RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO DUROGESIC*3CER 100MCG/ORA MATR
CODICE ESTAV
20440 MINSAN/PARAF 029212089
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
SCADENZA
BDB3200
BBB7H00
BAB3600
AKB4E00
AFCS500
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
03/31/13
02/28/13
12/31/12
10/31/12
05/31/12
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2012
Il Farmacista Dirigente ESTAV
---------------------------
Data e Luogo ritiro da parte del MFC ___________2012 _________________________
Responsabile Operativo Magazzino ESTAV
---------------------------
Dott.ssa Lucia NIERI
1^_Rev. 22.11.2011
RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO DUROGESIC*3CER 25MCG/ORA MATR
CODICE ESTAV
18241 MINSAN/PARAF 029212053
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
SCADENZA
BDB4L00
BDB1B00
BBB6I00
BAB3000
BAB1K00.A
AJB6100
AFCS101
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
03/31/13
03/31/13
01/31/13
12/31/12
12/31/12
10/30/12
05/31/12
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2012
Il Farmacista Dirigente ESTAV
---------------------------
Data e Luogo ritiro da parte del MFC ___________2012 _________________________
Responsabile Operativo Magazzino ESTAV
---------------------------
Dott.ssa Lucia NIERI
1^_Rev. 22.11.2011
RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO DUROGESIC*3CER 50MCG/ORA MATR
CODICE ESTAV
674 MINSAN/PARAF 029212065
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
SCADENZA
BIB4F00
BDBZE00
BBB7G00
BAB4C00
BAB1I00
ALB2W00
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
08/31/13
03/31/13
02/28/13
12/31/12
12/31/12
11/30/12
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2012
Il Farmacista Dirigente ESTAV
---------------------------
Data e Luogo ritiro da parte del MFC ___________2012 _________________________
Responsabile Operativo Magazzino ESTAV
---------------------------
Dott.ssa Lucia NIERI
1^_Rev. 22.11.2011
RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO DUROGESIC*3CER 75MCG/ORA MATR
CODICE ESTAV
20432 MINSAN/PARAF 029212077
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
SCADENZA
BIB5V00
BHB5G00
bfb2h00
BDB6K00.A
BBB6K00
ALB3K00
ALB1400.A
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
09/30/13
08/31/13
05/31/13
03/31/13
02/28/13
11/30/12
11/30/12
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2012
Il Farmacista Dirigente ESTAV
---------------------------
Data e Luogo ritiro da parte del MFC ___________2012 _________________________
Responsabile Operativo Magazzino ESTAV
---------------------------
Dott.ssa Lucia NIERI
1^_Rev. 22.11.2011