A.S.D. BUSTESE NUOTO
Viale Piemonte 67, 21053 Castellanza
Per informazioni tel. 0331- 329946
www.piscinabustese.it
MODULO DI ISCRIZIONE CAMPUS ESTIVO “azzurro
SCUOLA NUOTO BUSTESE
verde”
Dati del genitore/tutore
IO SOTTOSCRITTO/A__________________________________________________________________
NATO/A A_________________________IL________________RESIDENTE A_________________________
IN VIA/PIAZZA_________________________N°_____IN QUALITA’
DI_______________________________TEL______________________ E-MAIL ______________________
CHIEDO L’ISCRIZIONE AL CAMPUS ESTIVO “azzurro
SCUOLA NUOTO BUSTESE
verde”
DI____________________________________________________________________________
NATO/A A___________________ IL_____________
CLASSE FREQUENTATA__________
PER I SEGUENTI PERIODI
SETTIMANE
FULL TIME
Ore 8.00-18.00
MATTINO
Ore 8.00-13.30
POMERIGGIO
Ore 13.30-18.00
1
8 - 12 giugno
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2
15 – 19 giugno

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3
22- 26 Giugno
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4
29 Giugno - 3 Luglio
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5
l 6 - 10 Luglio
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6
13 - 17 Luglio
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7
20 - 24 Luglio
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8
27 - 31 Luglio
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9
31 Agosto - 4 Settembre
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(segnare con una X la/le settimana/e e i relativi turni a cui ci si vuole iscrivere)
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PREZZI PER TURNI SETTIMANALI, CON FREQUENZA DA LUNEDÌ A
VENERDÌ
BABY CAMPUS (per bambini nati dal 2009 al 2010, provenienti dalla scuola dell'infanzia)
MATTINO: Entrata 8:00/9:00, uscita 12:30/13:00
€ 75.00
FULL TIME: Entrata 8:00/9:00, uscita 16:30/18:00
€130,00
POMERIGGIO: Entrata 13:30/14:30, uscita 16:30/18:00 €75,00
CAMPUS (per bambini e ragazzi nati dal 2000 al 2008, provenenti dalla scuola primaria di 1°/2°
grado)
MATTINO: Entrata 8:00/9:00, uscita 12:30/13:00
€65,00
FULL TIME: Entrata 8:00/9:00, uscita 16:30/18:00
€115.00
POMERIGGIO:Entrata 13:30/14:30, uscita 16:30/18:00
€65,00
(le settimane non devono essere necessariamente consecutive)
Data
___/___/____
Firma
_____________________________
SCONTI ALL’ISCRIZIONE AL CAMPUS .
Per prenotazioni entro il 10/05 è previsto uno sconto di €10,00 per i pacchetti del
mattino/pomeriggio ed uno di €15,00 sul pacchetto full Time.
Verranno applicati sconti sul secondo figlio iscritto al Campus per tutti i pacchetti indicati: €30,00
sulla formula BABY CAMPUS, €20,00 sulla formula CAMPUS.
Sarà inoltre possibile accordare un orario d’ingresso anticipato al Campus, pagando una quota
supplementare di €15,00 settimanali.
Sconto fedeltà: se ti iscrivi a tre settimane di Campus la quarta la scontiamo al 50%.
Servizio mensa (catering) opzionale: € 5,00 a pasto.
Le iscrizioni devono essere prenotate con una settimana di anticipo, le stesse inoltre saranno attive per
tutto il periodo di Campus.
TI SERVE UNA MATTINATA LIBERA? PORTA DA NOI IL TUO RAGAZZO
E VEDRAI CHE SI DIVERTIRÀ UN MONDO.
BabyCampus day
Mat./Pom
€15,00
Full time
€20,00
Campus day
Mat./Pom.
€12.00
Full time
€17,00
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INVITA UN AMICO E VEDRAI CHE FESTA!!!
Ogni iscritto al Campus ha la possibilità d’invitare gratuitamente (per un massimo di un giorno), un
amico, un cugino o un parente che vuole vivere in tutto divertimento l’esperienza del nostro
Campus estivo.
PER IL PASTO
Il Campus attiverà inoltre un servizio mensa a catering a pagamento, fornito dalla gastronomia
Gilardengo di Olgiate Olona. Il singolo pasto verrà fornito al costo di €5,00. Il servizio mensa deve
essere prenotato direttamente in segreteria Scuola Nuoto al momento dell’iscrizione settimanale.
INFORMAZIONI UTILI
Allergie alimentari e non
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Malattie/Patologie in corso
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data
___/___/____
Firma
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1. AUTORIZZAZIONE FOTOGRAFIE/VIDEO
Io
sottoscritto/a_______________________________________
genitore
del/la
minore____________________________autorizzo gli educatori presenti nel servizio del Campus
Estivo Scuola Nuoto Bustese a fare fotografie e/o video a mio/a figlio/a durante le attività per
nessun altro utilizzo se non quello che l'associazione sportiva dilettantistica deciderà di farne per
pubblicazioni o diffusione delle attività del servizio, dichiarando inoltre di non aver nulla a
pretendere.
Firma
_______________________
2. AUTORIZZAZIONE RITIRO MINORE DAL CAMPUS
Io sottoscritto/a _____________________________________
in qualità di ____________________ del/lla minore_______________________ autorizzo al ritiro
del/lla minore le seguenti persone:
1) Nome e cognome _______________________________________________
grado di parentela _______________ telefono____________________
2) Nome e cognome _______________________________________________
grado di parentela _______________ telefono____________________
3) Nome e cognome _______________________________________________
grado di parentela _______________ telefono____________________
Data
___/___/____
Firma
_____________________________
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3. MODULO PER MINORENNI
LIBERATORIA
Partecipante minorenne:
Nome_______________________________________________
Cognome____________________________________________
Nato/a a ____________________________ il _______________
Residente in
Via_________________________________________________N°Civico____
Città________________________________________________Prov.________Cap.____________
Autorizzazione di un genitore
Io sottoscritto/a:
Nome_______________________________________________
Cognome____________________________________________
Padre/Madre di
____________________________________________________
AUTORIZZO
Mio/a figlio/a a partecipare alla gita didattica a______________da______al_______
Firma del genitore ____________________________________________________
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Liberatoria Privacy:
Si autorizza il trattamento dei dati personali nel rispetto di quanto disposto dal D. lgs. 196/2003 in
materia di tutela dei dati personali
Firma del genitore__________________________________
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
Dichiaro di essere a conoscenza dei rischi connessi alla partecipazione del mio tutelato all'attività in
questione.
Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare gli organizzatori da ogni
e qualsiasi responsabilità civile e penale possa derivare al partecipante, anche a causa di infortuni o
di danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati a terzi, impegnandomi a non
esperire alcuna azione giudiziale o extragiudiziale e non elevare alcun tipo di denuncia nei confronti
di chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla organizzazione della
suddetta attività e dei suoi rappresentanti
Firma del genitore__________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 “Codice in
materia di protezione dei dati personali”:
I dati personali acquisiti con la presente servono per consentire l’iscrizione e la frequenza del/della
minore al campo estivo “azzurro verde” Scuola Nuoto Bustese e saranno trattati, anche mediante
strumenti informatici, esclusivamente a tal fine. Il conferimento dei dati richiesti ha natura
obbligatoria. In caso di rifiuto al trattamento dei dati non sarà consentita l’iscrizione a suddetto
servizio. I dati verranno comunicati, in caso di necessità, al Comune di Busto Arsizio. Titolare del
trattamento dei dati è l’associazione ASD Bustese Nuoto, con sede in Viale Piemonte 21053
Castellanza.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del
30/06/2003 “Codice in materia di protezione
dei dati personali” e di aver preso visione di quanto sopra.
Data
___/___/____
Firma
_____________________________
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REGOLAMENTO:
Max Iscritti : 60
Obbligatorietà del certificato medico di sana e robusta costituzione in corso di validità.
Firma delle deleghe e /o liberatorie.
Non portare oggetti di valore (cellulari, videogiochi, gioielli ecc ) durante la settimana di Campus.
L'amministrazione non risponde di eventuali furti.
Occorrente per la piscina
− costume
− cuffia
− ciabatte
− occhialini
− asciugamano e/o accappatoio
Occorrente per le attività all’aperto
− T-Shirt
− scarpe da Ginnastica
− cappellino
− pantaloncino
− crema solare (alta protezione)
− asciugamano
− felpa e K-way
− astuccio personale con spazzolino e dentifricio
(anche per i piccoli)
N.B. In necessità di altro vestiario e/o materiale personale, le famiglie verranno avvisate per
tempo.
L'organizzazione fornirà i seguenti servizi:
−
−
−
−
−
−
Attività Ludico-Sportive con esperti del settore
Corso di NUOTO cicli settimanali di 5 lezioni
Merenda (dolcetto o frutta)
Copertura assicurativa
Spazio mensa e/o a catering .
Sorveglianza estesa (1 h prima dell'apertura del Campus, 1 h dopo la chiusura del Campus)
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