Caratterizzazione delle disuguaglianze in sanità pubblica:
l’esempio del percorso nascita
Michele Grandolfo
Reparto Salute della donna e dell’età evolutiva
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Istituto Superiore di Sanità
E-mail: [email protected] - Tel: 06 49904309/11 - Fax: 06 49904310
1
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
La sanità pubblica ha ragione di essere se, e soltanto se,
riduce gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali.
Riconoscere nei determinanti sociali le “cause dietro le cause”
implica assumere un modello sociale di salute in alternativa al
modello biomedico.
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Ma i determinanti sociali sono “dicibili” solo dalle persone e compito
e responsabilità degli operatori sociosanitari è aiutare le persone ad
esprimerli (primo momento di empowerment).
Perché si attivi il processo è necessario un sistema relazionale
caratterizzato da: gentilezza, rispetto, empatia, compassione ed
umiltà (competenze professionali e non opzioni etiche).
Da ciò discende la necessità di assumere un modello di “welfare”
basato sulla partecipazione e sull’empowerment, in alternativa al
modello paternalistico direttivo.
Nella promozione della salute, intesa come empowerment, questi
assunti paradigmatici sono essenziali, in quanto le competenze di
partenza differiscono per condizione sociale.
3
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Promozione della salute come empowerment
Nel campo della salute della donna si ha una condizione privilegiata
per la promozione della salute:
La donna, settore forte della popolazione, ha responsabilità di cura
della famiglia e, quindi, è pilastro della società;
Investire sull’empowerment delle donne produce il massimo valore
aggiunto, per la donna stessa e per la famiglia di cui ha
responsabilità di cura.
La salute della donna e dell’età evolutiva sono cartina di tornasole
della qualità di un sistema sociosanitario e testimoniano più
efficacemente la qualità dei modelli di welfare assunti e dei modelli
di salute che li sottendono.
4
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Nel percorso nascita:
Le donne che esprimono la ineguagliata ed
ineguagliabile potenza creativa sono stimolate a
riflettere sui vissuti quotidiani (dall’alimentazione alle
relazioni affettive, dalla procreazione consapevole
alle responsabilità di cura) in corrispondenza al più
formidabile e straordinario processo di cambiamento:
l’investimento in termini di promozione della salute
può avere la più alta resa.
5
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Nella generalità dei casi, la nascita è un evento fisiologico:
la donna va sostenuta nello sviluppo delle sue consapevolezze e
competenze per avere il pieno controllo del proprio stato (Promozione della
salute - Carta Di Ottawa, 1986).
L’eventuale evoluzione patologica richiede un intervento appropriato
secondo le prove scientifiche consolidate. In ogni caso deve essere sempre
valorizzata la competenza della donna nella gestione del suo stato,
in particolare per quanto attiene la valutazione “partecipata” del rischio.
Nella realtà del nostro Paese si è in presenza di un clamoroso incremento di
pratiche diagnostiche e terapeutiche invasive, oltre ogni ragionevole livello
consolidato dall’evidenza scientifica, il tutto giustificato dalla supposta
esigenza della gestione del rischio, a partire dall’assunzione che ogni
gravidanza e parto sono pericolosi, tali da richiedere il livello più intensivo
delle cure.
Con tale approccio direttivo si è ottenuto il risultato di espropriare le donne
della loro capacità di controllo sul loro stato, nell’evenienza della loro vita in
cui si esprime al massimo livello la loro potenza creativa, per cui si
otterrebbe il massimo valore aggiunto se, al contrario, si privilegiasse
il modello della promozione della salute.
6
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Se le donne vengono sollecitate a delegare, a subire le decisioni, a
sentirsi incompetenti e inadeguate, non ci si deve meravigliare che non
siano disposte ad accettare il danno, quando accade.
L’osservato eccesso di medicalizzazione si associa a una scarsa
disponibilità da parte dei professionisti a dedicare tempo e impegno
nell’attività di informazione, counselling e sostegno in relazione ai vari
aspetti che caratterizzano un evento tanto importante nella vita delle
donne, delle famiglie e della comunità.
Un esempio clamoroso e paradigmatico è la scarsa promozione e il
modesto sostegno dell’allattamento materno.
L’avvio e il proseguimento dell’allattamento al seno è una evidente
conseguenza di un’ efficace azione di empowerment.
Pertanto la prevalenza di bambini allattati al seno in modo esclusivo o
completo a 3 e 6 mesi rappresenta il migliore indicatore sintetico della
qualità complessiva dell’assistenza nel percorso della nascita.
7
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
L’approccio alternativo, di promozione e sostegno, parte dall’assunzione che
la donna è competente e viene coinvolta nelle decisioni;
l’ostetrica è sufficiente a promuovere la fisiologia, l’ostetrica segue in
autonomia gravidanze e parti normali,
il medico specialista interviene nella gestione del rischio, secondo le modalità
consolidate dall’evidenza scientifica.
8
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Abitudine al fumo prima e durante la gravidanza
(indagine ISS 1996)
35
30,8
30
28,3
27
25
20
15
Prima
14,3
14,3
13,8
Durante
10
5
0
Nord
Centro
Sud
9
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Percentuale di donne che hanno ripreso a fumare dopo il parto
in funzione del tipo di allattamento - (Indagine ISS 1996)
60
49.
7
50
40
30
23.1
20
11.2
10
0
seno
misto
artificiale
Fonte: Grandolfo M, Spinelli A, Medda E, Donati S, Baglio G. Stima della prevalenza dell’abitudine al fumo prima e durante
la gravidanza ed effetti sul neonato. Riunione AIE, Napoli 2002
10
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Dal rapporto CEDAP 2006 Emilia Romagna
Prima visita >=12 settimane (%)
Istruzione
<=medinf
21.0
laurea
9.9
cittadinanza
straniera
italiana
29.3
10.1
<4 visite in gravidanza (%)
Istruzione
%
<=medinf
7.9
laurea
2.5
cittadinanza
straniera
italiana
%
11.3
2.4
Con almeno una indagine prenatale (%)
anni
Istruzione
<=35
>35
cittadinanza
<=medinf
11.5
55.1
straniera
laurea
24.6
62.3
italiana
anni
<=35
>35
4.3
26.5
24.6
65.5
11
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Risultati
Scarsità delle informazioni
(ma l’ostetrica e il consultorio familiare lavorano meglio)
Giudizio di adeguatezza delle informazioni ricevute da parte di chi ha
assistito la gravidanza, per figura professionale.
Figura professionale
Assistite Punteggio Puntegg.≥5
%
medio
%
OR
95% C.I.
Ginecologo privato
27.0
2.96
24.9
1
Gin.priv. che lavora
in ospedale.
47.9
2.66
19.9
0.75
0.66-0.85
Ginecologo pubblico
16.2
2.40
19.0
0.71
0.59-0.84
Ostetrica
2.2
4.20
52.1
3.28
2.38-4.52
Consultorio familiare
5.7
3.33
32.4
1.44
1.15-1.81
(punteggio massimo:7 - numero di argomenti su cui si è chiesto un giudizio di
adeguatezza sulle informazioni ricevute)
(indagine ISS, 2002)
12
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Risultati
I Consultori familiari lavorano meglio
Giudizio di adeguatezza complessivo per le attività e le informazioni,
per sede del corso di accompagnamento alla nascita
Sede del
corso
N
%
Punteggio Puntegg.≥7
medio
%
OR
95% C.I.
Ospedale
809
35.7
5.9
39.8
1
CF
1294
57.1
6.8
57.5
2.05
1.71-2.45
Privato
163
7.2
6.1
42.9
1.14
0.81-1.60
(punteggio massimo: 10)
Il POMI assegna ai CF il compito di offrire attivamente i corsi
(indagine ISS, 2002)
13
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Fattori associati all’uso della contraccezione alla ripresa dei rapporti sessuali
Fattore
Uso contracc. Totale
%
N
ORgr
ORagg
95% CL
P
Età
≤29
30-34
≥35
74.5
73.8
71.9
2167
2757
2080
1
0.96
0.88
1
0.91
0.80
0.79-1.04
0.69-0.92
0.15
0.00
Istruzione
≤media inferiore
≥media superiore
70.2
75.6
2792
4212
1
1.32
1
1.35
1.21-1.51
0.00
Parità
Primipara
Pluripara
72.7
74.2
3448
3556
1
1.08
1
1.20
1.07-1.34
0.00
Professionista
Ginecologo privato
Ginecologo priv./osp.
Ginecologo pubblico
Ostetrica
Consultorio familiare
73.0
73.2
74.1
74.3
75.9
1873
3408
1160
152
411
1
1.01
1.06
1.07
1.18
1
1.02
1.14
1.06
1.21
0.90-1.16
0.96-1.35
0.73-1.55
0.94-1.56
0.71
0.14
0.75
0.14
Informazioni contracc.
No
Sì
69.7
76.7
3225
3779
1
1.43
1
1.42
1.27-1.58
0.00
(indagine ISS, 2002)
14
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Fattori associati alla tempestività della prima vaccinazione (<90 gg)
Fattore
1° vacc<90gg. Totale
%
N
ORgr
ORagg
95% CL
P
Età
≤29
30-34
≥35
57.4
60.1
60.3
2078
2619
1998
1
1.12
1.13
1
1.17
1.24
1.03-1.31
1.09-1.42
0.01
0.00
Istruzione
≤media inferiore
≥media superiore
57.1
60.8
2668
4027
1
1.16
1
1.09
0.98-1.20
0.11
Parità
Primipara
Pluripara
62.4
56.3
3314
3381
1
0.78
1
0.76
0.68-0.84
0.00
Professionista
Ginecologo privato
Ginecologo priv./osp.
Ginecologo pubblico
Ostetrica
Consultorio familiare
58.6
60.9
54.4
67.6
60.5
1797
3246
1119
148
385
1
1.10
0.84
1.47
1.08
1
1.11
0.88
1.44
1.14
0.98-1.24
0.76-1.02
1.01-2.07
0.91-1.43
0.09
0.10
0.04
0.26
Informazioni adeguate
nelle tre occasioni
No
Sì
59.0
73.3
6530
165
1
1.91
1
1.76
1.24-2.49
0.00
(indagine ISS, 2002)
15
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Fattori associati alla frequenza ai corsi di preparazione
alla nascita (indagine ISS, 2002)
Fattore
N.Cpn
si
% N. totale
ORgr ORagg. L.C.(95%)
p
ISTRUZIONE
<=medinf
530
18.3
2891
1
>=medsup
1678
38.4
4375
2.77
occupata
1626
40.1
4051
1
casalinga
582
18.1
3215
0.33
578
37.6
1537
1
1365
39.3
3478
265
11.8
2251
2.00
1.77-2.25
<0.001
0.48
0.43-0.54
<0.001
1.07
1.14
1.00-1.29
<0.05
0.22
0.30
0.25-0.36
<0.001
OCCUPAZIONE
RESIDENZA
Nord
Centro
Sud
16
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Percentuale di parti con TC, Italia 2006
(dati preliminari)
Italy 39.2%
60.0
60
44,2
50
40
32,1 32,2
30
28,3
25,1
27,9 28,7
32,0
29,1
23.7
31,8
47,0
50,0
49,5
53,2
47,8 46,4
38,3
35,2
25,7
20
Fonte: SDO
Sardegna
Sicilia
Calabria
Basilicata
Puglia
Campania
Molise
Abruzzo
Lazio
Marche
Umbria
Toscana
Emilia R.
Liguria
Friuli V.G.
Veneto
P.A. Trento
P.A. Bolzano
Lombardia
Valle D'Aosta
0
Piemonte
10
17
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
L'Italia è il paese del Nord del mondo in cui si ricorre più
frequentemente al parto cesareo (36,9% nell'anno 2003)
18
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
% TC nel 2004, per area geografica e per età (ISTAT, SDO)
% 60
50
40
30
20
10
0
NORD
CENTRO
<18-29
SUD
30-34
ITALIA
>=35
19
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Risultati
Le donne preferiscono il parto spontaneo (ISS, 2002)
Piemonte
Lombardia
Bolzano
Trento
Emilia R.
Toscana
Marche
TC
Umbria
Spontaneo
Lazio
Sardegna
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
0
20
40
60
80
100
%
Percentuale di donne con preferenza per il parto spontaneo a seconda della modalità del parto
(indagine ISS, 2002)
20
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Preferenza per lo spontaneo tra le pluripare (3652) (indagine ISS, 2002)
Modalità parto
N
%
Totale
Con precedente esperienza di parto
spontaneo e che hanno partorito
per via vaginale
2094
92.5
2264
Con precedente esperienza di parto
spontaneo e che hanno partorito
con taglio cesareo
266
75.1
354
Con precedente esperienza di taglio
cesareo e che hanno partorito per
via vaginale
246
89.1
276
Con precedente esperienza di taglio
cesareo e che hanno partorito con
taglio cesareo
516
68.1
758
21
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Fattori associati all’allattamento al seno oltre 5 mesi
(indagine ISS, 2002)
Fattore
ISTRUZIONE
<=medinf
>=medsup
N.All/p
si
% N. totale
ORgr ORagg. L.C.(95%)
p
1331
2468
51.7
60.6
2576
4073
1
1.44
1.37
1.23-1.52
<0.001
OCCUPAZIONE
occupata
2231
casalinga
1568
59.4
54.2
3754
2895
1
0.81
0.96
0.86-1.06
=0.41
PARTO
spontaneo
TC
2781
1018
59.2
52.2
4699
1950
1
0.75
0.78
0.70-0.87
<0.001
RESIDENZA
Nord
Centro
Sud
925
1844
1030
64.3
57.8
51.1
1439
3193
2017
1
0.76
0.58
0.76
0.64
0.67-0.87
0.55-0.74
<0.001
<0.001
22
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
L’osservazione di disuguaglianze di salute testimonia una scarsa
qualità del sistema sanitario:
le sezioni di popolazione più svantaggiate presentano indicatori di
salute peggiori, a causa dell’approccio paternalistico direttivo;
ma anche quelle più avvantaggiate subiscono l’effetto deleterio di
un tale approccio.
I “better off” in una comunità con maggiori diseguaglianze di salute
presentano indicatori di salute peggiori di quelli rilevabili per i
“better off” in comunità con minori disuguaglianze di salute.
Ovviamente i “worst off” nel primo caso hanno anch’essi indicatori
di salute peggiori rispetto ai “worst off” del secondo caso.
23
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Ipotesi di lavoro:
Sostegno alla progettazione operativa, implementazione e valutazione del
percorso nascita secondo il modello del Progetto Obiettivo Materno
Infantile, nelle ASL che lo desiderano, con esperienza consolidata e con
condizioni di fattibilità adeguate
Considerato un setting operativo a livello di distretto
Offerta attiva dei CAN e dell’assistenza in puerperio
(cercando il massimo di collaborazione con il centro nascita)
Se l’offerta è efficace (si eliminano le differenze di esposizione per strato
sociale, coinvolgendo almeno l’80% della popolazione bersaglio), si vuole
dimostrare un miglioramento in ogni singola stratificazione sociale, rispetto
all’accertamento effettuato all’inizio, tanto maggiore quanto più si riducono
le differenze negli indicatori di processo e di esito.
24
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
promozione della salute come empowerment
L’ obiettivo della promozione della salute si raggiunge se nella popolazione
aumenta la capacità di controllo delle persone e delle comunità sul proprio
stato di salute (Carta di Ottawa, 1986)
E si valuta l’efficacia se nella popolazione
Si riduce l’incidenza o la prevalenza degli eventi o delle condizioni che
si avrebbero senza l’implementazione del programma;
Aumenta la capacità di cercare salute;
Si attiva il processo dell’educazione tra pari.
Le strategie della promozione della salute
•
•
•
Quali obiettivi (riduzione di incidenza o prevalenza di eventi o
condizioni di sofferenza nella popolazione di riferimento)
Quale sistema e quali indicatori di valutazione
Quali modalità operative efficaci nella pratica per raggiungere le
persone e promuovere il cambiamento
25
ASSOCIAZIONE
ITALIANA DI
EPIDEMIOLOGIA
AIE
Promozione della salute come empowerment
cardini delle strategie:
Cardine epidemiologico:
quale popolazione con quali differenziali di rischio
Cardine operativo:
Offerta (gentilezza, rispetto, empatia,compassione, umiltà)
Attiva (è responsabilità del professionista “raggiungere” le persone)
L’azione deve essere in grado di coinvolgere la persona in un processo di
riflessione sul proprio vissuto quotidiano, sulla memoria storica della comunità
di appartenenza al fine di promuovere,
alla luce delle nuove conoscenze, proposte criticamente, e delle possibili
soluzioni, con il corredo del rischio di errore per tutte le alternative,
consapevolezza e competenza per scelte responsabili ed autonome. Si tratta,
quindi, di un vero e proprio processo di empowerment,
Una strategia di prevenzione e promozione della salute
deve prevedere un modello organizzativo che preveda che ogni singola
persona sia raggiunta da operatori motivati ed addestrati in grado di farsi
accettare con modalità di comunicazione modulate sulle caratteristiche della
persona e quindi capaci di tener conto degli aspetti
relazionali, psicologici, culturali, etici, sociali e antropologici.
26