IPERTENSIONE SCENDERE A 120 MMHG FA
BENE A CUORE E CERVELLO
12 settembre 2015
E’ uno studio che farà epoca e che potrebbe cambiare il modo con cui viene trattata l’ipertensione
arteriosa. Si chiama SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ed è un trial
indipendente sponsorizzato dal National Institutes of Health che ha dimostrato come una gestione
più intensiva della pressione sanguigna elevata, con target pressori molto al di sotto dei valori
comunemente consigliati, sia in grado di ridurre in modo significativo i tassi di malattie
cardiovascolari e il rischio di morte in un gruppo di adulti ipertesi con età uguale o superiore a 50
anni.
In questo studio, la terapia anti ipertensiva che si avvaleva anche di tre farmaci in associazione,
aveva lo scopo di raggiungere una pressione sistolica target di 120 millimetri di mercurio (mmHg).
Il risultato di questa terapia aggressiva sono stati una riduzione di quasi un terzo del tasso di eventi
cardiovascolari, come infarto e scompenso cardiaco, così come ictus, e il rischio di morte di quasi
un quarto, rispetto alla pressione target sistolica di 140 mm Hg.
Gli autori dichiarano che "I nostri risultati forniscono una prova importante che nei pazienti più
anziani o ad alto rischio il trattamento della pressione arteriosa con target pressori più bassi può
essere utile e ottenere migliori risultati di salute in generale."
Questo studio fornisce informazioni potenzialmente salvavita che saranno utili agli operatori
sanitari che devono decidere le migliori opzioni di trattamento per alcuni dei loro pazienti, in
particolare quelli di età superiore ai 50 anni," ha detto Gary H. Gibbons, MD, direttore del National
Heart , Lung, and Blood Institute (NHLBI), lo sponsor principale di SPRINT. "Siamo lieti di aver
raggiunto questo importante traguardo nello studio in anticipo rispetto alla data di chiusura prevista
per il trial SPRINT e sono ansioso di comunicare rapidamente i risultati per aiutare a informare la
cura del paziente e il futuro sviluppo delle linee guida cliniche basate sull'evidenza."
Come noto, l’ipertensione è un fattore di rischio per malattie cardiache, ictus, insufficienza renale, e
altri problemi di salute. Si stima che circa 1 persona su 3 negli Stati Uniti abbia valori elevati di
pressione arteriosa.
Lo studio SPRINT, iniziato nell'autunno del 2009, ha incluso più di 9.300 partecipanti di 50 anni e
più, reclutati da circa 100 centri medici in tutti gli Stati Uniti e Porto Rico. È il più grande studio di
questo tipo fino ad oggi condotto per esaminare se mantenere la pressione arteriosa sistolica a un
livello più basso di quello attualmente raccomandato possa avere un impatto sull’incidenza di
malattie cardiovascolari e renali.
Alla luce dei risultati, l’NIH ha interrotto lo studio precocemente al fine di diffondere rapidamente
i risultati preliminari significativi.
La popolazione in studio era eterogena e comprendeva donne, minoranze razziali / etniche, e
persone anziane. I ricercatori sottolineano che lo studio SPRINT non ha incluso pazienti con
diabete, ictus pregresso o malattia del rene policistico, come altre ricerche incluse quelle
popolazioni.
Quando SPRINT è stato progettato, le linee guida consolidate consigliavano una pressione sistolica
inferiore a 140 mmHg per gli adulti sani e 130 mmHg per adulti con malattie renali o diabete. Gli
investigatori hanno disegnato il protocollo di SPRINT per determinare i potenziali benefici del
conseguimento di una pressione sistolica inferiore a 120 mmHg per gli adulti ipertesi 50 anni in su
che sono a rischio di sviluppare malattie cardiache o renali.
Tra il 2010 e il 2013, i ricercatori di SPRINT hanno randomizzato i partecipanti allo studio in due
gruppi che differivano in base ai livelli mirati di controllo della pressione arteriosa. Il gruppo
standard ha ricevuto farmaci anti ipertensivi per raggiungere un obiettivo pressorio inferiore a 140
mm Hg. Hanno ricevuto una media di due diversi farmaci per la pressione sanguigna. Il secondo
gruppo di trattamento intensivo ricevuto farmaci per raggiungere un obiettivo inferiore a 120 mm
Hg e ha ricevuto una media di tre farmaci.
"I nostri risultati forniscono una prova importante che nei pazienti più anziani o ad alto rischio il
trattamento della pressione arteriosa con un target pressorio più basso può essere utile e ottenere
migliori risultati di salute globale", ha detto Lawrence raffinata, MD, capo, applicazioni cliniche e
la prevenzione Branch a NHLBI. "Ma i pazienti devono parlare con il loro medico per determinare
se questo obiettivo più basso è meglio per la loro cura individuale."
«I risultati di questi studio si applicano alla popolazione generale e non al singolo individuo afferma il cardiologo americano William Haley della Mayo Clinic. Questa è una distinzione molo
importante, perché se applicassimo questo obiettivo a tutti, indipendentemente dalle loro
caratteristiche individuali, allora potremmo provocare danni e che è l'ultima cosa che vogliamo fare.
Ora sarà importante determinare quali sono i fattori che ci aiutino a determinare se una data
individuo dovrebbe essere trattata per questo obiettivo o se forse dovrebbero essere trattati per un
obiettivo diverso. L’individualizzazione nella gestione della pressione sanguigna sta per assumere
più energia alla luce di questi risultati emozionanti. »
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Lo studio sta inoltre esaminando la malattia renale, la funzione cognitiva, e la demenza tra i
pazienti. Tuttavia, questi risultati sono ancora in fase di analisi e non sono ancora disponibili.
Informazioni aggiuntive verranno raccolte nel corso del prossimo anno. I principali risultati dello
studio saranno pubblicati nei prossimi mesi.
Oltre alla sponsorizzazione primaria di NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute),
SPRINT è co-sponsorizzata dall'Istituto del NIH nazionale di diabete e Digestiva e Malattie renali,
l'Istituto Nazionale di Malattie Neurologiche e Stroke, e il National Institute on Aging.
Lo studio SPRINT sta già facendo molto discutere. Per trarre delle conclusioni definitive occorrerà
però attendere la sua pubblicazione o perlomeno la presentazione dei dati in qualche grande
congresso di cardiologia. Sarà importante conoscere tutti i dati, anche divisi per sottogruppi. Sarà
poi utilr avere dei dati a lungo termine.
La questione del target pressorio ideale è dibattuta da anni e l’assioma “the lower is better”, valido
ad esempio per il colesterolo, qui non si applica, o almeno non si riteneva fosse utilizzabilr. Anzi,
come bene sanno i cardiologi, si è sempre ritenuto che l’effetto della terapia seguisse una “curva a
J” dove a un inziale beneficio ottenuto con la riduzione dei target pressori poi seguiva un
peggioramento se il target veniva ulteriormente ridotto.
Recentemente, lo studio ACCORD ha mostrato che ridurre la PAS al di sotto dei 120 mmHg non
porta a ulteriori benefici rispetto ad un target di 140 mmHg, con anzi un aumento degli eventi
avversi legati alla terapia. Anche i dati dello studio LIFE non avevano evidenziato un benefico nella
riduzione marcata dei target pressori.
Questo paradosso, la cui ipotesi è stata avanzata per la prima volta nel 1979 su The Lancet da
Stewart e poi dimostrata negli anni ’80 da Cruickshank, sempre su The Lancet, si riferisce
all’osservazione di un aumento della mortalità cardiovascolare quando la pressione viene ridotta a
valori estremi. La relazione tra incidenza di eventi morbosi e variazioni di pressione viene così ad
assumere un aspetto a “J” (detto anche a “U”). Gli eventi si riducono linearmente al decrescere della
pressione per aumentare poi bruscamente quando essa raggiunge i valori più bassi.
Gli autori ritennero che la spiegazione del fenomeno fosse la compromissione della perfusione
coronarica. A sostegno di questa ipotesi c’è il fatto che la perfusione coronarica avviene
esclusivamente durante la diastole, per cui l’abbassamento della diastolica sarebbe particolarmente
dannoso per il flusso coronarico. A dispetto di alcune osservazioni in accordo con questa ipotesi,
essa rimane ancora controversa.
Ovviamente una curva a J deve esistere, come suggerito a priori dall’osservazione che se i valori
pressori si avvicinano allo zero la sopravvivenza diventa decisamente bassa. Il punto cruciale è se
esista un punto di flesso, almeno in alcuni pazienti, per valori pressori che ricadano nel range dei
valori comunemente raggiunti durante un trattamento anti-ipertensivo.
Forse, come fa capire il cardiologo William Haley, tutto sta nella giusta individualizzazione della
terapia, i cui criteri però sono ancora in parte da scrivere. Lo studio SPRINT dà un forte incentivo
clinico alla loro messa a punto.
Danilo Magliano
vedi il video: https://youtu.be/ZED_pRUEvEI
National Institutes of Health. Landmark NIH study shows intensive blood pressure management
may save lives [press release]. September 11, 2015.