Allegato 2 – Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (artt.
46 e 47 DPR 445/2000) farmacie rurali sovvenzionate e farmacie con fatturato
SSN al netto dell’IVA non superiore ad €. 387.342,67
Le farmacie interessate dovranno inviare alla Federfarma provinciale competente per
territorio la seguente autocertificazione.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI CERTIFICAZIONE E DI
ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 DPR n. 445/2000) - DPC
(DGR n. X/2566 del 31/10/2014 – Accordo DPC)
La/il sottoscritta/o Dr.ssa/Dr.
____________________________________________
Codice Fiscale___________________________ Legale Rappresentante della
farmacia ______________ _________________________________, Codice
regionale __________, avente sede a _______________________________
_____________________ in Via/Piazza _____________________________
n. _____, ASL di appartenenza ___________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, per
le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
che la farmacia appartiene alla seguente categoria (barrare categoria di
appartenenza):
☐ farmacia rurale sussidiata;
☐ farmacia con Fatturato SSN di riferimento*, al netto dell’IVA non
superiore a € 387.342,67.
In Fede
Data ________________
Timbro farmacia e firma del Legale Rappresentante
___________________________________
Allegare copia fotostatica di un documento d’identità del dichiarante, ai sensi
dell’art. 38 del DPR 445/2000
*Fatturato SSN di riferimento: deve intendersi la sommatoria dell’importo dei soli farmaci
ceduti al SSN nel corso dell’anno precedente all’annualità per cui vale l’autocertificazione
(es. fatturato 2013 se autocertificazione per 2014), al netto dell’IVA, degli sconti e dei
ticket.
Dal calcolo del fatturato vanno pertanto esclusi gli importi imputabili alle fatture emesse
alle A.S.L. per altre prestazioni, pur convenzionate, quali - ad esempio - quelle relative
all’assistenza integrativa e alla distribuzione per conto.
Per il calcolo del Fatturato SSN di riferimento si può utilizzare il modello di seguito
riportato, dove il Fatturato SSN di riferimento è il risultato della somma algebrica.
Viale Piceno n. 18 - 20129 Milano - Tel. 02/717023 - Fax 02/92853539
[email protected] - [email protected]
www.federfarmalombardia.it
TABELLA DI CALCOLO DEL FATTURATO SSN DI RIFERIMENTO
PER LE FARMACIE RURALI NON SUSSIDIATE E URBANE CON FATTURATO, AL
NETTO DELL'IVA, NON SUPERIORE A € 387.342,67
(con rinvii alla numerazione delle righe della DCR utilizzata dalle farmacie della
Lombardia)
Specialità Medicinali Spedite
Importo al netto di IVA
DEDURRE
Fascia A) Specialità con costo fino a € 25,82
Trattenuta 3,75% o riduzione al 1,50%
Fascia B) Specialità con costo da € 25,83 a € 51,65
Trattenuta 6,00% o riduzione al 2,40%
Fascia C) Specialità con costo da € 51,66 a € 103,29
Trattenuta 9,00% o riduzione al 3,6%
Fascia D) Specialità con costo da € 103,30 a € 154,94
Trattenuta 12,50% o riduzione al 5%
Fascia E) Specialità con costo da € 154,95
Trattenuta 19,00% o riduzione al 7,6%
Trattenuta sconto DL 156/04 – 0,60%
Trattenuta sconto Pay Back – 0,60%
Quota extra-sconto
Rettifiche in addebito (quota extra-sconto)
SOMMARE
Rettifiche in addebito (quota extra-sconto)
SOMMARE
Ossigeno
Farmaci delle liste di trasparenza non soggetti a sconto
In Ricette Cartacee
Farmaci delle liste di trasparenza non soggetti a sconto
In Ricette Dematerializzate
Galenica
Diritti addizionali
DEDURRE
Importo ticket quota fissa Ricette Cartacee
Importo ticket quota differenziale Ricette Cartacee
Importo ticket quota fissa Ricette Elettroniche
Importo ticket quota differenziale Ricette Elettroniche
(2)
________ -
(A4)
________ -
(B4)
________ -
(C4)
________ -
(D4)
________ -
(E4)
(F4)
(F5)
(T3)
(T31)
________
________
________
________
________
(T32)
________ +
(T21)
________ +
(T22)
________ +
-
(TE22) ________ +
(T23) ________ +
(T24) ________ +
(Q1)
(Q2)
(Q1E)
(Q2E)
Risultato dalla somma algebrica (Fatturato SSN di riferimento)
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=
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Viale Piceno n. 18 - 20129 Milano - Tel. 02/717023 - Fax 02/92853539
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