Quadro A - Dati corsista
Il/la Sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Prov . . . . . . ) Il . . . . . . . . . . . . . . .
C.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cittadinanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residente in via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n° . . . . . . Loc.. . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAP . . . . . . . . . . . . .. . . (Prov.. . . . . . )
Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .e -mail . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Titolo di studio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nella qualità di:
Titolare
Legale Rappresentante
Dipendente
Altro. . . . . . . .
Quadro B - Dati identificativi dell’impresa o del libero professionista
Micro Impresa
(Occupati < 10 e Fatturato < 2 Milioni di € oppure Totale di Bilancio < 2 Milioni di €)
P i c c o l a I m p r e s a (Occupati < 50 e Fatturato < 10 Milioni di € oppure Totale di Bilancio < 10 Milioni di €)
Media Impresa
(Occupati < 250 e Fatturato < 50 Milioni di € oppure Totale di Bilancio < 43 Milioni di €)
Grande Impresa
Libero Professionista
Domicilio o Sede legale in Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. n°. . . . .
Loc.. . . . . . . . . . . . . . . Comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAP . . . . . . .(Prov. . . )
Ragione/Denom inazione Sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P.IVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cod.Ateco 2007. . . . . . . . . . . . . . . . . . Fondo di Categoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consapevole della responsabilità penale prevista dall ’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità
in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara che tutti i dati sopra indicati sono autentici. Il
richiedente autorizza FONDAZIONE FENICE ONLUS ad inserire i presenti dati personali nella prop ria
banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di
natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e
all’organizzazione interna (registrazione partecipa nti, accoglienza e assistenza,rilascio attestato), per
favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione Fondazione Fenice
ONLUS.
L’invio della scheda autorizza implicitamente il trattamento dei dati personali ai sensi d ella legge
196/2003 sulla privacy.
Data
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Firma del richiedente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fondazione Fenice Onlus Galleria Spagna 35 • 35127 Padova • tel. 049.899.18.35 • fax 049. 825.23.46
www.fondazionefenice.it • [email protected] • codice fiscale 92181230282 • partita iva 04152340289
Quadro C – Date e sedi
“Titoli di Efficienza Energetica (Certificati Bianchi)”
Indirizzo della sede:
SOLON S.p.a.
Via dell'Industria e dell'Artigianato, 2
35010 Carmignano di Brenta (PD)
P e r i n f o r m a zi o n i r i g u a r d o a l l o g g i c o n ve n zi o n a t i i n vi a r e e - m a i l a : i n f o @ f o n d a zi o n e f e n i c e . i t Si fa notare
che per cause di forza maggiore potranno essere variati sede, dati e docenti dell’iniziativa .
L’edizione sarà attivata, come prassi per questo genere di corsi al raggiungimento del numero minimo di
corsisti (20 iscritti).
Quadro D – Dati per il pagamento e clausole contrattuali
L ’ a zi e n d a i n d i c a t a n e l r i q u a d r o B i s c r i ve i l p a r t e c i p a n t e i n d i c a t o n e l r i q u a d r o A a l C o r s o
“ T i t o l i d i E f f i c i e n z a E n e r g e t i c a ( C e r t i f i c a t i B i a n c h i ) ” o r g a n i zza t o d a F O N D A Z I O N E F E N I C E
O N L U S , S O L O N s p a , e p r e n d e a t t o d e l l e s e g u e n t i c o n d i zi o n i :
Q u o t a d i i s c r i zi o n e p e r p e r s o n a : € 1 5 0 , 0 0 ( + I V A 2 1 % ) d a ve r s a r e a :
Fondazione Fenice Onlus
Banca Prossima – Gruppo Intesa
IBAN IT77 T033 5901 6001 0000 0017 511
causale: “Titoli di Efficienza Energetica (Certificati Bianchi)”
In caso di rinuncia all’impegno assunto con la presente richiesta:
1. In caso di mancata presentazione dell’iscritto al corso, FONDAZIONE FENICE ONLUS sarà autorizzata a
emettere fattura e a trattenere la quota eventualmente versata, fatta salva la possibilità del cliente di
utilizzare la quota per iscriversi a un’altra edizione di pari importo
2. In caso di ritiro del partecipante a corso già iniziato, FONDAZIONE FENICE ONLUS sarà autorizzata ad
emettere fattura per l’intera quota di partecipazione garantendo il diritto al cliente di ottenere il materiale
didattico completo distribuito durante il corso
L ’ i s c r i z i o n e s i i n t e n d e p e r f e z i o n a t a a l m o m e n t o d e l r i c e vi m e n t o vi a f a x a l n u m e r o 0 4 9 . 8 2 5 . 2 3 . 4 6
o via e-mail all’indirizzo [email protected] di:
 c o p i a d e l l a r i c e v u t a d i a v ve n u t o b o n i f i c o
 la presente scheda compilata in tutte le sue parti e sottoscritta per accettazione
Data
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Firma del richiedente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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