Evidence Based Medicine e
Patologie dell’Apparato Urinario
Le sindromi disuriche nella donna
Le Sindromi Disuriche nella Donna
Infezione delle basse vie urinarie
non complicata nella donna
Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria
Definizione
■ Infezioni delle vie urinarie senza coinvolgimento del
parenchima renale (“basse”)
■ In assenza di alterazioni anatomo-funzionali delle vie
urinarie clinicamente evidenti o di alterazioni delle difese
immunitarie (“non complicate”)
■ Massima frequenza nella donna (nell’uomo adulto ogni
infezione delle vie urinarie deve essere considerata
complicata fino a prova contraria)
Caratteristiche
clinico-microbiologiche
■ Disuria, pollachiuria, urgenza, dolore sovrapubico
■ Né febbre, né lombalgia
■ Non precedenti infezioni nell’ultimo mese
■ Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella
pneumoniae, Proteus spp.
■ > 10 Globuli Bianchi/mm3
■ > 1.000-100.000 colonie/ml
Agenti eziologici delle IVU non
complicate nella donna
Gram negativi
Gram positivi
■ Escherichia coli
■ Streptococcus faecalis
■ Proteus spp.
■ Staphylococcus saprophyticus
■ Pseudomonas spp.
■ Klebsiella pneumoniae
■ Enterobacter cloacae
■ Serratia marcescens
Principali microrganismi isolati (%)
Studi ICeA 2001 e ICeA 2002
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
E. faecalis
80
70
74,2
71,7
60
50
40
20
30
10
0
Speciale A, 2004
3,4
3,3
ICeA 2001
3,9
8,9
8,1
ICeA 2002
3,7
Spettro dei patogeni delle IVU
Altri
Klebsiella
Stafilococchi
Proteus
Streptococchi
Escherichia coli
Pseudomonas
100
90
80
70
(%)
60
50
40
20
30
10
0
Bauernfeind, 1987
Non complicate
Complicate
Patogenesi
■ Sede anatomica e brevità dell’uretra femminile
Tuba uterina
Vescica
Intestino retto
Sinfisi pubica
Vescicole seminali
Fimbrie
Ovaio
Utero
Fossa retro uterina
Ampolle
Dotto deferente
Dotto eiaculatorio
Vescica
Prostata
Uretra
Gjiandola bulbouretrale
Fornice
Cervice
Sinfisi pubica
Ano
Uretra
Pene
Intestino retto
Ckitoride
Epididimo
Glande
Testicolo
Piccole labbra
Vagina
Prepuzio
Scroto
Grandi labbra
Orifizio vaginale
Ano
Patogenesi
■ Via d’infezione ascendente
■ Sede e brevità dell’uretra femminile
■ Aderenza batterica
(fimbriae P per recettori specifici-mannoso resistente MR,
pili tipo 1 per uromucoide di Tamm-Horsfall-mannoso
sensibile MS)
Fattori di suscettibilità
della donna alle IVU
■ Anatomia uretra femminile
■ Attività sessuale
■ Uso mezzi contraccettivi
■ Minore concentrazione di urea nelle urine
Meccanismi di difesa
■ Integrità mucosa uroteliale
■ Rivestimento mucopolisaccaridico urotelio
(GAGs, THP)
■ Immunità umorale (Ig A)
■ Immunità cellulare
Aspetti comportamentali
favorenti l’insorgenza delle IVU
Scarso apporto liquidi
+
Dilazione stimolo minzionale
N.S.
Frequenza rapporti sessuali
N.S.
N° partners
N.S.
Minzione pre-rapporto
+
Minzione post-rapporto
N.S.
Igiene post coitale
N.S.
Igiene personale
+
Alvo irregolare
+
Hunt J, Waller G, Br J Urol 1994
Sensibilità (%) a diversi antibiotici
dei principali uropatogeni
Studio IceA 2002, Italia
E. coli
100
90
96,4
K. pneumoniae
100 100
92,3 95,4
Sensibilità (%)
80
P. mirabilis
100
98,2
82,4
72,7
70
70
77,3
70
60
50
40
20
30
10
0
CIP
AMC
COT
FOS
CIP=ciprofloxacina, AMC=Amoxicillina/clavulanato, COT=Cotrimoxazolo, FOS=Fosfomicina
Speciale A, 2004
Antibiotico-resistenza (%)
dei principali uropatogeni comunitari
ECO-SENS Project, Europa
Specie
n
AMP
AMC
SXT
CIP
NIT
FOS
E. coli
2478
29,8
3,4
14,1
2,3
1,2
0,7
97
83,5
4,1
12,4
1,0
100*
56,7
P. mirabilis
192
16,1
1,0
15,1
2,1
100*
3,1
Altre Enterobacteriaceae
122
45,9
45,9
7,4
0,8
40,2
15,6
S. saprophyticus
116
1,7
1,7
0
0
0
100*
Klebsiella spp.
* linee guida svedesi;
AMP=ampicillina; AMC=amoxicillina/clavulanato; SXT=cotrimoxazolo; CIP=ciprofloxacina;
NIT=nitrofurantoina; FOS=fosfomicina
G Kahlmeter et al. 2003
Diagnosi
■ Anamnesi
■ Esame obiettivo
■ Diagnostica per immagini
■ Laboratorio
Anamnesi
Anamnesi fisiologica
■ Oligodipsia
■ Diseducazione minzionale (minzioni distanziate)
■ Rapporti sessuali (“cistite da luna di miele”)
■ Alvo (stipsi)
Anamnesi patologica remota
■ Patologie intestinali (diverticolosi colon)
■ Patologie ginecologiche
■ Patologie urologiche
■ Immunodepressione (età avanzata,diabete,cirrosi, malattie
ematologiche, tumori, farmaci immunosopressivi)
Sintomi/segni
IVU basse
IVU alte
■ Disuria
■ Iperpiressia
(remittente/intermittente)
■ Pollachiuria
■ Stranguria
■ Tenesmo vescicale
■ Brivido
■ Sudorazione
■ Dolore sovrapubico
■ Dolore lombare irradiato
(talvolta addominale)
■ Prurito vulvare
■ Urine torbide
■ Ematuria
■ Giordano +++
Esami di laboratorio/1
Esame urine
■ pH alcalino (ceppi ureasi-produttori)
■ Lieve proteinuria (lisi cellulare)
■ Proteinuria > 0,5 g/die (danno tubulare)
Sedimento urinario
■ Leucocituria
■ Eritrocituria
■ Cilindruria (leucocitaria)
Esami di laboratorio/2
Urinocoltura da mitto intermedio
■ Identificazione agente infettante
■ Carica batterica
■ Antibiogramma
Esami di laboratorio/3
Diagnosi differenziale alte/basse
■ Ricerca anticorpi specifici
■ Test di Thomas
■ Prot C reattiva (siero)
■ Proteinuria tubulare (beta2microglobulina)
■ Cellule di Sternheimer-Malbin
■ Scintigrafia 67gallio
Diagnostica per immagini
Scopi
■ Esclusione di patologie urologiche associate
■ Esclusione di segni di danno parenchimale
Quali
■ Ecografia renale/vescicale
■ Urografia (opzionale)
■ Cistografia (opzionale in caso di sospetto di reflusso)
Terapia IVU bassa non complicata
■ TMP-SMX (Cotrimossazolo) per 3 gg
■ Fluorochinoloni per 3 gg (se la prevalenza locale
di resistenza per cotrimossazolo è superiore
al 10-20%)
IDSA Gudelines 1999; EAU Guidelines 2001
Sensibilità agli antibiotici
dei patogeni urinari responsabili di IVU
non complicate
Studio ICEA 2
Escherichia coli
Klebsiella
pneumoniae
Proteus
mirabilis
Ciprofloxacina
96,4%
100%
100%
Levofloxacina
96,4%
100%
100%
Norfloxacina
96,4%
100%
100%
Fosfomicina
98,2%
77,3%
70%
Amoxicillina/clav
92,3%
95,4%
100%
Cotrimossazolo
82,4%
72,7%
70%
Nitrofurantoina
95,3%
59,1%
Non sensibile
Speciale A, 2004
Terapia IVU bassa non complicata
Alternative
■ Pivmecillinam per 7 gg**
■ Nitrofurantoina per 7 gg*
■ Fosfomicina trometamolo dose singola*
* Necessari studi su più ampia scala di confronto con cotrimossazolo o fluorochinoloni
** Non commercializzato in Italia
EAU Guidelines 2001
Condizioni particolari
■ Età > 65 anni
■ Sintomatologia > 7 giorni
■ Reinfezione
■ Terapia prolungata per 7 giorni
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ 32 studi su 9.605 pazienti
■ Topic: confronto tra terapia per 3 giorni vs terapia per 5-10 gg
nel trattamento delle IVU non complicate nella donna
■ Nessuna differenza nel successo clinico a breve (RR 1,06)
e a lungo (RR 1,09) termine
■ Minor efficacia della terapia breve nel successo microbiologico
a breve (RR 1,37) e a lungo (RR 1,43) termine
■ Minor incidenza di effetti collaterali (RR 0,83) con la terapia
breve
Milo G et al., 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
Conclusione: nonostante la maggior incidenza
di effetti collaterali il trattamento prolungato
di 5-10 giorni dovrebbe essere consigliato
nel sottogruppo delle pazienti in cui l’eradicazione
dell’infezione è più importante
Milo G et al., 2005
Terapia IVU ricorrenti
non complicate
■ Profilassi low-dose (bedtime o postcoitale)
■ Acidificanti, succo mirtillo, uva ursina, lattobacilli
per via vaginale, estratti di Escherichia coli (urovaxom)
■ Diuresi, norme igieniche
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ 19 studi clinici randomizzati con 1.120 pazienti
■ Topic: profilassi antibiotica (6-12 mesi) vs placebo per
la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie non
complicate
■ Recidive microbiologiche/anno terapia 0-0,9 vs placebo
0,8-3,6
Albert X et al., 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ Rischio relativo recidive microbiologiche durante
trattamento (RR) 0,21
■ Rischio relativo recidive cliniche durante trattamento
(RR) 0,21
■ Rischio relativo recidive dopo trattamento (RR) 0,82
■ Rischio effetti collaterali (RR 1,58)
(candidiasi vaginale o orale, disturbi gastrointestinali)
Albert X et al., 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ Somministrazione settimanale di pefloxacina più efficace
di somministrazione mensile
■ Somministrazione post-coitale di ciprofloxacina altrettanto
efficace di somministrazione continua (consigliata nelle
donne con disuria post-coitale)
Albert X et al., 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ Topic: efficacia del succo di mirtillo nel prevenire
le infezioni delle vie urinarie
■ Nessun studio randomizzato per confermare l’efficacia
di questo trattamento
Jepson RG et al., 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ 11 studi eterogenei e di qualità non ottimale
■ Topic: efficacia della metenamina nel prevenire
le infezioni delle vie urinarie
■ Evidenze insufficienti per stabilire l’efficacia
del trattamento, che potrebbe essere efficace solo
in assenza di fattori complicanti e con minimi effetti
collaterali
Lee B et al., 2005
Le sindromi disuriche
nella donna
Sindrome uretrale
Definizione
Sintomatologia disurica in assenza di batteriuria
significativa (< 100.000 colonie/ml)
Eziopatogenesi
IVU batterica
■ In presenza di chiara sintomatologia disurica associata
a batteriuria > 1000 colonie/ml)
IVU sostenuta da patogeni esigenti che
richiedono terreni di coltura specifici
(piuria senza batteriuria)
■ Chlamydia, Mycoplasma, Candida, Micobacterium TBC,
Trichomonas
Eziopatogenesi
Disuria non correlata a infezione
■ Deficit estrogenico
■ Cistite allergica
■ Cistite chimica (bagno schiuma, creme spermicide, etc)
Uretriti
Gonococcica
■ Secrezione mucopurulenta
■ Esame microscopico secreto (diplococchi gram negativi
intraleucocitari)
Non gonococciche
■ Scarsa secrezione mucoide
■ Colture cellulari, test PCR
Uretriti: terapia
Gonococcica
■ Penicillina/cefalosporina dose unica
Non gonococcica
■ Tetracicline
■ Macrolidi
■ Fluorochinoloni per 7-10 gg
IDSA Gudelines 1999
TBC urinaria
■ Recrudescenza di TBC in Italia (8000 casi nel 1988,
20.000 nel 2000)
■ Considerarla sempre nella d.d., in particolare in caso
di “piuria sterile” e scarsa risposta agli antibiotici
■ Bacilli acido-resistenti
■ Ricerca nel sedimento, coltura, PCR
■ Urografia
■ Terapia specifica (isoniazide,rifampicina, etambutolo)
Miceturia
■ 10% donne in età adulta
■ 22-39% soggetti sottoposti a terapia antibiotica
■ In particolare in soggetti immunodepressi (diabete, cirrosi,
cortisone)
■ Bassa carica, lenta crescita
■ Alcalinizzazione (pH>8,5), lavaggi vescicali con amfotericina
B, derivati imidazolici
Le sindromi disuriche
nella donna
Ritenzione urinaria
Definizione
■ Incapacità allo svuotamento completo della vescica
dopo la minzione
■ Un volume residuo di urina in vescica > 60-100ml
è considerato patologico
■ La ritenzione urinaria è più frequente nell’uomo
Cause di ritenzione urinaria
Comuni
Occasionali
Rare
■ Ipertrofia prostatica
maligna o benigna
■ Costipazione
■ Farmaci colinergici
(stabilizzatori della
vescica, antidepressivi)
■ Massa pelvica
(gravidanza o utero
fibrotico)
■ Sistema Nervoso
centrale (compressione
spinale, sclerosi multipla,
ictus)
■ Calcolo uretrale
■ Herpes genitale
■ Ipertrofia del collo
vescicale
■ Prostatite e ascesso
prostatico
■ Congestione prostatica
■ Tumore peduncolato
della vescica
■ (Dissinergia detrusoriale)
■ Rottura traumatica
dell’uretra
■ Prolasso vescicale,
cistocele
■ Corpo estraneo
nell’uretra anteriore
■ Denervazione vesicale
post-chirurgia pelvica
www.doctorupdate.net 2006; Rocco F et al., 2004
■ Fimosi
Elementi utili per la
diagnosi di ritenzione urinaria
■ Esame delle urine
■ Emocromo con formula
■ Azotemia e creatininemia
■ PSA (uomo)
■ Esami per immagini (ecografia renale e vescicale,
uretrografia, ecc)
www.doctorupdate.net 2006; Rocco F et al., 2004
Sintomi di ritenzione urinaria
■ Dolore sovrapubico in fase di minzione
■ Disuria fino all’anuria
■ Ematuria
■ Febbre
■ Stranguria
in caso di infezione urinaria
■ Dolore lombare
■ Le forme croniche di ritenzione urinaria sono
paucisintomatiche
Terapia della ritenzione urinaria
Ritenzione urinaria acuta
■ Drenaggio immediato con catetere di Foley
■ La rimozione del catetere può avvenire immediatamente dopo
il drenaggio dell’urina o può essere mantenuto in sede per
garantire il drenaggio continuo
■ La decisione di rimuovere il catetere deve essere presa sulla
base della quantità di urina drenata e dalle possibilità di
ottenere una regressione dei sintomi
■ Se a causa di un’ostruzione uretrale il catetere non potesse
raggiungere la vescica il catetere sarà inserito per via cutanea
sovrapubica
■ Esistono anche dilatatori uretrali per facilitare il passaggio
del catetere
Terapia della ritenzione urinaria
Ritenzione urinaria cronica
■ Eliminazione della causa di ostruzione delle basse vie urinarie
■ Cateterismo intermittente
■ Terapia farmacologica
■ Chirurgia (uretrotomia, TUR-P, adenomectomia, cistopessi)
■ Riabilitazione neurologica
■ In caso di rilassamento della vescica, devices impiantabili per
stimolare le fibre nervose che controllano la vescica
Raccomandazioni per la terapia
antibiotica nel paziente anziano
■ Ridurre il dosaggio degli antibiotici escreti per via renale o
nefrotossici (aminoglicosidi, vancomicina) fino al 40-50%
della dose raccomandata per l’adulto
■ Valutare le possibili interazioni con altri farmaci
■ Controllo attento dei valori di crasi ematica, coagulazione,
funzionalità renale ed epatica
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ Non dimostrato beneficio per cateteri rivestiti di ossido
argento (RR 0,89)
■ Minor incidenza di batteriuria asintomatica (RR 0,36)
e sintomatica (RR 0,60) per cateteri rivestiti di lega di
argento per periodi inferiori a 7 gg, beneficio meno evidente
per periodi oltre i 7 gg (RR 0,67)
■ Minor incidenza di batteriuria per cateteri impregnati
di antibiotico (minociclina + rifamicina) a breve termine (RR
0,36), non a lungo termine (RR 0,90)
The Cochrane data base of systematic review 2004
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ Su 400 studi nessun studio randomizzato
■ Topic: Differenze dell’impiego di differenti tipi di cateteri
nei pazienti con vescica neurologica
■ Non valutabile
The Cochrane data base of systematic review, Maguire JJ 2004
Terapia delle batteriurie
da catetere
Cateterismo breve
■ Urinocoltura dopo 24-72 ore dalla rimozione
■ Terapia in caso di batteriuria persistente
o sintomatica
Terapia delle batteriurie
da catetere
Cateterismo prolungato
■ Non irrigazioni antibiotiche
■ Non trattare batteriuria asintomatica
■ Non terapia antibiotica profilattica cronica
■ Trattare forme sintomatiche (IVU sintomatica o
batteriemia)
■ Cambio di catetere
Linee guida EAU 2001
per il trattamento delle infezioni
urinarie nosocomiali (NAUTI)
■ Fluorochinoloni
■ Aminopenicillina/inibitore beta-lattamasi
■ Cefalosporine 2a-3a generazione
■ Aminoglicosidi
Fino a 3-5 giorni dopo la defervescenza
EAU Guidelines 2001
Linee guida EAU 2001
per il trattamento delle infezioni
urinarie nosocomiali (NAUTI)
Urosepsi
■ Fluorchinoloni
■ Cefalosporina 3° generazione
■ Acilaminopenicillina/Inibitore delle beta-lattamasi
■ Carbapenemici +/- Aminoglicosidi
■ Per 3-5 giorni dopo la defervescenza
EAU Guidelines 2001
Terapia profilattica
■ Protezione per un periodo limitato di tempo
(4-7 giorni)
■ Rischio selezionare ceppi batterici resistenti
■ Rischio candiduria (C. albicans o glabrata)
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ 18 studi (1.964 pazienti)
■ Topic: modalità di rimozione del catetere dopo
cateterismo a permanenza a breve termine
The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ 13 studi clinici randomizzati (1.020 pz)
■ Rimozione alle ore 24 vs Rimozione durante le ore diurne
■ Maggior volume alla prima minzione, più lungo intervallo alla
prima minzione, periodo di ospedalizzazione più breve
■ Non dimostrato con chiarezza un minor tasso di
ricateterizzazione
The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ 7 studi clinici randomizzati (SCRs) con gruppi paralleli (3)
e cross-over (4)
■ Topic: strategie di prevenzione delle infezioni
in pazienti cateterizzati
The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ Profilassi antibiotica continua vs trattamento antibiotico
degli episodi di batteriuria/infezione clinica
■ Non dimostrato alcun beneficio in caso di cateterismo
intermittente
■ Modeste evidenze di beneficio in caso di cateterismo
a permanenza
■ Maggior rischio effetti collaterali/emergenza resistenze
The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ 8 studi clinici randomizzati (822 pz)
■ Rimozione precoce vs rimozione ritardata
■ Tendenza non ben documentata alla più breve
ospedalizzazione
The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005
EBM – The Cochrane database
of systematic reviews
■ 3 studi clinici randomizzati (SCRs) (234 pz)
su clampaggio del catetere prima della rimozione
■ Insufficienti a dimostrare differenze
The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005