 hanno caratteristiche di maggiore adattabilità ed efficacia a diverse aree dell’Ospedale: in particolare il Sistema della Certificazione ISO 9000:2000 è un metodo efficace se applicato ai processi della direzione strategica, gestionale e operativa. Viceversa l’utilizzo degli
standards Joint Commission e degli Ospedali che Promuovono la salute (HPH) sono più specifici per
l’attività sanitaria. Nel 2004 l’Ospedale Maggiore di Crema ha partecipato alla sperimentazione dei primi standards HPH per la definizione del “Manual on implementing health promotion in hospitals” (2006);
ha aderito al programma di Regione Lombardia di applicazione di 58 standards (191 elementi misurabili) selezionati da Joint Commission. Nel luglio del 2006 si è data piena applicazione della procedura
aziendale sulla gestione del rischio con l’introduzione anche della scheda di Incident Reporting in tutte le Unità Operative. I risultati delle autovalutazioni JCI, HPH, delle Verifiche Ispettive Interne, delle valutazioni esterne (ispezioni ISO, JCI e ASL), i report del I anno di rilevazione dell’Incident Reporting, hanno costituito basilari elementi in “ingresso” per l’elaborazione del piano qualità per il 2007-08-09.
RISULTATI
– L’aderenza dell’ospedale agli standards HPH: gli elementi misurabili “raggiunti” sono stati nel 2004
il 50%, nel 2005 il 52% e il 65% nel 2006.
– Gli stds JCI raggiunti sono stati nel 2004 il 18%, nel 2005 il 44% e il 78% nel 2006.
– Utilizzo degli stds JCI e HPH integrati nelle definizione delle politiche di accettazione, ricovero, valutazione, cura e dimissione del paziente.
– Applicazione della norma ISO ai percorsi di cura del paziente, certificazione di aree trasversali strategiche.
– L’Applicazione e l’analisi degli Incident Reporting si dimostra utile per la definizione del profilo di rischio per Azienda e U.O.
– Formazione continua dei Referenti Qualità e sicurezza di U.O. e Dipartimenti: i loro compiti sono
ben definiti nella job description ed è in atto una integrazione stretta con i Referenti Formazione nei
Comitati di dipartimento.
– Integrazione con il processo di pianificazione e programmazione: la scelta degli obiettivi posti ai Dipartimenti è avvenuta utilizzando le valutazioni emerse dall’applicazione degli stds citati e da tre
anni nella scheda di budget una area è dedicata agli obiettivi qualitativi e gestionali;
– L’applicazione di PDTA (- la frattura di femore – l’ictus -la pancreatite acuta -l’emorragia digestiva
– Il percorso del paziente oncologico) costituisce obiettivo primario per i dipartimenti;
– Dal luglio 2006 gli incident sono gestiti da Direzione medica e ufficio qualità con valutazione e apertura di azioni correttive e preventive: quadrimestralmente viene inviato un report alle u.o.
CONCLUSIONI L’SGQ controlla sistematicamente: 9 procedure generali di sistema, 5 procedure organizzative, 13 procedure tecniche, lo stato di avanzamento dei 191 elementi misurabili JCI e i 40 stds HPH.
I Sistemi citati si sono dimostrati complementari e sono un utile strumento di miglioramento per l’Osp.
274
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
IL GOVERNO DEI TEMPI D’ATTESA DELLE PRESTAZIONI
AMBULATORIALI: GESTIONE OPERATIVA DELLA DIREZIONE
DI PRESIDIO E UTILIZZO DI STRUMENTI
DI COMUNICAZIONE E GESTIONE ON LINE (REPORTSAN)
R. Sfogliarini, I. Galic, G. Melilli, R. Citrini, M. Franceschini, F. Gipponi
INTRODUZIONE
La gestione dei tempi d’attesa delle prestazioni ambulatoriali rappresenta una criticità in particolare
per la nostra Azienda posta in un contesto demografico in crescita a fronte di vincoli di sistema (tetti di ricavi e costi) che condizionano le scelte operative. Regione Lombardia applica un Piano di Governo dei tempi di attesa.
CONTENUTI
Il sistema di governo è coordinato dalla Direzione Medica di Presidio e si fonda sui seguenti elementi:
– gestione delle priorità cliniche: urgenza differibile, primo accesso, categorie di rischio (oncologico,
cardiovascolare, età, gravidanza);
– efficienza del sistema: riduzione del drop-out, gestione flessibile della separazione delle agende tra
prime visite e follow-up; sistematici e periodici feed-back con le u.o.;
– accesso senza prenotazione alle prestazioni di ECG e di laboratorio;
– telefonate agli utenti per conferma di prenotazioni di prestazioni ad alto impegno e/o ad alto tempo d’attesa (colonscopia, EGDS, ecocolordoppler, colonproctologia, ecografie, Tc, RMN); linea dedicata per disdette;
– attivazione dell’area a pagamento regolata da contratti interni con le u.o. in situazioni di picchi di
domanda;
– assegnazione alle u.o. in sede di contrattazione di budget dell’obiettivo: rispetto degli standard dei
tempi di attesa;
– superamento del sistema di rilevazione di prevalenza mensile dei tempi di attesa con la creazione
di uno strumento di monitoraggio e di gestione in tempo reale con informazioni retrospettive e prospettiche disponibile on line nell’intranet aziendale (ReportSan).
Favorire la gestione decentrata da parte dei direttori di u.o.: piani di lavoro, disponibilità dei posti liberi, distribuzione percentuale per intervalli di attesa consentono a tutte le u.o. la verifica del mantenimento degli standard e la possibilità di orientare le risorse in modo flessibile.
condivisione con i MMG di criteri di accesso alle prime visite (per patologie a rischio).
RISULTATI
– Erogazione delle urgenze differibili (entro 72 ore) al 100% dei pazienti;
– Prime visite (tot. I sem 2007 n.25871): 95% entro 40 gg;
– Prestazioni diagnostiche (tot.I sem. n.100928): 80% entro 40 gg;
– rischio oncologico: 100% primi accessi entro 16gg, completamento del percorso diagnostico nell’80%
a 30gg, attraverso anche la creazione di un percorso gestito dal Centro Oncologico;
– forte riduzione del drop-out nelle prestazioni critiche di ecocolordoppler, colonproctologia, ecografie, Tc, RMN, colonscopia, EGDS;
– attivazione dell’area a pagamento per le prestazioni di ecocolordoppler, Tc, RMN, ecografie;
– acquisizione di prestazioni da Specialisti in regime di convenzione libero professionale con volumi
variabili;
– ottimizzazione della produttività degli Specialisti ex. SUMAI;
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
– a fronte di un generale rispetto degli standard regionali i tempi di attesa per i controlli si sono dilatati, raggiungendo in alcuni casi il limite dei 180 gg;
– gestione centralizzata dei casi oltre tempo massimo di attesa (ASL) e offerta presso altri erogatori
della Provincia.
– Verifica della appropriatezza della prescrizione.
CONCLUSIONI
È condivisa la strategia che prevede la gestione dei tempi di attesa secondo criteri di equità ed efficacia in rapporto ai bisogni clinici.
La complessità del sistema implica una decisa governance della Direzione Medica; risulta comunque
strategico responsabilizzare le UU.OO., anche attraverso lo strumento del budget, al fine di ottimizzare l’uso delle risorse disponibili.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
ELABORAZIONE DI UN MODELLO DI CASE MANAGEMENT
PRESSO IL CENTRO DI RICERCA E FORMAZIONE “GIOVANNI PAOLO II”
DELL’UNIVERSITÀ CATTOLICA DI CAMPOBASSO
G. Sticca§, R. Carnevale§, F. Gianfagna*§, G. Quaranta*, A. Di Stefano§, G. Giordano§,
G. Nasso§, F. Alessandrini§, G. Scambia§, S. Storti§, C. Di Falco§, G. Ricciardi*
Centro di Ricerca e Formazione ad Alta Tecnologia nelle Scienze Biomediche
“Giovanni Paolo II”, Università Cattolica del Sacro Cuore, Campobasso;
* Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
§
INTRODUZIONE
La tendenza all’iperspecializzazione della medicina moderna ha portato alla frammentazione del percorso assistenziale del paziente, sottoposto alle cure di numerosi specialisti che comunicano poco
tra loro, con conseguente dispendio di tempo e risorse. Per ovviare a tali problemi, presso il Centro
di Ricerca e Formazione “Giovanni Paolo II” dell’Università Cattolica di Campobasso, è stato elaborato un modello di case management, nell’ambito del Progetto di Ricerca sul Management Sanitario
finanziato dal MIUR (Decreto 1589).
CONTENUTI
Tale modello prevede la presa in cura del paziente da parte di un singolo medico specialista, il case
manager, con l’obiettivo di: coordinare le diverse figure professionali che intervengono nel percorso,
ottimizzando tempi e risorse; assicurare l’aderenza delle cure ad un percorso diagnostico-terapeutico
centrato sul paziente e basato sulle più aggiornate evidenze scientifiche adattate al contesto delle risorse disponibili, ottimizzando l’efficienza; esporre chiaramente al paziente e ai familiari la sua condizione clinica, aumentando la compliance del paziente alle cure e migliorando la qualità percepita. È stata completata la prima fase dello studio, finalizzata ad impostare le modalità e gli strumenti per la sperimentazione del modello. La fase di impostazione del modello ha attraversato tre tappe: la scelta di
tre patologie su cui sperimentare il modello e la formazione dei relativi gruppi di lavoro, sulla base delle caratteristiche delle prestazioni erogate nella struttura; la stesura e il continuo aggiornamento di nuovi percorsi diagnostico-terapeutici, attraverso l’implementazione dei percorsi in uso (fonti: SDO 20052007, 120 cartelle cliniche, interviste a tutti gli attori coinvolti nel percorso) con linee guida e articoli
scientifici (fonti: Medline e società scientifiche); l’elaborazione di schede per la rilevazione dei dati, sulla base di disponibilità e affidabilità delle fonti. Le patologie scelte sono la valvulopatia aortica, il linfoma Non-Hodgkin e il carcinoma mammario. Sono stati creati 3 gruppi di lavoro, uno per patologia, composti ognuno da un medico della Direzione Sanitaria e il case manager, coordinati da un project manager. I nuovi percorsi sono stati scritti per esteso, con eventuali flow-chart riassuntive e allegati per indicazioni meno specifiche. Questi includono il ricovero per la conferma del sospetto diagnostico, i ricoveri terapeutici/riabilitativi successivi e il follow-up nel territorio, con il supporto di un sistema informativo per il collegamento con i Medici di Medicina Generale. Sono stati elaborati inoltre un questionario per il paziente sulla qualità delle cure e delle informazioni ricevute e una scheda con le fasi dei
percorsi rilevabili dal sistema informativo. La prossima fase (1 anno) prevede l’inizio della sperimentazione del modello, con l’analisi di tempi, costi e qualità in presenza o meno del case manager.
CONCLUSIONI
Le attività concluse hanno fornito gli strumenti non solo per l’attuazione del progetto in studio, ma anche per l’applicazione a regime della best practice. Inoltre hanno dato inizio ad un processo continuo
di verifica e aggiornamento delle cure fornite, per il miglioramento continuo della qualità. Al termine
della fase di sperimentazione si avranno i risultati sulla reale efficienza del nuovo modello.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
STUDIO MONOCENTRICO DI FARMAECONOMIA SU PAZIENTI ANZIANI
AFFETTI DA LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA CON NEUTROPENIA FEBBRILE
G. Sticca, G. Giordano, S. Piano, S. Storti, C. Di Falco
Università Cattolica del Sacro Cuore, Campobasso, Italy
INTRODUZIONE
Più del 40% dei pazienti con leucemia mieloide acuta sono ultrasessantacinquenni al momento della diagnosi. Quale sia il trattamento terapeutico migliore per tali pazienti è ancora oggetto di discussione. Attualmente ci sono tre opzioni terapeutiche:
1. trattamento di supporto;
2. chemioterapia a dosi standard;
3. chemioterapia a basse dosi; ciascuno con differente rischio di insorgenza di neutropenia febbrile.
Inoltre in questi pazienti il tasso di mortalità durante la fase aplastica che segue la chemioterapia intensiva è del 30-40%. Le infezioni diagnosticate o di origine sconosciute che si manifestano in caso
di neutropenia febbrile causano approssimativamente i due terzi delle morti. E generalmente la neutropenia febbrile si manifesta nel 50-90% dei pazienti ultrasessantacinquenni.
CONTENUTI
Lo scopo di questo studio monocentrico retrospettivo non randomizzato è stato quello di fare un analisi farmacoeconomica circa le tre opzioni terapeutiche in relazione al trattamento antimicrobico e all’evoluzione della neutropenia febbrile nei pazienti ultrasessantacinquenni affetti da leucemia mieloide acuta.
Sono state analizzate on-line le cartelle cliniche di 18 pazienti (9 femmine e 9 maschi) dall’archivio
elettronico della Direzione Sanitaria.
L’età media è stata di 72 anni (range 65-80 anni); 5 pazienti sono stati sottoposti a chemioterapia a
dosi standard, 6 a chemioterapia a basse dosi e 7 a trattamento di supporto.
La sopravvivenza media globale di tutti i pazienti, senza far riferimento al tipo di trattamento ricevuto
è stata di 3 mesi (range da 1 a 10 mesi). Mentre la sopravvivenza media è stata di 5 mesi per i pazienti trattati con chemioterapia a dosi standard, 5.5 mesi per quelli in cura con bassi dosi e un mese per quelli in terapia di supporto.
L’ospedalizzazione media è stata di 1 mese per i pazienti in terapia di supporto (range 1-5 mesi), 2
mesi per quelli sottoposti a chemioterapia a dosi standard (range 1-8 mesi) e 1 mese per quelli curati con basse dosi (range 2-3 mesi).
Inoltre, è stata fatta un’analisi dei costi circa il consumo degli antibiotici nei 18 pazienti. Il costo mensile della terapia antibiotica è stato calcolato dividendo la spesa globale degli antibiotici somministrati in ciascun gruppo durante il periodo di osservazione, per la somma dei mesi di sopravvivenza di
ciascun paziente appartenente a quel gruppo.
Il costo relativo al consumo degli antibiotici è stato più alto nel gruppo dei pazienti in cura con terapie di supporto (euro9555/mensili contro euro1167.40/mensili nel gruppo dei pazienti trattati con dosi standard e euro279.55/mensili nei pazienti curati con basse dosi) e la somministrazione del G-CSF
ha influenzato lievemente la riduzione dei costi di acquisto degli antibiotici (euro1800/mensili contro
euro1100/mensili nei pazienti a cui non è stato somministrato il G-CSF).
Le morti per sepsi sono state 5(100%) tra i pazienti trattati con dosi standard, 1su 6 (16%) tra i pazienti trattati con basse dosi e 3 su 7 (43%) tra i pazienti con terapie di supporto.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CONCLUSIONI
La scelta del tipo di trattamento nei pazienti ultrasessantacinquenni, affetti da leucemia mieloide acuta, condiziona non solo l’esito della malattia stessa e l’insorgenza di differenti sequele, quali aumento di mucositi, tossicità d’organo, immunosoppressione iatrogena, ma anche la spesa economica e
l’esito della neutropenia febbrile correlata alla malattia stessa.
Pertanto, la scelta del tipo di trattamento costituisce un elemento essenziale anche per la cura delle
neutropenie febbrili.
Per cui la chemioterapia a basse dosi sembra essere l’opzione terapeutica più economica e efficace
per la cura dei pazienti ultrasessantacinquenni affetti da leucemia mieloide acuta e da neutropenia
febbrile correlata.
Sono necessari in ogni caso, attraverso una coorte di pazienti più numerosa, ulteriori dati che confermino quanto evidenziato.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
MODELLO ORGANIZZATIVO DAY SURGERY –
DAY HOSPITAL POLISPECIALISTICO
A. Triarico*, R. Tagliasacchi^, L. Manfredi*, M. Cantore°, A. Larghi*
* Direzione Medica del Presidio di Varese, ^ Direzione Medica del Presidio del Verbano,
° Direzione Sanitaria
INTRODUZIONE
La razionalizzazione organizzativa dell’assistenza a ciclo diurno, che in base alla prestazione erogata
determina un DRG “medico” oppure un DRG “chirurgico”, trova il suo fondamento nella corretta scelta del modello organizzativo. Si intende per ricovero in day hospital o day surgery quello che risponde alle caratteristiche di:
– ricovero o cicli di ricovero programmato costituti da accessi singoli o ripetuti;
– degenza limitata alle sole ore diurne;
– prestazioni multiprofessionali e plurispecialistiche non eseguibili a livello ambulatoriale in quanto richiedono sorveglianza od osservazione medica e/o infermieristica protratta nell’arco della giornata.
Le prestazioni rese in regime di ricovero diurno devono garantire gli stessi esiti (in termini di qualità
ed efficacia clinica) forniti dal ricovero ordinario.
Attualmente presso il Presidio Ospedaliero di Varese è attivo un modello organizzativo misto:
– un sistema centralizzato pluridisciplinare di chirurgia di giorno;
– un sistema periferico di day hospital/day surgery operante all’interno delle singole Unità Operative.
OBIETTIVI
Il Presidio Ospedaliero di Varese ha scelto di istituire un punto di convergenza, per tutta l’attività assistenziale resa nell’arco inferiore alle 12 ore, in relazione ai seguenti obiettivi:
– concentrare i percorsi di cura;
– controllare la qualità dei processi produttivi;
– contenere la “patologia da ricovero ospedaliero”;
– governare le liste di attesa;
– attuare una logica polispecialistica ed interdipartimentale;
– aumentare la soddisfazione degli utenti.
MATERIALI E METODI
Il modello proposto prevede l’individuazione:
– di un Direttore di Struttura Complessa;
– di un Coordinatore Medico del Quartiere Operatorio (figura professionale anestesista);
– di un Capo Sala nell’area di day hospital (degenza);
– di un Capo Sala nell’area Day Surgery (degenza);
– di un Capo Sala del Quartiere Operatorio;
– di un Dirigente Medico Referente per ogni UU.OO. interessata.
Le UU.OO. coinvolte sono 11 per l’area di Day Hospital (posti letto 31) e 9 per l’area di Day Surgery
(posti letto 18). Si prevede il seguente percorso diagnostico terapeutico:
– prima visita con compilazione della cartella clinica (su prenotazione CUP) e informazione al paziente;
– esecuzione esami preoperatori;
280
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
– accesso per l’atto chirurgico o per la procedura diagnostico-terapeutica;
– osservazione postoperatoria o post-procedura con sintesi clinica prima della dimissione;
– dimissione con informazione al paziente sul decorso postoperatorio e sulle norme igienico – alimentari.
Sono da considerare ottimali gli indici di attività di seguito specificati:
– indice di rotazione, in ogni posto letto, non inferiore ad 1 e non superiore a 2 per ciascun giorno di
funzionamento;
– funzionamento della struttura per non meno di 250 giorni/anno;
– tasso di occupazione di posti letto tendenzialmente prossimo al 100% e non superiore al 200%.
Tutte le U.U.O.O. interessate devono depositare presso la Direzione Medica del Presidio di Varese i
protocolli di diagnosi e cura.
CONCLUSIONI
Il modello organizzativo rispetta il percorso indicato dalla legislazione attuale e l’adeguamento è in sintonia con il processo di riorganizzazione della struttura ospedaliera di Circolo per la realizzazione di
un nuovo monoblocco. Il modello persegue inoltre l’obiettivo di offrire un percorso terapeutico da compiersi in un unico giorno, con inalterata qualità delle prestazioni chirurgiche e alto soddisfacimento
dell’utente.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
AZIONI DI DISCLOSURE NELLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO:
UN’INGENUITÀ O UN’OCCASIONE DA NON PERDERE?
A. Soccetti1, L. Tantucci2, N. Storti3
1 Ufficio di Staff Piani e Programmi Strategici, Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti
Umberto I – G.M. Lancisi – G. Salesi” di Ancona;
2 Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università Politecnica delle Marche;
3 Direzione Sanitaria Aziendale, Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti Umberto I –
G.M. Lancisi – G. Salesi” di Ancona
INTRODUZIONE
Gli errori sanitari costituiscono il prezzo inevitabile per i nostri processi di cura risultando la loro quota lontana dalla demonizzazione, ma purtroppo non irrisoria. Il mondo professionale medico sostiene
l’eccesso di contenzioso portando come argomento di supporto la modesta percentuale di accoglimento delle richieste risarcitorie (25-30% nel panorama italiano). Tuttavia non si può non considerare che solo una piccola parte (circa il 2,9%) dei pazienti che sarebbero giudicati meritevoli fa causa,
principalmente perché non in grado di riconoscere la loro condizione e di attribuirla a cause esterne.
Recenti studi propongono l’adozione di strumenti innovativi nella gestione del contenzioso sanitario
quali la mediazione, la conciliazione ed azioni di disclosure, ma di fronte ad una incrementale opera
di testimonianza delle proprie responsabilità da parte del mondo sanitario come si comporterà l’utente e quali saranno le ricadute socio-economiche?
CONTENUTI
Lo scopo del presente lavoro è quello di stimare l’entità del rischio di eventi avversi (EA) e la quota di
underclaiming nell’Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona.
A partire dai dati di letteratura sono state stimate le percentuali di EA sul totale delle ammissioni e le
quote di EA prevenibili e di EA risarcibili (prevenibili, negligenti e che esitano in un danno maggiore).
Tali percentuali sono state poi applicate ai dati aziendali relativi al 2003. I risultati sono stati infine confrontati con le richieste di risarcimento finora inoltrate per EA avvenuti nello stesso anno sulla base
del fatto che l’88,12% delle richieste vengono presentate entro i primi 4 anni dall’evento.
Sono emersi i seguenti risultati:
– Nell’anno 2003 nella nostra azienda si sono avute 49931 ammissioni per ricoveri ordinari e diurni
pertanto è possibile stimare da un minimo di 1448 a un massimo di 8289 di EA totali (2,9% al 16,6%)
di cui almeno il 36,9% prevenibili (534-3058).
– La percentuale di EA risarcibili che si verificano in corso di degenza varia dallo 0,2% allo 0,66% del
totale delle ammissioni pertanto è ipotizzabile che si siano verificati da 100 a 330 EA meritevoli di
risarcimento.
– Dal 2003 al 2006 sono state inoltrate 46 istanze per Rischio Clinico ritenute risarcibili dagli organi
di valutazione interni che corrispondono allo 0,09% dei ricoveri.
Pertanto è possibile stimare una quota di underclaiming variabile dal 53,9% all’86,0% dei presupposti EA risarcibili. Tale quota è solo in piccola parte comprimibile con l’inoltro nei prossimi anni di ulteriori istanze di risarcimento.
CONCLUSIONI
La rilevante percentuale di underclaming stimata rende incerta la ricaduta socio-economica di una eventuale implementazione delle azioni di disclosure, peraltro auspicabile per ovvi motivi etici. Allo scopo
di adottare in futuro tali approcci emerge la necessità di avere maggiori evidenze scientifiche sul loro
impatto. Rimane comunque aperta la strada maestra della riduzione degli eventi avversi prevenibili.
282
RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO COME STRUMENTO PER I PROCESSI
DECISIONALI AZIENDALI: UNA PROPOSTA OPERATIVA
G. Terzo, G. Carbone, G. Noschese, V. Toglia, V. Cutillo, P. Albertini, L. Romano, P. Sardelli
Servizio Prevenzione e Protezione ASL Napoli 1
INTRODUZIONE
La valutazione dei rischi (VR), prevista dalla normativa vigente, è alla base delle scelte programmatiche che il Datore di Lavoro (DL) deve predisporre in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro.
In un’ottica aziendale e quindi manageriale, egli, infatti, si trova spesso nella necessità di dover stabilire se specifici interventi siano realizzabili ed economicamente giustificabili in una determinata struttura, oppure se sia più conveniente adottare soluzioni diverse.
CONTENUTI
In questo lavoro ci si propone di dimostrare come il Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) in ASL
Napoli 1 rappresenti un utile strumento per il DL nei processi decisionali aziendali attraverso l’utilizzo
di un modello appositamente predisposto.
A tale scopo, per la raccolta delle informazioni necessarie alla compilazione del suddetto documento, è stata elaborata una check list strutturata in cinque macroaree: i) rischi fisici, chimici e biologici;
ii) descrizione delle caratteristiche statiche dell’edificio e problematiche collegate alle norme antincendio e di emergenza; iii) rischi impiantistici e legati all’uso delle attrezzature; iv) rischi organizzativi e gestionali; v) infortuni, malattie professionali e contenziosi medico legali. A seconda della gravità dei rischi individuati è possibile attribuire loro un indice di peso secondo un modello centesimale (0-100)
che tiene conto anche del costo previsto per l’eventuale risoluzione delle problematiche evidenziate.
Va, a questo punto, individuato un cut off al di sopra del quale risulta meno conveniente per il DL intervenire sulla struttura esistente. Viceversa, valori al di sotto del cut off possono suggerire al DL l’adozione di interventi di bonifica parziale, manutenzione straordinaria, nuova organizzazione o nuove procedure.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Il modello proposto ha il vantaggio di facilitare il compito decisionale del DL attraverso l’utilizzo di indici sintetici da validare attraverso un contributo multidisciplinare di esperti nelle materie tecniche ed
economiche. Va infine sottolineato come nel settore sanitario, ove la componente umana nell’attività
lavorativa è fondamentale, la scelta di realizzazione di tali interventi dovrebbe creare i presupposti per
lavorare in condizioni di comfort: il DL potrà così garantire la fornitura di prestazioni di maggiore qualità con beneficio per gli utenti (clienti) e per l’immagine (competitività) dell’Azienda Sanitaria.
283
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI IN OSTETRICIA:
L’ESPERIENZA DEL PRESIDIO OSPEDALIERO UNICO SOVERATOCHIARAVALLE DELL’AZIENDA PROVINCIALE DI CATANZARO
V. Teti*, A. Milano*, B. Staglianò**
INTRODUZIONE
L’attenzione all’appropriatezza dell’uso dell’ospedale non è più un fatto recente nel panorama sanitario italiano. D’altro canto l’indicazione nazionale di riduzione dei posti letto per acuti, impone l’impiego di strumenti affidabili per l’analisi dei criteri che giustificano il ricovero in Ospedale Il metodo tradizionalmente usato per questo tipo di valutazione è il PRUO (Protocollo di Revisione dell’Utilizzo delle Risorse Ospedaliere), uno strumento basato su criteri espliciti, diagnosi-indipendente che però non
è idoneo per reparti come l’Ostetricia anche se le discipline ostetriche si prestano bene a riflessioni
in termini di appropriatezza essendo la gravidanza un periodo fisiologico della vita della donna. Queste riflessioni hanno indotto un gruppo di esperti del settore a creare una griglia ad hoc di criteri che,
in aggiunta a quelli tradizionali espressi dal PRUO, ne consentono l’uso in ambito ostetrico.
METODI
Nell’Aprile del 2006 si è costituito nel nostro Ospedale, un gruppo di lavoro formato da due medici
igienisti di Direzione Sanitaria ed un medico ginecologo, per valutare la possibile riproducibilità dello
strumento PRUO in Ostetricia, applicandolo su un gruppo ristretto di ricoveri che avevano prodotto il
DRG 371 (Parto Cesareo senza complicanze). Dopo questa prima fase, il gruppo di lavoro ha esteso,
poi, a tutti i DRG prodotti nel 2006 l’analisi dell’appropriatezza utilizzando a tale proposito un campione di 101 ricoveri. L’analisi sistematica della giornata di ammissione e di tutte le giornate di degenza, ha consentito di identificare le seguenti tre tipologie di ricoveri:
– Ricoveri totalmente inappropriati per inappropriatezza della giornata di ammissione e di tutte le giornate di degenza
– Ricoveri totalmente appropriati per appropriatezza della giornata di ammissione e di tutte le giornate di degenza
– Ricoveri parzialmente appropriati/ inappropriati per appropriatezza/ inappropriatezza della giornata di ammissione e/o di una o più giornate di degenza
RISULTATI
Lo studio così condotto, ha evidenziato che su 101 ricoveri, 18 sono risultati totalmente appropriati
(17.82%), mentre per 54 (pari al 53.46%) non si è potuto riscontrare alcun criterio di appropriatezza;
29 ricoveri invece, sono risultati parzialmente appropriati (28.72%) secondo le modalità sopra enunciate. Per le giornate di degenza, 133 giornate di degenza sono risultate totalmente appropriate (28.72%),
mentre 307 giornate di degenza sono risultate inappropriate (69.78%)
I motivi a cui si è maggiormente ricorso per giudicare inappropriata una giornata di ammissione, sono stati l’esecuzione di accertamenti diagnostici o l’attesa per l’esecuzione dell’intervento chirurgico
(parto cesareo); per la degenza il motivo è rappresentato da una certa cautela del curante nel momento della dimissione, in mancanza di altri dati rilevabili dal diario clinico:a tale proposito, una migliore qualità della documentazione sanitaria consentirebbe certamente un’analisi più dettagliata.
CONCLUSIONI
Questa esperienza, ha voluto offrire uno spunto di riflessione sul “fenomeno” ricovero in Ostetricia,
non solo attraverso un sia pur piccolo contributo alla validazione del metodo PRUO in ambito ostetrico, ma anche per ipotizzare una “reigegnerizzazione” dei livelli organizzativi ospedalieri.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
UN PERCORSO DI QUALITÀ: L’ESPERIENZA DELLA CARTELLA CLINICA
INTEGRATA NELL’AZIENDA PROVINCIALE DI CATANZARO
V. Teti*, P. Rizzi** CPSE Bilotta, CPSE A. Stratoti, CPSE M.G. Parisi,
CPSF P. Parretta, CPSI A. Macrì, CPSI C. Pisani, CPSI T. Costanzo, CPSI M. Staglianò***
* Direzione Medica di Presidio Ospedale Chiaravalle Centrale – Catanzaro
** Direttore Unità Operativa Medicina Legale Azienda Provinciale Catanzaro
*** Membri del Gruppo di lavoro infermieristico e tecnico del Presidio Ospedaliero di Chiaravalle C.le.
INTRODUZIONE L’utilizzo di più fonti informative, la cartella medica e la documentazione infermieristica, offre non poche problematiche: la ridondanza di raccolta e registrazione dei dati, la dispersione delle informazioni, la maggiore possibilità di errori e di contraddizioni, oltre che un inutile dispendio di lavoro. È intuitivo, quindi, che la cartella clinica dovrebbe rappresentare uno strumento di dialogo e di integrazione dei saperi e delle abilità di tutti gli operatori professionali A partire da questa
considerazione, nell’ambito di un percorso formativo promosso dalla Direzione Generale, ci si è fissati come obiettivo di individuare soluzioni ai problemi elencati partendo dall’esperienza lavorativa e
dal contributo di tutti gli operatori chiamati in causa nel processo di cura ed assistenziale.
METODI Il problema è stato focalizzato da un gruppo di lavoro multidisciplinare (medici, infermieri,
tecnici della riabilitazione) che si è costituito presso il Presidio Ospedaliero di Chiaravalle Centrale.
La metodologia applicata si è svolta attraverso fasi diverse: 1) definizione del problema 2) audit delle
cartelle e della documentazione sanitaria in uso 3) ricerca bibliografica e consulenza del Medico Legale dell’Azienda 4) identificazione degli ambiti di intervento con le relative ipotesi di miglioramento;
5) produzione di un prototipo di cartella integrata. Il gradimento ed il coinvolgimento degli operatori
al lavoro è stato elevato.
RISULTATI È terminata la fase di progettazione della cartella clinica integrata ed è stato messo a punto il modello che, sottoposto al vaglio degli operatori, è stato giudicato idoneo. La cartella elaborata
presenta una parte comune a tutte le Unità Operative, in cui sono raccolti i dati anagrafici, anamnestici ed assistenziali del paziente. Sempre comune a tutte le Unità Operative è la scheda della terapia
in cui è prevista sia firma del medico che prescrive la terapia che dell’operatore che la esegue; il diario clinico/infermieristico per le annotazioni quotidiane di medici e infermieri sullo stato di salute dell’utente. A queste si aggiungono i moduli per i consensi informati e altre schede a seconda della specificità dell’Unità Operativa. È da poco iniziata la fase preliminare di utilizzo per la validazione operativa dello strumento: i vantaggi che ci attendiamo dall’introduzione sistematica della cartella clinica
integrata prevedono la eliminazione della doppia registrazione, un’ottimizzazione del tempo/lavoro oltre che una maggiore trasparenza degli atti terapeutici ed assistenziali. La conferma definitiva della
bontà della iniziativa richiederà una rigorosa verifica anche attraverso una azione di monitoraggio e di
valutazione del progetto.
CONCLUSIONI Occorre preliminarmente evidenziare che la completa attuazione del progetto è un
percorso lento e complesso perché la cartella integrata prima di essere uno strumento operativo è
uno strumento culturale che favorisce l’approccio multidisciplinare dell’utente. Ciò nonostante un primo importante risultato già ottenuto è stato il miglioramento della comunicazione ed integrazione fra
le diverse figure professionali nell’ambito della stessa unità operativa e fra diverse unità operative dell’Ospedale e la conseguenziale consapevolezza che non si possono erogare riposte adeguate, senza
un coordinamento dei percorsi clinici ed assistenziali che si intersecano a livello di cartella clinica
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
EVOLUZIONE CONTINUA IN PROGETTAZIONE SANITARIA: L’ESPERIENZA
DEL PROGETTO DEL “POLO CHIRURGICO E DELL’EMERGENZA”
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA DI BOLOGNA.
C. Tietz1, E. Ricchi2, A. Longanesi3, M. Cavazza3
1 Ricerca
Innovazione Governo clinico e valutazione della performance sanitaria;
Medica Ospedaliera; 3 U.O. Medicina d’urgenza e Pronto Soccorso 3;
Az. Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi
2 Direzione
OBIETTIVO
Nell’ambito dei programmi di riqualificazione del Policlinico S. Orsola-Malpighi, nella seconda metà
degli anni ’90 è stata prevista la costruzione di un nuovo edificio denominato “Polo Chirurgico e della Emergenza” destinato ad accogliere, fra l’altro, tutte le principali funzioni di Pronto Soccorso dell’area emergenza dell’Azienda. La progettazione di questo Pronto Soccorso è stata avviata nel 1999
e la realizzazione è ora prevista per la fine del 2010, un arco temporale insolitamente breve in Sanità
Pubblica per realizzazioni edilizie di così grande impatto e rilevanza ma comunque sufficientemente
lungo per giustificare rivalutazioni in itinere al fine di verificare la compatibilità progettuale con le esigenze organizzative che fossero intervenute a seguito di eventuali variazioni epidemiologiche ovvero
dei modelli assistenziali.
MATERIALI E METODI
L’analisi è stata condotta sui principali indicatori di uso e di flusso confrontando i dati del 1999, anno
di riferimento per la progettazione dell’opera e gli anni successivi dal 2001 al 2006 (anno di assegnazione dell’appalto). Gli indicatori utilizzati sono: a) N° accessi totali, b) N° afferiti suddivisi per codice
colore (Codice di priorità assegnato al triage), c) tempo medio di processo (tempo compreso fra la
presa in carico da parte del medico di PS e la dimissione) e d) tempo medio di occupazione per ogni
postazione paziente.
RISULTATI
L’analisi dei flussi dei pazienti afferiti al PS generale negli anni dal 2001 al 2006 ha evidenziato significativi scostamenti rispetto ai parametri considerati per l’ipotesi di lavoro. In particolare:
– non si è verificato l’incremento preventivato del 10% degli accessi (95.895 accessi nel 1998 verso
83.100 accessi nel 2006), confermando quindi la sostanziale validità nel dimensionamento delle attese;
– il case mix mostra un progressivo incremento dei codici colore a più alta complessità di cura (Gialli e Rossi);
– nel contempo il Servizio mostra uno scostamento significativo nei propri tempi reali di processo nel
confronto con i parametri standard definiti nel progetto originario (riferitio ai tre mesi del 99). A fronte di tempi di processo di 150 minuti per i codici gialli e 90 minuti per i codici rossi, il servizio mostra nel 2006 tempi di processo di 257 minuti e 152 minuti, rispettivamente.
Con questi indicatori e conoscendo la dotazione originariamente prevista di postazioni dedicate alla
accoglienza e processazione dei pazienti (box) si è infine evidenziata una grave insufficienza nella dotazione complessiva di tali postazioni prima ancora di attivare la struttura.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
CONCLUSIONE
La rivalutazione degli indicatori originari ha consentito una opportuna revisione del progetto originario: pur nella impossibilità di modificare l’impostazione generale (perimetro dell’edificio, impianti, ascensori) si è potuto operare una ridistribuzione degli spazi interni al fine di adeguarli alle mutate esigenze. In particolare le modifiche hanno riguardato la creazione di 12 box in luogo dei 7 originariamente
previsti per l’area a maggior intensità di cure (area rossa e gialla)
In edilizia sanitaria le esigenze organizzative mutano spesso più velocemente di quanto non sia la realizzazione di specifici progetti ovvero i tempi di realizzazione di grosse strutture sanitarie sono sufficientemente lunghi da non essere la struttura più aderente alle esigenze originarie. In quest’ottica appare utile se non indispensabile procedere a periodiche revisioni del progetto attraverso l’analisi degli indicatori originari integrata con le nuove conoscenze tecnico-professionali.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
IL PROGETTO CLARA
CARTELLA CLINICA DI RICOVERO INFORMATIZZATA:
IL PERCORSO DELL’ULSS N. 9 DI TREVISO
C. Dario1, M. Tessarin2, P. Toscani2, M.C. De Marco2, U. Gasparotto2,
G. Scannapieco3, S. Giovannetti4
1Direttore
Generale Azienda ULSS N° 9 Treviso;
Sanitaria Presidi Ospedalieri di Treviso e Oderzo – Azienda ULSS N° 9 Treviso;
3Servizio Qualità Piani e Programmi, Comunicazione e Marketing – Azienda ULSS N° 9 Treviso;
4Servizio Sistemi Informativi e Informatici – Azienda ULSS N° 9 Treviso
2Direzione
INTRODUZIONE
L’Azienda ULSS n. 9 di Treviso ha intrapreso nel 2006 un percorso di informatizzazione dell’evento ricovero con l’obiettivo di giungere alla gestione paperless della cartella clinica. Attualmente il progetto coinvolge le Unità Operative del P.O. di Oderzo, essendo tale struttura stata sede di un percorso
sperimentale di informatizzazione della gestione del farmaco.
CONTENUTI
Il progetto ha preso avvio partendo da un avanzato livello di informatizzazione dell’ospedale (ADT, referti, prenotazione esami, sale operatorie, pronto soccorso, informatizzazione terapia) ed ha avuto il
principale obiettivo di sopportare una gestione integrata dei dati clinici ed amministrativi del paziente, secondo i requisiti di privacy e di sicurezza delle vigenti normative. La gestione del dato clinico ha
potuto, inoltre, avvantaggiarsi dei risultati di una ponderosa attività di standardizzazione della modulistica della cartella cartacea avvenuta in ULSS a partire dal 2004.
La realizzazione del progetto ha richiesto:
– l’acquisizione di strumenti hardware (tablet PC, desktop PC, access point wireless, stampanti)
– lo sviluppo di un sistema informatico di gestione della cartella clinica integrato con le procedure informatiche in uso presso la struttura
– lo sviluppo di protocolli di gestione del dato clinico elettronico
– la formazione teorica e pratica del personale medico, infermieristico ed amministrativo
– il supporto sul campo da parte di sanitari e tecnici a questo formati.
Attualmente, il sistema, integrato con i principali applicativi di gestione dei dati disponibili in Azienda,
viene usato per la registrazione dei dati di accettazione, anamnesi, esame obiettivo, diario clinico, scheda di terapia, verbale operatorio, consulenze e lettera di dimissione.
Nello sviluppo, particolare attenzione è stata posta su la necessità
– di disporre di uno strumento maneggevole e veloce
– di garantire la sicurezza di accesso allo strumento con tracciabilità dei dati relativi ad ogni registrazione
– di disporre diffusamente del sistema, predisponendone l’uso in ogni area e locale delle UU.OO., anche grazie all’utilizzo di accessi Wi-Fi
– di garantire collegamenti con altri servizi interni ed esterni all’ospedale
CONCLUSIONI
I vantaggi derivati dallo sviluppo del progetto sono rappresentati da:
– migliore accessibilità ai dati clinici del paziente, attraverso il PC
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
– riduzione del rischio clinico (ad es. errori di terapia)
– migliore gestione degli archivi
– più estesa disponibilità di dati per reporting ed auding
L’esperienza finora maturata, che ha portato 6 Unità Operative, seppur con un diverso livello di coinvolgimento, alla gestione informatica della documentazione clinica, ha confermato la complessità del
progetto.
Al di là degli attesi ostacoli tecnici, i principali elementi che hanno caratterizzato la realizzazione del
progetto sono rappresentati dalle difficoltà rivelatesi nell’approccio informatico alla gestione dei dati
da parte del personale e dalla necessità di riorganizzare attività sanitarie e processi organizzativi. Per
tale motivo il progetto ha rappresentato e rappresenta una occasione unica per rivedere e regolamentare la gestione dei dati della cartella clinica, dalla compilazione alla gestione degli accessi, ai criteri
di esibizione e di conservazione ed i relativi percorsi organizzativi.
Gli sviluppi futuri prevedono una sempre più estesa integrazione degli applicativi in uso presso i servizi (consulenze, referti, immagini), un costante adeguamento delle infrastrutture hardware e software e l’utilizzo della firma digitale per il compimento della gestione paperless della cartella.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
ASL 12 DI BIELLA: COSÌ ABBATTIAMO I TEMPI D’ATTESA
PER LA SPECIALISTICA AMBULATORIALE
N. Agostino1, B. Bragante2, A. Tedesco3, P. Trevisan4, I. Grossi5, P.O. Brusori6,
R. Cappelletti7
1Direttore
(Direzione Medica di Presidio); 2Direzione Medica di Presidio;
Medico (Direzione Medica di Presidio); 4Dirigente Medico (Direzione Medica di Presidio);
5Direttore Sanitario; 6Direttore Generale; 7Direzione Medica di Presidio.
3Dirigente
INTRODUZIONE
In questi anni la normativa regionale e nazionale ha più volte riguardato l’attività specialistica ambulatoriale, modificando e rinnovando profondamente le modalità gestionali e comportamenti in questo
settore. Presso l’ASL 12 di Biella questa rivoluzione, dopo un primo momento di riflessione, è stata
colta come una opportunità per far ordine e razionalizzare un sistema dalle mille sfaccettature che interessa un numero enorme di utenti e operatori.
Pertanto sono state intraprese numerose iniziative, esplicitate anche nel Piano Attuativo Aziendale 2007,
che dovrebbero nell’arco dei prossimi mesi consentire di ricondurre i tempi di attesa entro gli standard regionali per quasi la totalità delle prestazioni erogate.
CONTENUTI
In considerazione della varietà delle problematiche e delle diverse possibilità di intervento che il “mondo” della specialistica ambulatoriale offre, è stato articolato un complesso progetto finalizzato ad ottenere da un lato il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva (e quindi al governo della domanda) e dall’altro ad incrementare l’offerta di prestazioni. Relativamente agli erogatori, è stata creata una
rete di referenti ospedalieri per l’attività ambulatoriale, appositamente formati ed informati sulle problematiche da affrontare. Per incrementare l’offerta, oltre ad attivare convenzioni con specialisti esterni, sono state finalizzate all’abbattimento delle liste d’attesa 32 ore di plus orario per ciascun dirigente medico afferente ad una struttura che eroga prestazioni ambulatoriali con tempi d’attesa superiori
allo standard. I prescrittori sono stati sensibilizzati attraverso appositi incontri sia in plenaria con i rappresentanti di equipe, sia in ambito periferico coinvolgendo nelle riunioni d’equipe rappresentanti della Direzione Medica e specialisti ambulatoriali ospedalieri. Per ottimizzare l’appropriatezza prescrittiva sono stati attivati call center ad uso esclusivo dei prescrittori per dirimere tutti gli eventuali dubbi,
e sono stati costituiti dei tavoli di lavoro misti (prescrittori ed erogatori) per superare le criticità residue. Le Organizzazioni Sindacali confederali sono state coinvolte per un confronto diretto su tutte le
attività finalizzate al riordino dell’attività ambulatoriale. A corollario delle specifiche attività di tipo organizzativo – sanitario sopradescritte, sono state fatte scelte tecniche: è stato cambiato il software di
gestione dell’attività specialistica ambulatoriale con un prodotto che si interfaccia con gli alti moduli
presenti in Azienda e sono in corso i lavori che porteranno a breve alla realizzazione di un call center
e di un sovracup in comune con le altre Aziende Sanitarie del Quadrante II.
CONCLUSIONI
Lo strumento operativo adottato, basato sulla reale partecipazione al governo clinico da parte di tutti gli attori che intervengono nella gestione del paziente ambulatoriale, ha consentito di ottenere tangibili risultati, non solo limitati all’effettiva riduzione delle attese per il cittadino, ma anche ad un miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza del sistema curante. È stata infatti migliorata la comunicazione tra utenti, erogatori e prescrittori e sono stati condivisi i criteri clinici ed in qualche modo ridisegnato il percorso diagnostico terapeutico assistenziale, tenendo conto della realtà organizzativa locale e delle esigenze dei singoli.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
OSPEDALE E TERRITORIO. LA CONCERTAZIONE CON GLI ENTI LOCALI
COME STRUMENTO FONDAMENTALE PER L’ATTUAZIONE
DI NUOVE ED EFFICACI METODOLOGIE DI LAVORO.
L’ESPERIENZA PRESSO L’OSPEDALE DEGLI INFERMI DI BIELLA
A. Tedesco1, N. Agostino2, P. Trevisan3, B. Bragante4, I. Grossi5,
1Dirigente
Medico (Direzione Medica di Presidio); 2Direttore (Direzione Medica di Presidio;
Medico (Direzione Medica di Presidio); 4Dirigente Medico (Direzione Medica di Presidio);
5Direttore Sanitario
3Dirigente
INTRODUZIONE
In una provincia, Biella, dove la raccolta differenziata dei rifiuti, oltre ad essere un tema di grande attualità è divenuta un’ambiziosa sfida per le amministrazioni locali, e la ‘raccolta’ potrebbe raggiungere nel 2012 – in linea con la normativa vigente – una quota percentuale globale pari al 65%, anche
l’intero presidio ospedaliero è stato oggetto in questi mesi di un attento studio sfociato in una sorta
di rivoluzione copernicana. Alla base dei risultati ottenuti, un’azione sinergica che ha visto la Direzione Sanitaria del presidio lavorare ‘gomito a gomito’ sia con il Comune del Capoluogo sia con il COSRAB, l’ente preposto alla raccolta e allo smaltimento dei rifiuti, che proprio in questi giorni – il riferimento è al 31.07.2007 – ha reso nota la volontà di bandire una gara europea per la gestione globale
dei rifiuti nell’intera provincia di Biella, con l’obiettivo di individuare un unico soggetto ed esercitare al
tempo stesso una maggiore azione di controllo sulla ‘raccolta’. L’attività, che di fatto ha consentito di
superare definitivamente una condizione lacunosa che si trascinava da tempo, si è articolata su tre
momenti cruciali: l’acquisizione dello stato dell’arte, lo studio di fattibilità e l’attuazione del progetto
stesso.
CONTENUTI
Al fine di acquisire informazioni circa la situazione della gestione dei rifiuti all’interno dell’Ospedale degli Infermi di Biella (prassi, consuetudini, modelli di attuazione applicati dalle singole realtà) e apportare modifiche e miglioramenti procedurali, si è ritenuto opportuno dare vita ad una circostanziata ed
approfondita opera di controllo. L’attività di controllo, condotta in un lasso di tempo ragionevolmente significativo, ha consentito, attraverso l’impiego di questionari e interviste, di acquisire informazioni utili ad effettuare un attento monitoraggio sull’attività nella sua globalità rilevando problematiche,
difformità e criticità di vario genere. L’attività di controllo è stata caratterizzata a sua volta da tre fasi:
il sopralluogo, l’intervista e la redazione dei questionari; la stessa, ha consentito soprattutto di far emergere significative criticità. Nel caso specifico, il sopralluogo effettuato in ogni singola realtà (unità operative e servizi), ha permesso di acquisire informazioni sia circa i luoghi destinati alle ‘aree di stoccaggio’ sia informazioni circa i contenitori normalmente impiegati per le diverse tipologie di rifiuti. L’intervista, ha consentito di acquisire ulteriori informazioni circa la condotta normalmente attuata del personale impiegato nelle singole realtà, così come, ad esempio, le procedure di ritiro garantite dalle imprese appaltatrici. Infine i questionari hanno consentito di far emergere le effettive esigenze delle singole realtà.Le fasi successive di studio e di attuazione, ove questa Direzione Sanitaria ha operato di
concerto sia con il Comune del Capoluogo, nel caso specifico con l’Assessorato all’Ambiente, sia con
il COSRAB, hanno consentito di varare un progetto efficace e risolutivo del fenomeno.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
UMANIZZAZIONE CROMATICA: UN PERCORSO CONTINUO
DAL NUOVO AL VECCHIO OSPEDALE. L’ESPERIENZA DI BIELLA
N. Agostino1, P. Trevisan2, A. Tedesco3, B. Bragante4, I. Grossi5, P.O. Brusori6
1Direttore
(Direzione Medica di Presidio); 2Dirigente Medico (Direzione Medica di Presidio);
Medico (Direzione Medica di Presidio); 4Dirigente Medico (Direzione Medica di Presidio);
5Direttore Sanitario ASL 12 di Biella; 6Direttore Generale, ASL 12 di Biella
3Dirigente
INTRODUZIONE
Il ricovero ospedaliero, come è noto, determina una sradicamento dall’ambiente domestico e causa
(spesso nei bambini e negli anziani) una sorta di spaesamento che psicologicamente determina un malessere nel malessere. Spesso la malattia porta con sé sofferenza e angoscia, tende a causare quel silenzio interiore che non consente di uscire dal paese del dolore (l’ospedale) specie se si è accolti in
ambienti austeri. Intervenire sull’utilizzo cromatico degli ambienti ospedalieri permette di creare spazi
che auitano a stornare l’attenzione sulla sofferenza e offre ai ricoverati e ai loro parenti quella sospensione momentanea dell’angoscia, consentendo un rapporto più sereno con la struttura ospedaliera. Presso l’ospedale di Biella si è già avviato un percorso di umanizzazione cromatica. Inizialmente le pareti
dei corridoi della area pediatrica si presentavano spogli e prive di attrattiva. Quindi un intervento in cui
i muri si riempiono di colori, di forme che oscillano dai soffitti, di riproduzioni fantastiche della W. Disney ha dato vita ad ambiente più divertente, più consono alla creatività del bambino. L’importanza data alla zona pediatrica è stata poi sviluppata anche in altre zone come la ginecologia, la geriatria, l’oncologia confermando l’attenzione concettuale alla definizione di identità ambientale “friendly”.
CONTENUTI
Nel corso dei lavori di progettazione di un nuovo ospedale per la città di Biella, gli architetti hanno
puntato a perfezionare le linee di indirizzo cromatico già avviate nel vecchio ospedale con approfondimenti dei materiali scelti per le finiture di pavimenti e porte;
Qui di seguito vengono riportati i criteri che intendono applicare in senso cromatico per tutti gli spazi ospedalieri del futuro nosocomio:
– i vani scale e gli ascensori con colori diversificati nelle tre strutture architettoniche di nord, centro, sud;
– le degenze diversificate per piano, così hanno anche funzione di orientamento interno
– ogni piano di degenza distinto tra le aree delle camere con colori caldi e decisamente poco”ospedalieri” da scegliere abbinati a pavimenti, pareti, porte e aree dei servizi con colori neutri e controsoffitti metallici grigi al fine di riflettere al meglio la luce che arriva sui corridoi dalle stanze perimetrali;
– aree del piano terra con differenziazione spaziale cromatica delle funzioni, dall’ingresso all’accettazione, zona di prima attesa, ecc.
CONCLUSIONE
Nella progettazione di un nuovo ospedale occorre concepire una struttura con un’identità spaziale architettonica il più accogliente e psicologicamente “friendly”, diversa dai caratteri spesso freddi anche
se funzionali che nel passato hanno caratterizzatogli ambienti ospedalieri. Lo sforzo che si sta portando avanti nella nuova realtà nosocomiale biellese rappresenta un modello di visione moderna
della concezione dello spazio interno. Quest’ultima è stata progettata secondo gli elementi principali di differenziazione cromatica vale a dire scelte di coppie di colori caldi e freddi ma comunque brillanti per facilitare non solo l’integrazione illuminotecnica alle strutture architettoniche, ma anche quella del paziente-utente in un contesto che per istituzione eroga cure.
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RIMINI, 20-21-22 SETTEMBRE 2007
EVOLUZIONE DELLA PROFESSIONALITA DEL MEDICO
DI DIREZIONE MEDICA OSPEDALIERA:
L’APPLICAZIONE BIELLESE NEL CONTESTO DIPARTIMENTALE
N. Agostino1, P. Trevisan2, A. Tedesco3, B. Bragante4, I. Grossi5, P.O. Brusori6
1Direttore
(Direzione Medica di Presidio); 2Dirigente Medico (Direzione Medica di Presidio);
Medico (Direzione Medica di Presidio); 4Dirigente Medico (Direzione Medica di Presidio);
5Direttore Sanitario ASL 12 di Biella; 6Direttore Generale, ASL 12 di Biella
3Dirigente
INTRODUZIONE
L’organizzazione dipartimentale costituisce un modello ordinario di gestione ospedaliera con cui si dà
attuazione al principio di partecipazione dei professionisti al processo decisionale, secondo i rispettivi ambiti di responsabilità. Il dipartimento medico-geriatrico dell’Ospedale di Biella è costituito da
strutture omogenee, affini o complementari che perseguono comuni finalità di diagnosi e cura. Al suo
interno il medico di direzione medica svolge un ruolo di supporto, assicurando il coordinamento e l’integrazione organizzativa tra le attività dipartimentali e interdipartimentali. In funzione delle competenze acquisite la collaborazione del medico di direzione medica si esplica su più fronti dal presidiare la
produzione delle attività cliniche alla realizzazione di programmi di armonizzazione delle prestazioni
sanitarie.All’interno del Dipartimento medico geriatrico, il medico di direzione medica coordina gruppi di lavoro multidisciplinari, individuati allo scopo di favorire lo scambio di competenze e professionalità, pur nel rispetto dell’autonomia professionale. Gestire risorse in modo integrato vuol anche dire evitare doppioni o incongruenze nei percorsi di diagnosi e cura. Pertanto per ottimizzare, coerentemente agli indirizzi aziendali, l’impiego delle risorse disponibili, i gruppi di lavoro hanno pensato di
individuare linee guida comuni e percorsi trasversali, favorendo l’adozione di nuove modalità operative. A tal proposito sono stati identificati i seguenti ambiti d’azione, di cui qui di seguito si tracciano
le principali azioni.
CONTENUTI
I percorsi diagnostici-terapeutici, oggetto di condivisione per contribuire all’omogeneità delle procedure del dipartimento medico geriatrico in tutto l’ambito ospedaliero sono stati:
– vertigini: formulazione di un percorso gestionale
– ictus: applicazione dello SPREAD e indirizzi regionali
– perdita di coscienza: formulazione di un percorso condiviso fino alla dimissione
– neurocardiologia: razionali per accesso alle indagini
– disfagia: formulazione di un percorso multidisciplinare
– neurorianimazione: formulazione di un percorso diagnostico-prognostico del coma
– vescica neurologica: formulazione di un percorso di prevenzione e gestione.
CONCLUSIONI
L’offerta sanitaria aziendale di queste linee guida elaborate dai gruppi di lavori coordinati dal medico
di direzione medica contribuisce a sperimentare nuove modalità organizzative assistenziali, nell’ottica del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza erogata.
L’integrazione delle attività delle strutture del Dipartimento dentro e fuori da esso stesso non può che
favorire l’aumento dei livelli di appropriatezza delle prestazioni e supportare iniziative trasversali di offerta delle attività sia ambulatoriali che di ricovero. Sarà cura del Direttore della Direzione Medica con
il Direttore di Dipartimento tracciare la valutazione e verifica della qualità dell’assistenza multidisciplinare fornita, anche mediante programmi di audit clinico.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
RUOLO DELLA DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO NEGLI ASPETTI
ORGANIZZATIVI E GESTIONALI DEL BUON USO DEL SANGUE:
L’ESPERIENZA PRESSO L’OSPEDALE DEGLI INFERMI DI BIELLA
P. Trevisan1, N. Agostino2, A. Tedesco3, B. Bragante4, I. Grossi5, P.O. Brusori6
1Dirigente
Medico (Direzione Medica di Presidio); 2Direttore (Direzione Medica di Presidio);
Medico (Direzione Medica di Presidio); 4Dirigente Medico (Direzione Medica di Presidio);
5Direttore Sanitario ASL 12 di Biella; 6Direttore Generale, ASL 12 di Biella
3Dirigente
INTRODUZIONE
Nell’Ospedale di Biella il Comitato Buon Uso del Sangue è stato istituito nel gennaio del 1996 come
era stato indicato dal decreto del Ministro della Sanità nel settembre del 1995, di cui il direttore medico di presidio è componente e coordinatore.
Lo spirito legislativo voleva porre l’accento sul fatto che il sangue e i suoi derivati sono un bene il cui
utilizzo va salvaguardato, quindi non sprecato e impiegato secondo precise indicazioni di appropriatezza.
Istituire pertanto un comitato voleva dire non solo rispondere ad un’indicazione ministeriale ma anche darsi delle regole di buon operare diffondendo una cultura sanitaria di adeguate procedure in rapporto ai rischi benefici che ne conseguono.
La figura del Direttore di Presidio quale componente del Comitato non risponde solo ad un atteggiamento istituzionale, ma anche ad un ruolo di profondo conoscitore delle complessità organizzative che
ruotano attorno a tutte le attività correlate all’impiego del sangue. Si è detto organizzativo quindi non
clinico per puntualizzare che solo una visione di insieme dell’ospedale in tutto il suo universo operativo, dai reparti ai servizi, può rendere più agevole il diffondersi delle comunicazioni e quindi delle conoscenze che riguardano l’operato di più figure professionali coinvolte.
Da qui ne discende una breve disamina di come il professionista di direzione medica con il compito
di fare da coordinatore di un Comitato composto da più specialisti può fare da “facilitatore”di sviluppo di iniziative multi-disciplinari i cui risultati, ottenuti presso l’ospedale di Biella sono di seguito
brevemente descritti.
CONTENUTI
Nel corso di questo decennio sono state affrontate le problematiche relative al corretto impiego del
sangue ed emocomponenti.
Partendo da una valutazione dei consumi di sangue ed emocomponenti dalle singole Unità operative si è proceduto ad individuare le adeguate indicazioni alla terapia trasfusionale, secondo il principio del corretto rapporto rischio-beneficio.
Sono state perciò realizzate Linee Guida Sicurezza Trasfusione e Linee Guida all’autotrasfusione o autodonazione.
Quindi sono state poi intraprese iniziative di VRQ sull’utilizzo degli emoderivati specie per l’impiego
dell’albumina.
Succesivante sono stati promossi interventi di formazione collettiva e di equipe con la presentazione
di protocolli e modulistiche da adottare uniformemente in tutto l’Ospedale.
Sono state realizzate pubblicazioni su intranet aziendale e diffusione via e-mail a tutti i reparti.
Inoltre sono stati programmati incontri di sensibilizzazione all’uso mirato di immunoglobuline, suggerendo in specifici casi il ricorso alla plasmaferesi.
Infine sono state stilate le procedure per il consenso informato e per la segnalazione di reazioni trasfusionali.
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Da ultimo, ma di importanza fondamentale, l’applicazione di misure di garanzia della massima sicurezza trasfusionale, attraverso l’introduzione di strumenti quale il braccialetto di tracciabilità della procedura trasfusionale per ridurre il rischio di errore.
CONCLUSIONE
Tutto ciò ha permesso di rendere fruibile le regole del buon operare a tutti gli operatori; ha permesso
inoltre di creare cultura sanitaria accentuando l’attenzione sui momenti più critici dell’atto trasfusionale, sulle responsabilità condivise, sulla possibilità di ridurre gli errori che in questo campo possono
avere conseguenze tragiche. Si sono quindi creati i presupposti per implementare un sistema di feedback positivo delle conoscenze con la tempestiva segnalazione di avventi avversi o criticità serie,
il tutto in un concetto di miglioramento continuo, di cui il comitato è destinatario e interlocutore centrale. Va da sé che il ruolo di coordinamento svolto dal componente di direzione medica ha permesso di sviluppare una professionalità organizzativa con ricadute non solo di immagine ospedaliera ma
anche referente per la direzione generale, attenta a contenere i costi aziendali ed erogare servizi sanitari più rispondenti ai bisogni di salute della popolazione.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
PIANO DI ASSISTENZA OSPEDALIERA
PER LA GESTIONE DELLE EMERGENZE RADIOLOGICHE
A. Triarico*, C. Mare°, A. Battaglia§, A. Salzillo^, A. Larghi*
*Direzione Medica del Presidio di Varese, ° SSUEm 118;
§U.O. Fisica Sanitaria; ^Direzione Medica del Presidio del Verbano
INTRODUZIONE
Le Aziende Ospedaliere in grado di fornire assistenza a persone esposte a irradiazioni e/o contaminazioni acute in relazione ad emergenze radiologiche (a seguito di incidenti o atti deliberati di qualsivoglia natura) sono quelle in possesso dei seguenti requisiti:
– Dipartimento di Emergenza e Accettazione;
– degenza protetta per pazienti portatori di radioattività nell’ambito della terapia radiometabolica e/o
della brachiterapia interstiziale;
– Unità Operativa di Fisica sanitaria.
I presidi ospedalieri lombardi dotati di tali requisiti sono sei: Ospedali Riuniti di Bergamo, Spedali Civili di Brescia, Ospedale di Circolo di Busto Arsizio, Istituti Ospitalieri di Cremona, Niguarda Cà Granda di Milano, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese.
OBIETTIVI
L’Ospedale di Varese deve attivare procedure predefinite in risposta ad una emergenza radiologica.
L’adozione di un modello gestionale consente di porsi i seguenti obiettivi:
– accogliere, in breve tempo, un prestabilito numero di vittime;
– erogare cure quanto più possibile qualificate e adeguate alla gravità delle lesioni dei soggetti trasportati presso la struttura ospedaliera;
– collaborare con le altre forze impegnate nell’emergenza (es. SSUEm 118).
MATERIALI E METODI
Il Piano di assistenza ospedaliera per la gestione delle emergenze radiologiche prevede:
– l’Unità di Crisi, organo collegiale composto dai rappresentanti di tutte le UU.OO. ma che nella fase operativa si restringe ad alcune figure professionali,
è redatto:
– con riferimento agli organici esistenti;
– su uno standard assistenziale rapportato anche a periodi di flessione del numero del personale;
descrive:
– le aree da adibire alle attività di screening e di decontaminazione;
– i percorsi da utilizzare per le vittime contaminate;
– la sala di emergenza in cui vittime potenzialmente contaminate possano essere trattate e la minima dotazione di presidi medico-chirurgici necessari;
– il locale dotato degli strumenti per misurare campi di radiazione e contaminazione radioattiva, del
materiale per la decontaminazione, dei dispositivi di protezione individuale (D.P.I.).
Nel trattamento delle vittime dovranno essere rispettate delle priorità:
– rendere minima la contaminazione per il personale sanitario;
– procedere ad una rapida misurazione delle eventuali radiazioni ionizzanti emesse dall’infortunato;
– trattare e stabilizzare le lesioni e le situazioni cliniche che determinano pericolo di vita;
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–
–
–
–
–
–
prevenire/minimizzare la contaminazione interna e provvedere alla decontaminazione;
contenere la contaminazione nell’ambiente;
misurare l’eventuale contaminazione interna;
valutare eventuali lesioni/ferite indotte da irradiazioni acute locali;
effettuare il follow-up;
informare la vittima e i familiari dei rischi potenziali a lungo termine.
Il Piano prevede momenti formativi e periodiche esercitazioni simulanti un’emergenza per verificare
l’attendibilità dei vari aspetti contenuti nel documento e dei tempi di attivazione.
CONCLUSIONI
La difficoltà maggiore nel fronteggiare un’emergenza radiologica consiste nell’assistere un numero elevato di vittime, in un momento imprevedibile durante il quale gli ospedali potrebbero svolgere già a
pieno regime la funzione di erogatori delle prestazioni sanitarie. La capacità di accoglienza e il modello gestionale da implementare devono essere predefiniti per evitare un’inadeguatezza dei servizi calibrati per lo svolgimento del normale carico di lavoro.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
IL PRONTO SOCCORSO OFTALMICO NELLA REALTÀ MILANESE
P. Valentini, R. Cosentina, O. Di Marino
Direzione Sanitaria A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
INTRODUZIONE
Il 1 aprile 1874 veniva aperto, in via Borghetto a Milano, il Pio Istituto Oftalmico e nel 1883 veniva trasferito nella sua sede definitiva in un’area prospiciente via Castelfidardo nel pieno centro cittadino.
Il presidio ospedaliero Fatebenefratelli e Oftalmico è sede di D.E.A. ed è l’unica struttura della regione Lombardia con un pronto soccorso oculistico attivo per 24 ore al giorno all’anno.
L’alta specializzazione nel settore oculistico si concretizza con la presenza di due strutture complesse con circa 3.500 ricoveri ordinari e di Day hospital all’anno e con 26 diversi ambulatori per l’erogazione di prestazioni di secondo livello. La Direzione Sanitaria ha condotto un’analisi descrittiva delle
attività del pronto soccorso oculistico per una valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni effettuate e dei carichi di lavoro in previsione di una eventuale rimodulazione dell’assetto organizzativo in
vista della prossima ricollocazione nella sede storica di via Castelfidardo.
CONTENUTI
L’analisi è stata condotta utilizzando il database da cui si estrapolano i dati per i flussi informativi regionali. Il periodo oggetto dello studio riguarda l’anno 2005, l’anno 2006 ed il primo semestre dell’anno 2007. I dati sotto riportati si riferiscono al pronto soccorso oculistico nei periodi oggetto dello studio:
nel 2005
– 47.341 accessi, (di cui 33% codici bianchi),
– di cui il 6% extraregione,
– di cui il 4,1% da altre ASL,
– di cui 1,7% provenienti da paesi extra UE non convenzionati.
– I codici bianchi del pronto soccorso oculistico rappresentano il 44% dei codici bianchi di tutto il
pronto soccorso.
nel 2006
– 46.025 accessi (di cui 34% codici bianchi),
– di cui il 6% extraregione,
– di cui il 4,2% da altre ASL,
– di cui 1,0% provenienti da paesi extra UE non convenzionati.
– I codici bianchi del pronto soccorso oculistico rappresentano il 49% dei codici bianchi di tutto il
pronto soccorso.
nel I semestre 2007
– 22.949 (di cui 39% codici bianchi),
– di cui il 7% extraregione,
– di cui il 5,5% da altre ASL,
– di cui 1,0% provenienti da paesi extra UE non convenzionati.
– I codici bianchi del pronto soccorso oculistico rappresentano il 52% dei codici bianchi di tutto il
pronto soccorso.
– In tutti e tre i periodi oggetto della revisione il numero maggiore di utenti italiani di altre ASL proviene dalla regione Sicilia.
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CONCLUSIONI
Il pronto soccorso oculistico rappresenta da sempre punto di riferimento per l’utenza milanese e lombarda. I dati mostrano anche una rilevante presenza di utenti extra-regione.
L’analisi descrittiva sui codici di priorità d’accesso conferma che oltre un terzo dei pazienti arriva in
pronto soccorso con un quadro clinico non urgente (codice bianco) e quindi rimandabile alle strutture ambulatoriali.
È ipotizzabile che un accesso ad una struttura di primo soccorso così elevato da parte di utenti con
quadro clinico non urgente, sia da ricondurre ad una offerta territoriale di prestazioni oculistiche di primo livello non all’altezza della domanda e del reale bisogno della popolazione.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
INFORTUNI A RISCHIO BIOLOGICO NELL’AZIENDA OSPEDALIERA
UNIVERSITARIA DI MODENA NELL’ANNO 2006
E. Vecchi1, R. Bonini2, C. Bonini2, L. Gallucci2, M. Barbieri2, M.L. Mirabelli2,
I. Ambla2, S. Scaltriti1, P. Marchegiano2
1 Dottorato
2 Servizio
di Ricerca in Sanità Pubblica, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia;
Prevenzione, Protezione e Igiene Ospedaliera, Azienda Ospedaliero-Universitaria di
Modena
INTRODUZIONE
Obiettivo è illustrare la tipologia degli infortuni a rischio biologico (IRB) nell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena (AOU di MO) occorsi nell’anno 2006 e l’andamento degli stessi a partire dall’anno 2000.
MATERIALI E METODI
Fonte dei dati sono i certificati infortuni INAIL rilasciati dai professionisti competenti in relazione ad
infortuni biologici occorsi al personale esposto al rischio biologico nell’AOU di MO formato dal personale dipendente dell’AOU di MO ed universitario integrato esposto a rischio biologico, sommato al
numero di medici contrattisti.
RISULTATI
Il numero assoluto degli infortuni è in tendenziale calo nel 2006 rispetto all’anno precedente (330 vs
347). In particolare, gli infortuni a rischio biologico sono passati da 176 nel 2005 a 174 nel 2006 con
un calo di 2 infortuni. Nello specifico, si è avuto un incremento di 8 infortuni per via percutanea e la
riduzione di 6 infortuni per via mucocutanea. In generale, gli infortuni a rischio biologico per via percutanea dopo una costante riduzione dall’anno 2000 al 2003, dal 2004 hanno registrato un lieve aumento che ha rallentato, ma senza invertirlo il trend di riduzione degli anni precedenti che si conferma invece per gli infortuni per via mucocutanea. Le cause più frequenti di incidenti sono dovute a punture o lesioni con pungenti o taglienti (119 infortuni nel 2005 pari al 67.6% vs 127 infortuni nel 2006
pari al 72.9%) e in misura minore a imbrattamento con materiale potenzialmente infetto (53 infortuni
nel 2005 pari al 30.1% vs 47 infortuni nel 2006 pari al 27.01%). Nel 2005 si sono registrati anche 4 infortuni di altro rischio biologico (congiuntiviti, scabbia). La categoria professionale più colpita resta quella degli infermieri con 115 infortuni (66,10% del totale degli IRB 2006). L’analisi per luogo d’incidente
e qualifica mostra che il luogo dove sono occorsi più incidenti nell’anno 2006 è stata la stanza del paziente con 81 (46.5%) incidenti a rischio biologico sui 174 IRB complessivi; di questi l’87.6% sono
occorsi ad infermieri. Il secondo luogo d’incidente per frequenza è la camera operatoria con 55 (31.6%)
incidenti. L’analisi per presidio causa di infortunio per taglio o puntura con esposizione a rischio biologico mostra che il presidio con il quale il personale si è maggiormente infortunato è la siringa per
iniezione intramuscolare/ sottocutanea/endovenosa (25 IRB) ed a seguire il materiale per incisione chirurgica o altro per intervento chirurgico (20 IRB)
CONCLUSIONI
In confronto con i dati di letteratura il fenomeno infortunistico tra il 2000 ed il 2006 mostra un andamento tendenzialmente costante. Si ha comunque in progetto di continuare ed implementare l’attività di informazione e formazione al personale esposto a rischio biologico.
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VALUTAZIONE EMPATICA: PROSPETTIVE DI FORMAZIONE PER I MEDICI
N. Storti**, D. Vincitorio*, I. De Bellis*, S. Galassi, L. Paci*
*Scuola di Specializzazione in Igiene e Sanità Pubblica. Università Politecnica delle Marche.
** Direzione Generale. Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona.
INTRODUZIONE
L’atto medico non si esaurisce al solo momento tecnico e scientifico, ma comprende anche la “presa in carico” ossia il prendersi cura del paziente facendo attenzione ai bisogni, alla capacità di ascolto e al sostegno psicologico. In letteratura numerosi studi affermano che il medico interrompe il colloquio col paziente dopo meno di un minuto e solo il 9% condivide la decisione presa con l’assistito.
L’abilità comunicativa diventa, dunque, un punto cardine nella cura della persona. Essa permette di
incrementare la compliance terapeutica, migliora il decorso delle patologie, riduce la durata dei ricoveri, riduce le controversie medico-legali e il numero dei reclami, consente la creazione di una migliore comunicazione tra medico e paziente e aumenta la soddisfazione degli utenti
Il nostro studio si propone di incrementare la qualità percepita orientando i percorsi di miglioramento
della comunicazione tra medico e paziente all’interno della Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona, attraverso la valutazione dell’abilità percettiva, cognitiva e comportamentale dei
medici nei confronti dei pazienti. In modo da istituire un percorso di formazione finalizzato ad incrementare la capacità comunicativa e relazionale dei professionisti.
CONTENUTI
L’indagine di tipo trasversale è effettuata sui medici e pazienti dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti di Ancona.
Il progetto è elaborato attuando il metodo della proiezione e prevede la valutazione dell’abilità comunicativa dei medici. Tale capacità è misurata mediante il confronto tra la percezione che i medici hanno di se stessi e l’esperienza che i pazienti hanno vissuto durante il ricovero.
La messa a punto del progetto di ricerca, è caratterizzata dall’attuazione delle seguenti fasi:
– costituzione di un gruppo di lavoro multiprofessionale, in cui sono presenti i pazienti;
– definizione e condivisione degli obiettivi;
– stesura della progettazione;
– individuazione degli obiettivi;
– definizione della metodologia;
– realizzazione e validazione dello strumento di lavoro;
– realizzazione dell’intervento;
– valutazione dell’abilità comunicativa dei medici e pianificazione della formazione.
CONCLUSIONI
La partecipazione dei pazienti al gruppo di lavoro, fa emergere le carenze comunicative tra medico e
malato. La stesura del progetto, con la condivisione degli obiettivi da parte dei vari soggetti coinvolti nel processo, aumenta il contributo all’attuazione dello stesso.
L’uso del metodo proiettivo permette di utilizzare il punto di vista dei pazienti come termine di confronto nella valutazione delle abilità empatiche che il medico esprime nei suoi rapporti con i pazienti;
allo stesso modo l’analisi della percezione che il medico ha delle sue capacità comunicative, consente di orientare al meglio la formazione al fine di conseguire un reale miglioramento delle carenze in tale ambito. Comunicare con l’utente significa, quindi, migliorare il processo terapeutico, incrementare
la soddisfazione e la fiducia verso la sanità, in un’ottica di implementazione dell’efficacia e dell’efficienza e della qualità complessiva in termini di salute globale.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI NELLA PRATICA AMBULATORIALE
D. Sansoni1, M. Passamonti2, T. D’angelo3, S. Tarulli4, G. Viviani5
1Direttore
3Direttore
Medico di Presidio, 2Dirigente Medico – Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base,
di Distretto, 4Medico Igienista, 5Dirigente Medico – Direzione Medica di Presidio
INTRODUZIONE
L’informazione riguardo il rispetto delle pratiche del controllo delle infezioni a livello ambulatoriale è scarsa. Queste conoscenze sono importanti poiché l’evoluzione del sistema sanitario comporta soggiorni
ospedalieri più brevi ed incremento di ricoveri in day surgery (DS), day hospital (DH) e prestazioni ambulatoriali. Studi americani hanno descritto delle infezioni mortali da stafilococchi resistenti alla meticillina (MRSA) acquisite a livello ambulatoriale, altri studi hanno evidenziato i principali agenti responsabili di infezioni acquisite nell’ambito ambulatoriali dovute sia alla mancata attuazione delle misure barriera sia alla errata gestione della detersione, disinfezione e sterilizzazione dei presidi medici.
OBIETTIVI
Lo scopo del presente lavoro è di fornire un’adeguata informazione per ridurre l’incidenza delle infezioni nella pratica ambulatoriale che spesso non vengono riconosciute in quanto è difficile avere un
sistema di sorveglianza efficace.
CONTENUTI
Il controllo sull’effettiva applicazione delle misure di prevenzione delle infezioni nella pratica ambulatoriale si presenta complesso: se in ospedale si hanno a disposizione attrezzature e numero di operatori per garantire le procedure ottimali, ad esempio per la sterilizzazione, in un singolo ambulatorio
è impossibile l’utilizzo di autoclavi con caratteristiche identiche a quelle ospedaliere, così come per
gli spazi, i percorsi sporco/pulito etc.
Una strategia efficace di prevenzione e controllo delle infezioni in ambito ambulatoriale può essere attuata solo tenendo conto di tutti gli aspetti di seguito elencati:
– caratteristica della pratica ambulatoriale
– applicazione sistematica delle procedure,
– identificazione delle manovre e dei presidi medici a rischio utilizzo
– identificazione delle situazioni nella pratica ambulatoriale in cui è opportuno l’utilizzo di materiale
monouso,
– corretta scelta delle procedure antimicrobiche sterilizzazione/disinfezione/detersione,
– lavaggio delle mani,
– controllo ambiente ambulatoriale,
– protezione del personale sanitario,
– controllo delle applicazioni delle misure preventive.
Nella definizione dell’oggetto dei controlli possiamo considerare i seguenti punti: stato dei locali, attrezzature, procedure, manutenzioni impianti di climatizzazione/condizionamento ove presenti, affidamento della attività di pulizia e sanificazione degli ambienti.
A tal proposito, la Zona Territoriale 13 sta implementando l’adozione di una scheda per il monitoraggio delle carenze strutturali, procedurali e comportamentali del personale (Tab. 1).
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Tabella 1 • Controllo infezioni ambulatoriali
AMBULATORIO___________________________________________________________ DATA_______________________
SALA DI ATTESA
sì
no
– Pulizia
■
■
– Evidenza di tosse, scolo nasale, rush cutanei nei pazienti
■
■
– Azioni intraprese per i pazienti potenzialmente infetti
■
■
– Mascherine chirurgiche disponibili per questi pazienti
■
■
– Protocolli per la sanificazione di giocattoli
■
■
– Contenitori idonei per rifiuti sanitari in appropriate aree
e adeguato smaltimento
■
■
– Stoccaggio in apposito locale per lo sporco
■
■
– Contenitori per taglienti presenti:
■
■
• in appropriate aree facilmente accessibili
■
■
• non vicino ad altri articoli (come ad esempio la scatola dei guanti)
■
■
• non pieni oltre i 3/4
■
■
– Carta monouso per asciugare le mani ed apposito sapone
autorizzato dalla farmacia ospedaliera con dispenser
■
■
– Articoli puliti, disinfettati o sterili non stoccati vicino agli sporchi
■
■
– Cambio della biancheria tra paziente e paziente
■
■
– DIP in aree idonee
■
■
– Presenza di protocolli per la sanificazione tavoli di lavoro, lettini…
■
■
– Registro manutenzione impianto idrico
■
■
– Registro manutenzione impianto di condizionamento
■
■
– Presenza di lavandini
■
■
– Apertura lavandini a pedale
■
■
– Frizionamento delle mani con soluzione idroalcolica
■
■
– Dispositivo visivo di segnalazione temperatura dei frigoriferi
■
■
– Contenuti nel frigorifero ben distinti
■
■
AMBULATORI
– Pulizia
– Presenza di macchine lavaferri
■
■
– Adozione di protocolli operativi per le procedure di lavaggio,
raccolta, invio materiale nei casi in cui la disinfezione,
sterilizzazione sia in strutture esterni
■
■
OPERATORI SANITARI
■
■
• epatite B
■
■
• tetano
■
■
• morbillo
■
■
• rosolia
■
■
• varicella
■
■
• influenza
■
■
– Uso dei DIP
■
■
– Stato vaccinale:
303
annotazioni
33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
CONCLUSIONI
Molto è cambiato da quando Semmelweiss nel 1800 evidenziò la febbre puerperale in partorienti assistite da studenti in medicina che non si erano lavati le mani dopo aver eseguito riscontri autoptici,
ma interventi di prevenzione dimostrati come efficaci presentano ancora difficoltà a divenire pratica
comune e condivisa o per scarsa conoscenza o per carenze strutturali. È importante pertanto l’implementazione di nuove strategie miranti al miglioramento della qualità dell’assistenza come ad esempio la proposizione di questionari anonimi agli operatori per individuare motivi pratici di scarsa aderenza ai protocolli, lacune culturali o comportamenti errati per correggere con la formazione e con corsi di aggiornamento periodici le carenze riscontrate. L’impatto dei programmi di intervento deve sempre essere valutato con indagini periodiche nelle strutture ambulatoriali.
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RISTRUTTURAZIONE DI UN SERVIZIO OSPEDALIERO:
MULTIDISCIPLINARITÀ ED ANALISI DELL’ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO
I. Ziccardi, G. Cozzolino, G. Pastore, P. Marino, S. Rogliani, F.S. Rogliani, P. Sardelli
Servizio Prevenzione e Protezione ASL Napoli 1
INTRODUZIONE
Il concetto di salute sui luoghi di lavoro sta subendo un profondo mutamento: con la progressiva riduzione delle malattie professionali, l’attenzione si è spostata sul work related diseases e sui quei fattori che concorrono allo stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale.
Uno dei fattori più studiati è lo stress che, in condizioni di scarso controllo, determina forti disagi nel
lavoratore, fino a vere e proprie condizioni patologiche.
I fattori di stress sul luogo di lavoro determinano malessere, scarsa produttività, assenteismo, aumento dei giorni di malattia, infortuni con evidenti e rilevanti ricadute in termini economici.
L’ambiente lavorativo rappresenta lo spazio fisico nel quale si contestualizzano i contenuti organizzativi che possono cronicizzare vissuti negativi.
Tenendo conto del tempo trascorso sul luogo di lavoro e dell’importanza delle dinamiche relazionali
che vi si sviluppano, occorre oggi considerare l’ambiente di lavoro come un “attivatore” di processi
creativi e produttivi che pongano l’uomo al centro del “sistema”.
È evidente come, particolarmente in ambito sanitario, quest’ultimo aspetto sia parte integrante dell’efficienza delle “attività di cura” che si mettono in essere: i pazienti così come il personale, meglio
risponderanno al proprio “ruolo” quanto meglio saranno “supportati” e “assecondati” dall’ambiente
circostante.
CONTENUTI
Ristrutturare un luogo di lavoro in ambiente sanitario (come anche progettarlo ex novo!) è un momento fondamentale per il futuro benessere di utenti e lavoratori.
In un’ottica di reale rispondenza funzionale ai bisogni delle tipologie lavorative che si intendono implementare, ogni scelta progettuale non può prescindere dal contributo delle diverse figure professionale interessate.
In questo lavoro si vuol evidenziare come una corretta Valutazione dei Rischi (VR), soprattutto in fase
di raccolta dati, sia un momento fondamentale per l’individuazione degli eventuali stressors e possa
quindi rappresentare un valido punto di riferimento per lo studio di quei miglioramenti strutturali ed
organizzativi che sappiano promuovere fattori di benessere ambientale.
CONCLUSIONI
Solo un approccio integrato (che tenga cioè conto delle caratteristiche proprie alla sfera medica, psicologica, manageriale, ingegneristica ed architettonica), è in grado di affrontare in maniera complessivamente positiva gli aspetti – sia generali che specifici – relativi all’ambiente ed alla sua organizzazione. La tanto evocata multidisciplinarità può esprimere qui la sua massima potenzialità, sia come
“strumento tecnico” sia come “momento culturale”.
Su questo tipo di “base tecnica” è dunque possibile far incontrare le già citate professionalità ed attivare un confronto reale e costruttivo per lo studio delle migliori proposte progettuali: le soluzioni che
così nasceranno, avranno l’indubbio vantaggio di essere state maturate sulla base del diretto coinvolgimento di tutti quei soggetti che nel quotidiano ne avranno la responsabilità gestionale e che saranno così in grado di organizzarne (ed eventualmente modificarne) i contenuti, nell’ottica di un produttivo e continuo interscambio di informazioni.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
RIDURRE IL SOVRAFFOLLAMENTO NELLE DEGENZE DI MEDICINA:
LA SOLUZIONE DELL’A.O. DI LECCO
A. Zoli, A. Colli, A. Cazzaniga, P. Caltagirone
Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”
INTRODUZIONE
Negli ospedali italiani la richiesta di ricovero in ospedale è in continua crescita nonostante l’attuazione di molteplici strategie di contenimento. In tale contesto è particolarmente critica la situazione delle degenze mediche ospedaliere, che presentano un sovraffollamento dovuto all’incremento dei ricoveri e alle difficoltà nella dimissione. In prima battuta questa problematica si accentua nell’area di accettazione in urgenza: il Pronto Soccorso, in quanto la stragrande maggioranza dei ricoveri in area
medica avviene in urgenza
CONTENUTI
Nel 2007 ha preso il via nell’Azienda ospedaliera di Lecco un progetto innovativo che ha come obiettivi principali il superamento del problema dell’affollamento dei reparti di Medicina e una gestione più
efficace del paziente di area medica. Per decongestionare le degenze è necessario non solo agire sull’uscita ma anche sulle modalità di ingresso. Il progetto si propone di riorganizzare l’ingresso nella degenza di area medica dell’Ospedale di Lecco creando un percorso preferenziale in un unico punto: per
la valutazione e la pianificazione clinico-assistenziale per i pazienti che si sono presentati al P.S. con
patologie mediche che richiedono il ricovero. La SOAP (Struttura Operativa per l’Accettazione e la Pianificazione clinico assistenziale), dotata di 27 posti letto, rappresenta un ulteriore passo per il coordinamento dei pazienti, prevalentemente anziani affetti da patologie multiple e croniche che necessitano di un inquadramento adeguato. Entro 72 ore di degenza nella SOAP è possibile decidere se il paziente è dimissibile o necessita, per la realizzazione del suo programma clinico assistenziale, di ulteriore degenza. In tal caso può essere trasferito in modo coordinato ed efficiente nella Struttura Complessa più appropriata. L’obiettivo è dunque quello di ottimizzare l’accettazione del paziente, riducendo il rischio di errore e migliorando l’efficienza nell’utilizzo della risorsa posto-letto. Tale compito, ovviamente per i pazienti con patologia medica, non chirurgica né traumatica, viene spostato dal Pronto Soccorso (PS) e quindi dal DEA, al Dipartimento Internistico-Riabiltativo. Al PS rimane, sempre per
quanto riguarda le patologie mediche, il compito di gestire l’emergenza, stabilizzare i pazienti critici,
valutare le necessità clinico assistenziali di ogni singolo caso. Se queste richiedono per il loro soddisfacimento un periodo superiore alle 24 ore il paziente viene inviato alla SOAP; se invece si prevede
un tempo inferiore la collocazione prevista è quella della Osservazione Breve, un settore del PS del
nostro ospedale già attivato da tempo. Si è quindi avviato un progetto di sviluppo della medicina cosiddetta “Osservazionale” anche all’interno dell’area di degenza del Dipartimento Internistico-Riabilitativo e non solo nel DEA ed in particolare nel Pronto Soccorso (Osservazione Breve e Medicina d’Urgenza). Il progetto SOAP è sostanzialmente isorisorse e ha richiesto minimi interventi strutturali.
CONCLUSIONE
Dai primi risultati si può affermare che la SOAP può rappresentare la risposta adeguata alla richiesta
pressante di coordinamento per l’accettazione dei pazienti medici, offrendo la possibilità di un inquadramento globale che rivalorizza il ruolo dell’internista all’interno dell’ospedale, stimolandone anche
le capacità di lavorare in gruppo. L’individuazione dei problemi e la pianificazione della loro soluzione
nella SOAP sono divenute sempre più esplicite e definite e la necessità di limiti temporali ben definiti ha infatti consentito maggiore chiarezza nell’individuare e definire il progetto clinico-assistenziale per
ogni singolo paziente.
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33° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. • DIREZIONE SANITARIA E INNOVAZIONE - CREARE VALORE
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Finito di stampare nel mese di settembre 2007
dalla Litografia Solari - Peschiera Borromeo (MI)
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