CTSS
Conferenza territoriale sociale e sanitaria di Bologna
Il sistema di identificazione della
Fragilità
La rete e-Care
Bologna, 20 gennaio 2012
Indice
1. Cos’è il servizio e-Care
2. Gli strumenti del servizio e-Care: il dossier, le
allerte sociali e le allerte sanitarie
3. Gli utenti di e-Care: i numeri e i dati sociali del
monitoraggio
4. Sul territorio: l’esperienza delle interviste a
domicilio. I risultati
1. Cos’è il servizio e-Care
A CHI E’ RIVOLTO IL SERVIZIO E-CARE
Gli anziani a cui è offerto il servizio sono caratterizzati da:
1) ETÀ MAGGIORE DI 75 ANNI
2) CONDIZIONE DI SOLITUDINE (INDIVIDUALE O DI
COPPIA) E/O RAREFAZIONE DELLE RETI FAMILIARI E
SOCIALI
3) PRESENZA DI ALMENO UN FATTORE DI FRAGILITÀ
anziani autosufficienti o parzialmente autosufficienti,
cognitivamente in grado gestire un colloquio telefonico, con
condizioni che li espongono al rischio della perdita
dell’autosufficienza compromettendone gravemente la
capacità di recupero dopo
un evento acuto.
Le fragilità registrate
Fragilità Cliniche: a valenza sanitaria
Fragilità Funzionali: capacità di svolgere
autonomamente alcune attività; difficoltà di
movimento e sensoriali
Fragilità Sociali: legate al contesto abitativo, alla rete
di riferimento ed agli impedimenti esterni alle
condizioni psicofisiche dell’utente
OBIETTIVI DEL SERVIZIO E-CARE
SOSTENERE L’ANZIANO AL DOMICILIO (Informazione, ascolto
e monitoraggio)
PREVENIRE L’INSORGERE DELLA NON-AUTOSUFFICIENZA
COMBATTERE LA SOLITUDINE INVOLONTARIA E
MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA VITA DEGLI ANZIANI
FACILITARE LA COMUNICAZIONE TRA ANZIANO, OPERATORI
DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI E RISORSE SOCIALI DEL
TERRITORIO
L’organizzazione della rete e-Care di Bologna
AREA SOCIALE
ISTITUZIONALE
AREA
SANITARIA
Assistenti sociali,
Sportelli sociali
MMG
Medici
Specialisti
ASP
Infermieri
Territoriali
Telemonitoraggio
dello stato di
fragilità;
Telecompagnia.
AREA SOCIALE
Associazioni di
volontariato, di
promozione
sociale,
patronati….
Referente
sociale e
Referenti
Distrettuali
della rete
Strutture
Sanitarie
AUSL
Infermiere
e-Care
Call Center e-Care
7
2. Gli strumenti del servizio
e-Care
Il dossier degli assistiti
È lo strumento operativo del call center per effettuare il
monitoraggio. Contiene informazioni su:
Dati anagrafici
I fattori di fragilità
Lo stato di salute dichiarato dall’utente; farmaci assunti
Episodi di cadute
Servizi socio-sanitari eventualmente attivi
Le condizioni di vita dell’anziano (presenza di supporti,
condizione abitativa, ecc)
Interessi personali e attività del tempo libero
SEGNALAZIONI A REFERENTE INFERMIERISTICO
(Emersione di criticità sanitarie e loro gestione in collaborazione
con Servizio Infermieristico e Medici)
Un esempio
Emersione e criticità durante il contatto
con operatore del call center
Nei giorni precedenti l'assistita è svenuta
mentre era fuori casa. È stata
riaccompagnata a casa con una sedia a
rotelle da conoscenti. Attualmente
l'anziana (diabetica, ipertesa, con arti
inferiori gonfi) si sente mancare e
preferisce non seguire l’indicazione del
medico curante o di farsi accompagnare al
pronto soccorso. Ha un figlio ma sembra
essere disinteressato alla sorte della
madre.
Intervento diretto del
servizio infermieristico
Gestione
della criticità Gli infermieri e-care
valutano che attualmente la
L'assistita
sintomatologia non sia tale
accetta di
da necessitare il servizio di
buon grado la pronto soccorso.
consulenza
Si sollecita la signora a
infermieristica recarsi nuovamente dal
e-Care
medico per il controllo della
pressione arteriosa e della
glicemia.
SEGNALAZIONI A REFERENTE SOCIALE
(Emersione di criticità in area sociale e loro gestione in
collaborazione con Servizi Sociali Territoriali)
Un esempio
Gestione della criticità
Emersione e criticità
durante il contatto
con operatore del
call center
L'assistita ci informa
che l'utenza gas della
propria abitazione non
sia più attiva per
insolvenza. L'anziana
descrive una situazione
economica precaria e
una condizione di vita
priva di sostegni
familiari.
Dopo una serie di contatti con
l'assistita e dopo aver fornito a
quest'ultima informazioni relative
ad agevolazioni nei pagamenti
che Hera attiva per persone in
difficoltà, si valuta di contattare i
servizi sociali di riferimento.
I servizi sociali si incaricano di
attivare le pratiche burocratiche
per saldare il debito
dell'anziana e riattivare l'utenza.
Dal momento che la riattivazione
del riscaldamento non è
immediata concordiamo con
l'assistente sociale di monitorare
le condizioni dell’anziana sia
telefonicamente sia a domicilio.
Intervento a domicio del
volontario
E-Care attiva un volontario della
Croce Rossa Italiana per
monitorare le condizioni abitative
della signora. La temperatura della
casa risulta essere bassa ma
"vivibile". Il volontario verifica che la
signora necessita di beni alimentari:
il frigo e la dispensa risultano vuote
e l'assistita dichiara di essere in
difficoltà economiche. In accordo con
i servizi sociali le viene fornito un
"pacco alimentare" da parte
dell'associazione. II servizio sociale
si è incaricato di sanare la situazione
economica dell’anziana.
Utenti e-Care di Bologna Città
Dati attenuti dal monitoraggio (2010)
•
•
•
•
2150 utenti
Il 77,5% sono donne
Il 60,3% ha età fra 80 e 89 anni
Fragilità multiple:
– 81% difficoltà movimento
– 31% cadute frequenti
– 65% problemi cardiaci o respiratori
– 58% dolore cronico
– 22% senza aiuti famigliari
– 14% abitazione inadeguata
4. L’esperienza di Pianura Est
e-Care e territorio:
verso la costruzione della rete
e-Care si pone al servizio del territorio, operando sempre
attraverso il confronto con le specificità locali e per riformulare la
proposta progettuale secondo le indicazioni raccolte dal confronto
stesso
Dal confronto nasce un vero e proprio
PATTO TRA TERRITORIO E IL SERVIZIO e-CARE
che ha dato vita, nei territori ad oggi coinvolti, a proposte di
servizi e attività con la collaborazione del volontariato locale,
disegnate sul profilo delle risorse, degli interessi e delle disponibilità
specifiche di quel contesto comunitario
Identificazione dei soggetti fragili sul territorio
Un esempio
Distretto Pianura Est: rilevazione, attraverso il supporto del volontariato
locale, delle condizioni di vita ed i bisogni degli anziani fragili non in
carico ai servizi al fine di pianificare gli interventi in risposta alle esigenze
rilevate → progetto Mai più soli/e-Care
1. Costruzione di un primo gruppo di volontari
2. Elaborazione e condivisione del questionario di
rilevazione
3. Formazione dei volontari
4. Identificazione dei destinatari del monitoraggio
5. Le visite di monitoraggio da parte dei volontari e la
raccolta dei questionari
6. Elaborazione e presentazione dei risultati
La rilevazione
Il questionario
Derivato, modificato, semplificato rispetto al questionario
dell’indagine Passi d’argento
Rileva lo stato di salute e la condizione di autonomia
PERCEPITI dall’intervistato :
2 Sezioni :
una per la persona
una per l’intervistatore
25 domande rivolte alla persona
14 punti per l’intervistatore (condizione dell’intervistato, condizione
dell’abitazione, discordanze fra l’osservato e il dichiarato)
La squadra degli intervistatori
11 Rilevatori :
Per Auser: 3  33 interviste
Per Centro sociale : 2  15 interviste
Per Gruppo AMA: 3  15 interviste
Per Circolo ricreativo: 1  30 interviste
Per Consulta del volontariato: 1  20 interviste
Per Spi Cgil: 1  11 interviste
Disegno della ricerca, costruzione dello strumento di rilevazione,
formazione dei rilevatori, data entry ed analisi dei dati: e-Care
Il campione raggiunto 1/2
Il campione: 255 persone ultra85enni in condizione di solitudine individuale o di
coppia, non conosciute dai servizi (data estrazione 18 aprile 2011)
persone sole
persone in coppia
totale
uomini donne totale
38 151 189
31
35
66
69 186 255
Contattati: 177 persone
Mancato contatto: 78 persone - trasferimento in altro comune (1); non reperibili (2);
in carico ai servizi (14); esaurimento dei tempi della rilevazione (i restanti).
Intervistati: 124 persone, pari al 48,6% del campione estratto.
Mancata intervista: 53 persone; nel dettaglio:
decessi successivi alla ricezione della lettera di progetto
non disponibili a farsi intervistare
intervista ritenuta dai familiari non necessaria
non in grado di rispondere al questionario
ricovero ospedaliero
9
20
14
8
2
Il campione raggiunto 2/2
GENERE
Il campione di 124 anziani raggiunto dal questionario è composto per il 67,7% da donne.
Lo sbilanciamento a favore delle donne è attenuato rispetto al disequilibrio di
partenza del campione estratto, in cui le donne rappresentano il 72,9% del totale.
ETA’
Il 68,3% degli intervistati ha dagli 85 agli 89 anni; il 31,7% ha 90 anni e più. L’età media
è di 88,4 (87 anni per le donne e 89,1 per gli uomini).
CONVIVENZA
Come illustra il grafico, la metà del campione raggiunto vive solo. Il vivere da soli è più
frequente nelle donne (60,2% contro 42,1%
Con chi vive? (%)
53.2
degli uomini) . Il 16,9% ha un’assistente 60.0
50.0
familiare: sono soprattutto gli uomini
40.0
23.4
a godere di questo supporto (23,7% degli 30.0
16.9
20.0
uomini contro il 14,5% delle donne).
6.5
10.0
0.0
da solo
col coniuge con altro/i assistente
parente/i familiare
Risultati
La salute in generale
come va in generale la sua
salute? (%)
65.6
23.0
10.7
0.8
Risposte mancanti: 2
Umore
Ultimamente si è sentito giù di morale?
(%)
67.5
(risposte mancanti: 4)
20.0
in alcuni giorni
mai
12.5
sempre
Il 15,5% delle donne, contro il 5% degli uomini, risponde di sentirsi abbattuto
o depresso “sempre”; il 27,5% degli uomini, rispetto al 15,5% delle donne,
non si sente “mai” giù di morale.
Cadute 1/2
Le è capitato di cadere nell'ultimo
anno? (%)
52,5
18,0
23,0
6,6
1 volta
2 o 3 volte
4 o più volte
mai
Come atteso, la presenza di barriere architettoniche e ostacoli all’interno
dell’abitazione è variabile che influisce notevolmente sul rischio di caduta.
I rilevatori hanno indicato nel questionario la presenza di eventuali ostacoli o
barriere (tappeti, scale, mobili, ecc.) osservati all’interno delle abitazioni degli
anziani che possono costituire fattori di rischio per le cadute. L’incrocio con
questo dato osservato dai rilevatori e le cadute mostra la correlazione esistente: il
44,8% degli anziani che vivono in abitazioni in cui siano stati osservati ostacoli di
questo tipo ha subito 2 o più episodi di caduta, contro il 25,3% di coloro che vivono in
abitazioni prive di tali barriere.
Cadute 2/2
Ha cambiato i suoi comportamenti per la paura
di cadere? (%)
Risposte mancanti. 4
60,0
40,0
no
Incrociando la domanda “ha cambiato
i suoi comportamenti per la paura di
cadere” con la domanda volta a
sondare la capacità dell’anziano di
spostarsi autonomamente all’interno
dell’abitazione, emerge chiaro il
condizionamento del timore di cadute
sui comportamenti di ciascuno.
Come mostra il grafico a lato, chi
dichiara di aver modificato i propri
comportamenti presenta infatti
maggiori difficoltà negli spostamenti.
sì
Ha cambiato i suoi comportamenti per la paura di
cadere? (%)
sì
no
100
79.4
48.1 51.9
20.6
senza difficoltà
con qualche difficoltà
ma ci riesco da solo
0
devo farmi aiutare
riesce a spostarsi da una stanza all'altra?
Autonomia nelle attività quotidiane 1/3
riesce a fare una passeggiata?
46.3
riesce a sbrigare le sue pratiche amministrative?
14.9 7.4
riesce a fare la spesa?
33.9
riesce a prendersi cura della casa?
22.3
31.4
77.7
9.1
38.7
57.0
9.2
52.1
riesce a cucinare cibi?
64.3
10.4
25.2
riesce a prendere le medicine?
64.7
10.1
25.2
80.3
riesce ad usare il telefono?
riesce a fare il bagno/doccia?
riesce a spostarsi da una stanza all'altra?
senza difficoltà
49.2
64.5
con qualche difficoltà ma ci riesco da solo
7.4 12.3
20.8
30.0
28.9
devo farmi aiutare
Le percentuali sono calcolate sui casi validi, escludendo dunque le risposte mancanti.
6.6
Autonomia nelle attività quotidiane 2/3
Combinando le tutte le possibili 9 attività elencate nel grafico precedente, abbiamo
creato un indice di autonomia (con 0= autonomia minima e 10= autonomia
massima). L’indice medio di autonomia da parte del campione intervistato è di 4,5.
0
Autonomia
minima
4,5
Indice medio di autonomia del
campione intervistato
10
Autonomia
massima
indice medio di
autonomia
Il confronto tra medie dell’indice di autonomia secondo il genere mostra una maggiore
autonomia degli uomini (5,4) rispetto alle donne (4,1).
Esiste una correlazione tra il grado di autonomia e
10.0
l’umore degli anziani intervistati: l’indice medio di
8.0
6.2
autonomia di quanti non si sentono mai giù di
6.0
4.5
morale è molto più alto di quanti dichiarano uno
4.0
2.7
2.0
stato d’animo abbattuto. Evidentemente la
0.0
riduzione della propria autonomia ha ricadute sul
mai
in alcuni
sempre
morale dell’anziano; è altresì possibile che l’essere
giorni
depresso riduca la percezione della propria
le capita di sentirsi abbattuto/depresso?
autonomia.
Autonomia nelle attività quotidiane 3/3
utilizza l'auto o il motorino?
13.9
86.1
utlizza la bici?
13.1
83.6
3.3
utilizza i mezzi pubblici?
9.9
0%
sì
10%
90.1
20%
30%
40%
con qualche difficoltà
50%
60%
70%
80%
90%
no
Le percentuali sono calcolate sui casi validi, escludendo dunque le risposte mancanti.
100%
Fragilità funzionali 1/2
Ritiene di avere problemi di vista tali da
aver dovuto cambiare i suoi
comportamenti?
Risposte mancanti: 2
56.6
30.3
13.1
no
sì, e questo mi crea sì ma senza problemi
problemi
Prova dolori tali da aver dovuto
cambiare i suoi comportamenti? (%)
60.0
50.0
49.6
40.0
30.0
22.3
28.1
20.0
10.0
Risposte mancanti: 3
0.0
no
sì con problemi
sì senza
problemi
Fragilità funzionali 2/2
Ritiene di avere problemi di udito tali da aver
dovuto cambiare i suoi comportamenti?
57.4
27.0
Risposte mancanti: 3
15.6
no
sì e questo mi crea sì ma senza problemi
problemi
Il confronto con le osservazioni degli intervistatori mostra alcune incongruenze
con quanto dichiarato – e quindi percepito – dagli intervistati. Di 5 dei casi che
dichiarano di non aver problemi di udito, gli intervistatori riportano invece
difficoltà di udito (necessità di alzare la voce o parlare lentamente). Lo
stesso vale per 20 anziani che hanno dichiarato di aver modificato i propri
comportamenti ma senza problemi.
Disponibilità di aiuti
Con quale frequenza l'aiutano (%)
altri aiuti
97.6
2.4
volontari
86.3
9.7 4.0
amici
85.5
12.1 2.4
colf
81.5
servizi del Comune
11.3 7.3
97.6
badante
2.4
78.2
familiari
10.5
0%
10%
mai
0.8
29.0
20%
30%
qualche volta
21.0
60.5
40%
50%
60%
spesso/sempre
70%
80%
90%
100%
Solitudine
Negli ultimi tempi le capita di sentirsi solo?
52.9
Sono gli uomini a soffrire di meno la
solitudine: il 36,8% degli uomini
dichiara di non sentirsi mai solo, VS il
27,2% delle donne.
30.3
16.8
Risposte mancanti: 5
mai
qualche volta
spesso/sempre
con quale periodicità frequenta
familiari
vicini
amici
7.6
92.4
50.5
59.8
49.5
40.2
mai/meno di 1 volta al mese/1 volta al mese
1 o più volte alla settimana
Barriere architettoniche e sicurezza
domestica
Risposta degli intervistati
ci sono barriere architett. che
condizionano la possibilità di uscire di
casa?
Situazione osservata dagli intervistatori
gli ostacoli nell'alloggio condizionano
l'anziano nell'uscire da casa?
83.0
sì
24%
17.0
no
76%
Risposte mancanti:3
sì
no
Con le risorse a disposizione arriva a fine
mese?
49.6
38.0
6.6
5.8
molto
facilmente
abbastanza
facilmente
con qualche
con molte
difficoltà
difficoltà/con
aiuti
I servizi del Comune
Ha sentito parlare di uno sportello
comunale in cui ricevere info?
sì
52%
Risposte mancanti: 7
no
45%
non so
3%
Quali servizi le interesserebbero?
trasporto
telesoccorso
controllo e interventi piccoli…
servizio telefonico e-care
consegna a domicilio di…
supporto nell'igiene della…
supporto a domicilio nel…
aiuto nella misurazione…
altro
consegna pasti a domicilio
compagnia a domicilio
gite/vacanze
75.0
32.7
21.1
22.1
12.5
8.7
7.7
5.8
3.8
5.8
4.8
3.8
Le osservazioni degli
intervistatori
capacità di movimento
capacità d'udito
51.6
59.5
43.4
23.1
4.9
non ha difficoltà
ha qualche
difficoltà
è costretto a
letto/su sedia a
rotelle
capacità di comprensione
11.6
5.8
non ha
occorre alzare
occorre
ha
problemi di
la voce per
parlare
l'apparecchio
udito
farsi sentire lentamente
acustico
per farsi capire
nell'abitazione dell'anziano si sente
odore sgradevole?
61.5
99.1
32.8
1.6
non ha difficoltà
4.1
ha qualche non è in grado di
è
difficoltà, ma rispondere alle apparentemente
superate con
domande
in situazione di
spiegazioni
grave demenza
aggiuntive
0.9
no
sì
gli ostacoli nell'alloggio condizionano
l'anziano nel muoversi dentro casa?
96.5
gli ostacoli nell'alloggio condizionano
l'anziano nell'uscire da casa?
83.0
17.0
3.5
sì
no
sì
no
posizione abitativa
79.8
5.0
5.9
in centro o lontana dal
in zona
vicina al
centro del
isolata ma
centro
paese in zona vicina ad
periferica
altre
abitazioni
9.2
in zona
isolata e
lontana da
altre
abitazioni
Il risultato principale
A seguito della rilevazione 23
anziani sono stati inseriti in eCare
CTSS
Conferenza territoriale sociale e sanitaria di Bologna
Grazie