Il diritto alla salute dei cittadini
stranieri
Alessandra Morleo - Socio dell’associazione Avvocato di strada Onlus di Bologna
Bologna
28 settembre 2012
I dati del fenomeno migratorio in Italia.
Numero degli stranieri regolarmente presenti in Italia al 1 gennaio
2011*
4.570.317
7,5% del totale della popolazione italiana
residente. + 7,9% rispetto al 2010
335 mila in più rispetto all'anno precedente.
Numero degli stranieri presenti nei maggiori Stati europei **
Francia: 5,2 milioni (stranieri nati al di fuori del
territorio) che rappresentano l'8,3% della popolazione.
Va inoltre osservato che in Francia bambini nati da
genitori immigrati sono considerati francesi. 1/10 della
popolazione francese è rappresentato da cittadini
francesi di origine
straniera.
Germania: 8,9%
Spagna: 10%
Belgio: 8,6%
*Dati estrapolati dal Report ISTAT del 22 settembre 2011
**Dati del 2006 forniti dall'Istituto nazionale di statistica e degli studi
economici (INSEE)
I dati del fenomeno migratorio in Italia.
Composizione
I minori rappresentano il 22% del totale degli stranieri
presenti: sono 932.675 di cui più della metà, 572.720, nati
in Italia, mentre la restante parte è giunta in Italia grazie al
ricongiungimento familiare
Nazionalità
Rumeni: 968.000
Albanesi: 482.000
Marocchini: 452.000
Cina: 209.934
Ucraina: 200.730
India: 121.000
Saldo naturale della popolazione
straniera +72.958 compensa il saldo negativo
dei residenti di cittadinanza italiana -98,502 unità
Area di concentrazione del fenomeno migratorio in
Italia
60 % Regioni del Nord
25,3% Centro
13,5 % Mezzogiorno
Regioni con la più alta presenza di immigrati
Cause del Fenomeno Migratorio
Principale fattore della spinta migratoria resta il Mercato del
lavoro: 76% dei permessi di soggiorno sono rilasciati per motivi di
lavoro.
Lavoratori immigrati costituiscono un decimo della forza lavoro,
sono determinanti in diversi comparti produttivi e rinforzano il
mercato occupazionale per via di un tasso di attività più elevato,
della disponibilità a ricoprire anche mansioni meno qualificate e della
bassa competizione (almeno sul piano generale) con gli italiani.
Gli immigrati stanno pagando duramente gli effetti della crisi
e sono arrivati a incidere per un quinto sui disoccupati.
Le disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari
L’ OMS ha riconosciuto che le persone sono diversamente curate e accedono
in modo diverso ai servizi sanitari a seconda del livello di reddito e del
diverso livello di istruzione:
tanto più basso è tale livello e tanto più elevato è il rischio di avere una
malattia che al momento del ricovero in ospedale è in stato avanzato.
Ostacoli all’accesso ai servizi sanitari:
-Geografici, Economici, Informativi, Linguistici
Senza fissa dimora e immigrati irregolari sono le persone più vulnerabili, le più
esposte di fronte alle epidemie e paradossalmente sono proprio quelle più
lontane dai luoghi di cura.
L’assenza di cure per chi vive ai margini rappresenta un pericolo anche per la
salute dell’intera collettività, rischiando la diffusione di malattie infettive
Piano Sanitario Nazionale 2010- 2013
Da oltre 4 anni, il Governo non approva il PSN che costituisce
documento programmatico fondativo della politica sanitaria
nazionale.
Leggendo la bozza diffusa dal Ministero, risulta
completamente assente la parte dedicata
al disagio sociale,
alla multiculturalità della domanda sanitaria e
alla necessità di adeguamento
delle strutture del SSN in funzione
dell’eterogeneità dell’utenza.
I limiti del Servizio Sanitario Nazionale Italiano
Malgrado la normativa italiana preveda il diritto all’assistenza sanitaria per
tutta la popolazione residente, sia essa immigrata o autoctona, gli immigrati,
specie quelli di recente arrivo, hanno gravi difficoltà nell’accesso al SSN e
nella fruizione delle cure.
Ciò a causa di barriere burocratiche e culturali, della difficoltà di conoscere e districarsi
nel complesso labirinto dei servizi, della rigidità del SSN che determina l’incapacità a
superare un modello di offerta standardizzato e ripetitivo, spesso inadeguato anche
per i cittadini italiani.
Il Servizio Sanitario a “Bassa Soglia”
-
Adempimenti Burocratici ridotti
Molta flessibilità
Zero barriere linguistiche e informative
Gratuità delle prestazioni per gli indigenti
Per poter raggiungere tutti coloro che vivono ai margini della società occorre
abbassare la soglia di accessibilità per rendere fruibile a tutti il
servizio sanitario anche a persone che si trovano in condizioni di difficoltà,
con bisogni primari immediati, a volte confusi, senza progettualità, senza
capacità di auto- orientarsi secondo logiche amministrative e burocratiche.
Dati Epidemiologici relativi alla popolazione immigrata
Analizzando i dati dei ricoveri ospedalieri emerge che la popolazione
immigrata, essendo giovane, esprime bisogni sanitari contenuti e
ricorre molto meno, rispetto agli italiani, al ricovero ospedaliero.
Dal punto di vista della spesa sanitaria gli Immigrati non costituiscono
un fattore incisivo perché consumano il 3% delle risorse. Di questo
3% solo uno 0,5% è rappresentato dagli immigrati sprovvisti di
permesso di soggiorno.
Ricoveri d’urgenza fra la popolazione immigrata sono la
maggioranza rispetto a quelli programmati, mentre per gli italiani
prevalgono quelli programmati: questo dato può essere spiegato in
parte dalla difficoltà di accesso ai servizi sanitari che fa
sì che l’immigrato si rivolga ad essi solo quando
il problema di salute di fa più grave e urgente
Gli interventi che dovranno essere adottati dal SSN
per poter far fronte alla domanda di salute della
popolazione immigrata sono di tipo PREVENTIVO
* Fonte: Agenzia Nazionale Servizi Sanitari Regionali “ La spesa sanitaria per gli immigrati”
Dati Epidemiologici relativi alla popolazione immigrata
Malattie più frequenti fra la popolazione immigrata
- Forte incidenza di malattie infettive (HIV, Tubercolosi) da
imputarsi alle difficili condizioni di vita e ad una scarsa o assente
cultura della prevenzione
- Traumatismi dovuti spesso ad infortuni sul lavoro
- Alcoolismo, abuso sostanze stupefacenti
- Per le donne, gli interventi sanitari più richiesti sono l’IVG e le
patologie più riscontrate sono legate alle complicanze della gravidanza
e puerperio
* Fonte: Agenzia Nazionale Servizi Sanitari Regionali “ La spesa
sanitaria per gli immigrati”
Il diritto alla salute
nelle fonti normative internazionali
La salute è riconosciuta come bene primario dell’individuo, un diritto
fondamentale riconosciuto dalla comunità internazionale
Art. 25 Dichiarazione Universale dei diritti dell’uomo adottata dalle Nazioni
Unite il 10 dicembre 1948
Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere
proprio e della propria famiglia, con particolare riguardo all’alimentazione, al vestiario,
all’abitazione e alle cure mediche.
Art. 12 Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali (New
York 1966 )
Gli Stati parti del Patto riconoscono il diritto di ogni individuo di godere delle migliori
condizioni di natura fisica e mentale che sia in grado di conseguire
Entrambi sono stati
ratificati in Italia
Il diritto alla salute nella Costituzione italiana
Art. 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite
agli indigenti”.
Diritto alla salute significa:
-Diritto
-Diritto
-Diritto
-Diritto
-Diritto
all’integrità fisica
ad un ambiente salubre
ai trattamenti sanitari
a non essere curato
alle cure gratuite in caso di indigenza
Il diritto alla salute nella Costituzione italiana
CORTE COSTITUZIONALE Sentenza 17 luglio 2001, nr. 252
Il diritto ai trattamenti sanitari è “costituzionalmente
condizionato” dalle esigenze di bilanciamento con altri
interessi costituzionalmente protetti, salva, comunque, la
garanzia di un nucleo irriducibile del diritto alla salute
protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della
dignità umana, il quale impone di impedire la costituzione
di situazione prive di tutela, che possono pregiudicare
l’attuazione di quel diritto”.
Questo nucleo irriducibile di tutela della salute, quale diritto
fondamentale della persona, deve perciò essere
riconosciuto anche agli stranieri, qualunque sia la loro
posizione rispetto alle norme che regolano l’ingresso
ed il soggiorno nello Stato, pur potendo il legislatore
prevedere diverse modalità di esercizio dello stesso.
Il diritto alla salute dei cittadini stranieri presenti in
Italia nel Testo Unico sull’Immigrazione
Art. 2 Testo Unico Immigrazione Decreto legislativo nr.286 del 1998
Allo straniero comunque presente alla frontiera o nel territorio dello
stato sono riconosciuti i diritti fondamentali della persona umana
previsti dalle norme di diritto interno, dalle convezioni internazionali in
vigore e dai principi dei diritto internazionale generalmente
riconosciuti.
Titolo V
T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998
Disposizioni in materia sanitaria
Art. 34 Assistenza sanitaria per gli stranieri iscritti al
SSN
Art. 35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti
al SSN
Art.36 Permesso di soggiorno per cure
mediche
Titolo V
T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998
Disposizioni in materia sanitaria
Art. 34 Assistenza per gli stranieri iscritti al SSN
Sono obbligatoriamente iscritti al SSN:
- Stranieri che soggiornano in Italia in forza di regolare permesso di
soggiorno che hanno in corso regolari attività di lavoro
subordinato o autonomo o disoccupati iscritti nelle liste di
collocamento;
- Stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano richiesto il rinnovo del
permesso di soggiorno per lavoro subordinato, autonomo, per motivi
familiari, per asilo politico, asilo umanitario, protezione sussidiaria,
richiesta di protezione internazionale, attesa adozione, per
affidamento, richiesta di cittadinanza, possessori di carta di soggiorno
e soggiornanti di lungo periodo, etc.
Hanno l’obbligo di iscrizione al SSN presso l’ASL del
comune di dimora e godono di parità di trattamento e
piena eguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini
italiani per quanto attiene all’obbligo contributivo,
all’assistenza erogata in Italia dal SSN.
Assistenza sanitaria spetta anche ai familiari a
carico regolarmente soggiornanti
Titolo V
T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998
Disposizioni in materia sanitaria
Art. 34 comma 4 Iscrizione volontaria al SSN
Stranieri che soggiornano in Italia in forza di regolare permesso di soggiorno,
ma che non hanno diritto all’Assicurazione obbligatoria contro il rischio malattia
Es. stranieri che non svolgono attività lavorative; titolari di
permesso di soggiorno per dimora o residenza elettiva;
personale accreditato presso le rappresentanze diplomatiche;
studenti e stranieri collocati alla pari.
Sono comunque tenuti ad assicurarsi contro il rischio malattia,
infortunio e maternità mediante iscrizione volontaria al SSN
oppure mediante stipula di
assicurazioni private.
Art.35 Assistenza sanitaria per gli Stranieri non iscritti al Servizio
Sanitario Nazionale
Per i cittadini non iscritti al SSN, le prestazioni sanitarie sono erogate dietro
pagamento integrale delle tariffe determinate ex lege.
Ai cittadini stranieri irregolari sono assicurate nei presidi pubblici e
accreditati le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque
essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono
estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute
individuale e collettiva.
Circolare del Min. della Sanità nr. 5 del 2000
CURE URGENTI: quelle che non possono essere differite
senza pericolo per la vita o danno per la salute della
persona.
CURE ESSENZIALI: prestazioni sanitarie, diagnostiche e
terapeutiche relative a patologie non pericolose
nell’immediato o nel breve termine, ma che potrebbero
provocare maggior danno alla salute o rischi per la vita
(complicazioni, cronicizzazioni, aggravamenti).
Art. 35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al
Servizio sanitario Nazionale
Corte Costituzionale (sent. 252/2001):
la valutazione sullo stato di salute del soggetto e sulla
indifferibilità ed urgenza delle cure deve essere effettuata
caso per caso secondo il prudente apprezzamento del
medico.
Ne deriva pertanto che spetta al medico valutare se le
esigenze di salute invocate dall’interessato sono tali da
impedirne l’espulsione ( c.d. permesso di soggiorno per
motivi di salute).
Principio della continuità delle cure urgenti ed
essenziali vuol dire che deve essere assicurato al paziente
tutto il ciclo terapeutico e riabilitativo completo riguardo alla
possibile risoluzione dell’evento morboso
Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al
Servizio sanitario Nazionale.
Oltre alle cure urgenti ed essenziali, agli stranieri irregolari
sono garantiti:
la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a
parità di trattamento con le cittadine italiane;
la tutela della salute del minore in esecuzione della
Convenzione sui diritti del fanciullo del 20/11/1989
ratificata e resa esecutiva in Italia
ai sensi della legge n. 176/1991;
le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di
campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni;
gli interventi di profilassi internazionale;
la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed
eventualmente bonifica dei relativi focolai.
Corte Costituzionale: tale elenco non è esaustivo degli interventi
sanitari da assicurare comunque al soggetto che si trovi a qualsiasi
titolo nel territorio dello Stato.
Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al
Servizio sanitario Nazionale
E’ evidente l’intenzione del legislatore del 1998 di favorire l’accesso alle
strutture sanitarie anche da parte di stranieri irregolari:
Riconoscimento priorità massima alle esigenze di salute pubblica rispetto
a quelle di ordine pubblico.
Per evitare che l’assenza di titolo di soggiorno valido potesse impedire
l’accesso alle strutture sanitarie, il legislatore ha previsto l’attribuzione a
fini amministrativi del CODICE STP.
Tale codice ha lo scopo di identificare l’assistito ai fini dell’erogazione
delle prestazioni sanitarie e viene utilizzato per la rendicontazione delle
prestazioni effettuate da parte delle strutture pubbliche e private
accreditate ai fini del rimborso e la prescrizione su ricettario dei farmaci
erogabili.
Circolare 5 del 2000 del Ministero della Sanità: le Regioni
individuano le modalità per garantire le cure essenziali e continuative.
Possibilità di creare poliambulatori organizzati in collaborazione con
organismi di volontariato (v.d. SOKOS, SALUTE SENZA MARGINI etc.:
ambulatori cui partecipano medici volontari cui si può accedere senza
impegnativa né prenotazione).
T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998
Disposizioni in materia sanitaria
Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio
sanitario Nazionale
Comma 4 stabilisce il principio della gratuità delle
prestazioni sanitarie erogate agli immigrati irregolari in
caso di dichiarata indigenza, fatte salve le quote di
partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani (TICKET)
Lo stato di indigenza può essere attestato attraverso
autodichiarazione presentata all’ente sanitario erogante
(art.43 DPR.394 del 31 agosto 1999)
Esonero TICKET nei casi di urgenze,
prestazioni sanitarie di
primo livello, stato di gravidanza,
patologie esenti… etc.
T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998
Disposizioni in materia sanitaria
Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio
sanitario Nazionale
Copertura finanziaria delle spese sanitarie degli immigrati irregolari.
MINISTERO DELL’INTERNO: prestazioni ospedaliere urgenti o
comunque essenziali per malattia e infortunio ancorchè
continuative. L’ASL deve chiedere il rimborso al Governo delle
prestazioni ospedaliere urgenti erogate tramite Pronto Soccorso e
delle prestazioni essenziali erogate in regime di ricovero
compreso il diurno (day hospital) o in via ambulatoriale
REGIONI : gravano sul Fondo Sanitario Regionale le prestazioni
di medicina preventiva e le prestazione sanitarie relative alla
tutela della maternità, alla tutela del fanciullo vd. Art,35 lett.
a),b),c),d),e). L’ASL chiede alla REGIONE di appartenenza di
coprire tutti i costi delle prestazioni ospedaliere relative alla
profilassi, alla diagnosi e alla cura di eventi morbosi legati alla
maternità,
T.U. sull’immigrazione Decreto Legislativo 286/1998
Disposizioni in materia sanitaria
Art.35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio
sanitario Nazionale
Comma 5 Divieto di segnalazione all’A.G.
L’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non
in regola con le norme sul soggiorno non può comportare
alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in cui sia
obbligatorio il referto a parità di condizioni con il cittadino
italiano.
D.D.L. 733 Pacchetto Sicurezza
approvato dal Senato della Repubblica
prevedeva l’abolizione del
divieto di segnalazione
Introduzione del reato di Immigrazione Ingresso e Soggiorno
illegale nel territorio dello Stato (art.10 bis del T.U)
Salvo che il fatto non costituisca un più grave reato, lo straniero che fa
ingresso ovvero si trattiene nel territorio dello Stato in violazione delle
norme del presente testo unico è punito con l’ammenda da €5.000 a
€10.000
Corte Costituzionale sentenza 2010/250 dichiara legittima la norma
Problema del Coordinamento del Divieto di Segnalazione
all’A.G. con le nuove norme in materia di contrasto
all’immigrazione clandestina
Rischio di incriminazione per il reato di “Omessa denuncia di reato
da parte di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio” in caso
di mancata segnalazione dello straniero irregolare.
Obbligo di presentazione documenti inerenti il soggiorno
Nuovo Art. 6 comma 2 Testo Unico Immigrazione
Fatta eccezione per i provvedimenti riguardanti attività sportive e ricreative a
carattere temporaneo, per quelli inerenti all’accesso alle prestazioni
sanitarie di cui all’articolo 35 e per quelli attinenti alle prestazioni
scolastiche obbligatorie, i documenti inerenti il soggiorno devono essere
esibiti agli uffici della pubblica amministrazione ai fini del rilascio di licenze,
autorizzazioni, iscrizioni ed altri provvedimenti di interesse dello straniero
comunque denominati.
Circolare Ministero dell’Interno nr. 12 /2009 conferma che per i medici
e il personale sanitario che opera presso le strutture sanitarie, continua a
trovare applicazione il divieto di segnalare alle autorità lo straniero
irregolarmente presente nel territorio dello Stato che chiede accesso
alle prestazioni sanitarie, salvo l’obbligo di referto.