Caso Clinico “Funzionalità Epatica”
Raffaele Pezzilli
Dipartimento di Medicina Interna
Ospedale Sant’Orsola-Malpighi
Bologna
Fasi Diagnostiche
 Fase
pre-analitica
 Fase
 Fase
post-analitica
analitica
Fasi Diagnostiche
 Fase
pre-analitica
 Fase
 Fase
post-analitica
analitica
Dati Clinici
 Donna
di 35 anni
 Recente episodio di dolore addominale
 Dolore localizzato all’ipocondrio dx
 Presenza di vomito biliare
 Durata del dolore <6 h, a regressione spontanea
 Indagini
volte a:
 definire la diagnosi
 valutare la necessità di un possibile intervento
chirurgico
Esame Clinico
 Lieve
ittero sclerale
 Dolore alla palpazione dell’epigastrio e
dell’ipocondrio dx
 Obiettività cardiaca e polmonare nella norma
 Pressione arteriosa 120/80 mmHg
 TC: 36.8°C
Ipotesi Diagnostiche
 Sindrome
colestatica acuta
 Epatite
acuta
 Epatite
cronica
 Altre
infezioni virali
 Altre
patologie
Fasi Diagnostiche
 Fase
pre-analitica
 Fase
 Fase
post-analitica
analitica
Parametri Biochimici Richiesti
 Bilirubina
frazionata
 Gamma GT
 AST
 ALT
 LDH
 Fosfatasi alcalina
 Isoenzimi della fosfatasi alcalina
Risultati
Indice
Unità di
misura
Valore
Valore di
individuale riferimento
Bilirubina totale
mg/dL
1.60
<1.1
Bilirubina diretta
mg/dL
0.90
<0.25
AST
ALT
UI/L
UI/L
63
60
<37
<40
LDH
UI/L
793
220-480
Fosfatasi alcalina
UI/L
995
98-280
Gamma GT
UI/L
273
<50
Valutazione Diagnostica
 Sulla
base dei dati clinici e degli esami di
laboratorio disponibili si può porre diagnosi di
“Sindrome colestatica acuta”
 Ulteriori approfondimenti possono riguardare
 Chimico-clinici
 PT, elettroforesi siero-proteica, indici di infezione
virale, markers tumorali
 Tecniche di immagine
 Ecografia trans-addominale
 TC addome con mezzo di contrasto
 RM colangio-wirsung-grafia
 Ecoendoscopia
Ipotesi Diagnostica
Le
ipotesi diagnostiche più probabili sulla
base dei risultati dei soli test biochimici
possono essere
 Litiasi coledocica
 Neoplasia delle vie biliari
 Neoplasia pancreatica
 Pancreatite cronica
Epicrisi Clinica
 Sulla
base di quanto riportato nella richiesta l’ipotesi
più probabile è quella di una sindrome colestatica
acuta secondaria ad una litiasi delle vie biliari
 Una valutazione clinica più completa dovrebbe
essere sempre fornita al personale di laboratorio per
permettere una ipotesi di lavoro più adeguata
 Il laboratorista infatti potrebbe suggerire al clinico o
fornire autonomamente altri parametri per
indirizzare verso una più corretta ipotesi di lavoro
Ecografia Addominale
Tomografia Computerizzata
 La
TC addome confermò il sospetto clinico di
una litiasi colecistica ed una dilatazione delle
vie biliari
Fasi Diagnostiche
 Fase
pre-analitica
 Fase
 Fase
post-analitica
analitica
Follow-up
 La
paziente eseguì una ERCP
con
sfinterotomia endoscopica con estrazione di
calcoli dalla via biliare principale
 In seguito fu colecistectomizzata per litiasi
 Attualmente le condizioni cliniche della
paziente sono buone
Considerazioni Pratiche
Indici di Laboratorio Tipici in Corso di Colestasi Acuta
Indice
Risultato
Bilirubina Totale
Normale o elevata
AST
1-3 volte il normale
ALT
1-3 volte il normale
LDH
1-3 volte il normale
Fosfatasi alcalina
2-10 volte il normale
Gamma-GT
Conferma l’origine epatica della FA
Brandt LJ. Clinical Practice of Gastroenterology, 1999
Approcci alla Definizione dei Traguardi
Analitici
 Relazione
ai valori di riferimento
 Effetto della qualità analitica sulla decisione clinica
(“outcomes”)
 Riferimento alla variabilità biologica
 Opinione dei clinici
 Raccomandazioni
di organizzazioni scientificoprofessionali
 Limiti di accettabilità
 Stato dell’arte
Variabilità Biologica
La concentrazione dei componenti del sangue è il risultato di
un equilibrio dinamico
 Tale equilibrio è controllato da forze che temdono a mantenerlo
regolato ad un valore fisso, vantaggioso per l’organismo, detto
punto omeostatico
 La oscillazione intorno al punto omeostatico caratteristica di
ciascun componente e di ciascun individuo rappresenta la
variabilità biologica intra-individuale
 La variazione del punto omeostatico di ciascun componente da
individuo ad individuo è la variabilità biologica inter-individuale
 La variabilità biologica intra-individuale e quella interindividuale sono espresse come coefficiente di variazione (%)

Variabilità Biologica
Rilevanza analitica ed interpretativa
Intra-individuale
 Analitica
 definizione
dei traguardi
analitici di imprecisione
 Interpretativa
 differenza critica
Inter-individuale
 Analitica
 definizione
dei traguardi
analitici di inaccuratezza
 Interpretativa
 intervalli di riferimento
Differenza Critica
Definizione
 La
differenza tra due misure consecutive in un
paziente (medesimo metodo) può essere dovuta alla
combinazione della variabilità analitica con la
variabilità biologica intra-individuale delle due
misure
 La differenza massima ancora dovuta all’effetto di
tali variabilità è la differenza critica
Intervallo di Riferimento
Definizione
Biologicamente, in relazione ad una data variabile, una
popolazione è descritta dalla distribuzione dei valori che la
variabile assume nei singoli individui
 Tale distribuzione è sinteticamente espressa da un “intervallo di
riferimento” il cui range è normalmente 4 x DS della popolazione
 La DS della popolazione è calcolabile con la seguente formula:

DSpopolazione = (Vbt2 + Vbe2 + Va2)1/2
dove
Vbt2 =variabilità biologica inter-indivisuale
Vbe2 = variabilità biologica intra-individuale
Va2 = variabilità analitica
Variabilità Biologica
Rilevanza interpretativa
Se la variabilità totale del
metodo è sufficientemente
piccola è possibile che una
variazione sia evidenziata in
due misure successive singole
con probabilità vicina al 100%
0
50
100
150
200
250
0
50
100
150
200
250
Se la variabilità totale del
metodo è maggiore, diminuisce
la probabilità di evidenziare la
medesima variazione con due
misure successive singole
Referto Ideale
Policlinico S.Orsola –Malpighi
Dati del paziente
Unità Operativa Laboratorio Centralizzato
Direttore dr.ssa Paola Boni
Id, nome, cognome, data di nascita, sesso, età, provenienza
Dati della richiesta n. di richiesta, data, ora e…
Biochimica automatizzata
Esame
Esito
U.M
Valori di
riferimento
VB
%
VA
%
Bilirubina tot.
1.6
mg/dL
0.2 – 1.1
10
2.7
DC
Differenziabile
UI/L
28.7
1.14 – 2.06
(0.46)
AST
63
UI/L
0 - 37
5.4
1.2
15.3%
53- 73
(10)
ALT
60
UI/L
0 - 40
12
3.5
34.6%
40- 80
(20)
ALP
995
UI/L
98 - 280
6.4
2.2
6.8%
927 - 1063
(68)
GammaGT
273
UI/L
0 - 50
10.8
1.7
20.3%
190 - 356
(83)
Differenziabile è il massimo valore significativamente differente dal valore iniziale, in base alla
differenza critica