“Follow-up”
“Gestione percorsi diagnostico-terapeutici nelle donne in
situazioni particolari”
Luigi Lombardozzi
Azienda U.S.L. di Parma
Dipartimento Cure Primarie
U.O.S.S. Programma di Screening Citologico
Parma, 15 dicembre 2008
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“Follow-up”
Premessa
Nello screening cervicale i problemi che il Ginecologo
pratico deve affrontare sono essenzialmente due:
– i “falsi negativi” citologici
– le inefficienze del follow-up dei pap-test positivi
Al primo di questi problemi è stata dedicata una grande
quantità di indagini, osservazioni e attenzioni
Il secondo, invece, è assai trascurato
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“Follow-up”
Premessa
Il follow-up, inteso come sorveglianza attiva e protratta, è
l’esito obbligato delle colposcopie negative (“G0”), delle
biopsie negative e delle CIN non trattate o trattate con
tecniche “conservative”
In pratica esso è l’inevitabile approdo di tutte le pazienti
con pap-test positivo tranne quelle sottoposte ad
isterectomia totale
Il follow-up è pertanto elemento s t r u t t u r a l e dello
screening cervicale
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Follow-up
Premessa
Siccome il follow-up di un pap-test positivo si basa su
protocolli complessi e variabili, la frequenza delle
pazienti che non vi aderiscono non ha una definizione
standard
La frequenza delle pazienti che non si presentano
all’esame colposcopico iniziale può comunque
raggiungere livelli sostanziali
In realtà neppure questa definizione è costante perché
può cambiare l’intervallo concesso alla paziente per
presentarsi, cioè il ritardo che si considera ammissibile
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Follow-up
Premessa
Per esempio il “G.I.S.Ci.” raccomanda che almeno il
90% delle donne positive si presenti entro 4 mesi
Non sorprende che vi siano Ricercatori che stimano il
tasso di adesione a 3 mesi, 6 mesi ed 8 mesi né che vi
siano programmi che non fissano alcun intervallo
massimo per presentarsi all’esame colposcopico
Indipendentemente da questo intervallo, l’esecuzione
della colposcopia segna solo l’ingresso nel follow-up
Purtroppo, pochi studi hanno valutato gli eventi
successivi all’esame iniziale
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Follow-up
Premessa
Il sito web del “G.I.S.Ci.” offre i risultati di una vasta
survey dei programmi organizzati italiani condotta nel
2001
La mediana dei tassi di perdita al follow-up per diagnosi
≥ ASCUS è del 12%
Francia: 2-10%
Danimarca: 7% (6 mesi)
Olanda: 7-18%
Stati Uniti: 18% (per ca.) e 28% (per SIL-BG)
Gran Bretagna: dati non disponibili
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Follow-up
Premessa
L’adesione al follow-up è influenzata sfavorevolmente anche da
alcuni fattori che sono al tempo stesso importanti fattori di rischio
per la forma invasiva:
–
–
–
–
–
fattori etnici
status socio-economico
positività per HIV
adolescenza
fattori psicologici e atteggiamenti sanitari
ansia, preoccupazione, paura, perdita fertilità, incomprensione del risultato
del pap-test
– fattori amministrativi
gestione inadeguata (es. G.B.)
– altri fattori
stato civile
sesso ed età del colposcopista
gravidanza
“migrazione” medica delle pazienti
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“Follow-up”
Premessa
Nella stesura del protocollo si è inteso considerare
positivamente la variabilità fisiologica che esiste fra i vari
programmi di screening aziendali, lasciando più
possibilità diagnostico-terapeutiche laddove le evidenze
non indicano differenze significative sui risultati
Si vuole comunque qui ricordare che la letteratura
corrente segnala che la mancata adesione delle pazienti
ai percorsi di follow-up rappresenta, forse, la principale
causa di insuccesso di un programma di screening
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Sinossi grafica dell’attuale T.B.S. (2001)
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Il follow-up “protocollare”
Trattamento della CIN1
Il trattamento della CIN1, con colposcopia conclusiva, è
considerato poco appropriato per l’alta probabilità di
regressione spontanea
Qualora sia eseguito si effettuerà almeno un controllo
citologico dopo 6 mesi e, se negativo, la paziente rientra
nel programma triennale
La CIN1 non trattata eseguirà un controllo citologico a 6
mesi e a 12 mesi e, se ancora negativo, rientra nel
programma triennale
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Il follow-up “protocollare”
Il trattamento della CIN2+
Prevede il follow-up con esame citologico e colposcopico ogni 6
mesi per 2 anni, al termine dei quali è previsto il rientro nel
programma triennale
Il Centro Colposcopico di riferimento può ritenere opportuno
suggerire un controllo citologico annuale per altri 3 anni
Dal punto di vista clinico, il professionista che ha eseguito il
trattamento potrà decidere, a seconda del caso, l’esecuzione di un
controllo anche dopo 3 mesi
Non è consigliabile eseguire un pap-test prima dei 3 mesi
Dopo il trattamento escissionale se l’esame sul frammento conico
risulterà con margini interessati la paziente sarà sottoposta a
regolare follow-up e solo nel caso in cui gli esami
cito/colpo/istologici risulteranno positivi sarà eseguito un nuovo
trattamento, possibilmente conservativo
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Il follow-up “protocollare”
L’opzione alternativa del test HPV
(specie in caso di persistenza post-trattamento)
Dopo
valutazione
delle
evidenze
scientifiche
e
delle
raccomandazioni ministeriali è opportuno introdurre - come opzione
alternativa alla precedente modalità di follow-up delle CIN2+ l’esecuzione dell’HPV-test associato al controllo citologico
La colposcopia in questa modalità di f.u. non sembra aggiungere
nulla al controllo oncologico ma appare opportuna per la gestione
clinica del caso (ad esempio: esiti, stenosi, compliance)
Si prevede un primo controllo a 6 mesi: se citologia e HPV-test
negativi > ripetere dopo 12 mesi
Se uno degli esami risulta positivo la paziente resta in f.u. al 2°
livello: in particolare se il test HPV è positivo e la citologia negativa
si mantiene il controllo dopo 6 mesi (interpretando la positività come
rallentata “clearance” del virus in assenza di lesione)
La citologia positiva ovviamente richiede sempre una valutazione
colposcopica approfondita
Al termine dei 18 mesi se viene confermata la negatività di tutti i test
la paziente rientra nel programma triennale
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Il follow-up “protocollare”
A.G.C. (“Cellule Ghiandolari Atipiche”)
La
paziente
con
AGC,
risultata
negativa
all’approfondimento, si ricontrolla con cito/colposcopia
entro 6 mesi
Se ancora negativa si ripete dopo 6 mesi
Se ancora negativa rientra nel programma triennale
In caso di colposcopia negativa ma con citologia ancora
positiva è indicato un trattamento escissionale
diagnostico
Per le AGC endometriali risultate negative alla prima
valutazione si seguiranno protocolli relativi all’iter
diagnostico della patologia endometriale
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Protocolli diagnostico-terapeutici e di follow-up
Diagnosi citologica ASC-US: opzioni di trattamento
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Protocolli diagnostico-terapeutici e di follow-up
Diagnosi citologica: ASC-US, ASC-US/HPV+, SIL-BG
# considerare nella scelta la visibilità della GSC
** eventuale colposcopia
@ eventuale HPV-test
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Protocolli diagnostico-terapeutici e di follow-up
Diagnosi citologica: ASC-H, SIL-AG, Carcinoma
# considerare nella scelta la visibilità della GSC
** eventuale colposcopia
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Protocolli diagnostico-terapeutici e di follow-up
Diagnosi citologica: AGC o adenocarcinoma
Per AGC endometriale con esito negativo seguire i protocolli di controllo per endometrio
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Gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici nelle
donne in situazioni particolari
Donna con carcinoma microinvasivo
Donna con adenocarcinoma cervicale in situ (A.I.S.)
V.A.I.N.
Donna in gravidanza
Donna HPV+ con pap-test anormale
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Donna con carcinoma microinvasivo
IA1 – IA2
Nel caso di diagnosi sul cono di stadio IA1, con margini liberi, in
paziente desiderosa di prole e che accettino consapevolmente il f.u.,
si deve ritenere la conizzazione come trattamento definitivo
In alternativa può essere consigliata l’isterectomia semplice
In tutti gli altri casi (peri-menopausa, menopausa, assenza di
desiderio di prole) può essere indicata l’isterctomia anche allo stadio
IA1
L’interessamento degli spazi linfo-vascolari non cambia lo stadio ma
va segnalato
Per quanto riguarda l’approccio terapeutico allo stadio IA2 non sono
ancora stati definiti indirizzi standardizzati
I dati più recenti sembrano indicare che l’approccio più corretto
sarebbe l’isterectomia con linfoadenectomia pelvica
In questi casi l’isterectomia radicale viene considerata come
“sovratrattamento”
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Donna con adenocarcinoma cervicale in situ (A.I.S.)
Per questo tipo di lesione sussistono problematiche inerenti la
diagnosi e la possibilità di recidive: la prevalenza di lesioni satelliti e
multifocali è di circa il 15%
In caso diagnosi istologica di A.I.S. la conizzazione con margini
liberi può risultare l’intervento definitivo, in particolare se la paziente
è giovane e desiderosa di prole
In caso di margini interessati andrà eseguia una seconda
conizzazione
L’intervento escissionale deve comprendere gli sfondati ghiandolari
(“cilindrizzazione”)
Il f.u deve prevedere un controllo citologico e colposcopico ogni 6
mesi per 2 anni
E’ poi consigliabile un controllo citologico annuale per altri 3 anni
Alle pazienti in peri/post-menopausa occorre dare un’adeguata
informazione sulle problematiche sopra citate in quanto potrebbe
essere fatta la scelta terapeutica dell’isterectomia
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V.A.I.N.
Nel caso di VAIN 1 è possibile un controllo senza trattamento per
l’alta percentuale di remissione spontanea
In caso di VAIN 2-3 è consigliabile il trattamento distruttivo o
escissionale, disponendo sempre e comunque di un esame
istologico rappresentativo della lesione
La recidiva delle VAIN 2-3 è elevata
In relazione all’età della paziente e alla storia clinica è possibile un
trattamento escissionale con
–
–
–
–
laser CO2
radiofrequenza
bisturi
colpectomia
In alcuni casi si può giungere ad un trattamento radioterapico
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Donna HIV+ con pap-test anormale
In queste pazienti viene riportata in letteratura una prevalenza di SIL dal 20
al 60%
Nel 1993 il cervicocarcinoma è stato incluso nel sistema di classificazione
CDC come patologia che definisce lo stato di AIDS
Il miglioramento dell’aspettativa di vita in queste pazienti potrebbe portare in
futuro ad un aumento significativo di tale patologia
Recenti studi peraltro hanno evidenziato come circa la metà dei
cervicocarcinomi viene diagnosticata più di 10 anni dopo la sierodiagnosi
Il tasso di recidiva, dopo trattamento è molto elevato (fino al 60%)
In conclusione la gestione di queste pazienti deve essere modulata:
– sulla situazione immunitaria (ogni 12 mesi se immunocompetente, 6 mesi se
immunodepressa
– sulla viremia
– sulle condizioni cliniche generali
– sulla terapia anti-retrovirale assunta
– sulla sua adesione al follow-up (si propone esame cito/colposcopico semestrale)
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Donna in gravidanza
“GAZZETTA DI PARMA” - Sabato 13 dicembre 2008
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Donna in gravidanza
Non è improbabile riscontrare un pap-test anormale in
gravidanza dato l’aumento dell’età media delle donne
gravide e la diminuzione dell’età di insorgenza di una
displasia cervicale
La gestione segue gli stessi principi della condizione non
gravidica, tenendo conto di alcune differenze per ciò che
riguarda la diagnosi e la terapia
Molti studi segnalano un’alta percentuale di regressione
delle anomalie citologiche ed istologiche in fase
puerperale
Il loro decorso comunque non è peggiorato dallo stato
gravidico
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Donna in gravidanza
Diagnosi
Ogni paziente gravida con pap-test anormale deve essere sottoposta a
colposcopia e biopsia mirata se la colposcopia è “G1+”
Il canale cervicale può essere sondato con il cytobrush mentre è
controindicato il courettage
Dopo la 12ª settimana la maggior parte delle GSC si evertono e risultano
pertanto visibili
I rischi di sanguinamento prolungato da b.m.s. sono maggiori, ma si tratta
sempre di un evento ben controllabile
Sono descritti maggiori rischi di “falsi negativi” se la biopsia è unica e non
multipla
L’indicazione alla conizzazione diagnostica è giustifica soltanto al fine di
escludere la presenza di un carcinoma invasivo e va riservata in caso di:
– b.m.s. con esito di microinvasione
– sospetto di carcinoma e/o adenocarcinoma
E’ comunque consigliabile effettuarla all’inizio del 2° trimestre poiché la
maggiore visibilità della GSC permette di ridurre l’aggressione al tessuto
sano
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Donna in gravidanza
Terapia
Si consiglia di posticipare la terapia della displasia
cervicale di ogni grado a 6-12 settimane dal parto dopo
una rivalutazione cito-colposcopica e di tenere sotto
controllo la lesione durante la gravidanza con esame
cito-colposcopico almeno ogni trimestre
La gestione del carcinoma invasivo verrà effettuata in
ambiente oncologico appropriato tenendo conto dei
desideri della paziente, dell’epoca gestazionale, del tipo
e dello stadio della malattia
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Gestione del pap-test anormale in gravidanza
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