“L’Educazione alla Salute” XXIX Seminario dei Laghi,
Fondazione Smith Kline (Gardone Riviera, 12 Ottobre
2007)
La formazione degli operatori
della salute mentale fuori e
dentro l’ospedale.
Michele Tansella
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica (DMSP)
Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica,
Università di Verona, Verona, Italia
WHO Collaborating Centre for Research and Training
in Mental Health and Service Evaluation
Il ruolo centrale della formazione
Per un’attività assistenziale di qualità
Per un’attività di educazione alla salute di qualità
Può l’educazione alla salute essere svolta in
modo sistematico nei Servizi di salute mentale,
nonostante le risorse che essi hanno a
disposizione siano spesso insufficienti rispetto ai
carichi di lavoro?
Caratteristiche “peculiari” del modello
italiano di psichiatria di comunità (fuori e
dentro l’ospedale)
Presa in carico dei pazienti., ed in particolare di
quelli gravi, da parte di un Servizio “forte”
(dotato di risorse e competenze proporzionate al
“carico” assistenziale, nella comunità e
nell’ospedale) e continuità terapeutica;
Direzione unica del Servizio (fuori e dentro
l’ospedale);
Delimitazione geografica del territorio di
competenza. E la libertà di scelta del cittadino?
Superamento “graduale” del manicomio;
Modello bilanciato di assistenza (territorio ospedale) con fulcro del Servizio nella comunità.
There are not persuasive arguments or data to
support a hospital-only approach. Nor is there any
scientific evidence that community service alone
can provide satisfactory comprehensive care.
Instead, the weight of professional opinion and
results from available studies support balanced
care.
Balanced care is essentially community-based,
but hospitals play an important backup role.
This means that mental health services are
provided in normal community settings close to
the population served, and hospital stays are as
brief as possible, arranged promptly and
employed only when necessary
Mainstream mental health
care
• Out-patient /
ambulatory clinics
• Community mental
health teams
• Case management
• Acute in-patient care
• Long-term communitybased residential care
• Occupation / day care
PRINCIPI ETICI PER I SERVIZI DI
SALUTE MENTALE
•
Continuità terapeutica
•
Efficacia (Effectiveness)
•
Accessibilità
•
Globalità (Comprehensiveness)
•
Equità
•
Responsabilità
•
Autonomia
•
Coordinamento
•
Efficienza
G.Thornicroft & M.Tansella. The Mental Health Matrix, Cambridge Univ. Press,1999
Buona organizzazione dei Servizi di
salute mentale come “pre-requisito”
per una assistenza ed una formazione
di qualità.
La cornice è tanto importante quanto
il contenuto.
Alcuni aspetti “specifici” (per i Servizi
di salute mentale), che devono avere i
progetti di educazione alla salute.
Comorbilità fisica e comportamenti a rischio per
la salute in pazienti affetti da psicosi funzionale
I pazienti affetti da psicosi funzionale presentano:
comorbilità fisica (50% dei pazienti), il che spiega il 60%
delle morti premature non correlate a suicidio;
mortalità da 1.6 a 2.6 volte più alta rispetto alla
popolazione generale;
prevalenza di malattie croniche più alta rispetto alla
popolazione generale:
– malattie cardiovascolari (2-3 volte maggiori)
– patologie respiratorie
– diabete
prevalenza più alta, rispetto alla popolazione generale,
di fattori di rischio quali:
– ipertensione
– iper-colesterolemia
– obesità e sovrappeso
– sindrome metabolica (2-4 volte maggiore)
L’eccesso di prevalenza è da mettere in
relazione a:
Stili di vita a rischio per la salute:
– alimentazione scorretta (70% dei pazienti
risultano sovrappeso)
– scarsa attività fisica (41%)
– fumo (70%)
– abuso di alcool
Effetti metabolici della terapia psicofarmacologica
Scarsa attenzione e carenza di consapevolezza
riguardo la salute fisica, da parte degli operatori
dei Servizi e dei pazienti stessi.
Tale scarsa attenzione riguarda sia la prevenzione,
sia la diagnosi e la cura
American Journal of Epidemiology, 2006
National sample of US VA patients with schizophrenia (and no
preexisting diabetes). 15 767 patients who initiated use of
olanzapine, risperidone, quetiapine, or haloperidol (reference
group) in 1999-2001, followed for 1 year.
Diabetes risk was increased equqally with new use of olanzapine
(HR 1.64, 95%, CI 1.22-2.19), risperidone (HR 1.60, CI 1.19-2.14),
or quetiapine (HR 1.67, CI 1.01-2.76).
Risks were higher in patients under 50 yrs.
Assuming that observed associations are casual, one third of
new cases of diabetes may be attributed to the use of
olanzapine, risperidone, or quetiapine.
Stroke and mental health care:
a record linkage study
Driessen et al., Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,
2001.
- tra il 1987 ed 1995
- prevalenza annuale di infarto:
– 88/1000 tra i pazienti psichiatrici
– 39/1000 nella popolazione generale
- risk ratio = 2.27 (95 % CI 2.04-2.45)
- tra i pazienti con infarto:
– 1/3 ha avuto contatti psichiatrici prima
– 1/2 ha contatti psichiatrici dopo
Mortalità per diagnosi e genere
(Amaddeo et al., British Journal of Psychiatry, 1995)
MASCHI
Diagnosi
O
E
SMR
FEMMINE
95% C.I.
O
E
SMR
95% C.I.
Schizofrenia
13
4.8
2.73
*
(1.5 - 4.7)
10
8.3
1.20
(0.6 - 2.2)
Disturbi affettivi
47
24.7
1.90
*
(1.4 - 2.5)
44
43.4
1.01
(0.7 - 1.4)
Abuso di sostanze
58
16.4
3.54
*
(2.7 - 4.6)
12
1.8
6.83
Altre diagnosi
65
35.7
1.82
(1.4 - 2.3)
46
46.3
0.99
* P < 0.01
*
(3.5 - 11.9)
(0.7 - 1.3)
LA MORTALITA’ DEI PAZIENTI PSICHIATRICI.
UNO STUDIO LONGITUDINALE (20 ANNI) CON IL
REGISTRO PSICHIATRICO DEI CASI - 1982-2001
Anni-persona
O
E
SMR
95% C.I.
Tutti i pazienti
Inpatients
59139
15007
938 499.3
368 141.0
1.9 *
2.6 *
(1.8 – 2.0)
(2.4 - 2.9)
Outpatients
44153
613 358.4
1.7 *
(1.6 - 1.8)
Maschi
26922
527 249.7
2.1 *
(1.9 - 2.3)
Femmine
32217
411 249.6
1.7 *
(1.5 – 1.8)
* p < 0.01
Grigoletti et al., 2007 (submitted)
Il rigore deve caratterizzare la
formazione, come l’attività clinica e la
ricerca e l’educazione alla salute.
Dobbiamo considerare il rigore un
principio etico.
Un approccio alternativo è
caratterizzato dall’approssimazione,
che tradisce l’attitudine a considerare le
cose in modo superficiale, ad
“aggiustare” le azioni a seconda delle
circostanze e, talora, delle mutevoli
convenienze.
Qualcuno potrebbe considerare
l’approssimazione (che è, ripeto,
alternativa al rigore), in qualche modo
vicina alla flessibilità.
Invece la flessibilità, che spesso
rappresenta una risposta importante e
matura alle sfide che la vita ci propone
ogni giorno deve, essa stessa, essere
esercitata con rigore, perché rappresenta
una sorta di “intervallo di confidenza”,
che ha appunto limiti definiti e non
estensibili a piacere, a seconda delle
circostanze.
Quale è stato finora e quale deve
essere il ruolo dell’Università nella
formazione degli operatori inseriti in
Servizi moderni di salute mentale,
organizzati secondo un modello di
psichiatria di comunità che prevede di
lavorare fuori e dentro l’ospedale?
All models are wrong,
but some are useful
G.E.P. Box (1979) Robusteness in Statistics
Academic Press: London.