RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO DICLOREUM*75MG/3ML IM 6 F
CODICE ESTAV
611 MINSAN/PARAF 024515076
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
9889
9927
9544
9545
9306
9234
9141
8608
8375
8244
8426
8145
SCADENZA
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
31/01/2017
28/02/2017
30/11/2016
30/11/2016
30/09/2016
31/07/2016
31/07/2016
28/02/2016
31/12/2015
30/11/2015
31/12/2015
31/10/2015
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2013
Il Farmacista Dirigente ESTAV
1^_Rev. 22.11.2011
RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO DICLOREUM*100MG 10 SUP.
CODICE ESTAV
609 MINSAN/PARAF 024515064
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
l00310
L00909
SCADENZA
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
30/04/2015
31/12/2014
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2013
Il Farmacista Dirigente ESTAV
1^_Rev. 22.11.2011
RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO DICLOREUM*RETARD 100MG 20CPR
CODICE ESTAV
608 MINSAN/PARAF 024515088
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
9406
5473
5466
5441
SCADENZA
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
30/08/2016
03/07/2013
24/06/2013
23/06/2013
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2013
Il Farmacista Dirigente ESTAV
1^_Rev. 22.11.2011
RICHIESTA RESO
PRODOTTO CON LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO DALLA DITTA / AUTORITA’ SANITARIA
Al Magazzino Farmaceutico Centralizzato _ Area Vasta Nord Ovest
Via Traversagna ang. Via Bozza _ Migliarino Pisano (PI)
FAX 050 3835025
E-MAIL: [email protected]
Centro Richiedente ……………………………………………………….
ASL N. /AOUP …………………….
(CODICE + DESCRIZIONE)
DENOMINAZIONE PRODOTTO DICLOREUM*50MG 30 CPR
CODICE ESTAV
610 MINSAN/PARAF 024515049
LOTTI SOTTOPOSTI A RITIRO
TRANSITATI PRESSO IL MFC
NEGLI ULTIMI DODICI MESI
LOTTO
10736
9521
9406
8682
8069
8068
7486
7489
7463/1
7095
6873
6803
SCADENZA
DA COMPILARE
IN CORRISPONDENZA DELLE RIGHE
RELATIVE AI LOTTI OGGETTO DELLA
RICHIESTA DI RESO
n° UNITA’
POSOLOGICHE
n° CONFEZIONI
31/07/2017
30/09/2016
30/08/2016
31/01/2016
31/08/2015
31/08/2015
31/03/2015
31/03/2015
31/03/2015
30/11/2014
30/09/2014
31/07/2014
EVENTUALI ALTRI LOTTI NON PRESENTI IN ELENCO
n° COLLI / CONTENITORI ____________________________
FAX : _________________
TEL.: _________________
A CUI INVIARE LA RISPOSTA
A CUI CHIEDERE EVENTUALI CHIARIMENTI
NB: Per i prodotti termolabili si dichiara che la conservazione è avvenuta correttamente e si
restituisce in contenitori termici idonei.
Il Responsabile del Centro Richiedente
(nome, cognome, qualifica)
Data__________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Parte a cura di ESTAV NORD OVEST
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA
Migliarino, lì _____________2013
Il Farmacista Dirigente ESTAV
1^_Rev. 22.11.2011