Un neonato
con Sindrome da Aspirazione di Meconio
M.G. Pattumelli, A. Marzullo, A.M. Giua, M. Cicchese, C. Gizzi
UOC di Pediatria, Neonatologia e TIN
Ospedale “S.Giovanni Calibita” Fatebenefratelli
Isola Tiberina - Roma
Anamnesi ostetrica
 I^ gravidanza decorsa con ipertensione gestazionale e diatesi
trombofilica trattate con metildopa ed enoxaparina sodica,
rispettivamente
 amniocentesi non eseguita
 esami ematochimici e strumentali nella norma
 tamponi vaginali positivi per Chlamydia
 TC urgente a 41 w per CTG poco rassicurante e LA fortemente
tinto
…..alla nascita……..
 maschio, peso 3900 g, L 55 cm e CC 36 cm
 ipotonia, cianosi, FC <100 bpm e scarsa reattività
Apgar 4 (1’ min), 7 (5’ min)
…….. in Sala Parto……….
ERANO PRESENTI SOLO L’OSTETRICA e L’INFERMIERA…..
si procedeva all’aspirazione delle prime vie aeree
il neonato veniva asciugato
si somministrava O2 a flusso libero con rapida risalita
della FC >100 atti/min
comparsa di attività respiratoria più efficace con
miglioramento del tono e della reattività
ARRIVA IL NEONATOLOGO A CIRCA 10’ MINUTI DI VITA
 il piccolo presentava gemito espiratorio, dispnea,
ridotta penetrazione d’aria e aumentato fabbisogno di
O2 (con 6 L/min di O2 erogati a flusso libero con mascherina in
prossimità delle vie aeree  SpO2 85-90%)
Decorso postnatale (1)
viene trasferito presso la nostra TIN e posto con O2
umidificato in cappetta
con FiO2 0.6-0.7  SpO2 88-89%
cateterismo della VO
 EGA venoso centrale: pH=7. 16, PO2=35 mmHg,
PCO2=69 mmHg, HCO3- =17.9 mM/L, EB =– 10.7 mM/L
 Radiografia del torace
Rx all’ingresso
opacità grossolane dei
campi polmonari più
evidenti in regione
parailare destra.
Broncogramma aereo.
Immagine
cardiaca nei limiti.
Decorso postnatale (2)
 per il persistere di livelli di saturazione subottimali (SpO2 = 80–82%)
nonostante FiO2 0.7-0.8, si intuba il bambino e si ventila in modalità A/C con i
seguenti parametri: Ti 0.33 sec, back-up rate 40 atti/min, PIP + 25 cmH20 per
ottenere un Vt di 5ml/kg, PEEP + 5 cmH2O, MAP = 11.2, FiO2= 1  OI = 29
 si somministra surfattante in bolo (200 mg/kg)
 si somministra betametasone 0.4 mg ev
 si avvia infusione di Fentanyl 2g/kg/h
 ripete EGA arteriosa di controllo: pH = 7.08, PO2 = 56 mmHg, PCO2 = 80
mmHg, HCO3- = 23.7 mM/L e EB = - 8,6 mM/L
 data l’ipercapnia si decide di passare alla modalità HFOV con i seguenti
parametri: MAP 12 cmH2O, ampiezza (=∆P) 100%, Hz 8, FiO2= 1  OI = 21
 Ripete Rx torace
Radiogramma di controllo
Decorso postnatale (3)
Ecocardiogramma a 4 ore di vita: pressione in ventricolo destro 65
mmHg , rigurgito sulla tricuspide, shunt dx  sn sul forame ovale e
attraverso il DA
PAS/PAM = 57/37  avvia infusione di dopamina al dosaggio di
5 g/kg/min
avvia terapia inalatoria con NO a 20 ppm
 Ecoencefalo:“Lieve asimmetria ventricolare. Lieve
iperecogenicità sub-ependimale dx. Cervelletto e plessi nella
norma”
Andamento FiO2, PCO2 e SpO2
105
HFOV
e NO
￬
100
95
NO sosp
estubazione
￬
HFOV sosp
￬
90
85
80
75
FiO2
70
65
SatO2
60
55
pCO2
50
45
40
35
30
25
20
   
1h
12h
24h
 SURFATTANTE
36h
48h
72h
96h
120h
Decorso successivo (4)
HFOV per 24 ore, A/C per 4 giorni
 3 boli successivi di Curosurf (12O mg/kg) a distanza di 6 ore l’uno
dall’altro
NO progressivamente ridotto e sospeso in 5^ gdv
 O2 in culla per 48 ore dopo l’estubazione, polipnea fino alla
15^gdv
 Ecocardio di controllo (5^ gdv): normale
 Ecoencefalo di controllo: linea mediana in asse, modesta
asimmetria del VVLL. Di normale morfologia ed ecogenicità il
cervelletto e i plessi corioidei, non apprezzabili alterazioni
ecografiche a carico delle strutture della base
 In 6^ giornata di vita segnalati tremori ed irritabilità, esegue EEG
che mostra 
“Anomalie bioelettriche a carattere aspecifico sulle derivazioni
occipitali di destra di attività molto modesta e di dubbio
significato artefattuale. Si consiglia controllo a breve”.
Viene dimesso in 21° giornata di vita in buone condizioni generali
FOLLOW-UP
fino all’età di 12 mesi il bambino
ha mostrato normale sviluppo
neurocomportamentale -> non
eseguiti controlli successivi
EEG
non anomalie biolettriche
ECO CEREBRALE
Modesta asimetria
dei VVLL
OTOEMISSIONI
nella norma
VISITA OCULISTICA
nella norma
Dalla letteratura…
strategie di prevenzione della SAM nei neonati con LAT
 assistenza in sala parto
 surfattante e SAM
steroidi e SAM
 strategie
di ventilazione per la SAM
 follow-up a lungo termine dei neonati affetti da SAM
Strategie di prevenzione della SAM
AMNIOINFUSIONE
Amnioinfusione si associa ad un miglioramento dell’outcome solo
nei paesi dove l’assistenza perinatale è limitata. Non è chiaro se i
benefici siano dovuti alla diluizione del meconio o alla risoluzione
dell’oligoamnios (Hofmeyr, Chocrane Review 2012)
ASPIRAZIONE dell’ORO/NASOFARINGE prima del DISIMPEGNO
delle SPALLE
questa procedura intrapartum, utilizzata routinariamente in passato
(Neonatal Resuscitation Textbook - AAP 2000), non riduce l’incidenza di
SAM né le complicanze ad essa correlate (Vain, 2004); per tale motivo
attualmente non viene più raccomandata (Neonatal Resuscitation
Textbook - AAP 2006 e 2010)
...cosa si sarebbe dovuto fare in Sala Parto?
 se il neonato con liquido tinto di meconio presenta un’attività
respiratoria ed un tono muscolare depressi e una frequenza
cardiaca <100 bpm aspirazione diretta della trachea
 inserire un laringoscopio e utilizzare un catetere da aspirazione
12 – 14F per liberare il cavo orale e la faringe posteriore in modo da
visualizzare la glottide
 inserire un tubo tracheale
 collegare il tubo endotracheale ad un aspiratore
 aspirare mentre si rimuove lentamente il tubo
 se la FC del neonato lo consente, cioè è > 100 bpm, ripetere la
manovra fino a quando si apprezza materiale meconiale, altrimenti
 procedere con le tappe della rianimazione neonatale
Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition, 2011
……tuttavia modelli sperimentali su animali
hanno mostrato che nelle forme più gravi di
SAM l’inalazione di meconio avviene in
utero; in questi casi non c’è una chiara
evidenza che sostenga l’efficacia di intubare
ed aspirare la trachea alla nascita……
(Wiswell, 2008 - Bhutani, 2008 - Carbine, 2008)
 the main mechanism of surfactant deficiency proposed in
MAS is inactivation of surfactant itself and of type II cells
 to treat MAS, surfactant can be delivered as a bolus dose or
as a lavage dose
 multiple doses is more efficacious than single dose therapy
(El Shahed, Cochrane Review 2014)
nei neonati affetti da SAM, l’impiego del
surfattante somministrato in bolo ad un
dosaggio di 100 – 200 mg/kg ad intervalli di 6 12 ore fino ad un massimo di 4 dosi riduce
significativamente la gravità dell’RDS e la
necessità di ricorso all’ECMO
(El Shahed, Cochrane Review 2014)
Lavage Therapy in MAS
 optimal lavage fluid in total: 20 - 30 ml/kg
 lavage aliquot volume: 8 - 15 ml/kg
 surfactant phospholipid concentration: 5 mg/ml
 positive pressure ventilation applied throughout
 time after birth: 3 - 23 h
 lenght of the procedure: 15 - 60 min
 side effects: desaturation, bradycardia, hypotension
 do not perform in very compromised infants
vs standard care senza surfactant
 riduce significativamente l’incidenza di outcome
combinato morte o necessità di ECMO
(RR 0.34; 95% CI: 0.11–0.99)
determina un trend verso una riduzione dell’incidenza di
PNX
(RR 0.39; 95% CI: 0.08–1.95)
2013
 Author’s conclusion:
nei bambini affetti da SAM, il broncolavaggio con
surfattante diluito può essere benefico, tuttavia sono
necessari ulteriori studi per confermare l’effetto di
questa strategia terapeutica, per definirne le
modalità di esecuzione e per confrontarla con altri
approcci terapeutici, inclusa la somministrazione di
surfattante in bolo. Anche gli effetti a lungo termine
devono essere studiati……
Enrichment of exogenous surfactant
 proteins or phospholipids
 polymers
 anti-inflammatory drugs
…. as higher resistance of surfactant to inactivation is
exceptionally valuable in MAS, where not only
endogenous surfactant, but also exogenous
surfactant administered as treatment is rapidly
inactivated by meconium, plasma proteins, and
various substances originated during the meconiuminduced inflammation….
Mokra, 2013
RAZIONALE: le fasi iniziali dell’insufficienza respiratoria legata alla SAM sono dovute alla
ostruzione meccanica delle vie aeree ed all’alterazione del sistema surfattante, tuttavia il suo
decorso è complicato da una polmonite chimica causata all’arrivo del meconio negli alveoli
(dopo circa 24 ore  risoluzione dopo 96 ore). Gli steroidi, somministrati nelle fasi precoci
della SAM, potrebbero interrompere la cascata infiammatoria
Trans-attivazione genica
 trascizione dei geni che
codificano per le proteine
antinfiammatorie
 lipocortina1
 IL-10
 antagonista dei recettori
dell’IL-1
Trans-repressione genica
 AP-1
 NF-kB
 IRF3
 espressione dei geni proinfiammatori (citochine,
enzimi, recettori etc..)
effetti del legame tra glucocorticoidi e recettori per i GC nel nucleo cellulare
Studi clinici: steroidi e SAM
• il broncolavaggio con surfattante diluito preceduto una
singola dose di desametasone (0.5 mg/kg) migliora il decorso
della malattia (Salvia-Roiges, 2004)
• il metilprednisolone (0.5 mg/kg/die, in 2 dosi e.v.) o la
budesonide (50 mcg/dose per 2 volte al dì per aerosol)
somministrati per 7 giorni riducono l’espressione delle
citochine infiammatorie nell’aspirato tracheale, la durata
dell’O2 terapia e del ricovero e facilitano la normalizzazione
del quadro Rx (Tripathi, 2007)
• la budesonide veicolata da Curosurf modificato migliora in
maniera addizionale gli effetti del surfattante esogeno in un
modello animale di MAS (Mikolka, 2014)
Strategie di ventilazione e SAM
L’applicazione di una CPAP nasale di +3-4 cmH2O, aumentando il
calibro delle vie aeree durante la fase espiratoria, potrebbe
contrastare la formazione del meccanismo a valvola e delle atelettasie
con miglioramento dell’ossigenazione e del lavoro respiratorio (Fox,
1975 - Moretti, 2002 - Goldsmith, 2008); ma la stessa CPAP potrebbe
aumentare l’air trapping peggiorando sia la ventilazione che la
perfusione (Yu, 1975)
La HFOV riduce, in animali da esperimento, la formazione di
atelettasie, l’infiammazione alveolare ed il fenomeno dell’air trapping
rispetto alla CV (Renesme,2013); durante il suo impiego la quantità di
meconio che giunge agli alveoli è inferiore e surfattante e NO si
distribuiscono in maniera più omogenea (Hachey, 1998)
 In caso di fallimento della CV in corso di SAM l’alternativa più
efficace sembra essere l’uso combinato di HFOV e iNO (Buthani, 2008)
Follow-up del neonato con SAM
 i neonati che sopravvivono alla SAM tendono a sviluppare
iperinflazione alveolare ed hanno una aumentata reattività delle vie
aeree durante l’esercizio fisico (Djemal, 2008)
 sebbene molti neonati che hanno avuto SAM siano asintomatici al
momento della dimissione, un 10-20% mostra disabilità
neurocomportamentali al follow-up che non si correlano né con la
gravità del decorso clinico né con la modalità del parto
(Beligere, 2008)
Al prossimo caso!