Problemi ematologici: la gestione
degli eventi emorragici
Pietro Manno – 07/09/2012
Il sanguinamento nei pazienti in
fase avanzata
• Da piastrinopenia e da difetti coagulativi
• Da emorragie direttamente legate al tumore
tra queste ultime le più frequenti
• Da emorragie del tratto gastrointestinale
• Da emorragie delle neoplasie del capo-collo
• Da emorragie delle vie respiratorie
• Da emorragie del sistema genito-urinario e cutane
Queste ultime aggavate dalla piastrinopenia e dai difetti
coagulativi
Dimensioni del problema
• Circa il 50% dei pazienti affetti da tumore
presenta disturbi della coagulazione e della
fibrinolisi
• Nell’ambito della medicina palliativa circa il
10% dei pazienti hanno problemi emorragici
• Un sanguinamento massivo è responsabile
della morte del 6-8% dei pazienti con cancro
Emorragie da piastrinopenie
• Da ridotta produzione
• Infiltrazione midollare di tumori (solidi ed ematologici), fibrosi
• Insufficienza midollare da farmaci prevaletemente chemioterapici ma non
solo e da radiazioni
• Da aumentato sequestro splenico
• Infiltrazione tumorale della milza
• Ipertensione portale
• Da aumentata distruzione periferica
• DIC, sepsi ,protesi, s. uremico-emolitica
• Meccanismi autoimmunitari contro antigeni piastrinici (porpora
trombocitopenica idiopatica)
anticorpi farmaco associati(carbamazepina,metildopa…)
da complessi immuni circolanti (sepsi batteriche)
Emorragie da piastrinopatie
• Forme congenite
• S. Bernard Soulier
• tromboastenia di Glanzmann
• Difetti funzionali acquisiti
• Disordini di adesione M.von Willebrand acquisita
• Disordini di aggregazione da parte di prodoti della
degradazione della fibrina, disprotidemia, farmaci
(ticlopidina)
• Disordini del rilascio di granuli contenuti nelle piastrine
tipici da malattie linfoproliferative da FANS, aspirina ed
antibiotici.
Emorragie da coagulopatie
• Congenite
• Emofilia A, emofilia B, malattia di von Willebrand
• Acquisite
•
•
•
•
•
Insufficienza epatica
Deficit di vitamina k
DIC
Anticorpi anti fattore VIIIc
Malattia di von Willebrand acquisita
Quadri clinici
• Le trombocitopenie e i difetti coagulativi si
possono manifestare come :
•
•
•
•
•
•
•
•
Porpore
Petecchie
Epistassi
Melena
Ematuria
ematomi
Emorragie
Eccessivi sanguinamenti anche per piccole procedure (es
inserimento di aghi ev o sc)
• DIC
Quadri clinici
• Grandi sanguinamenti sono spesso possibili per
tumori del distretto Capo-collo del polmone del
distretto gastro-intestinale ed urinario con grave
anemia o se massiva a volte anche fatale . Le cause
possono essere legate al tumore (erosione di grandi
vasi es a.carotide nel distretto capo collo) e
coadiuvate dalla coagulopatia o viceversa.
• Quando il quadro procede come emorragia lieve o
tipo stillicidio si configura il quadro di anemia cronica
• DIC
Parametri laboratoristici
• Emocromo con conta piastrinica
• Un livello di piastrine inferiore a 20.000 per
mm3 porta ad un possibilità di emorragia del
50%.
• APTT, PT, fibrinogeno, D-Dimero
Terapia piastrinopenie e coagulopatie
• La terapia delle sindromi emofiliche e delle
piastinopatie si basa sull’uso di sostituti e di
concentrati piastrinici
• La trasfusione di piastrine è molto costosa e di breve durata
(alcune ore) nel paziente avanzato da riservare a casi molto
selezionati (es. buon PS, discreta prognosi, ipotesi di
interruzione della causa della piastrinopenia)
• Emostatici sistemici
Specifici (fitomenadione nelle carenze di vit K)
Aspecifici (acido tranexanico 1-2 gr per os seguito da mantenimento
0.25-0.5 g/h)
• Emostatici topici
Emostasi meccanica, laccio a monte dell’arteria sanguinante, spugne
emostatiche acido tranexanico, chirurgia, radioterapia ,endoscopia
DIC
coagulazione intravascolare disseminata
• Sindrome caratterizzata dall’attivazione della coagulazione
e della fibrinolisi con consumo dei relativi fattori
• La principale causa è da imputare al rilascio da parte delle
cellule tumorali di sostanze capaci di attivare la
coagulazione
• Il quadro clinico è caratterizzato dalla formazione di trombi
e di emorragie e l’evoluzione della sindrome dipende
dall’intensità dello stimolo e dall’equilibrio tra consumo e
sintesi dei fattori della coagulazione
DIC
• Fattori precipitanti ed aggravanti una DIC sono
•
•
•
•
•
la presenza di leucemie mieloidi, tumori metastatici
Sepsi
Recente chemioterapia (spesso correlata alla lisi tumorale)
Reazioni emolitiche trasfusionali
ipossiemia
• Fattori aggravanti
•
•
•
•
•
Trombocitopenie
Difetti della coagulazione
Emorragie
Sindromi emolitiche
Presenza di anticoagulanti circolanti
DIC
• La DIC si presenta in circa il 7-10% dei tumori
solidi
• Più frequente nei pazienti anziani
• Più frequente nelle malattie avanzate
• In genere presente in due forme
• Acuta
• cronica
DIC acuta
• Si presenta in pazienti in rapida riproduzione
cellulare e con necrosi tumorale
• Generalmente considerata come “sindrome da lisi
tumorale”
• Può accompagnare complicanze infettive reazioni
trasfusionali e ipotensione
• Si manifesta prevalentemente con i segni emorragici
Elevati livelli ddel D-Dimero, PT e APTT elevato, riduzione di fibrinogeno
e piastrine circolanti.
Ridotti livelli di attività di antitrombina III indicano una particolare
gravità
DIC cronica
• Si verifica in pazienti con neoplasia avanzata ma
non necessariamente in gravi condizioni
• Il processo di attivazione della DIC può durare
settimane o mesi
• Spesso si verifica un aumento compensatorio dei
fattori della coagulazione con aumento del
fibrinogeno, accorciamento del APTT. Il PT può
essere normale o allungato.
• Il quadro clinico è meno grave con la caratteristica
di quadri con prevalenza di trombosi ansicchè di
emorragia
Terapia DIC
• Attenta valutazione della storia naturale del
tumore (trattamenti infezioni ..)
• Esami di laboratorio
• Se sospetto di DIC cronica senza sintomi basta
osservazione ed eventuale trattamento con
eparina a basso peso molecolare
• Nei casi di DIC acuta la terapia è molto
aggressiva con somministrazione di Plasma
fresco e concentrati piastrinici. Da valutare
attentamente in relazione al caso ed al contesto
Management del sanguinamento
Paziente con scarsa prognosi
Yorkshire Palliative Medicine
Guideline
Yorkshire Palliative Medicine
Guideline
Terapia dell’emorragia massiva
• Spesso non c’è il tempo di fare nulla
• Se il paziente non muore immediatamente
• Sedazione tempestiva con Midazolam 5 mg sc meglio
ev in bolo lento di 1-2 minuti oppure Diazepam 10 mg
ev in bolo lento di 1-2 minuti
• Al bolo deve seguire il mantenimento della sedazione
Esperienze professionali