Guida di rapida consultazione sugli
Accessi Venosi Centrali
Classificazione, caratteristiche e gestione
2014
INDICE
Introduzione __________________________________________________________________________________________________________________________
Classificazione dei dispositivi vascolari _____________________________________________________________________________________________
I cateteri Power Injectable ___________________________________________________________________________________________________________
Tabella di classificazione dei dispositivi ____________________________________________________________________________________________
Gestione del paziente prima e dopo la procedura di inserzione del catetere venoso centrale _________________________________
Prima dell’impianto ___________________________________________________________________________________________________________
Dopo l’impianto________________________________________________________________________________________________________________
Igiene delle mani e tecniche di asepsi _______________________________________________________________________________________________
Raccomandazioni generali ___________________________________________________________________________________________________
I guanti _________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicazione del catetere venoso centrale: raccomandazioni generali ___________________________________________________________
Dispositivi ‘’sutureless’’per il fissaggio del catetere ________________________________________________________________________________
Needle- free connectors per cateteri intravascolari ________________________________________________________________________________
Sostituzione set di infusione _________________________________________________________________________________________________________
Il prelievo ematico ____________________________________________________________________________________________________________________
Lavaggi ed eparinizzazione del catetere ____________________________________________________________________________________________
Tabella riassuntiva ___________________________________________________________________________________________________________
Le occlusioni e le complicanze del CVC ______________________________________________________________________________________________
Trattamento _______________________________________________________________________________________________________________________
Glossario _______________________________________________________________________________________________________________________________
Gruppo di lavoro ______________________________________________________________________________________________________________________
Bibliografia ____________________________________________________________________________________________________________________________
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INTRODUZIONE
Negli ultimi anni si è assistito ad una maggiore diffusione nell’utilizzo degli accessi venosi centrali. I cateteri venosi centrali trovano largo impiego in
tutti quei pazienti che abbiano bisogno di sottoporsi a terapie infusionali massive o a lungo termine come, ad esempio, terapie chemioterapiche.
L’espandersi del loro impiego ha portato le case produttrici a perfezionare i dispositivi in termini di materiali, resistenza, biocompatibilità e facilità di
posizionamento. In parallelo si stanno sviluppando tanti altri prodotti che mirano a limitare le difficoltà di gestione di tali presidi, ponendosi come
obiettivo finale la riduzione delle infezioni catetere correlate. Negli ultimi anni si sono sviluppati e diffusi in larga scala dispositivi centrali a inserzione
periferica, in cui l’infermiere diventa fondamentale non soltanto per la parte gestionale ma anche per il loro inserimento. Il ‘’mondo’’ degli accessi
venosi propone un panorama variegato mutevole e in costante evoluzione, l’infermiere deve essere in grado di gestire al meglio i dispositivi vascolari,
per garantire al paziente un’assistenza attenta e mirata.
L’obiettivo di questo lavoro è, pertanto, quello di fornire una guida per il riconoscimento, l’utilizzo e la corretta gestione degli accessi venosi centrali,
facendo riferimento alle ultime evidenze scientifiche che si sono sviluppate negli ultimi anni.
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CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI
I cateteri venosi si dividono in periferici e centrali.
CATETERI VENOSI PERIFERICI.
Per definizione, un catetere venoso viene considerato ‘PERIFERICO’ quando la sua punta non raggiunge la prossimità della giunzione tra vena cava
superiore ed atrio destro, indipendentemente dal sito di accesso. (es: agocannula, Midline) Per tale motivo, possono essere usati solo con farmaci e
soluzioni aventi le seguenti caratteristiche:
 Soluzioni con ph tra 5 e 9
 Farmaci con osmolarità < 500-600 mOsm/L
 Soluzioni nutrizionali con osmolarità < 800-900 mOsm/L
 Farmaci non vescicanti e non flebitogeni
CATETERI VENOSI CENTRALI.
Un catetere venoso si definisce ‘’CENTRALE ‘’quando la sua punta
viene posizionata in prossimità della giunzione tra la vena cava
superiore e l’atrio destro(giunzione atrio-cavale). (es. PICC,
Arrow, Hohn, Port, ecc). Attraverso questo dispositivo è
consentito quindi :
 la misurazione della PV
 l’infusione di soluzioni con osmolarità superiore a 800 mOsm/L
 la somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5) vescicanti o irritanti sull’endotelio.
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Esistono molti cateteri venosi centrali (CVC), ognuno con caratteristiche diverse, progettati per soddisfare le diverse esigenze cliniche. Essenzialmente
i CVC si suddividono in tre grandi famiglie: breve, medio e lungo termine.
CATETERE VENOSO
CENTRALE
PERIFERICO
Agocannula
Breve Termine
Fino a 30 gg
Medio Termine
Fino a 1 anno
Midline
Lungo Termine
Oltre 1 anno
Tunnellizzati *:
Groshong
Arrow
Honh
Catetere doppio
lume per
dialisi/ aferesi
PICC
Cateteri trattati
con antisettici/
antibiotici
A rilascio di ioni
metallici
PICC power
injection
Totalmente
impiantabili:
Hickman
Leonard
Port-a-cath
Broviac
Port-a-cath
power injection
Tesio
*
compiono un tragitto sottocute prima di entrare in
vena e sono ancorati al tessuto sottocutaneo attraverso
una cuffia e garantisce la stabilità del presidio
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I CATETERI POWER INJECTION
La tecnologia ‘’power injectable’’ nasce in risposta all’esigenza di
infondere m.d.c (mezzo di contrasto) ad alte pressioni durante gli
esami strumentali, senza creare danni al catetere.
La
FDA (Food and Drug Administration) ha emanato una circolare nella
quale sottolinea il rischio di seri danni causati ai pazienti per uso di
cateteri per accesso vascolare non appositamente ideati per l’iniezione
di contrasto sotto pressione. La pressione richiesta per iniettare un mezzo di contrasto dipende, infatti, da molti fattori tra cui la velocità di flusso, la
viscosità del liquido, il diametro e la lunghezza del catetere, eventuali ostruzioni al flusso dovute a kinking, curvature o compressione. La rottura del
dispositivo avviene quando la pressione di supera la tolleranza massima dell’accesso vascolare (PICC, catetere tunnellizato, port e set da estensione)
I cateteri power injection sono resistenti alle alte pressioni e quindi tollerano gli alti flussi e le alte pressioni di iniezione.
Pressione consentita: fino a 300-350 PSI Flusso: fino a 5 ml/sec (300 ml/min) con pompa adeguata. Alcune case produttrici hanno adottato il
COLORE VIOLA , convenzionalmente, per facilitarne il riconoscimento. Potrebbe essere presente, in alternativa, la dicitura ‘5ML/SEC MAX’ sulla
clamp del lume in cui è consentita l’infusione del m.d.c. È comunque consigliabile accertarsi, prima dell’uso, che il dispositivo sia predisposto alle alte
pressioni consultando la documentazione relativa alla tipologia di presidio in possesso del paziente.
Cateteri monolume, bilume e triplo lume a
punta aperta, alcuni con valvola prossimale
(nel connettore), altri con clamp prossimale.
PICC monolume a punta chiusa con valvola
distale, oppure punta aperta con clamp
prossimale, radiopaco. Catetere con estensione
viola. Punta arrotondata atraumatica in
TUNGSTENO (radiopaco). Assenza di clamp nel
tratto prossimale.
Power port- a- cath :
poliuretano con camera in titanio. Da utilizzare
assieme ad un ago-non coring apposito, resistente
anch’esso – assieme all’intero set- alle alte pressioni
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TABELLA DI CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI
NOME
CARATTERISTICHE
Silicone, radiopaco.
Punta aperta /punta chiusa (con valvola di Groshong®)
Midline *
ad inserimento periferico
* Può essere posizionato dal personale
infermieristico, previa specifica
formazione
Arrow®
Certofix®
Catetere doppio lume per
dialisi/aferesi (coassiale)
Può essere ancorato alla cute con dispositivo di fissaggio
sutureless (STATLOCK).
E’ previsto un kit di riparazione per il tratto terminale esterno
quando il catetere è a punta chiusa.
CATETERE VENOSO PERIFERICO: la punta rimane a
livello della vena ascellare (Tecnica utilizzata per il
posizionamento simile a quella utilizzata per il PICC)
Consentite infusioni che rispettino i criteri
predisposti per le somministrazioni
per via
periferica (vedi pag 4)
Esterno, non tunnellizzato,
radiopaco
poliuretano
punta aperta
Può essere ancorato alla cute con punti cutanei e con metodi di
fissaggio alternativi come lo STATLOCK.
Grosso calibro, rigido, non collabisce
Poliuretano
Punta aperta
Pervietà mantenuta con eparina o sodio citrato 3,8% al
termine di ogni utilizzo (volume da iniettare
generalmente indicato sui singoli clamp del dispositivo)
Non utilizzare per infusioni se non presente terza via.
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NOME
Mono-bilume, non tunnellizzato
silicone
radiopaco
punta aperta
Può essere ancorato alla cute con metodi di fissaggio
alternativi come lo STATLOCK.
Hohn
PICC *
* Può essere posizionato dal personale
infermieristico, previa specifica formazione
Groshong
CARATTERISTICHE
®
Mono-bilume
Silicone radiopaco
DIVERSI TIPI:
 PICC GROSHONG (con valvola distale) Punta in
tungsteno chiusa e arrotondata
 PICC POWER (per infusioni m.d.c ad alta
pressione)
 POWER PICC SOLO (punta aperta, valvola
prossimale, per infusioni mdc.)
 PICC punta aperta
Fissaggio cutaneo con sistema sutureless(vedi pag )
È previsto un kit di riparazione per il tratto terminale
esterno quando il catetere è a punta chiusa.
Mono – bi lume
Silicone
Punta chiusa - Valvola antireflusso distale
parzialmente impiantato
Dotato di cuffia in Dacron per ancoraggio al sottocute
E’ previsto un kit di riparazione.
Dopo l’impianto : fissaggio alla cute con sistema sutureless
(statlock) , per i primi 30 giorni, in attesa che la cuffia di dacron si
ancori stabilmente al sottocute.
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NOME
CARATTERISTICHE
Hickman®
Mono-bi-tri-lume,
Silicone
Radiopaco
Punta aperta
Tunnellizzato sottocute
Connettori con codice colore
Leonard®
Doppio lume
Silicone
Radiopaco
Punta aperta
Tunnellizzato
Connettori con codice colore
Broviac®
Monolume
Silicone
Radiopaco
Punta aperta
Tunnellizzato
Il catetere tipo Broviac a lume piccolo è indicato per il
paziente pediatrico.
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NOME
Tesio
Port –a- Cath
Power Injectable
Ports
CARATTERISTICHE
Doppio lume
Silicone
Punta aperta, Grosso calibro
Utilizzato per emodialisi
Tunnellizzato
Pervietà mantenuta con eparina o sodio citrato 3,8% al
termine di ogni utilizzo (volume da iniettare
generalmente indicato sui singoli clamp del cvc)
Mono – bi camerale
Radiopaco a lungo termine,
Totalmente impiantabile (tunnellizzato sottocute)
Catetere a punta aperta o chiusa connesso ad una camera
in titanio/ silicone munita di membrana in silicone.
Accessibile tramite ago non-coring. (Gripper)
L’utilizzo è possibile subito dopo l’impianto del
dispositivo.
Removibile solo chirurgicamente, non necessita di
dispositivi si fissaggio.
L’ago non carotante può rimanere in sede 7 giorni
monitorando il sito di inserzione.
Mono- bi camerale
Idoneo all’infusione di mezzo di contrasto ad alta
pressione
E’ necessario l’utilizzo degli aghi non carotanti speciali,
resistenti alle alte pressioni.
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GESTIONE DEL PAZIENTE PRIMA E DOPO LA PROCEDURA DI INSERZIONE DEL
CATETERE VENOSO CENTRALE.
PRIMA DELL’IMPIANTO
 Controllo dei principali parametri ematochimici: Emocromo, coagulazione (PARAMENTRI STANDARD RICHIESTI IN TUTTI I CENTRI)
Eventuali altri esami strumentali ( Rx torace, ad esempio) possono essere richiesti a discrezione del medico, in base alle condizioni cliniche del paziente
 Raccolta del consenso informato
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE :
1. Raccolta dati ed anamnesi del paziente: eventuali allergie, patologie concomitanti, terapie in atto, programma terapeutico – assistenziale
(dimissioni a domicilio, in strutture protette, ecc)
2. Informazione del paziente (e/o caregiver) riguardo:
 Motivazione dell’impianto
 Caratteristiche della procedura e del dispositivo scelto, vantaggi e svantaggi ed eventuali complicanze.
 Comportamenti da adottare durante la permanenza del device (ovvero precauzioni da adottare nelle attività quotidiane per il
mantenimento del dispositivo in condizioni ottimali, ad es: doccia, attività fisica, ecc.)
3. Raccolta del consenso informato, nel caso il modulo predisposto non sia già presente in cartella clinica, firmato dal paziente.
4. Valutazione del grado di collaborazione del paziente
5. Ispezione della zona interessata e valutazione delle condizioni igieniche della sede.
Se necessario provvedere alla detersione * e alla tricotomia.
*Pulire e lavare a fondo la regione dell’intervento e quella circostante, per rimuovere le contaminazioni più grossolane, prima di eseguire la preparazione antisettica della cute (1,2)
Rimuovere eventuali effetti personali che possano interferire con la procedura (anelli, bracciali, collane, orologi, ecc)
6. Parametri vitali, se le condizioni del paziente lo richiedono.
7. Far assumere al paziente la posizione corretta, garantendo un adeguato livello di comfort e di privacy.
Non vi è indicazione al digiuno per la procedura di posizionamento CVC, pertanto il paziente può assumere cibi leggeri: il digiuno preoperatorio priva i pazienti di
nutrizione e idratazione, sottoponendoli a disagi e stress non giustificati. (3) Non ci sono evidenze che l’assunzione di liquidi 2 o 3 ore prima dell’intervento ponga il
paziente à più alto rischio di complicanze rispetto ai pazienti che seguono un regime di digiuno standard (4)
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POSIZIONAMENTO
L’inserimento del catetere vascolare viene eseguito da personale addestrato e competente. Per minimizzare le complicanze al posizionamento degli
accessi venosi centrali, è previsto l’approccio ecoguidato.
DOPO L’IMPIANTO
Il controllo della corretta posizione della punta può essere condotto attraverso diversi metodi:
 RX torace : può essere richiesta in 2 proiezioni , in quanto la sola proiezione Antero- Posteriore (AP) può
trarre in inganno. (5)
Il gold standard per il controllo della posizione della punta del catetere venoso centrale è rappresentato dalle
metodiche di imaging radiologico e dall’ecocardiografia trans esofagea. In molti centri è ancora obbligatoria la
radiografia del torace post impianto. Soprattutto la necessità di controlli intra- procedurali ha permesso di
sviluppare tecniche alternative quali:
 ECG INTRACAVITARIO: prevede il controllo elettrocardiografico intracavitari che permette la visualizzazione della posizione della punta del
catetere real time. L’onda P si modifica consensualmente alla progressione dell’elettrodo intracavitario nell’atrio destro. Questo metodo, ormai
diffuso e validato in molti centri,risulta più affidabile e con un miglior rapporto costo-efficacia rispetto alla radiografia.
 TRACKING ELETTROMAGNETICO: metodo che prevede un Catetere “armato” con un tracciante magnetico localizzabile attraverso un sensore
di superficie. E’ un metodo intra-procedurale , efficace nell’escludere malposizionamenti di direzione, fornisce informazioni sulla posizione
della punta.
SHERLOCK 3 CG, a disposizione dell’operatore durante il posizionamento, è un dispositivo di recente introduzione con cui si può avere in un
unico apparecchio sia il tracciato ECG che un tracking elettromagnetico, con il quale è possibile seguire la progressione del catetere ed evitare
malposizionamenti.
a) Rilevazione parametri vitali, se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono
b) Ispezione visiva, attraverso medicazione intatta , per rilevazione e monitoraggio di eventuali sanguinamenti o emorragie, ematomi.
Il cambio della prima medicazione è previsto dopo 24 ore dal posizionamento del dispositivo (BCSH 2007), a meno che la medicazione sia
bagnata, staccata o visibilmente sporca (CDC 2011) . Nel caso di utilizzo di colla (ferita chirurgica post posizionamento CVC tipo Port®) non
rimuovere la medicazione prima di 48 ore; successivamente non è necessario coprire.
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IGIENE DELLE MANI E TECNICHE DI ASEPSI
L’igiene delle mani può essere fatta con modalità e prodotti diversi a seconda della mansione che si deve svolgere. Le principali tecniche sono:
LAVAGGIO SOCIALE O IGIENICO
Ha lo scopo di eliminare lo sporco visibile e rimuovere i germi patogeni, con l’aiuto di acqua e sapone detergente, possibilmente liquido. E’ necessario
lavare le mani quando sono visibilmente sporche (sangue o altri liquidi biologici), dopo l’uso dei servizi igienici, prima di manipolare farmaci e prima
di preparare o servire alimenti.
Il lavaggio sociale deve durare dai 40 ai 60 secondi.
LAVAGGIO ANTISETTICO.
Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni presenti sulle mani, attraverso l'uso di acqua e detergenti contenenti un agente antisettico; i più utilizzati sono clorexidina
gluconato, iodofori e triclosan. Anche questo tipo di lavaggio è adatto prima di manipolare farmaci o preparare il cibo. Deve durare dai 40 ai 60 secondi.
FRIZIONE ALCOLICA
Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni, attraverso l'utilizzo di soluzioni al 60-80% di alcol, associato a
sostanze emollienti e umidificanti, in grado di proteggere la cute delle mani. I prodotti possono essere in gel,
liquidi o in schiuma e non vanno usati su cute lesa o ferite e in presenza di fiamme. Per eseguire la frizione
alcolica non serve l’acqua, non occorre che ci sia un lavandino e non occorre carta per asciugarsi le mani. Le
confezioni sono tascabili.
La frizione deve durare complessivamente 30-40 secondi, fino a completa asciugatura. In alternativa alla
frizione con soluzione idroalcolica si possono lavare le mani con acqua e sapone antisettico. Va però evitato
l’uso contemporaneo di frizioni a base alcolica e sapone antisettico.
Attenzione: l’uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani. I guanti contaminati utilizzati
dall’operatore possono, infatti, diventare un importante e spesso trascurato veicolo di diffusione
dei microrganismi nell’ambiente. (6)
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Raccomandazioni Generali
Prima di manipolare, o medicare un dispositivo di accesso venoso centrale, le mani devono essere decontaminate lavandole con acqua e sapone liquido
antimicrobico o usando un gel antisettico a base alcolica (Classe A EPIC 2007 – CDC Atlanta 2011 catI)
Per il cambio della medicazione del sito di inserzione è necessario effettuare:
antisepsi delle mani , usare guanti non sterili e tecnica no-touch, oppure utilizzare guanti sterili. (RCN 2010)
Provvedere ad una appropriata igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua oppure soluzioni gel a base
alcolica. L’igiene delle mani dovrebbe essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere nonché
prima e dopo la inserzione, la sostituzione, l’accesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare. La
palpazione del sito di emergenza non dovrebbe essere eseguita dopo l’applicazione di antisettici, a meno che ciò non sia
compatibile con il a meno che ciò non sia compatibile con il mantenimento della tecnica asettica. (Categoria IB – CDC
Atlanta 2011)
I GUANTI
I guanti sono il sistema di barriera più usato, con il fine di ridurre l’incidenza della contaminazione delle mani. Il loro impiego però non sostituisce i
lavaggio delle mani, se non utilizzati nel modo corretto possono diventare un veicolo di trasmissione di germi.
La gestione degli accessi venosi richiede guanti sterili o puliti secondo le diverse procedure da effettuare e manualità
dell’operatore; per l’inserimento dei CVC è necessario utilizzare guanti sterili, mentre per il cambio delle medicazioni se si
praticano manovre “no touch” si possono utilizzare guanti puliti, in alternativa guanti sterili.
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MEDICAZIONE DEL CVC: RACCOMANDAZIONI GENERALI.
Durante tutte le manovre per l’esecuzione della medicazione adottare manovre asettiche. Indossare e utilizzare i DPI (cappellino, mascherina, camice,
guanti)
Prima, durante (tra la fase sporca e quella pulita) e dopo la medicazione effettuare l’igiene delle mani.
 Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in alcool (...)durante la medicazione del sito di emergenza. In caso di specifica
controindicazione alla clorexidina, possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo o una soluzione di alcool al 70%.(Cat. IA)
(preferibilmente 2% di clorexidina gluconato in 70% di alcol isopropilico)
Non utilizzare pomate o creme antibiotiche sui siti di inserimento, ad eccezione di cateteri di dialisi, a causa della loro potenzialità ad indurre infezioni
fungine e resistenza agli antimicrobici . (Cat. IB)
Non immergere il sito del catetere o il catetere in acqua. La doccia è consentita se si adottano le debite precauzioni (ad esempio, se il catetere e
dispositivo di connessione sono protetti con una copertura impermeabile durante la doccia) . (Cat.IB)
Se vi sono residui di collante sulla cute utilizzare prodotti appositi (no solventi organici acetone o etere).
Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza fino alla
risoluzione del problema. (Categoria II)
Sostituire la medicazione del catetere se si bagna, si stacca o è visibilmente sporca . (Cat.IB)
Assicurarsi che
il materiale della
medicazione
sia
compatibile con il
materiale
del
catetere
Sostituire le medicazioni sui siti di inserzione dei CVC ogni 2 giorni, se si tratta di garza. (Cat. II)
Medicazione con garza sterile e pellicola trasparente: sostituirla ogni 2 giorni. (INS 2011)
Sostituire le medicazioni almeno ogni 7 giorni se si tratta di medicazioni trasparenti, eccetto in quei pazienti pediatrici in cui il
rischio di staccare il catetere può superare i benefici di cambiare la medicazione.
(Cat. IB)
Sostituire le medicazioni trasparenti sui siti di inserzione di CVC tunnellizzato non più di una volta alla settimana (a meno che la medicazione sia
sporca), fino a quando il sito non sia guarito. (Cat. II)
Non vi è alcuna raccomandazione sulla medicazione dei siti di inserzione di CVC tunnellizzati a lungo termine ben guariti. (Questione irrisolta)
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Usare un feltrino a lento rilascio di clorexidina per i siti di emergenza dei cateteri a breve-termine – limitatamente ad adulti e bambini > 2 mesi - se il
tasso di CLABSI non si abbassa nonostante l’aderenza alle misure standard di prevenzione, quali la formazione, l’addestramento, l’uso di clorexidina
per l’antisepsi cutanea e l’adozione di MSB .( Cat. IB)
Monitorare i siti del catetere visivamente quando si cambia la medicazione o mediante palpazione, a seconda
della situazione clinica del singolo paziente. Se i pazienti hanno dolore sul sito di inserimento, febbre senza un'apparente
fonte o altre manifestazioni che suggeriscono un'infezione locale o sistemica, la medicazione deve essere rimossa per
permettere l'esame approfondito del sito. (Cat. IB)
Incoraggiare i pazienti a segnalare eventuali variazioni nel proprio sito di inserzione del catetere o qualsiasi disagio. (Cat. II)
Registrare in cartella infermieristica l’avvenuta ispezione, gli eventuali interventi
attuati, e riferire al medico gli elementi raccolti utili a prevenire eventuali
infezioni.
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DISPOSITIVI ‘’ SUTURELESS’’PER IL FISSAGGIO DEL CATETERE
Dalle linee guida CDC e INS emerge l’importanza della stabilizzazione degli accessi vascolari, per tutti i pazienti.
Le linee guida CDC del 2011 raccomandano di usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri
intravascolari’’. (Categoria II)
Le linee guida INS stabiliscono inoltre che : occorre stabilizzare i dispositivi per l’accesso vascolare allo scopo di preservare l’integrità del dispositivo,
minimizzare il movimento del catetere all’emergenza e prevenire la dislocazione del dispositivo e la perdita dell’accesso. Gli accessi venosi
dovrebbero essere stabilizzati usando un metodo che non interferisca con la valutazione ed il controllo del sito di emergenza e non impedisca la
circolazione sanguigna o il rilascio della terapia. L’uso dei metodi di stabilizzazione dovrebbe essere definito all’interno di protocolli operativi e/o
procedure aziendali.
L’infermiere deve essere competente nell’uso appropriato e nell’applicazione dei dispositivi per la stabilizzazione dei device.
Il dispositivo raffigurato qui a fianco è lo
STATLOCK ®
( fig. 1 – 8) che
garantisce un fissaggio stabile e affidabile.
Non lesivo per la cute, nessun rischio di
decubito, non necessita di competenze
specifiche dell’operatore per il suo
posizionamento.
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Tra gli altri dispositivi attualmente in uso, oltre lo STATLOCK ricordiamo :
 il GRIPLOCK : è un dispositivo particolarmente indicato per il fissaggio di cateteri centrali a inserimento periferico (PICC). (Figura2)
Caratteristiche:
 assenza di parti rigide per un agevole posizionamento e una comoda permanenza
 conformazione ergonomica
 chiusura con Velcro
 anallergico
 traspirante
 il SECURACATH: è un sistema di fissaggio per cateteri sottocutanei. Il dispositivo si avvale di una piccola ancora, che viene posizionata
sotto la pelle nel sito di inserimento del catetere e fissata al corpo stesso del catetere. Dispositivo specificatamente concepito per i cateteri a
corpo cilindrico. (Figura 3,4). Può rimanere in situ per tutta la permanenza del CVC.
Figura 3
Figura 2
Figura 4
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NEEDLE-FREE CONNECTORS PER CATETERI INTRAVASCOLARI
I Needle-free connectors sono dei dispositivi che consentono il raccordo con vie d’ infusioni e sistemi di aspirazione senza
l’ utilizzo di aghi, atti a ridurre rischi infettivi da manipolazioni.
I Needle-free di seconda generazione sono stati ideati con lo scopo di ridurre i rischi di occlusione del sistema, aggiungendo
un meccanismo a valvola in grado di generare al momento della de connessione una pressione neutra o anche positiva, così
da prevenire l’aspirazione di sangue o addirittura lavare il sangue eventualmente stagnante nel sistema.
Raccomandazioni secondo CDC di Atlanta, 2011:
1. Sostituire i needle-free connectors (NFC) almeno altrettanto frequentemente che i set da infusione. Non vi è evidenza che sia utile sostituirli più
frequentemente che ogni 72 ore. (Categoria II)
2. Sostituire i NFC non più spesso che ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore, al fine di ridurre l’incidenza di infezione.
(Categoria II)
3. Accertarsi che tutte le componenti del sistema siano tra loro compatibili, così da minimizzare le perdite e le rotture nel sistema. (Categoria II)
4. Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina, iodo-povidone, uno
iodoforo, o alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili. (Categoria IA)
5. Usare un NFC per accedere ai set di infusione. (Categoria IC)
6. In termini di rischio infettivo, i NFC con valvola tipo split-septum sembrano preferibili ad alcuni dei NFC con valvola meccanica. (Categoria II)
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SOSTITUZIONE SET DI INFUSIONE
Per set di infusione si intendono: deflussori, rampe, rubinetti e qualsiasi dispositivo adatto alla somministrazione endovenosa. Quando si preparano i
set di infusione che verranno collegati al catetere venoso centrale bisogna utilizzare una tecnica asettica. Dati provenienti da diversi studi clinici ben
controllati dimostrano che la sostituzione del set di infusione ad intervalli non più frequenti di 72-96 ore costituisce una strategia sicura
costo-efficacia. Se il set è utilizzato per la infusione di emulsioni lipidiche o sangue o emoderivati, è bene sostituirlo con maggiore frequenza, poiché
tali sostanze favoriscono la crescita batterica e sono state riconosciute come fattori di rischio indipendenti di CRBSI.
RACCOMANDAZIONI secondo il CDC di Atlanta 2011 :
 A meno che i set non siano stati utilizzati per infusione di sangue,emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati in continuo
(comprendendo nel set anche tutti i dispositivi aggiunti sopracitati); (Categoria IA)
 Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza per la sostituzione di set di infusione usati in modo discontinuo.
(Problema Irrisolto)
 Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza di sostituzione degli aghi inseriti nei Port impiantabili. (Problema
Irrisolto)
 Sostituire i set usati per infondere sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche (sia le emulsioni combinate con amino-acidi e glucosio in
sacche ‘all-in-one’ o sia quelle infuse separatamente) entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. (Categoria IB)
 Sostituire i set usati per somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, quando la fiala viene cambiata come da raccomandazione del
produttore (FDA) (Categoria IA)
 Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla durata per la quale un ago usato per l’accesso ai port impiantabili può rimanere
in situ. (Problema Irrisolto)
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IL PRELIEVO EMATICO
Uno dei maggiori vantaggi dei CVC è proprio quello di poter utilizzare il catetere per prelevare campioni di sangue. I prelievi di sangue devono essere
eseguiti utilizzando siringhe o sistemi vacuum. I sistemi vacuum garantiscono un minor rischio di contaminazione sanguigna, il prelievo del corretto
volume e oltretutto presentano il vantaggio di non dover travasare il sangue.
Raccomandazioni generali:
 Rispettare le tecniche asettiche
Ogni manovra assistenziale su un catetere venoso centrale richiede di lavarsi le mani, di utilizzare
tecniche sterili e di indossare i dispositivi di protezione individuale
 Creare campo sterile.
 Utilizzare la via di accesso più vicina al CVC.
 Sospendere infusione in corso
 Rimuovere il tappino dal rubinetto
 Disinfettare la porta di accesso del CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica o iodopovidone . Non asciugare, ma lasciare
agire secondo i tempi necessari (vedi paragrafo ‘’Lavaggio ed eparinizzazione”)
 Eseguire lavaggio con soluzione fisiologica (20 cc) con siringhe
10 cc
 Aspirare quantità uguale al doppio dello spazio morto del catetere ed eliminarlo.
 Raccordare il sistema Vacutainer
 Aspirare il quantitativo necessario per l’esame
 Lavare con soluzione fisiologica (20 cc), con metodo stop & go, posizionare tappino sterile e ripristinare l’infusione, oppure – in caso di
catetere non in uso per infusioni – eparinare se necessario.
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LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEL CATETERE
Disinfettare la porta di accesso del CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica o iodopovidone NON ASCIUGARE, ma lasciare agire la
clorexidina alcolica per 30 secondi e lo iodopovidone per 120 secondi (2 minuti)
Il lavaggio deve essere fatto:
 dopo il prelievo di sangue,
 dopo la somministrazione di terapie
 in caso di reflusso di sangue nelle vie del CVC.
Il volume necessario per il lavaggio deve essere pari al doppio dello spazio morto del catetere.
L’eparinizzazione deve essere eseguita:
 dopo il lavaggio
 se il catetere non viene più utilizzato (tenendo conto delle indicazioni fornite dalla casa produttrice del
device)
La concentrazione necessaria a garantire e mantenere la pervietà del cvc , deve essere paari a 10UI di eparina
in 1 ml di soluzione fisiologica.
Raccomandazioni generali:
Il lavaggio e l’eparinizzazione devono essere realizzate sempre con manovra pulsante (oppure
TECNICA STOP&GO): consiste nell’interrompere frequentemente l’iniezione della soluzione per far sì che
aumentino le turbolenze all’interno del lume così da ottenere un migliore lavaggio del catetere e a rimuovere
microaggregati
Le raccomandazioni internazionali non suggeriscono di aspirare l’eparina alla riapetura del cvc, in quanto presenta un’emivita inferiore alle 6 ore.
Usare solo siringhe con capacità
tollerabili da esso.
a 10 ml, in modo da evitare il danneggiamento del catetere o la sua rottura con l’erogazione di pressioni non
Chiudere il CVC utilizzando la manovra a pressione positiva: mantenere l’infusione del lavaggio fino a chiusura della clamp/rubinetto, in modo da
evitare il ritorno di sangue nel catetere.
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TABELLA RIASSUNTIVA
Tipo di CVC
Lavaggio
Midline
Eparinizzazione
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc
8 ore e ogni 7 Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata (50-100UI/ML) in quantità pari
al doppio dello spazio morto
 punta aperta
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi
giorni (quando non si somministrano terapie)
 punta chiusa
Ogni 7 giorni (quando non si effettuano terapie)lavaggio con SF 0.9% 10-20ml
(usando siringhe 10 cc)
Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile
Picc
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc
8 ore e ogni 7 Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata (50-100UI/ML) in quantità pari
al doppio dello spazio morto
 punta aperta
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi
giorni (quando non si somministrano terapie)
 punta chiusa
Ogni 7 giorni (quando non si effettuano terapie)lavaggio con SF 0.9% 10-20ml
(usando siringhe 10 cc)
Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile
Power Picc
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi
giorni (quando non si somministrano terapie)
Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata
(50-100UI/ML) in quantità pari al doppio
8 ore e ogni 7 dello spazio morto
Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile
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Tipo di CVC
Groshong®
Lavaggio
Eparinizzazione
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi
giorni (quando non si somministrano terapie)
8 ore e ogni 7
Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc
Arrow
Certofix
8 ore e ogni 7 Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata
(50-100UI/ML) in quantità pari al doppio
dello spazio morto
Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi
giorni (quando non si somministrano terapie)
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc
Hohn
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi
giorni (quando non si somministrano terapie)
Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
8 ore e ogni 7 eparinata
(50-100UI/ML) in quantità pari al doppio
dello spazio morto
Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile
Port venoso
 punta aperta
 punta chiusa
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi
settimane (quando non si somministrano terapie)
8 ore e ogni 4-6 Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione
eparinata(50-100UI/ML) in quantità pari
al doppio dello spazio morto + lunghezza
set ago non carotante con estensore
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Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 4-6
settimane (quando non si somministrano terapie)
Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile
Tipo di CVC
Lavaggio
Eparinizzazione
Port arterioso
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa
10cc
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi
30 giorni (quando non si somministrano terapie)
Dopo lavaggio con SF, utilizzare solo
eparina pura in quantità pari al doppio
dello spazio morto + lunghezza set ago non
8 ore e ogni 28- carotante con estensore
Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10-20 ml (usando siringa >10
cc);
Broviac
Hickman
Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi >8 ore e ogni 7 gg
(quando non si effettua alcun trattamento)
MAX
> 10 Kg
5-10 Kg
Sotto i 5 Kg
Pretermine
MIN
20
ml
10
ml
5
ml
2
ml
10 ml
5,5 ml
Dopo lavaggio con SF sterile (, soluzione
eparinata (50-100 UI/ml) 2 ml per ciascuna
via (3 ml catetere Broviac/Hickman per il
paziente adulto).
metodo stop & go + pressione
positiva + chiusura con
tappino sterile (clave
connector).
Il volume interno del CVC
Il volume interno del CVC
Nei bambini non iniettare troppo rapidamente poiché il loro sistema circolatorio è
piccolo e più sensibile ai rapidi cambiamenti di pressione e di volume.
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LE OCCLUSIONI E LE COMPLICANZE DEL CVC
L’utilizzo di un catetere venoso centrale rappresenta un notevole vantaggio nei pazienti bisognosi di continue terapie o in condizioni critiche, tuttavia
esiste un potenziale rischio di complicazioni. Vi possono essere vari tipi di occlusioni divise in occlusioni intra ed extra luminali.
COMPLICANZE EXTRALUMINALI
COMPLICANZE ENDOLUMINALI
Catetere a parete
Valvola non funzionante
Malposizionamento
Ostruzioni da coaguli
Pinch-off
Ostruzioni da farmaci
Kinking
Ostruzioni da lipidi
Dislocazione del CVC e migrazione della punta
Ostruzioni da m.d.c.
Dislocazione ago di Huber
PWO
Fibrin sleeve(Maglia di fibrina che avvolge il
catetere)
Trombosi venosa associata al catetere
 PWO: (Persistent withdrawal occlusion) la più comune. Vede la difficoltà-impossibilità all'aspirazione senza problemi di infusione, o talvolta con
infusioni rallentate. Viene a crearsi una guaina di fibrina già a 24h dal posizionamento.
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 Sub occlusione: difficoltà sia nell'infusione che nell'aspirazione.
 Occlusione completa: impossibilità ad infondere e ad aspirare.
TRATTAMENTO
1. CATETERE A PARETE:
Gestione: eseguire un lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica, provare a cambiare posizione del paziente
2. MALPOSIZIONAMENTO:
Gestione: controllo radiografico del catetere
3. PINCH-OFF : Compressione di catetere posizionato in vena succlavia tra la clavicola e la prima costa.
Segni clinici: modifiche della posizione del paziente rendono impossibili manovre di aspirazione ed infusione.
Gestione: controllo radiografico del catetere
4. KINKING :Inginocchiamento del catetere, formazione di un angolo acuto sul CVC.
Gestione: controllo radiografico del catetere
5. DISLOCAZIONE DEL CVC E MIGRAZIONE DELLA PUNTA:
Gestione: controllo radiografico del catetere
6. FIBRIN – SLEEVE: Manicotto di fibrina che avvolge il catetere, può portare all’occlusione totale o parziale (PWO) ed impossibilità di prelevare
sangue dal catetere
Gestione: controllo radiografico del catetere o lineogram (esame radiologico eseguito con m.d.c. atto a valutare il posizionamento del
cvc, la presenza di coauguli ematici, di fibrina all’apice o l’eventuale rottura del catetere)
1. Disostruzione idraulica: in caso di occlusione parziale (PWO) come primo “step” eseguire lavaggi con soluzione fisiologica utilizzando siringhe da
10 ml (siringhe più piccole possono causare rottura del catetere) e fare piccoli movimenti ripetuti di infusione/aspirazione: “Pumping”, con tecnica
stop and go, tentando di infondere senza forzare eccessivamente.
2. Disostruzione farmacologica: utilizzare un volume di soluzione pari allo spazio morto del catetere, chiudere il catetere “lock” lasciare agire per
almeno 1 ora, ripetibile per massimo 3 volte. In caso di occlusione completa: sistema delle 2 siringhe connesse ad un rubinetto a 3 vie.
Farmaci per la disostruzione farmacologica (solo a seguito di prescrizione medica)
 Trombo ematici: farmaco di elezione Urokinasi
 Precipitati lipidici: etanolo 70% in soluzione acquosa
 Precipitati di farmaci: soluzione di acido cloridrico, bicarbonato di sodio o etanolo a secondo del farmaco che ha provocato
l’ostruzione
7. TROMBOSI VENOSA ASSOCIATA AL CATETERE
Gestione: eseguire ecodoppler venoso, flebografia, angiografia.
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8. DECONNESIONE DEL RESERVOIR (camera) per dispositivi tipo Port –a- Cath
Gestione: controllo radiografico con infusione di m.d.c.
OCCLUSIONI TROMBOTICHE
Trombi colonizzati da batteri → problemi di tipo infettivo
↓ cosa fare?
1.
2.
3.
4.
1°step:
tentare con controllo del sistema
variare di decubito il paziente
lavaggio con soluzione fisiologica
fare eco-doppler per valutazione trombo
OCCLUSIONI NON TROMBOTICHE
Endoluminali : coaguli
farmaci precipitati
soluzioni lipidiche
mezzo di contrasto radiologico
↓cosa fare?
1.
2.
3.
4.
1°step:
tentare con controllo del sistema
variare di decubito il paziente
lavaggio con soluzione fisiologica
fare eco-doppler per valutazione trombo
Se questi interventi di disostruzione idraulica non dovessero funzionare, iniziare con
disostruzione farmacologica, sotto prescrizione medica!
OCCLUSIONI TROMBOTICHE
Informare il medico che prescriverà la somministrazione di agenti trombolitici specifici
Somministrazione di farmaci con tecnica asettica
Utilizzare UROCHINASI 5.000UI/ML in LOCK per 1-2h per un max di 3 tentativi
OCCLUSIONI NON TROMBOTICHE
Utilizzare farmaci ANTIDOTO sempre su prescrizione
medica
Somministrazione con tecnica asettica
Per aggregati lipidici:
- alcool etilico(55-75%, lock 1-2h)
Oppure utilizzare rTPA (2mg/ml)→ trombolitico sintetico (attivatore del plasminogeno Per depositi di MDC:
tissutale)
- HCO3 (8.4%, lock 1h)
La somministrazione di tromolitici non deve superare la capacità del catetere (farmaco Per depositi di minerali:
pari al doppio dello spazio morto del cvc)
- acido cloridrico (HCL)
- idrossido di sodio (NAOH) 0.1%, lock 1h
Utilizzare siringhe con capacità ≥ a 10ml
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GLOSSARIO
Livelli delle prove secondo le Linee Guida dei CDC di Atlanta:
Livello IA. Prova fortemente raccomandata, fortemente supportata da studi randomizzati ben progettati e studi epidemiologici.
Livello IB. Prova fortemente raccomandata, supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e un forte razionale teorico; o una pratica
accettata (ad esempio, la tecnica asettica), sostenuta da prove limitate.
Livello IC. Richieste dalla normativa statale o federale, da regole, norme.
Livello II. Consiglio supportato da studi clinici o epidemiologici o da un razionale teorico.
Questione irrisolta. Rappresenta un problema irrisolto per mancanza di prove o studi insufficienti
AGO NON-CORING O NON CAROTANTE: (senza effetto biopsia), sono aghi con la punta disegnata in modo tale che sia piegata e non rovini il setto, lo
preservano e lo rendono utilizzabile per un lungo periodo.
C.D.C.: Center for Disease Control and Prevention.
CLAMPS: morsetti, dispositivi di clampaggio.
CLAVE: sistema di connessione e chiusura senza ago.
C.V.C.: cannula venosa centrale.
C.V.C. a punta aperta: senza valvola antireflusso.
C.V.C. a punta chiusa: con valvola antireflusso.
EXIT SITE: punto di fuoriuscita del catetere sulla cute.
FIBRIN SLEEVE: consiste nella maglia di fibrina che si può formare all’interno del lume del catetere e può avvolgerlo del tutto. Segni di
malfunzionamento sono: parziale o totale occlusione del catetere, impossibilità a prelevare sangue dal catetere.
Frizione con prodotto antisettico (frizione delle mani). Applicazione di una soluzione/gel per frizioni ad azione antisettica per ridurre o inibire la
proliferazione dei microrganismi senza ricorrere a fonti idriche esterne e senza risciacquo né asciugatura con asciugamani o altro.
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Antisepsi/decontaminazione delle mani. La riduzione o l'inibizione della crescita di microrganismi tramite l'applicazione di una frizione antisettica
o con lavaggio antisettico delle mani.
KINKING: inginocchiamento del catetere, si verifica per la formazione di un angolo acuto sul CVC; può verificarsi nel tratto esterno e, più raramente,
nel tratto endovascolare.
LAVAGGIO A PRESSIONE POSITIVA: consiste nel clampare il catetere o estrarre l’ago (se si sta usando un tappo perforabile) continuando ad iniettare
l’ultima quantità di soluzione (0.5ml) così da creare una pressione positiva che vinca quella venosa impedendo il reflusso ematico nel catetere.
MANOVRA PULSANTE o A INTERMITTENZA oppure TECNICA STOP & GO: consiste nell’interrompere frequentemente l’iniezione della soluzione per
far sì che aumentino le turbolenze all’interno del lume così da ottenere un migliore lavaggio del catetere e a rimuovere microaggregati.
PINCH-OFF: ‘’pinzamento’’ del CVC tra la clavicola e la prima costola, può essere di vari gradi, dalla lesione meccanica del catetere fino alla rottura
completa.
PWO: (persistent withdrawal occlusion): la possibilità di infondere tramite il catetere ma la difficoltà o impossibilità ad aspirare.
PSI: pound per square inch o meglio pound-force per square inch locuzione inglese che significa libbre per pollice quadrato, ed è l ‘unità di misura
della pressione nel sistema consuetudinario anglosassone.
SISTEMA VACUTAINER: sistema per il prelievo venoso sottovuoto.
SPAZIO MORTO: volume interno del catetere; operativamente è importante conoscerlo per sapere quanti ml di soluzione sono necessari per riempire
tale volume.
STATLOCK®: Sistema adesivo atraumatico di fissaggio del CVC alla cute.
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GRUPPO DI LAVORO:
Questo progetto è stato condotto da Jacopo Cestelli, Giovanni Caputo, Ilaria Davino, Armida Margiotta, Cristina Moncalvo,
partecipanti al Master di I livello in ‘’Posizionamento e gestione degli accessi vascolari a breve e lungo termine’’ presso
l’Università degli studi di Torino, A.A. 2012/2013 .
Coordinatrice : Dott.ssa Elena Ponticelli
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Bibliografia
1. Centro Studi EBN Attività 2003, Schede informative per il miglioramento dell’assistenza infermieristica – riabilitativa- ostetrica. Assistenza
preoperatoria, prima parte. [online] disponibile da http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI12preop1.pdf
2. Guideline for prevention of Surgical Site Infection, 1999 CDC.
3. Centro studi EBN. (2003) Schede informative per il miglioramento dell’assistenza infermieristica – riabilitativa- ostetrica. Assistenza preoperatoria,
seconda parte. [online] disponibile da http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI13preop2.pdf
4. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy
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detect intraatrial central venous catheter position? Chest. 2008 Sep;134(3):527-33. doi: 10.1378/chest.07-2687. Epub 2008 Jul 18
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http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/CVC/poster_CVC.pdf
16. AA.VV. Buone pratiche infermieristiche per il protocollo delle infezioni nelle Unità di terapia intensive – Rischio infettivo. ISSN 1591-223X Dossier
203-2011. ASR Emilia Romagna Bologna, gennaio 2011
17. Systematic review comparing the relative effectiveness of antimicrobial-coated catheters in intensive care units. Am J Infect Control. 2008;36(2):10417
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19. Mermel et al Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the
Infectious Deseases Society of America
20. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology 2011;
114:495–511
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