Direzione e Uffici
Al
FAI Fondo Ambiente Italiano
Via Carlo Foldi, 2
20135 Milano
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
Il sottoscritto ………………………………..………………., nato a …………….……….
il ... / ... / ... , residente a …………………….., via ………………………………………..
identificato con documento tipo……………………….. n. ………………………………..
rilasciato da ……………………………………………. scadenza …… / …… / ………….
Responsabile del sottoelencato gruppo di visita presso l’ ex Albergo Diurno “Venezia” di Milano
Dichiara
- di essere informato dei possibili pericoli presenti nel complesso, causa il suo stato di abbandono e di
non poter oltrepassare i limiti della zona destinata alla visita;
- di impegnarsi, durante la visita, ad attenersi scrupolosamente alle disposizioni impartite dal personale
di staff incaricato;
- di aver partecipato a tutto il gruppo di visita le indicazioni di cui sopra e di aver espressamente informato ogni membro del gruppo dei possibili pericoli presenti nell’Impianto (elencati su appositi cartelli
monitori all’interno dell’area della visita).
I dati personali da Lei forniti saranno trattati nel rispetto del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e
"in modo lecito e secondo correttezza", così come previsto dall'art.11 del citato Decreto. Titolare del
trattamento dei dati personali è FAI Fondo Ambiente Italiano, con sede in 20135 Milano, Via Carlo Foldi 2,
codice fiscale 80102030154, nella persona del Direttore Generale.
In fede,
Milano, li ……………………….
Nome
Cognome
……………………………………………
(firma leggibile)
Data di nascita
Data
Firma
FAI - Fondo Ambiente Italiano
La Cavallerizza - via Carlo Foldi, 2 - 20135 Milano - Tel. 02 4676 151 - Fax 02 4819 3631
[email protected] - PEC (posta elettronica certificata) [email protected] - www.fondoambiente.it
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fondazione nazionale senza scopo di lucro per la tutela e la valorizzazione dell’arte, della natura e del paesaggio italiani.
Riconosciuta con DPR n. 941 del 3.12.1975 - Reg. Persone Giuridiche Prefettura MI n. 86 - C.F. 80102030154 - P.IVA 04358650150