Spettabile
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE CAMAIORE 2
VIA TRIESTE N. 85
55041 CAMAIORE (LU)
Milano, lì 2/12/2013
Oggetto: Polizza A/2013/00174 - CIG:4394292C76
In riferimento alla polizza in oggetto con la presente Vi inviamo i documenti definitivi rispettivamente di:
Polizza / Applicazione
Compagnia
Dec. - Scad.
n° 001/A /2013/00174
INTER PARTNER ASSISTANCE S.A.
11/09/2013
11/09/2014
€ 5.002,20.=
Totale
€ 5.002,20.=
N. assicurati: 857
Il premio totale da versare risulta interamente versato
Restando a completa disposizione per ogni ulteriore chiarimento, inviamo i migliori saluti.
®
AmbienteScuola S.r.l.
Gli Agenti
G. De Flaviis E. Zucca
All.: c.s.
Totali
AGENZIA 001 AmbienteScuola
Via Petrella, 6 20124 Milano
®
S.r.l.
POLIZZA N° 001/A/2013/00174
CONTRAENTE:
CODICE SCUOLA
CONTRAENTE
INDIRIZZO
COMUNE
PARTITA IVA
LUIC83200Q
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE CAMAIORE 2
VIA TRIESTE N. 85
CAMAIORE
PROV
91024090465
CAP 55041
LUIC83200Q
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE CAMAIORE 2
VIA TRIESTE N. 85
CAMAIORE
PROV LU
CAP 55041
91024090465
EMILIANA PUCCI
C.F.: PCCMNL64S45E715S
ANTONELLA CAVARRETTA
C.F.: CVRNNL61T54Z326P
DECORRENZA ORE 24 DEL
11/09/2013
DURATA DEL CONTRATTO
ANNI 2
SCADENZA ORE 24 DEL
11/09/2015
senza tacito rinnovo
CIG:4394292C76
GARANZIE PRESTATE:
COME DA QUADRO SINOTTICO ALLEGATO CHE FORMA PARTE INTEGRANTE DELLA PRESENTE POLIZZA
FORMA DI GARANZIA:
COMBINAZIONE
ESTENSIONE FULL OPERATOR
€ 6,30
NO
PREMIO ALLA FIRMA DAL 11/09/2013 AL 11/09/2014
INFORTUNI
RCT/RCO
MALATTIA
ASSISTENZA
ALTRI DANNI AI BENI
TUTELA GIUDIZIARIA
PERDITE PECUNIARIE
TOTALE
PREMIO NETTO
€ 3.899,28
€ 238,20
€ 476,43
€ 39,70
€ 10,32
€ 67,49
€ 71,80
€ 4.803,22
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€
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AD.
0,00
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0,00
0,00
0,00
IMPOSTE
€ 97,48
€ 53,00
€ 11,91
€ 3,97
€ 2,30
€ 14,34
€ 15,97
€ 198,98
PREMIO IMPONIBILE
€ 3.899,28
€ 238,20
€ 476,43
€ 39,70
€ 10,32
€ 67,49
€ 71,80
€ 4.803,22
PREMIO TOTALE
€ 3.996,77
€ 291,20
€ 488,34
€ 43,67
€ 12,62
€ 81,83
€ 87,77
€ 5.002,20
Pagina 1 di 4
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ORIGINALE PER CONTRAENTE
ASSICURATO:
CODICE SCUOLA
ISTITUTO SCOLASTICO
INDIRIZZO
COMUNE
PARTITA IVA
DIRIGENTE SCOLASTICO
DIRETTORE D.S.G.A.
LU
POLIZZA N° 001/A/2013/00174
PREMIO ANNUO
ISCRITTI/IN CARICO GRATUITA’
857
21
0
0
ALUNNI
PERSONALE SCOLASTICO
TOTALE ASSICURATI: 857
Coassicurazione SI
PAGANTI
794
0
Delegataria INTER PARTNER ASSISTANCE S.A.
PREMIO UNITARIO PREMIO TOTALE
€ 6,30
€ 5.002,20
€ 6,30
€ 0,00
€ 5.002,20=
Coassicuratrice AXA Assicurazioni
Il Contraente dichiara di aver ricevuto, preso visione, ben compreso e di accettare le Condizioni Contrattuali, riportate nel
Mod CGA 1.3 amb 12 , gia’ visionato nell’area adesioni on line e sempre scaricabile sul sito www.ambientescuola.it, che
regolamentano la polizza di assicurazione e la relativa Nota Informativa per il Contraente.
Contraente X ………………………………….
Contraente X ………………….……………..
Inter Partner Assistance S.A.
(Rappresentanza Generale per l’Italia)
Agenzia 001 AmbienteScuola s.r.l.
Gli Agenti
G. De Flaviis
E. Zucca
Ai sensi del D. Lgs 196/2003 il Contraente dichiara di aver preso atto del contenuto della nota informativa sulla
privacy riportata nel Mod CGA 1.3 amb 12 e acconsente al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 23 e 26
del D. Lgs. 196/2003
Emesso il 2/12/2013
Contraente X ………………………….……..
Dichiaro di avere ricevuto in data
14/10/2013 l' importo di Euro 5.002,20 per il periodo dal 11/09/2013 al 11/09/2014.
Agenzia 001 AmbienteScuola s.r.l.
Gli Agenti
G. De Flaviis
E. Zucca
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ORIGINALE PER CONTRAENTE
Il Contraente prende altresì atto che l’assicurazione è prestata da Inter Partner Assistance S.A. - Delegataria per una
quota del 2%, e da Axa Assicurazioni, Condelegataria Coassicuratrice per una quota del 98%, ed è compresa la
®
responsabilità solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto devono essere fatte per il tramite di AmbienteScuola Srl
che provvederà per conto delle Compagnie all’incasso di premi e alla gestione dei sinistri.
ALLEGATO 1 A POLIZZA 001/2013/A/00174
AGENZIA AmbienteScuola® S.r.l.
Quadro sinottico
SEZ I - RESPONSABILITA’ CIVILE VALIDITA' MONDO INTERO - MASSIMALE PER SINISTRO E ILLIMITATO PER ANNO
- RCT / RCO / RC personale dei dipendenti / Addetti alla sicurezza (D.Lgs. 81/08) / danno biologico
- Danni da Interruzione o Sospensione di esercizio
- Per danni da incendio
- Assistenza legale/spese di resistenza
SEZ II - INFORTUNI VALIDITA' MONDO INTERO (Sempre compreso il rischio in itinere e percorso CASA/SCUOLA/CASA)
- CASO MORTE
- INVALIDITA' PERMANENTE - con la piu' favorevole tabella INAIL e come da tabella allegata
- invalidità permanente dal 45% UGUALE AL 100% del capitale assicurato
- invalidità permanente grave superiore al 75%
- invalidità permanente raddoppiata per alunno orfano
- se grave oltre il 75%
- RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO tutti i rimborsi sono cumulabili tra di loro
- RADDOPPIO per ricoveri superiori a 45 giorni
- spese odontoiatriche (senza limiti di tempo)
- spese per apparecchi acustici; noleggio/acquisto carrozzelle
- spese oculistiche comprese lenti e montature (acquisto e riparazione);
GARANZIE AGGIUNTIVE (cumulabili con il Rimborso Spese Mediche, ciascuna valida per il relativo capitale massimale)
- Diaria da Ricovero al giorno (per 1.000 Giorni) / Diaria Day-Hospital (per 1.000 Giorni)
- Diaria da Gesso/Immobilizzazione - Total body (comprese le dita mani senza referto radiologico) fino a:
- per assenza da scuola fino al massimo di / al giorno:
- per presenza a scuola fino al massimo di / al giorno:
- danno estetico
- danno estetico una tantum
- spese di accompagnamento casa/scuola/istituto di cura e viceversa
- spese trasporto per arto ingessato casa/scuola e viceversa (max € 25 al giorno)
- mancato guadagno dei genitori (al giorno per massimo 30 giorni)
- rimborso rottura apparecchi ortodontici
- spese funerarie
- stato di coma continuato (RECOVERY HOPE) 100 giorni
- borsa di studio (per commorienza genitori)
- spese per lezioni private di recupero
- perdita dell'anno scolastico
- indennità da assenza per infortunio
- danneggiamento biciclette
- annullamento viaggi/gite/ corsi per infortunio
SPESE AGGIUNTIVE - danni materiali da infortunio
- a vestiario
- a strumenti musicali
- a carrozzelle / tutori per portatori di handicap
- a occhiali in palestra alunni ed operatori (anche senza certificato medico)
Invalidità permanente da: meningite cerebro spinale e poliomielite, contagio HIV ed EPATITE VIRALE
Rimborso forfettario per: meningite cerebro spinale e poliomielite, contagio HIV ed EPATITE VIRALE
SEZ III - ASSISTENZA VALIDITA' MONDO INTERO
- IN GITA E VIAGGIO PER INFORTUNIO/MALATTIA/MALORE
Consulenza Medica Telefonica; Invio Medico e/o Ambulanza; Trasferimento Sanitario; Informazioni Cliniche sul
Paziente; Interprete a disposizione; Familiare accanto; Invio Medicinali all'Estero; Rientro dell'assicurato convalescente;
Rientro Anticipato; Invio di un sostituto accompagnatore; Traduzione Cartella Clinica; Anticipo Denaro;ecc
- SPESE RIMPATRIO SALMA
- A SCUOLA - consulenza medica telefonica - invio medico/ambulanza - trasporto ambulanza - comunicazioni urgenti alla famiglia
- VITA PRIVATA ALUNNI 24 H - CONSULENZA MEDICA TELEFONICA
- SOCCORSO STRADALE in Italia - per Alunni, Operatori Scolastici, Revisori dei conti e dipendenti in missione
SEZ IV - MALATTIA - VALIDITA' MONDO INTERO MASSIMALE PER SINISTRO E ILLIMITATO PER ANNO
- RIMBORSO SPESE MEDICHE DA MALATTIA IN GITA
SEZ V - TUTELA LEGALE - MASSIMALE PER SINISTRO E ILLIMITATO PER ANNO
- Ambiti di applicazione:
privacy, igiene alimentare, danni extracontrattuali vita privata, libera scelta del legale, difesa penale colposa, ricorsi per
multe e ammende
- Danni extracontrattuali per fatti illeciti di terzi nella attività scolastica e nella vita privata, procedimenti penali per reato
extracontravvenzionale, reato doloso, controversie con compagnie di assicurazione, inadempienze contrattuali proprie
o di controparte, richieste risarcimento danni extracontrattuali
- Comportamenti Colposi (max 300.000,00 annui)
SEZ VI - ALTRI DANNI AI BENI
- FURTO E SMARRIMENTO BAGAGLIO
- EFFETTI PERSONALI A SCUOLA (capi di vestiario, occhiali, ecc.)
SEZ VII - PERDITE PECUNIARIE (estensione gratuita)
- DANNI AL VEICOLO DEI REVISORI DEI CONTI E DEI DIPENDENTI IN MISSIONE:
per collisione, urto, ribaltamento, uscita di strada, tumulti popolari, scioperi, terrorismo, vandalismo, sabotaggio, eventi
naturali, grandine, incendio, tentato furto, cristalli.
- FURTO E RAPINA VALORI
- ANNULLAMENTO VIAGGI/ GITE PER MALATTIA
SEZIONE GARANZIA ASSISTENZA - APPENDICE GRATUITA ALLA POLIZZA PER LA GARANZIA SPECIALE ASSISTENTI DI LINGUA STRANIERA - GARANZIE GARANTITE 24 h su 24 SIA A SCUOLA CHE NELLA VITA PRIVATA
- RIMBORSO SPESE MEDICHE
- RIMPATRIO SANITARIO
- VALIDITA' DELLA COPERTURA
15.000.000,00
1.500.000,00
5.000.000,00
3.750.000,00
240.000,00
300.000,00
300.000,00
400.000,00
600.000,00
700.000,00
500.000,00
1.000.000,00
Senza limite nel
massimale Rimborso
Spese Mediche
85,00
1.970,00
1.300,00 / 40,00
670,00 / 20,00
14.000,00
1.100,00
1200,00 / 40,00
1.600,00
40,00
3.000,00
10.000,00
260.000,00
40.000,00
3.000,00
16.000,00
150,00
350,00
2.500,00
2.500,00
600,00
3.000,00
300,00
300.000,00
50.000,00
COMPRESO
SENZA LIMITE
COMPRESO
COMPRESO
250,00
500.000,00
100.000,00
100.000,00
60.000,00
3.000,00
250,00
20.000,00
4.000,00
2.500,00
COMPRESO
20.000,00
20.000,00
90 GIORNI
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ALLEGATO 2 A POLIZZA N° 001/A/2013/00174 AGENZ IA AmbienteScuola® S.r.l.
RISERVATO ALLE SCUOLE PUBBLICHE ED EQUIPARATE
Adeguamento contrattuale in base alle disposizioni legge n°136/2010 così come interpretata ed
integrata con D.L. 12 Novembre 2010 n. 187, convertito in legge 17 Dicembre 2010 n°217.
L’ Agenzia AmbienteScuola, con sede in Milano, via Petrella n.6 ai sensi degli art.46, 47 del D.P.R.
n.445 28.12.2000 consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci verranno applicate le
sanzioni previste dal codice penale come disposto dall’art.76 D.P.R. 445/2000
Dichiara
- di essere a conoscenza degli obblighi a proprio carico disposti dalla Legge 136/2010 e successive
modifiche di prendere atto che il mancato rispetto degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari,
oltre alle sanzioni specifiche, comporta la nullità assoluta del contratto, nonché determina la
risoluzione di diritto del contratto nel caso di mancato utilizzo del bonifico bancario o postale ovvero
degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni;
- di impegnarsi ad osservare, senza eccezione alcuna e senza riserva alcuna, tutti gli obblighi previsti
dalla normativa sulla tracciabilità dei flussi finanziari contenuti nella legge n. 136/2010;
- di impegnarsi a dare immediata comunicazione alla Stazione Appaltante e alla Prefettura – ufficio
Territoriale del Governo della Provincia ove ha sede la stazione Appaltante – qualora avesse notizia
dell’inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui all’art. 3
legge 136/2010;
Dichiarano, altresì, di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs n. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche se con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Inter Partner Assistance S.A.
(Rappresentanza Generale per l’Italia)
Agenzia 001 AmbienteScuola s.r.l.
Gli Agenti
G. De Flaviis
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