Caratterizzazione delle disuguaglianze in sanità pubblica: l’esempio del percorso nascita Michele Grandolfo Reparto Salute della donna e dell’età evolutiva Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità E-mail: [email protected] - Tel: 06 49904309/11 - Fax: 06 49904310 1 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE La sanità pubblica ha ragione di essere se, e soltanto se, riduce gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali. Riconoscere nei determinanti sociali le “cause dietro le cause” implica assumere un modello sociale di salute in alternativa al modello biomedico. ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Ma i determinanti sociali sono “dicibili” solo dalle persone e compito e responsabilità degli operatori sociosanitari è aiutare le persone ad esprimerli (primo momento di empowerment). Perché si attivi il processo è necessario un sistema relazionale caratterizzato da: gentilezza, rispetto, empatia, compassione ed umiltà (competenze professionali e non opzioni etiche). Da ciò discende la necessità di assumere un modello di “welfare” basato sulla partecipazione e sull’empowerment, in alternativa al modello paternalistico direttivo. Nella promozione della salute, intesa come empowerment, questi assunti paradigmatici sono essenziali, in quanto le competenze di partenza differiscono per condizione sociale. 3 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Promozione della salute come empowerment Nel campo della salute della donna si ha una condizione privilegiata per la promozione della salute: La donna, settore forte della popolazione, ha responsabilità di cura della famiglia e, quindi, è pilastro della società; Investire sull’empowerment delle donne produce il massimo valore aggiunto, per la donna stessa e per la famiglia di cui ha responsabilità di cura. La salute della donna e dell’età evolutiva sono cartina di tornasole della qualità di un sistema sociosanitario e testimoniano più efficacemente la qualità dei modelli di welfare assunti e dei modelli di salute che li sottendono. 4 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Nel percorso nascita: Le donne che esprimono la ineguagliata ed ineguagliabile potenza creativa sono stimolate a riflettere sui vissuti quotidiani (dall’alimentazione alle relazioni affettive, dalla procreazione consapevole alle responsabilità di cura) in corrispondenza al più formidabile e straordinario processo di cambiamento: l’investimento in termini di promozione della salute può avere la più alta resa. 5 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Nella generalità dei casi, la nascita è un evento fisiologico: la donna va sostenuta nello sviluppo delle sue consapevolezze e competenze per avere il pieno controllo del proprio stato (Promozione della salute - Carta Di Ottawa, 1986). L’eventuale evoluzione patologica richiede un intervento appropriato secondo le prove scientifiche consolidate. In ogni caso deve essere sempre valorizzata la competenza della donna nella gestione del suo stato, in particolare per quanto attiene la valutazione “partecipata” del rischio. Nella realtà del nostro Paese si è in presenza di un clamoroso incremento di pratiche diagnostiche e terapeutiche invasive, oltre ogni ragionevole livello consolidato dall’evidenza scientifica, il tutto giustificato dalla supposta esigenza della gestione del rischio, a partire dall’assunzione che ogni gravidanza e parto sono pericolosi, tali da richiedere il livello più intensivo delle cure. Con tale approccio direttivo si è ottenuto il risultato di espropriare le donne della loro capacità di controllo sul loro stato, nell’evenienza della loro vita in cui si esprime al massimo livello la loro potenza creativa, per cui si otterrebbe il massimo valore aggiunto se, al contrario, si privilegiasse il modello della promozione della salute. 6 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Se le donne vengono sollecitate a delegare, a subire le decisioni, a sentirsi incompetenti e inadeguate, non ci si deve meravigliare che non siano disposte ad accettare il danno, quando accade. L’osservato eccesso di medicalizzazione si associa a una scarsa disponibilità da parte dei professionisti a dedicare tempo e impegno nell’attività di informazione, counselling e sostegno in relazione ai vari aspetti che caratterizzano un evento tanto importante nella vita delle donne, delle famiglie e della comunità. Un esempio clamoroso e paradigmatico è la scarsa promozione e il modesto sostegno dell’allattamento materno. L’avvio e il proseguimento dell’allattamento al seno è una evidente conseguenza di un’ efficace azione di empowerment. Pertanto la prevalenza di bambini allattati al seno in modo esclusivo o completo a 3 e 6 mesi rappresenta il migliore indicatore sintetico della qualità complessiva dell’assistenza nel percorso della nascita. 7 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE L’approccio alternativo, di promozione e sostegno, parte dall’assunzione che la donna è competente e viene coinvolta nelle decisioni; l’ostetrica è sufficiente a promuovere la fisiologia, l’ostetrica segue in autonomia gravidanze e parti normali, il medico specialista interviene nella gestione del rischio, secondo le modalità consolidate dall’evidenza scientifica. 8 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Abitudine al fumo prima e durante la gravidanza (indagine ISS 1996) 35 30,8 30 28,3 27 25 20 15 Prima 14,3 14,3 13,8 Durante 10 5 0 Nord Centro Sud 9 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Percentuale di donne che hanno ripreso a fumare dopo il parto in funzione del tipo di allattamento - (Indagine ISS 1996) 60 49. 7 50 40 30 23.1 20 11.2 10 0 seno misto artificiale Fonte: Grandolfo M, Spinelli A, Medda E, Donati S, Baglio G. Stima della prevalenza dell’abitudine al fumo prima e durante la gravidanza ed effetti sul neonato. Riunione AIE, Napoli 2002 10 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Dal rapporto CEDAP 2006 Emilia Romagna Prima visita >=12 settimane (%) Istruzione <=medinf 21.0 laurea 9.9 cittadinanza straniera italiana 29.3 10.1 <4 visite in gravidanza (%) Istruzione % <=medinf 7.9 laurea 2.5 cittadinanza straniera italiana % 11.3 2.4 Con almeno una indagine prenatale (%) anni Istruzione <=35 >35 cittadinanza <=medinf 11.5 55.1 straniera laurea 24.6 62.3 italiana anni <=35 >35 4.3 26.5 24.6 65.5 11 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Risultati Scarsità delle informazioni (ma l’ostetrica e il consultorio familiare lavorano meglio) Giudizio di adeguatezza delle informazioni ricevute da parte di chi ha assistito la gravidanza, per figura professionale. Figura professionale Assistite Punteggio Puntegg.≥5 % medio % OR 95% C.I. Ginecologo privato 27.0 2.96 24.9 1 Gin.priv. che lavora in ospedale. 47.9 2.66 19.9 0.75 0.66-0.85 Ginecologo pubblico 16.2 2.40 19.0 0.71 0.59-0.84 Ostetrica 2.2 4.20 52.1 3.28 2.38-4.52 Consultorio familiare 5.7 3.33 32.4 1.44 1.15-1.81 (punteggio massimo:7 - numero di argomenti su cui si è chiesto un giudizio di adeguatezza sulle informazioni ricevute) (indagine ISS, 2002) 12 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Risultati I Consultori familiari lavorano meglio Giudizio di adeguatezza complessivo per le attività e le informazioni, per sede del corso di accompagnamento alla nascita Sede del corso N % Punteggio Puntegg.≥7 medio % OR 95% C.I. Ospedale 809 35.7 5.9 39.8 1 CF 1294 57.1 6.8 57.5 2.05 1.71-2.45 Privato 163 7.2 6.1 42.9 1.14 0.81-1.60 (punteggio massimo: 10) Il POMI assegna ai CF il compito di offrire attivamente i corsi (indagine ISS, 2002) 13 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Fattori associati all’uso della contraccezione alla ripresa dei rapporti sessuali Fattore Uso contracc. Totale % N ORgr ORagg 95% CL P Età ≤29 30-34 ≥35 74.5 73.8 71.9 2167 2757 2080 1 0.96 0.88 1 0.91 0.80 0.79-1.04 0.69-0.92 0.15 0.00 Istruzione ≤media inferiore ≥media superiore 70.2 75.6 2792 4212 1 1.32 1 1.35 1.21-1.51 0.00 Parità Primipara Pluripara 72.7 74.2 3448 3556 1 1.08 1 1.20 1.07-1.34 0.00 Professionista Ginecologo privato Ginecologo priv./osp. Ginecologo pubblico Ostetrica Consultorio familiare 73.0 73.2 74.1 74.3 75.9 1873 3408 1160 152 411 1 1.01 1.06 1.07 1.18 1 1.02 1.14 1.06 1.21 0.90-1.16 0.96-1.35 0.73-1.55 0.94-1.56 0.71 0.14 0.75 0.14 Informazioni contracc. No Sì 69.7 76.7 3225 3779 1 1.43 1 1.42 1.27-1.58 0.00 (indagine ISS, 2002) 14 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Fattori associati alla tempestività della prima vaccinazione (<90 gg) Fattore 1° vacc<90gg. Totale % N ORgr ORagg 95% CL P Età ≤29 30-34 ≥35 57.4 60.1 60.3 2078 2619 1998 1 1.12 1.13 1 1.17 1.24 1.03-1.31 1.09-1.42 0.01 0.00 Istruzione ≤media inferiore ≥media superiore 57.1 60.8 2668 4027 1 1.16 1 1.09 0.98-1.20 0.11 Parità Primipara Pluripara 62.4 56.3 3314 3381 1 0.78 1 0.76 0.68-0.84 0.00 Professionista Ginecologo privato Ginecologo priv./osp. Ginecologo pubblico Ostetrica Consultorio familiare 58.6 60.9 54.4 67.6 60.5 1797 3246 1119 148 385 1 1.10 0.84 1.47 1.08 1 1.11 0.88 1.44 1.14 0.98-1.24 0.76-1.02 1.01-2.07 0.91-1.43 0.09 0.10 0.04 0.26 Informazioni adeguate nelle tre occasioni No Sì 59.0 73.3 6530 165 1 1.91 1 1.76 1.24-2.49 0.00 (indagine ISS, 2002) 15 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Fattori associati alla frequenza ai corsi di preparazione alla nascita (indagine ISS, 2002) Fattore N.Cpn si % N. totale ORgr ORagg. L.C.(95%) p ISTRUZIONE <=medinf 530 18.3 2891 1 >=medsup 1678 38.4 4375 2.77 occupata 1626 40.1 4051 1 casalinga 582 18.1 3215 0.33 578 37.6 1537 1 1365 39.3 3478 265 11.8 2251 2.00 1.77-2.25 <0.001 0.48 0.43-0.54 <0.001 1.07 1.14 1.00-1.29 <0.05 0.22 0.30 0.25-0.36 <0.001 OCCUPAZIONE RESIDENZA Nord Centro Sud 16 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Percentuale di parti con TC, Italia 2006 (dati preliminari) Italy 39.2% 60.0 60 44,2 50 40 32,1 32,2 30 28,3 25,1 27,9 28,7 32,0 29,1 23.7 31,8 47,0 50,0 49,5 53,2 47,8 46,4 38,3 35,2 25,7 20 Fonte: SDO Sardegna Sicilia Calabria Basilicata Puglia Campania Molise Abruzzo Lazio Marche Umbria Toscana Emilia R. Liguria Friuli V.G. Veneto P.A. Trento P.A. Bolzano Lombardia Valle D'Aosta 0 Piemonte 10 17 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE L'Italia è il paese del Nord del mondo in cui si ricorre più frequentemente al parto cesareo (36,9% nell'anno 2003) 18 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE % TC nel 2004, per area geografica e per età (ISTAT, SDO) % 60 50 40 30 20 10 0 NORD CENTRO <18-29 SUD 30-34 ITALIA >=35 19 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Risultati Le donne preferiscono il parto spontaneo (ISS, 2002) Piemonte Lombardia Bolzano Trento Emilia R. Toscana Marche TC Umbria Spontaneo Lazio Sardegna Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia 0 20 40 60 80 100 % Percentuale di donne con preferenza per il parto spontaneo a seconda della modalità del parto (indagine ISS, 2002) 20 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Preferenza per lo spontaneo tra le pluripare (3652) (indagine ISS, 2002) Modalità parto N % Totale Con precedente esperienza di parto spontaneo e che hanno partorito per via vaginale 2094 92.5 2264 Con precedente esperienza di parto spontaneo e che hanno partorito con taglio cesareo 266 75.1 354 Con precedente esperienza di taglio cesareo e che hanno partorito per via vaginale 246 89.1 276 Con precedente esperienza di taglio cesareo e che hanno partorito con taglio cesareo 516 68.1 758 21 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Fattori associati all’allattamento al seno oltre 5 mesi (indagine ISS, 2002) Fattore ISTRUZIONE <=medinf >=medsup N.All/p si % N. totale ORgr ORagg. L.C.(95%) p 1331 2468 51.7 60.6 2576 4073 1 1.44 1.37 1.23-1.52 <0.001 OCCUPAZIONE occupata 2231 casalinga 1568 59.4 54.2 3754 2895 1 0.81 0.96 0.86-1.06 =0.41 PARTO spontaneo TC 2781 1018 59.2 52.2 4699 1950 1 0.75 0.78 0.70-0.87 <0.001 RESIDENZA Nord Centro Sud 925 1844 1030 64.3 57.8 51.1 1439 3193 2017 1 0.76 0.58 0.76 0.64 0.67-0.87 0.55-0.74 <0.001 <0.001 22 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE L’osservazione di disuguaglianze di salute testimonia una scarsa qualità del sistema sanitario: le sezioni di popolazione più svantaggiate presentano indicatori di salute peggiori, a causa dell’approccio paternalistico direttivo; ma anche quelle più avvantaggiate subiscono l’effetto deleterio di un tale approccio. I “better off” in una comunità con maggiori diseguaglianze di salute presentano indicatori di salute peggiori di quelli rilevabili per i “better off” in comunità con minori disuguaglianze di salute. Ovviamente i “worst off” nel primo caso hanno anch’essi indicatori di salute peggiori rispetto ai “worst off” del secondo caso. 23 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Ipotesi di lavoro: Sostegno alla progettazione operativa, implementazione e valutazione del percorso nascita secondo il modello del Progetto Obiettivo Materno Infantile, nelle ASL che lo desiderano, con esperienza consolidata e con condizioni di fattibilità adeguate Considerato un setting operativo a livello di distretto Offerta attiva dei CAN e dell’assistenza in puerperio (cercando il massimo di collaborazione con il centro nascita) Se l’offerta è efficace (si eliminano le differenze di esposizione per strato sociale, coinvolgendo almeno l’80% della popolazione bersaglio), si vuole dimostrare un miglioramento in ogni singola stratificazione sociale, rispetto all’accertamento effettuato all’inizio, tanto maggiore quanto più si riducono le differenze negli indicatori di processo e di esito. 24 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE promozione della salute come empowerment L’ obiettivo della promozione della salute si raggiunge se nella popolazione aumenta la capacità di controllo delle persone e delle comunità sul proprio stato di salute (Carta di Ottawa, 1986) E si valuta l’efficacia se nella popolazione Si riduce l’incidenza o la prevalenza degli eventi o delle condizioni che si avrebbero senza l’implementazione del programma; Aumenta la capacità di cercare salute; Si attiva il processo dell’educazione tra pari. Le strategie della promozione della salute • • • Quali obiettivi (riduzione di incidenza o prevalenza di eventi o condizioni di sofferenza nella popolazione di riferimento) Quale sistema e quali indicatori di valutazione Quali modalità operative efficaci nella pratica per raggiungere le persone e promuovere il cambiamento 25 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA AIE Promozione della salute come empowerment cardini delle strategie: Cardine epidemiologico: quale popolazione con quali differenziali di rischio Cardine operativo: Offerta (gentilezza, rispetto, empatia,compassione, umiltà) Attiva (è responsabilità del professionista “raggiungere” le persone) L’azione deve essere in grado di coinvolgere la persona in un processo di riflessione sul proprio vissuto quotidiano, sulla memoria storica della comunità di appartenenza al fine di promuovere, alla luce delle nuove conoscenze, proposte criticamente, e delle possibili soluzioni, con il corredo del rischio di errore per tutte le alternative, consapevolezza e competenza per scelte responsabili ed autonome. Si tratta, quindi, di un vero e proprio processo di empowerment, Una strategia di prevenzione e promozione della salute deve prevedere un modello organizzativo che preveda che ogni singola persona sia raggiunta da operatori motivati ed addestrati in grado di farsi accettare con modalità di comunicazione modulate sulle caratteristiche della persona e quindi capaci di tener conto degli aspetti relazionali, psicologici, culturali, etici, sociali e antropologici. 26