Gruppo Firenze 12 - Via Leonardo da Vinci 4/R - 50132 Firenze Piazza San Domenico 2 - 50014 San Domenico di Fiesole (FI) http://www.firenze12.org - E-mail: [email protected] Gruppo Firenze 12 SCHEDA di PARTECIPAZIONE alla ROUTE ESTIVA di NOVIZIATO in VAL CODERA (parte riservata ad uno dei genitori, o a chi esercita la potestà genitoriale, da utilizzarsi per i minorenni) Io sottoscritto _______________________________________________ in qualità di ________________________ di (cognome e nome) _____________________________________ nata/o il ________________ a ________________ indirizzo __________________________________________________ numero tessera sanitaria _________________ Asl di appartenenza ____________________________________________________________________________________ nome, indirizzo e telefono del medico curante _______________________________________________________ autorizzo mia/o figlia/o a partecipare alla route estiva di noviziato che si terrà in Val Codera (Sondrio) dal 30/7/2011 al 6/8/2011. Inoltre (se necessario) allego terapia medica rilasciata in data _______________ dal medico curante, completa di: nome/i del/i medicinale/i, modalità ed orario di somministrazione, posologia. Autorizzo quindi i responsabili educativi dell’evento a somministrare i medicinali ivi indicati, da me forniti alla partenza. Segnalo i numeri telefonici presso i quali i genitori (o altri eventuali parenti) saranno reperibili durante il periodo della route per eventuali comunicazioni urgenti: Titolare del numero Numero Mi impegno, inoltre, ad allegare alla presente: ü Certificato medico attestante l’idoneità del/la ragazzo/a alla partecipazione alla vita del campo (certificato di “sana e robusta costituzione”); ü Fotocopia della tessera sanitaria; ü Quota di iscrizione al campo (euro 150). In caso di necessità, garantisco di poter raggiungere mio figlio per consentirne il rientro a casa. Dichiaro, infine, di essere a conoscenza del fatto che l’iscrizione al campo non sarà ritenuta valida se incompleta. Luogo e data Firma Gruppo Firenze 12 - Via Leonardo da Vinci 4/R - 50132 Firenze Piazza San Domenico 2 - 50014 San Domenico di Fiesole (FI) http://www.firenze12.org - E-mail: [email protected] Gruppo Firenze 12 SCHEDA FISICO -‐SANITARIA I genitori di ________________________________________________________, su richiesta del Gruppo scout AGESCI Firenze 12, forniscono le seguenti indicazioni in merito alle condizioni fisico-‐sanitarie del medesimo/a. Prendono atto del richiamo fatto da tale Gruppo circa la necessità che i ragazzi e le ragazze partecipanti all'attività del gruppo siano stati sottoposti alle vaccinazioni di legge ed esonerano in merito ad ogni responsabilità il gruppo stesso. Il ragazzo/a: Deve seguire delle limitazioni alla dieta? SI NO Se si, quali?_______________________________________________________________________________________________ Deve prendere farmaci regolarmente? SI NO Se si, quali?_______________________________________________________________________________________________ Ha dolori ricorrenti?: -‐ di testa SI NO -‐ di pancia SI NO -‐ altro SI NO (specificare) ____________________________________________________________________________ Se sì, passano spontaneamente o usa prendere farmaci? Quali? ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Ha facilità di vomito? SI NO Soffre di diarrea? SI NO Ha avuto in passato emorragie abbondanti e/o ripetute? SI NO -‐ di naso? SI NO -‐ sanguinamento eccessivo da ferite? SI NO -‐ altro (specificare) _____________________________________________________________________________ Soffre di enuresi? SI NO Se sì, diurna o notturna? ________________________________ Gruppo Firenze 12 - Via Leonardo da Vinci 4/R - 50132 Firenze Piazza San Domenico 2 - 50014 San Domenico di Fiesole (FI) http://www.firenze12.org - E-mail: [email protected] Gruppo Firenze 12 Ha manifestazioni di tipo allergico? SI NO -‐ asma? SI NO -‐ raffreddore stagionale (da fieno)? SI NO -‐ eczema o orticaria (da alimenti, da contatto)? SI NO -‐ altro (specificare) _____________________________________________________________________________ Ha avuto manifestazioni di intolleranza ai farmaci? SI NO Se sì, quali? ______________________________________________________________________________________________ Ha avuto reazioni importanti a punture di insetti? SI NO Se si, locali o generali? ____________________________________________ Altre affezioni e predisposizioni particolari non sopraindicate e specificazioni alle indicazioni di cui sopra (appendiciti, bronchiti croniche, otiti, tonsilliti, etc.)? ____________________________________________________________________________________________________________ Malattie esantematiche: -‐Scarlattina? SI NO -‐Pertosse? SI NO -‐Rosolia? SI NO -‐Morbillo? SI NO -‐Varicella? SI NO -‐Parotite? SI NO Qual è stata l’ultima malattia importante?____________________________________________________________ Quando? _________________________________________________________________________________________________ Se è una ragazza, ha il ciclo mestruale? SI NO Se no, è informata sull’argomento? SI NO Luogo e data Firma
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