IL CONSENSO
“Informato”
- Presupposti deontologici e normativi
- Requisiti di validità
- Informazione e Comunicazione
- Le forme del consenso
Una storia di tanti anni fa….
1975
Una americanata ?
• Negli U.S.A. le istituzioni non sono
rimborsate se non dimostrano di
avere ottemperato alle procedure
previste dalla autodeterminazione
• Il modello “paternalistico”
• E quello “autonomistico”
Il modello Paterrnalistico
• Fino a qualche decennio fa il medico era
tenuto a porre in atto qualsiasi
trattamento utile a salvaguardare la vita e
la salute del paziente, indipendentemente
dalla volontà di questo.
• Il malato, secondo la concezione che
muoveva tale atteggiamento, era
considerato non il proprietario ma solo “il
custode del suo corpo” (“nemo dominus
membrorum suorum”).
Art. 32 Costituzione
“… Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se
non per disposizione di legge….
IL CONSENSO ha rilevanza
PENALE
CIVILE
ETICA DEONTOLOGICA
Art. 50 Codice Penale
Consenso dell’avente diritto
Non è punibile chi lede o pone in
pericolo un diritto, col consenso di chi
può validamente disporne.
“Qualsiasi forma di trattamento medico
chirurgico richiede l’esplicito consenso del
paziente (o del suo rappresentante legale), senza
che possa aver rilevanza un consenso meramente
presunto: risponde quindi del reato di lesioni
volontarie (o, in caso di conseguente morte del
paziente, di quello di omicidio preterintenzionale),
il chirurgo che.... cambia il tipo di operazione e
sottoponga il paziente ad un intervento più
cruento di quello consentito ed eventualmente
intrapreso”.
Corte d’Assise di Firenze, 18 ottobre 1990
Consiglio Superiore di Sanità - Sessione XLII
Assemblea Generale - 17/4/96
“… PARERE: il consenso del paziente… è il
presupposto di liceità del trattamento
medico chirurgico…”.
“… Nel diritto di ciascuna persona di disporre
della propria salute ed integrità personale…
deve essere ricompreso il diritto di rifiutare le
cure mediche lasciando che la malattia segua il
suo corso, anche fino alle estreme
conseguenze… Sussiste il reato di lesioni nel
caso di trattamenti medico chirurgici prestati
senza il valido consenso del paziente...”
Tribunale di Milano, Sez. VI, 4/12/97
Il medico il quale non informi correttamente
il paziente sulle caratteristiche e sui rischi
dell’intervento risponde dell’insuccesso di
quest’ultimo, anche quando sia stato
eseguito con diligenza.
Cassazione Civile,
Sent. 14/3/06 n. 5444
NUOVO CODICE DI
DEONTOLOGIA MEDICA
(Quinta edizione)
ROMA 16 Dicembre 2006
• Contiene:
75 Articoli
Linee guida in tema di:
• Pubblicità
• Conflitto di interessi
• Nuovo Giuramento
i
+
NEL NUOVO CODICE DI
DEONTOLOGIA
PROFESSIONALE VI SONO:
• 50 ARTICOLI
• che fanno riferimento al compito di
comunicatore del medico rivolto sia al
Paziente che ad altri soggetti aventi
diritto a vario titolo (colleghi,
collettività, terzi istituzionalmente
coinvolti compreso Ordine professionale).
3/20
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
2006
Art. 35 – Acquisizione del consenso
… Il medico non deve intraprendere attività
diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione
del consenso esplicito e informato del paziente...
In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto
di persona capace, il medico deve desistere dai
conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non
essendo consentito alcun trattamento medico
contro la volontà della persona...”
Come cambia l’importanza
dell’informazione
L’evoluzione nel nostro codice
deontologico
Codice di Deontologia Medica
1978
Art. 30
Una prognosi grave o infausta può
essere tenuta nascosta al malato,
ma non alla FAMIGLIA
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
2006
Art. 33 - Informazione al cittadino
… Il medico dovrà comunicare con il soggetto
tenendo
conto
delle
sue
capacità
di
comprensione…
Le informazioni riguardanti
prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare
preoccupazione e sofferenza alla persona, devono
essere fornite con prudenza, usando terminologie
non traumatizzanti e senza escludere elementi di
speranza…
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
2006
Art. 34 - Informazione a terzi •
L'informazione a terzi presuppone il consenso
esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo
quanto previsto all’art. 10 (giusta causa)e all’art. 12
(incapacità del pz.), allorché sia in grave pericolo la
salute o la vita del soggetto stesso o di altri.
• In caso di paziente ricoverato, il medico deve
raccogliere gli eventuali nominativi delle persone
preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la
comunicazione dei dati sensibili.
I tempi della comunicazione
• Una ricerca sul concetto di tempo
dedicato alla comunicazione.
• Risultò che in media i medici
stimavano il tempo dedicato
all’informazione nove volte di più
di quello reale.
REQUISITI DI VALIDITA’
DEL CONSENSO
La percezione del consenso
• Atto burocratico destinato alla
difesa del medico
Il cambiamento ….
• Occasione per creare un rapporto di
lavoro ideale
Informazione e consenso
• Un consenso valido presuppone una
buona informazione.
• Se l’intento è quello di assicurare la
partecipazione del paziente alle scelte
che lo riguardano, il baricentro deve
stare sull’informazione più che sul
consenso.
Il rischio della burocrazia
• La burocratizzazione del consenso e
della informazione ha creato un
meccanismo per cui, chi ha l’obbligo
della comunicazione, concentra la sua
attenzione più sulla “credibilità a
posteriori” della comunicazione (il
modulo), che sulla effettiva qualità ed
efficacia della informazione.
Inoltre
• Il supporto documentale scritto,
soprattutto nella formulazione
standardizzata e burocratica (tipica
dei vari moduli prestampati), non
garantisce che il rapporto di
comunicazione tra medico e paziente
sia stato corretto.
Il Modello autonomistico
• Non è più il medico che sceglie
“paternalisticamente” per il malato.
• La persona ha il diritto di essere informata.
• L’informazione per essere tale deve essere
data in modo appropriato (semplice , chiaro,
comprensibile).
• Non si tratta di un atto burocratico, ma di
un dovere civile, morale e deontologico.
Implicito ed esplicito
• Implicito : riguarda la stragrande
maggioranza degli atti medici ( prescrizione
di farmaci, esami di laboratorio, indagini
diagnostiche banali)
• Esplicito : da richiedere quando la
procedura comporta un minimo di rischio
• Nella ricerca … sempre esplicito.
Come è praticato il consenso in
Italia ?
Quello scritto e i vari moduli :
• Inutilità per difetto : “ di quello che ho
non so nulla ma ti autorizzo a fare di
tutto”
• Inutilità per eccesso : “ di quello che ho
o che potrebbe accadermi, non ci capisco
niente, ma ti autorizzo in ogni caso a
fare di tutto.”
“L’obbligo di informazione del medico riguarda i
rischi prevedibili e non si estende agli esiti rari,
al limite del fortuito. L’operatore sanitario deve
quindi contemperare l’esigenza di informazione
con la necessità di evitare che il paziente eviti di
sottoporsi ad interventi banali nel timore di
remote complicanze”.
Rif: Cass. Pen. - sent. 364/97
"Il consenso deve essere frutto di un rapporto
reale e non solo apparente tra medico e
paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere
un’adesione effettiva e partecipata, non solo
cartacea, all’intervento. Esso non è dunque un
atto puramente formale e burocratico ma è la
condizione imprescindibile per trasformare un
atto
normalmente
illecito
(la
violazione
dell’integrità psicofisica) in un atto lecito…".
Cassazione civile sent. 7027/2001
orale o scritto?
Se la sottoscrizione del modulo relativo non
costituisce la dimostrazione del consenso
informato, anche l’assenza del prestampato
firmato non vuol dire che la prestazione sanitaria
sia stata carente dall’angolo visuale del diritto
all’informazione... Per il tipo di intervento in
questione (artroscopia)...sufficienti... prove
orali...”
Tribunale di Genova
I casi in cui “deve” essere
scritto sono una minoranza
• Trapianto e donazione d’organo e
tessuti
• Trasfusioni di sangue ed emoderivati
• Interruzione volontaria di gravidanza
• Inserimento di un paziente in un
protocollo sperimentale (ricerca)
• Accertamenti per l’HIV
• Uso di farmaci “off label”
Tempo e Luogo
Il consenso prevede due fasi tra loro distinte :
quello dell’informazione e quello del consenso.
Non è detto che le due fasi debbano
coincidere ! I tempi possono essere diversi.
Il luogo dove dare l’informazione non è un
aspetto secondario (intimità e riservatezza).
Gli infermieri ed il consenso
informato (ASL 9 Grosseto)
• I moduli sono incomprensibili
• Hanno come obiettivo la protezione del
medico e della struttura.
• La presenza stessa del modulo e
soprattutto la firma del paziente sono
una forma di esonero per il medico che
di fatto trascura l’informazione.
Gli infermieri ed il consenso
informato (ASL 9 Grosseto)
• La modulistica viene presentata
sbrigativamente, spesso al momento
dell’accettazione e magari insieme al
modulo per la privacy.
• Il paziente è confuso e spesso firma
senza capire cosa sta firmando.
• Vi è la tendenza a delegare tutto questo
all’infermiere (il medico è troppo
occupato !
In conclusione
• Occorre che medico e paziente
recuperino la capacità di comunicare.
• Il tempo dedicato alla comunicazione non
è tempo perso (burocrazia) ma fa parte
dell’atto medico (capacità professionale).
• Il consenso è l’adesione del paziente al
piano terapeutico (espressione di fiducia
nelle capacità del professionista e della
struttura).
…. Fine …..
..zzzz…